Prostatitis: vrste

Od davnina su urolozi prepoznavali kliničke razlike između akutne i kronične upale prostate. Razlikovali su aktivni, latentni i bakterijski prostatitis. Nakon što je otkrivena uloga mikroorganizama u etiologiji ove bolesti, prostatitis je klasificiran kao primarni (uzrokovan gonokoknom infekcijom) i sekundarni - kao posljedica drugih infekcija. Tridesetih godina 20. stoljeća identificirana je treća skupina prostatitisa - tzv. perzistentni, odnosno oni koji se ne povlače nakon kure terapije. Sredinom 20. stoljeća opisan je "tihi" prostatitis, koji je asimptomatski, unatoč znakovima upale u mokraći i sekretu prostate.

Godine 1978. Drach GW i suradnici predložili su klasifikaciju temeljenu na Mearesovom i Stameyjevom 4-glass testu. Ova klasifikacija uključivala je dobro poznate oblike akutnog i kroničnog bakterijskog prostatitisa, abakterijskog prostatitisa i prostatodinije.

• Bakterijski prostatitis bio je povezan s infekcijom mokraćnog sustava, značajnim brojem upalnih stanica u sekretu prostate i izolacijom bakterijskog patogena tijekom kulture sekreta prostate.
• Akutni bakterijski prostatitis karakterizirao je nagli početak, porast tjelesne temperature i izraženi simptomi oštećenja genitourinarnog trakta.
• Bakterijski kronični prostatitis manifestirao se ponavljajućim simptomima uzrokovanim perzistencijom bakterijskog uzročnika u sekretu prostate, unatoč antibakterijskoj terapiji.
• Abakterijski prostatitis karakterizirao je velik broj upalnih stanica u sekretu prostate, ali nije bilo dokumentirane anamneze infekcije urogenitalnog trakta, a bakterije nisu otkrivene kada je kultiviran sekret prostate.
• Prostatodinija nije bila karakterizirana promjenama u sekretu prostate u usporedbi s normom, nije bilo infekcije u genitourinarnom traktu, a bakteriološka analiza bila je negativna.

Urološka zajednica, kojoj je bila prijeko potrebna sistematizacija prostatitisa i principa njegove terapije, prihvatila je ovu klasifikaciju kao vodič za djelovanje. Međutim, nakon 20 godina, nesavršenost ove klasifikacije i algoritma dijagnoze i liječenja temeljenog na njoj postala je očita, posebno u pogledu prostatodinije, čiji su simptomi često bili uzrokovani bolestima drugih organa.

Dijagnoza i klasifikacija prostatitisa početkom 20. stoljeća temeljila se na mikroskopskim i kulturološkim nalazima u uzorcima spolnih žlijezda (prostatični sekret, ejakulat), kao i u dijelu urina dobivenog nakon masaže prostate i/ili u biopsijama prostate.

Nesigurnost u klasifikaciji kroničnog prostatitisa poslužila je kao osnova za stvaranje nove klasifikacije. Predložena je urološkoj zajednici na konsenzusnom sastanku o prostatitisu američkog Nacionalnog instituta za zdravlje i Nacionalnog instituta za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti (NIH i NIDDK) u Marylandu u prosincu 1995. Na tom sastanku razvijena je klasifikacija u istraživačke svrhe, a već 1998. godine Međunarodna mreža za suradnju u području prostatitisa (IPCN) procijenila je trogodišnje iskustvo u korištenju ove klasifikacije i potvrdila njezinu učinkovitost u praksi. Kategorije I i II odgovaraju akutnom i kroničnom bakterijskom prostatitisu prema tradicionalnoj klasifikaciji. Inovacija je kategorija III - sindrom kronične zdjelične boli, upalni i bez upale, kao i asimptomatski prostatitis (kategorija IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH klasifikacija prostatitisa

• Akutni bakterijski prostatitis - Akutna infektivna upala prostate
• II Bakterijski kronični prostatitis - Recidivirajuće infekcije mokraćnog sustava, kronična infekcija prostate
• III - Kronični abakterijski prostatitis (KAP), sindrom kronične zdjelične boli - Nelagoda ili bol u području zdjelice, razni simptomi urinarnih poremećaja, seksualna disfunkcija, stanja s neotkrivenom infekcijom
  • IIIA Sindrom kronične zdjelične boli sa znakovima upale - Povećani broj leukocita u ejakulatu, sekretu prostate, trećoj porciji urina
  • IIIB Sindrom kronične zdjelične boli bez znakova upale - Nizak broj leukocita u ejakulatu, sekretu prostate, trećoj porciji urina
• IV Asimptomatski prostatitis - Znakovi upale u biopsiji prostate, ejakulatu, sekretu prostate, trećoj porciji urina - bez kliničkih manifestacija

Očito je da klasifikacija ima niz nedostataka. Stoga je teško preporučljivo kombinirati akutni i kronični prostatitis. Akutni prostatitis je prilično raznolika bolest koja zaslužuje zasebnu klasifikaciju, razlikujući serozne, gnojne, fokalne, difuzne i druge vrste upale s mogućim komplikacijama.

Kategorija III izaziva najviše kontroverzi. Prije svega, u izvornoj klasifikaciji, kategorija III je označena kao sindrom kronične zdjelične boli. Izdvajanje sindroma u zasebnu liniju kliničke klasifikacije zbunjujuće je zbog očite nelogičnosti, stoga se u Rusiji kronični prostatitis kategorije III obično naziva abakterijskim prostatitisom. Međutim, definicija "abakterijskog prostatitisa" također nije sasvim točna, budući da upalu prostate može uzrokovati ne samo bakterijska mikroflora, već i Mycobacterium tuberculosis, virusi, protozoe itd. Vjerojatno je najuspješniji izraz "neinfektivni".

Postavlja se još jedno pitanje - u kojoj je mjeri CAP doista abakterijski, posebno kategorija III A. Kategorija III A podrazumijeva kliničke i laboratorijske simptome kroničnog prostatitisa, tj. sekret prostate sadrži povećan broj leukocita, iako nema rasta mikroflore. Činjenica aseptične upale u ovom slučaju je vrlo sumnjiva, najvjerojatnije se radi o nedovoljnoj kvalifikaciji bakteriologa ili nepotpunoj opremljenosti bakteriološkog laboratorija. Osim toga, pacijenti s bolešću IIIA primili su više od jednog ciklusa antibakterijske terapije u životu, što bi moglo dovesti do transformacije mikroorganizama u L-oblike i njihove perzistencije u parenhimu žlijezde. L-oblici ne rastu na konvencionalnim standardnim medijima. Ili, recimo, upalu uzrokuje aerobna mikroflora, koju većina bakterioloških laboratorija nije u stanju otkriti.

Prostata se sastoji od dva režnja, od kojih se svaki sastoji od 18-20 zasebnih žlijezda koje se otvaraju u jedan kanal kroz neovisne kanale. U pravilu dolazi do primarnog unošenja infektivnog uzročnika u jedan od acinusnih organa ili malu skupinu žlijezda.

Kronični prostatitis razvija se oslobađanjem velikog broja leukocita i mikroorganizama. Zatim se, kao rezultat liječenja ili mobilizacijom vlastitih obrambenih snaga tijela, izolira žarište kronične upale: izvodni kanali se začepljuju gnojno-nekrotičnim detritusom i u testovima se opaža imaginarno poboljšanje. Takvo poboljšanje laboratorijskih parametara (do normalizacije) može biti olakšano i izraženim upalnim edemom izvodnih kanala; takvo stanje treba klasificirati u kategoriju IIIA ili čak IIIB, iako je zapravo, u ovom slučaju, kronični prostatitis bio i ostao infektivan (bakterijski). Ovu činjenicu potvrđuje povećan broj leukocita u sekretu prostate nakon sljedećih radnji:

• tečaj masaže prostate;
• kratki tečaj lokalne transperinealne laserske terapije niskog intenziteta (LT) (obje ove manipulacije pomažu u čišćenju izlučnih kanala žlijezde);
• propisivanje alfa-blokatora (optimalno je koristiti tamsulozin u dijagnostičke svrhe, jer ne utječe na krvni tlak - stoga se može koristiti u punoj dozi od prvog dana).

Smatra se da u strukturi kroničnog prostatitisa do 80-90% otpada na abakterijski kronični prostatitis. Postoji mišljenje da je za prepoznavanje prostatitisa kao bakterijskog potrebno u specifičnom materijalu prostate (sekret, dio urina nakon masaže, ejakulat) tijekom ponovljenih egzacerbacija (recidiva) otkriti uglavnom isti patogeni bakterijski patogen - različit od mikroflore uretre, dok samo 5-10% slučajeva kroničnog prostatitisa odgovara navedenom kriteriju. Međutim, ista skupina znanstvenika preporučuje da svi pacijenti s kroničnim prostatitisom propisuju antibakterijsku terapiju dulje vrijeme i često dobivaju pozitivan rezultat liječenja. Kako se inače, osim prisutnošću latentne nedijagnosticirane infekcije, može objasniti takav fenomen?

Neizravnu potvrdu visoke učestalosti kroničnog prostatitisa pružaju rezultati velike studije SEZAN - Analiza seksualnog zdravlja.

Prema dobivenim podacima, 60% muškaraca stupa u neobavezne spolne odnose, ali samo 17% njih uvijek koristi kondom. Naivno je vjerovati da će u naše vrijeme nedostatka strogog morala i cenzure naići samo na zdrave partnere; svakako će značajan udio muškaraca biti zaražen (u najboljem slučaju - oportunističkom mikroflorom, koju lokalni imunitet može obuzdati), što će pod nepovoljnim uvjetima uzrokovati razvoj uretrogenog prostatitisa.

Sigurno prepoznati uzročnici bakterijske upale prostate su: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-pozitivne bakterije

Enterokoki, a posebno unutarstanične infekcije (klamidija, ureaplazma, mikoplazma i mycobacterium tuberculosis) mnogim istraživačima se čine sumnjivim uzročnim čimbenicima koji uzrokuju kronični prostatitis.

Postoji mišljenje da u našoj zemlji postoji oštro izražena hiperdijagnoza urogenitalne klamidije, mikoplazmoze, gardnereloze. Sljedeći argumenti to potvrđuju:

• teško je identificirati naznačene patogene;
• ne postoje potpuno pouzdani testovi;
• Postoje pogrešni zaključci o klamidijskoj prirodi prostatitisa na temelju otkrivanja odgovarajućih mikroorganizama u epitelu uretre

Međutim, unutarstanične spolno prenosive infekcije ne treba potpuno zanemariti. Prema nedavnim studijama, utvrđeno je da klamidija ometa prirodnu apoptozu stanica, što može dovesti do razvoja tumora. Utvrđeno je da oko 14% muškaraca trenutno ili u anamnezi ima utvrđenu dijagnozu kroničnog prostatitisa, ali samo u 5% slučajeva detektira se bakterijski patogen (uglavnom E. coli i enterokoki). Unatoč ogromnoj prevalenciji abakterijskog oblika bolesti, autor smatra da je kratki početni ciklus antimikrobne terapije opravdan.

I drugi istraživači izražavaju sumnju u istinski neinfektivnu prirodu kroničnog prostatitisa kategorije III A i njegovu učestalost. Stoga MI Kogan i sur. (2004.) s pravom smatraju da težina upalnog procesa ovisi ne samo o vrsti i stupnju mikrobne kontaminacije, već i o prisutnosti njihovih otpadnih produkata.

Prisutnost lipida u tkivima koja nisu tipična za ljudski organizam dovodi do njihove ugradnje u biološke membrane, promjena fizikalnih i kemijskih svojstava stanica, poremećaja njihove propusnosti i, u konačnici, uništenja.

U jednoj studiji, 776 osoba bez tegoba ili urološke anamneze pregledano je tijekom rutinskog liječničkog pregleda. Svi su imali normalne rezultate pretraga urina i krvi, a tijekom rektalnog pregleda nije otkrivena nikakva patologija. Međutim, 44,1% muškaraca imalo je leukocitozu u sekretu. U 107 njih utvrđen je rast nespecifičnih mikroorganizama: hemolitički stafilokok u 48 (44,8%), epidermalni stafilokok u 28 (26,2%), streptokok u 11 (10,3%) i E. coli u 5 (14%); samo 5 (4,7%) nije imalo rast mikroflore.

U drugoj studiji ispitan je sekret 497 pacijenata s kroničnim prostatitisom. Mikroflora je otkrivena kod 60,2% njih, pri čemu je 66,9% imalo jedan patogen, a ostali od dva do sedam. U mikrobnom krajoliku prevladavale su klamidije (28,5%) i stafilokoki (20,5%). Trihomonade su otkrivene u 7,5% slučajeva, ureaplazma u 6,5%; hemolitički streptokok, E. coli, gardnerela, herpes, Candida gljivice, gonokok, proteus, enterokok, enterobakter i pseudomonas aeruginosa pronađeni su s učestalošću od 1,5-4,5%.

Niska zasejanost mikroflore može biti posljedica pogrešaka u standardnoj istraživačkoj shemi. To jasno pokazuje rad VM Kuksina (2003.), koji je udvostručio učestalost pozitivnog zasejavanja nakon što je smanjio vrijeme između uzimanja materijala i zasejavanja na 5 minuta.

Dakle, analiza domaće literature i podaci dobiveni u studijama ukazuju na to da je učestalost kroničnog abakterijskog prostatitisa uvelike precijenjena; neuspjeh u otkrivanju mikroflore u eksperimentalnim uzorcima spolnih žlijezda ne znači njezinu odsutnost.

Predlaže se sljedeća klasifikacija prostatitisa:

• akutni prostatitis:
  • serozni ili gnojni;
  • žarišna ili difuzna;
• komplicirani tijek ili bez komplikacija - kronični infektivni prostatitis:
  • bakterijski kronični prostatitis;
  • virusni kronični prostatitis;
  • specifični kronični prostatitis s određivanjem infektivnog uzročnika (uzrokovanog Mycobacterium tuberculosis ili spolno prenosivim patogenima);
  • tipični kronični prostatitis (uzrokovan anaerobnom infekcijom);
  • miješana zarazna (uzrokovana nekoliko patogena);
  • latentna infektivna, kod koje nije bilo moguće utvrditi prisutnost mikrobnog faktora pomoću nekoliko metoda (bakteriološka kultura, mikroskopija Gramom obojenog razmaza, DNA dijagnostika), ali je pozitivan učinak postignut na pozadini antibakterijske terapije;
• neinfektivni kronični prostatitis:
• autoimuni kronični prostatitis;
• ishemijski kronični prostatitis, zbog poremećaja mikrocirkulacije uzrokovanih različitim razlozima (hipotermija, kompresija adenomatoznim čvorom ili drugim okolnim tkivima, proširene vene zdjelice itd.), posljedice prošlih trauma međice, uključujući nakon jahanja, biciklizma i određenih sportova;
• kemijski kronični prostatitis, razvijen zbog određenih poremećaja homeostaze, praćen oštrom promjenom kemijskih svojstava urina i njegovim refluksom u izlučne kanale prostate;
• distrofično-degenerativni kronični prostatitis, prostatoza - uglavnom ishod CIP-a. U ovom obliku nema znakova upale i infekcije, a vodeći klinički simptom je kronična bol u zdjelici zbog zatajenja cirkulacije, lokalnih neuroloških poremećaja, distrofičnih promjena u tkivu prostate. U ovom obliku prostatitisa prevladavaju fibrozno-sklerotične promjene;
• Kronični prostatitis, kao i svaka druga kronična bolest, može biti u fazi pogoršanja, slabljenja, remisije, a moguć je i kontinuirano ponavljajući tijek kroničnog prostatitisa.
• moguć je primarni kronični prostatitis (što je češće) i kronizacija neadekvatno liječenog akutnog prostatitisa (što je rijetko).

Kronični zdjelični sindrom treba isključiti iz klasifikacije prostatitisa, budući da ovaj kompleks simptoma odražava patološko stanje mnogih organa i sustava, od kojih je samo mali dio zapravo povezan s upalom prostate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]