Akutno zatajenje lijeve klijetke kod djece

U djece se akutno zatajenje lijeve klijetke najčešće dijagnosticira nakon anatomske korekcije jednostavne transpozicije velikih arterija (metodom arterijskog prebacivanja), kao i nakon potpune anomalne drenaže plućnih vena. Razvoj zatajenja lijeve klijetke povezan je s relativnom hipoplazijom lijeve klijetke ili poremećajima koronarnog protoka krvi u ranom postoperativnom razdoblju. U ranom postoperativnom razdoblju, kod takvih pacijenata, umjereno nerazvijena lijeva klijetka nije u stanju u potpunosti osigurati protok krvi u sistemskoj cirkulaciji. To dovodi do stvaranja plućne hipervolemije (a potom i do plućnog edema), kao i do pojave sistemske hipoperfuzije.

Kriteriji za nizak srčani minutni volumen:

• Periferni spazam sa simptomom kapilarnog punjenja dulje od 4 s.
• Tahikardija je obično nesinusna (više od 180 u minuti), s normalnom koncentracijom kalija u plazmi.
• Poremećaji srčanog ritma.
• Smanjenje brzine diureze na manje od 1 ml/kg/h).
• Iznimno nizak prosječni krvni tlak (manje od 40 mmHg).
• Nizak pulsni tlak (manji od 20 mmHg).
• Povećanje tlaka punjenja lijevog i desnog atrija na razinu veću od 12-14 mm Hg.
• Metabolička acidoza.
• Venska hipoksemija (PuO2 manje od 28 mm Hg, BuO2 manje od 40%), koncentracija laktata u serumu prelazi 4 mmol/l.
• Hipotenzija je kasna manifestacija niskog CO u dojenčadi. Najraniji znakovi su nizak pulsni tlak (manje od 20 mm Hg), smanjena diureza na 1 ml/kg h (ili manje), tahikardija preko 180 otkucaja u minuti i povišen tlak u lijevom atriju na 12 mm Hg (ili više).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje lijekova akutnog zatajenja lijeve klijetke

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedacija

Za postizanje sedativnog učinka, djeci se propisuju infuzije fentanila [3-10 mcg/(kg h)], a pipekuronij ili pankuronij se primjenjuju u dozama primjerenim dobi u svrhu mioplegije.

Infuzijska terapija

Volumen tekućine koji se daje tijekom prvog i drugog dana nakon operacije ograničen je na 2 ml/(kg h). Od trećeg dana volumen tekućine povećava se na 3 ml/(kg h). S obzirom na zadržavanje tekućine tijekom umjetne cirkulacije, do trenutka repozicije sternuma i ekstubacije potrebno je postići negativnu ravnotežu vode, uz uvjet da postoji adekvatno predopterećenje (CVP i tlak u lijevom atriju - 5-8 mm Hg, zadovoljavajući periferni protok krvi).

Terapija diureticima

Kako bi se održala dovoljna diureza [najmanje 1 ml/(kg x h)], furosemid se primjenjuje kao bolus u dozi od 1-4 mg/(gh x dan) od prvog dana nakon operacije. Razvoj znakova zadržavanja tekućine na toj pozadini (pozitivna ravnoteža vode tri sata ili više, povišen tlak u lijevom atriju i CVP iznad 12 mm Hg, povećanje perifernog edema, povećanje veličine jetre) indikacija je za maksimalno ograničenje volumena primijenjene tekućine i izvođenje infuzija furosemida u dozi od 5-25 mg/(kg x dan). Kod osmolarnosti plazme iznad 310 mmol/l preporučuje se primjena manitola u jednoj dozi od 0,5 g/kg (do dnevne doze od 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodinamska podrška

U slučaju zatajenja lijeve komore, smanjenje ventrikularnog afterloada uz održavanje minimalnog srednjeg arterijskog tlaka dovoljnog za adekvatan koronarni protok krvi i diurezu osnova je hemodinamske potpore.

Minimalna razina sistoličkog krvnog tlaka dovoljna za adekvatnu koronarnu i perifernu perfuziju novorođenčeta je 50 mm Hg, sigurna razina je 60 mm Hg, sigurna razina srednjeg krvnog tlaka je 40-45 mm Hg. Tlak u lijevom atriju mora se održavati na 10-12 mm Hg (ali ne više). Njegovo daljnje povećanje ne dovodi do povećanja CO i ukazuje na dekompenzaciju zatajenja LV. Iznimno je važno isključiti sistemsku hipertenziju (razina sistoličkog krvnog tlaka kod pacijenta pod sedacijom i analgezijom nije veća od 80 mm Hg).

Dopamin [u dozi od 2-10 mcg/(kg x min)] u kombinaciji s dobutaminom [u dozi od 2-10 mcg/(kg x min)] su početni kardiotonički lijekovi koji se koriste kod akutnog zatajenja lijeve klijetke srca. Svim pacijentima preporučuje se infuzija nitroglicerina u dozi od 0,5-3 mcg/(kg x min) (vazodilatator).

Perzistencija ili razvoj kliničkih znakova smanjenog srčanog minutnog volumena s visokim OPSS-om na pozadini infuzije dvaju kateholamina [pri brzini infuzije svakog lijeka većoj od 10 mcg/(kg x min)], s optimalnim srčanim ritmom i adekvatnim predopterećenjem, ukazuje na porast akutnog zatajenja srca lijeve klijetke. Ovo stanje se smatra indikacijom za početak infuzije inodilatatora - inhibitora fosfodiesteraze tipa III ili levosimendana.

Primjena enoksimona (Perfan) započinje saturacijskom dozom od 1-2 mg/kg tijekom 10 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 3-15 mcg/(kg x min).

Za milrinon (Primacor), početna doza kreće se od 25 do 75 mcg/(kg x min), a doza održavanja ne prelazi 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [do 1,0 mcg/(kg x min)].

Ako klinički simptomi niskog srčanog minutnog volumena potraju 5-6 sati tijekom infuzije inhibitora fosfodiesteraze III ili ako je potrebna dva dana (ili dulje), lijek se zamjenjuje levosimendanom.

Zbog nedostatka inhibitora fosfodiesteraze III u Rusiji, levosimendan (Simdax) se smatra lijekom izbora za liječenje akutnog zatajenja lijeve klijetke u djece; međutim, iskustvo s lijekom u ovoj kategoriji pacijenata je ograničeno. Levosimendan se primjenjuje počevši sa saturacijskom dozom od 12-24 mcg/kg tijekom 10 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 0,1-0,24 mcg/ (kg x min). Maksimalni učinak opaža se 6 sati nakon početne primjene lijeka. Ako je saturacijska doza učinkovita, a doza održavanja nedovoljna, saturacijska doza se može ponoviti. Trajanje infuzije levosimendana je 24-48 sati. Aktivni metabolit OL-1896 ima ista svojstva kao i levosimendan, osiguravajući očuvanje hemodinamskih učinaka lijeka najmanje 1-2 tjedna nakon završetka njegove upotrebe.

Jedina indikacija za primjenu adrenomimetika [adrenalina ili noradrenalina u dozi od 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] kod akutnog zatajenja srca lijeve klijetke je potreba za povećanjem ukupnog perifernog vaskularnog otpora kako bi se povećao krvni tlak uz odgovarajući srčani minutni volumen, uključujući i intravensku primjenu inhibitora fosfodiesteraze III ili levosimendana.

Svi pacijenti započinju s digitalizacijom odmah nakon operacije (30-40 mcg/kg digitalisa u šest doza tijekom dva dana). Pacijenti s kliničkim znakovima niskog SV-a na pozadini normalne koncentracije kalija u plazmi mogu se podvrgnuti brzoj digitalizaciji (prve 3 doze se daju 3-6 sati prije).

Svim pacijentima s niskim srčanim minutnim volumenom propisuje se kreatin fosfat (Neoton) u dozi od 1-2 g/dan. Nakon produljene (više od 180 min) umjetne cirkulacije s niskim srčanim minutnim volumenom, kao i na pozadini krvarenja, potrebno je infuzirati aprotinin (trasilol) u dozi od 10 000 U/(kg h), a također i davati inhibitore protonske pumpe (npr. losek u dozi od 1 mg/kg 2 puta dnevno) tijekom 1-3 dana.

Za smanjenje znakova SIRS-a i sprječavanje udaljenih restenoza u području vaskularnih anastomoza, glukokortikoidi se propisuju 1. do 3. dana nakon operacije (2-4 mg/kg prednizolona dnevno). Za vraćanje ili povećanje osjetljivosti adrenoreceptora na kateholamine, tiroksin se koristi u dozi od 5 mcg/(kg x dan) (tijekom tri dana).

Neliječenje akutnog zatajenja lijeve klijetke

Terapija nadomještanja bubrežne funkcije

Indikacije za PD uključuju smanjenje brzine diureze [manje od 1 ml/(kg h) tijekom 6 sati ili manje od 0,5 ml/(kg h) tijekom 3 sata], uporne znakove zadržavanja tekućine (unatoč gore opisanoj terapiji dehidracije tijekom prethodnih 24 sata) i hiperkalemiju (više od 5 mmol/l). Dijaliza se provodi kada se otkrije jedna od indikacija ili njihove kombinacije.

Respiratorna podrška

ALV se provodi u normoventilacijskom načinu rada (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), isključuje se hiperoksija (SaO2 - 95-98%, paO2 manji od 100 mm Hg) i hiperinflacija (DO - 5-9 ml/kg), PEEP iznosi 3-4 mBar. S progresijom znakova akutnog zatajenja lijeve klijetke srca preporučuje se povećanje PEEP-a na 6-8 mBar.