Akutno zatajenje lijevog klijetke kod djece

U djece, akutne zatajenje lijeve klijetke se najčešće dijagnosticira nakon anatomske korekcije jednostavnog transpozicije velikih krvnih žila (arterija metoda prekidač), te nakon ukupnih anomalija plućne venske drenaže. Razvoj lijevog ventrikularnog zatajenja povezan je s relativnom LV hipoplazijom ili koronarnim poremećajima krvnog protoka u ranom postoperativnom razdoblju. U ranom poslijeoperacijskom razdoblju u takvim pacijentima, umjereno nerazvijeni LV ne može u cijelosti osigurati protok krvi u velikom rasponu cirkulacije krvi. To dovodi do formiranja plućne hipervolemije (i kasnije - plućnog edema), kao i pojave sustavne hipoperfuzije.

Kriteriji za nisku srčanu snagu:

• Periferni grč s simptomom kapilarnog punjenja više od 4 s.
• Tahikardija, u pravilu, nije sinus (više od 180 u minuti), s normalnom koncentracijom kalija u plazmi.
• Poremećaji srčanog ritma.
• Smanjenje brzine diureze je manje od 1 mlDkgxh).
• Izrazito nizak prosječni krvni tlak (manje od 40 mm Hg).
• Nizak pulsni tlak (manji od 20 mm Hg).
• Povećajte tlak punjenja lijevog i desnog atrija na razinu iznad 12-14 mm Hg.
• Metabolička acidoza.
• Venska hipoksija (Py02 manja od 28 mm Hg, Bu02 manja od 40%), koncentracija laktata u serumu prelazi 4 mmol / l.
• Hipotenzija - kasnije manifestacija niskim bebe MW Najraniji simptomi - niskog tlaka pulsa (20 mm Hg), smanjenjem izlazne urina 1 mlDkghch) (ili manje), tahikardija više od 180 u minuti, a porast tlaka u lijevom atriju do 12 mm ppm (ili više).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Liječenje akutnog zatajenja lijeve klijetke

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Umirenje

Da bi se postigao sedativni učinak, djeca su propisivana fentanil infuzije (3-10 μg / (kghh)], au svrhu mioplegije primjenjuje se pipcuronij ili pankuronium u dobnim dozama.

Infuzijska terapija

Volumen tekućine primijenjen tijekom prvog i drugog dana nakon operacije ograničen je na 2 ml / (kghh). Od trećeg dana, volumen tekućine se poveća na 3 ml / (kghh). S obzirom na zadržavanje tekućine tijekom kardiopulmonalne obilaznice, informacije o vremenu prsne kosti i ekstubaciji mora postići negativan saldo vode osigurale odgovarajuće preload (CVP i tlak lijevog atrija - 5-8 mm Hg, zadovoljavajući periferne krvi ...).

Diuretska terapija

Održavati odgovarajuća izlučivanje urina [koja nije manja od 1 ml / (kghch)] od prvog dana nakon operacije bolus furosemid se primjenjuje u dozi od 1-4 mg / (ghsut). Razvoj u ovom sposobnost zadržavanja pozadina fluida (pozitivni ravnotežu vode kroz tri sata ili više, porast tlaka u lijevoj pretklijetki i CVP više od 12 mm Hg povećanja u periferni edem, povećana jetra) - oznaka za maksimalno ograničenje ubrizganog tekućine i izvedbenih infuzije furosemid u dozi od 5-25 mg / (kilogram). Kada je plazma osmolarnost 310 mmol / l manitol preporučuju primjenjuju u jednoj dozi od 0,5 g / kg (do dnevnoj dozi od 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodinamička podrška

Ako LV nije dovoljan, smanjenje post-opterećenja ventrikula uz održavanje minimalne količine dovoljne za odgovarajući koronarni protok krvi i diureza prosječnog BP je osnova za hemodinamičku podršku.

Razina sistoličkog krvnog tlaka je najmanje 50 mm za odgovarajuću koronarnu i perifernu perfuziju novorođenčeta. Hg. Razina sigurnosti je 60 mm. Hg. Sigurna razina prosječnog krvnog tlaka iznosi 40-45 mm. Hg. Čl. Tlak u lijevom atriju trebao bi se održavati na 10-12 mm. Hg. Čl. (ali ne i više). Daljnje povećanje ne dovodi do porasta CB i ukazuje na dekompenzaciju nedostatka LV. Izuzetno je važno isključiti sistemsku hipertenziju (razina sistoličkog krvnog tlaka kod bolesnika u stanju sedacije i analgezije nije veća od 80 mm Hg).

Dopamin [doza od 2-10 mcg / (kghmin)] u svezi sa dobutamin [2- od 10 g / (kghmin)] - počevši kardiotonik lijekove koji se koriste u akutnoj lijeve klijetke srca. Svi pacijenti preporučuju se primjenjivati infuziju nitroglicerina u dozi od 0,5-3 μg / (kg-min) (vazodilatator).

Održavanje ili smanjenje pojave kliničkih znakova CB visoku OPSS zbog dva katekolamina infuzijom [pri brzini primjene svakog lijeka od 10 g / (kghmin)] u optimalnom srca i odgovarajuće opterećenjem pokazuje nakupljanja akutnog lijeve klijetke srca. Ovo se stanje smatra znakom za početak infuzije inodilatora - inhibitora fosfodiesteraze tipa III ili levosimendana.

Uvođenje enoksimona (perfana) počinje s dozom zasićenja od 1-2 mg / kg tijekom 10 minuta nakon čega slijedi infuzija od 3-15 μg / (kg-min).

Za milrinon (primakor) doza zasićenja varira od 25 do 75 g / (kghmin) doza potpora ne prelazi 0,25-0,8 mikrograma / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Uz održavanje niske klinički simptomi CB za 5-6 sati na inhibitore pozadina infuzijskih fosfodiesteraze III, kao i potrebu za to dva dana (ili više) navedena formulacija je zamijenjen levosimendana.

Zbog nepostojanja u Rusiji od fosfodiesteraze III inhibitora lijek izbora u liječenju akutnog zatajenja lijeve klijetke kod djece smatra levosimendan (simdaks), ali iskustvo primjene lijeka u tih bolesnika je ograničen. Davanje levosimendan početi zasititi dozu 12-24 mg / kg tijekom 10 minuta, a zatim infuzijom od 0.1-0.24 g / (kghmin). Maksimalni učinak je zabilježen 6 sati nakon početka primjene lijeka. U slučaju dobrog učinka zasićenja doze i nedovoljnog učinka na dozu održavanja, moguće je ponoviti dozu zasićenja. Trajanje infuzije levosimendana -. 24-48 sati aktivni metabolit OL-1896 ima ista svojstva kao onaj levosimendana, osiguravajući očuvanje hemodinamski učinak lijeka za najmanje 1-2 tjedna nakon uporabe.

Jedini znak za agoniste [epinefrina ili noradrenalina u dozi 0,03 do 0,2 g / (kghmin)] u akutnoj lijeve klijetke zatajenja srca, u obzir potrebu da se poveća OPSS povećati krvni tlak s odgovarajućom CB, uključujući intravenozno davanje inhibitora fosfodiesteraze III ili levosimendan.

Svi pacijenti odmah nakon operacije počnu digitalizirati (30-40 μg / kg digitalisa za šest primjena tijekom dva dana). Pacijenti s klinikom niskog CB na pozadini normalne koncentracije kalija u krvnoj plazmi mogu brzo brzo digitalizirati (prve 3 doze se primjenjuju u roku od 3-6 sati).

Svi bolesnici s niskim CB su propisani kreatin fosfat (neoton) u dozi od 1-2 g / dan. Nakon duljeg (više od 180 min) srčanoplućnog bajpasa s niskom MW, kao pozadina krvarenje potrebno proizvesti infuzije aprotinina (trasilol), u dozi od 10 000 IU / (kghch) i davani su inhibitori protonske pumpe (npr losek do 1 mg / kg 2 puta dnevno) 1-3 dana.

Da bi se smanjili simptomi CVD-a i spriječili daljnju restenozu na području vaskularnih anastomoza, glukokortikoidi (2-4 mg / kg prednizon po danu) propisuju se 1-3 dana nakon operacije. Da biste vratili ili povećali osjetljivost adrenoreceptora na kateholamine, koristite tiroksin u dozi od 5 μg / (kghsut) (tri dana).

Nefarmakološko liječenje akutnog zatajenja lijeve klijetke

Renalna nadomjesna terapija

Indikacija pronaći PD vodljiva usporavanje diurezu [manje od 1 ml / (kghch) tijekom 6 sati i manje od 0,5 ml / (kghch) 3 h], postojanost simptoma zadržavanja tekućine (usprkos drži gore opisani dehidratacije terapija u prethodni 24 h) i hiperkalemija (više od 5 mmol / 1). Dializa se provodi kada se otkrije jedna od indikacija ili njihove kombinacije.

Potpora dišnom sustavu

Normoventilyatsii ventilator raditi u načinu rada (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) isključuju hiperoksija (SaO2 - 95-98% ra02 manje od 100 mm Hg ...) i Hiperinflacija (DO - 5-9 ml / kg), PEEP je 3-4 mBar. S progresijom znakova akutnog zatajenja srca srca lijevog klijetke, preporuča se povećanje PEEP-a na 6-8 mBar.