Akutno zatajenje bubrega - Liječenje

Liječenje akutnog zatajenja bubrega određeno je etiologijom, oblikom i stadijem akutnog zatajenja bubrega. Kao što je poznato, i prerenalni i postrenalni oblik nužno se transformiraju u bubrežni oblik tijekom razvoja. Zato će liječenje akutnog zatajenja bubrega biti uspješno uz ranu dijagnozu bolesti, utvrđivanje njezina uzroka i pravovremeno započinjanje eferentne terapije.

Liječenje akutnog zatajenja bubrega ima sljedeće ciljeve:

• liječenje osnovne bolesti koja je dovela do razvoja akutnog zatajenja bubrega;
• obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita, kao i korekcija kiselinsko-bazne ravnoteže;
• nadomještanje bubrežne funkcije;
• osiguravanje odgovarajuće prehrane;
• liječenje istodobnih bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Svi pacijenti sa sumnjom na akutno zatajenje bubrega ili potvrđenim zatajenjem bubrega podliježu hitnoj hospitalizaciji u multidisciplinarnoj bolnici s odjelom za hemodijalizu.

Do otpusta, pacijenti još uvijek imaju poliuriju s normaliziranim koncentracijama dušikovih metabolita i elektrolita. Tijekom razdoblja oporavka, pacijenti koji su pretrpjeli akutno zatajenje bubrega zahtijevaju dugotrajno ambulantno promatranje i liječenje od strane nefrologa u mjestu prebivališta najmanje 3 mjeseca.

Neliječenje akutnog zatajenja bubrega

Liječenje akutnog zatajenja bubrega mora započeti terapijom osnovne bolesti koja ga je uzrokovala.

Za procjenu stupnja zadržavanja tekućine u tijelu pacijenta poželjno je svakodnevno vaganje. Za točnije određivanje stupnja hidratacije, volumena infuzijske terapije i indikacija za nju potrebno je ugraditi kateter u središnju venu. Također je potrebno uzeti u obzir dnevnu diurezu, kao i arterijski tlak pacijenta.

Kod prerenalnog akutnog zatajenja bubrega potrebno je brzo vratiti volumen cirkulirajuće krvi i normalizirati krvni tlak.

Za liječenje akutnog zatajenja bubrega uzrokovanog raznim ljekovitim i neljekovitim tvarima, kao i nekim bolestima, potrebno je što ranije započeti detoksikacijsku terapiju. Preporučljivo je uzeti u obzir molekularnu težinu toksina koji su uzrokovali akutno zatajenje bubrega i mogućnosti čišćenja primijenjene metode eferentne terapije (plazmafereza, hemosorpcija, hemodijafiltracija ili hemodijaliza), mogućnost što ranije primjene antidota.

Kod postrenalnog akutnog zatajenja bubrega, hitna drenaža mokraćnog sustava je neophodna kako bi se obnovio adekvatan protok urina. Prilikom odabira taktike kirurške intervencije na bubregu u uvjetima akutnog zatajenja bubrega, prije operacije su potrebne informacije o dovoljnoj funkciji kontralateralnog bubrega. Pacijenti s jednim bubregom nisu tako rijetki. Tijekom poliurije, koja se obično razvija nakon drenaže, potrebno je pratiti ravnotežu tekućine u tijelu pacijenta i elektrolitni sastav krvi. Poliurični stadij akutnog zatajenja bubrega može se manifestirati kao hipokalemija.

Liječenje akutnog zatajenja bubrega lijekovima

Uz nesmetan prolaz kroz gastrointestinalni trakt, potrebna je adekvatna enteralna prehrana. Ako je to nemoguće, potreba za proteinima, mastima, ugljikohidratima, vitaminima i mineralima zadovoljava se intravenskom prehranom. Uzimajući u obzir težinu poremećaja glomerularne filtracije, unos proteina ograničen je na 20-25 g dnevno. Potreban kalorijski unos trebao bi biti najmanje 1500 kcal/dan. Količina tekućine koja je potrebna pacijentu prije razvoja poliurične faze određuje se na temelju volumena diureze tijekom prethodnog dana i dodatnih 500 ml.

Najveće poteškoće u liječenju uzrokuje kombinacija akutnog zatajenja bubrega i urosepse kod pacijenta. Kombinacija dvije vrste intoksikacije odjednom - uremijske i gnojne - značajno komplicira liječenje, a također značajno pogoršava prognozu za život i oporavak. Prilikom liječenja ovih pacijenata potrebno je koristiti eferentne metode detoksikacije (hemodijafiltracija, plazmafereza, indirektna elektrokemijska oksidacija krvi), odabir antibakterijskih lijekova na temelju rezultata bakteriološke analize krvi i urina, kao i njihovo doziranje uzimajući u obzir stvarnu glomerularnu filtraciju.

Liječenje pacijenta hemodijalizom (ili modificiranom hemodijalizom) ne može poslužiti kao kontraindikacija za kirurško liječenje bolesti ili komplikacija koje su dovele do akutnog zatajenja bubrega. Suvremene mogućnosti praćenja sustava koagulacije krvi i njegove lijekove za korekciju omogućuju izbjegavanje rizika od krvarenja tijekom operacija i u postoperativnom razdoblju. Za eferentnu terapiju preporučljivo je koristiti kratkodjelujuće antikoagulante, poput natrijevog heparina, čiji se višak može neutralizirati do kraja liječenja antidotom - protamin sulfatom; natrijev citrat također se može koristiti kao koagulant. Za praćenje sustava koagulacije krvi obično se koristi studija aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena i određivanje količine fibrinogena u krvi. Metoda za određivanje vremena koagulacije krvi nije uvijek točna.

Liječenje akutnog zatajenja bubrega čak i prije razvoja poliurične faze zahtijeva primjenu diuretika petlje, na primjer furosemida do 200-300 mg dnevno u podijeljenim dozama.

Za kompenzaciju kataboličkih procesa propisuju se anabolički steroidi.

Kod hiperkalemije indicirana je intravenska primjena 400 ml 5%-tne otopine glukoze s 8 U inzulina, kao i 10-30 ml 10%-tne otopine kalcijevog glukonata. Ako se hiperkalemija ne može korigirati konzervativnim metodama, pacijentu je indicirana hitna hemodijaliza.

Kirurško liječenje akutnog zatajenja bubrega

Za nadoknadu funkcije bubrega tijekom oligurije može se koristiti bilo koja metoda pročišćavanja krvi:

• hemodijaliza;
• peritonealna dijaliza;
• hemofiltracija;
• hemodijafiltracija;
• hemodijafiltracija niskog protoka.

U slučaju zatajenja više organa, bolje je započeti s niskoprotočnom hemodijafiltracijom.

Liječenje akutnog zatajenja bubrega: hemodijaliza

Indikacije za hemodijalizu ili njezinu modifikaciju kod kroničnog i akutnog zatajenja bubrega su različite. U liječenju akutnog zatajenja bubrega, učestalost, trajanje postupka, dijalizno opterećenje, brzina filtracije i sastav dijalizata odabiru se individualno u vrijeme pregleda, prije svake sesije liječenja. Liječenje hemodijalizom se nastavlja, sprječavajući porast sadržaja uree u krvi iznad 30 mmol/l. Kada se akutno zatajenje bubrega povuče, koncentracija kreatinina u krvi počinje se smanjivati ranije od koncentracije uree u krvi, što se smatra pozitivnim prognostičkim znakom.

Hitne indikacije za hemodijalizu (i njezine modifikacije):

• "nekontrolirana" hiperkalemija;
• teška hiperhidracija;
• hiperhidracija plućnog tkiva;
• teška uremijska intoksikacija.

[ 6 ], [ 7 ]

Planirane indikacije za hemodijalizu:

• sadržaj ureje u krvi veći od 30 mmol/l i/ili koncentracija kreatinina veća od 0,5 mmol/l;
• izraženi klinički znakovi uremijske intoksikacije (kao što su uremijska encefalopatija, uremijski gastritis, enterokolitis, gastroenterokolitis);
• prekomjerna hidratacija;
• teška acidoza;
• hiponatremija;
• brzo (unutar nekoliko dana) povećanje sadržaja uremijskih toksina u krvi (dnevno povećanje sadržaja uree veće od 7 mmol/l, a kreatinina - 0,2-0,3 mmol/l) i/ili smanjenje diureze

S pojavom poliurije, potreba za hemodijalizom nestaje.

Moguće kontraindikacije za eferentnu terapiju:

• afibrinogenemično krvarenje;
• nepouzdana kirurška hemostaza;
• parenhimsko krvarenje.

Kao vaskularni pristup za dijalizu koristi se dvosmjerni kateter umetnut u jednu od središnjih vena (subklavijsku, jugularnu ili femoralnu).

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Ovisno o osnovnoj bolesti koja je dovela do razvoja akutnog zatajenja bubrega, razdoblje invaliditeta može trajati od 1 do 4 mjeseca.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Daljnje upravljanje

Pacijentima treba savjetovati da ograniče tjelesnu aktivnost i pridržavaju se prehrane s umjerenim udjelom proteina.

Prognoza akutnog zatajenja bubrega

Veliki broj preživjelih pacijenata doživljava potpuni oporavak bubrežne funkcije; u 10-15% slučajeva oporavak je nepotpun: bubrežna funkcija je smanjena u različitom stupnju.