Američka tripanosomijaza (Chagasova bolest)

Američka tripanosomijaza (Chagasova bolest) je prenosiva prirodna fokalna protozojska bolest, karakterizirana prisutnošću akutne i kronične faze tijekom procesa.

Godine 1907. brazilski liječnik Chagas otkrio je patogen u triatomskim (ljubljivim) kukcima, a 1909. ga je izolirao iz krvi pacijenta i opisao bolest koju je uzrokovao, a koja je u njegovu čast nazvana Chagasova bolest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Razvojni ciklus tripanosoma

Razvojni ciklus Tk cruzi događa se s promjenom domaćina: a) kralježnjaci (više od 100 vrsta) i ljudi; b) nositelj patogena (kukci potporodice Triatominae).

Razvojni ciklus u vektoru odvija se u triatomskom bubu.

Invazivni stadij za nositelja, kao i za kralježnjake i ljude, su tripomastigoti. Budući da je aparat za probijanje usta, za razliku od ce-ce muhe, kod stjenica vrlo slab i nije sposoban probiti čak ni ljudsku kožu, one pronalaze ogrebotine ili sluznice, konjunktivu, nosne membrane, usne (po čemu su dobile ime - kukac koji ljubi).

Stjenice se zaraze kada se hrane krvlju ljudi ili životinja koje sadrže tripomastigote.

Prilikom ulaska u tijelo triatomskih kukaca (prenositelja američke tripanosomijaze), tripanosomi T. cruzi također dospijevaju u želudac kukca, ovdje se transformiraju u epimastigote i razmnožavaju se nekoliko dana. Zatim prelaze u stražnje crijevo i rektum, gdje se vraćaju u oblik tripanosomijaze. Od tog trenutka kukci postaju zarazni. Nakon ili tijekom usisavanja krvi, kukci prazne rektum, a patogeni dospijevaju na ljudsku kožu ili sluznice (konjunktiva, labialne membrane, nos). U tom smislu, uzročnik američke tripanosomijaze pripada sterkorarijalnoj tripanosomijazi. Trajanje razvojnog ciklusa parazita u nosiocu je od 5 do 15 dana, ovisno o temperaturi zraka. Kukac koji je jednom zaražen zadržava parazite do kraja života (oko 2 godine). Transovarijalni prijenos je odsutan.

Invazivni stadij za kralježnjaka domaćina je tripomastigotni oblik. Prijenos infekcije na ljude i druge toplokrvne životinje ne događa se izravno ugrizom kukca, već kontaminacijom rana od ugriza ili sluznica izmetom kukca koji sadrži tripanosome. Na mjestu ugriza stvara se "čagoma" - primarni simptom triponasomijaze.

Stjenice u pravilu vrše nuždu izravno tijekom sisanja krvi. Ugrizi stjenica uzrokuju jak svrbež i upalu, zbog čega se paraziti mogu unijeti u ranu tijekom češanja. Slučajevi kongenitalne tripanosomijaze zabilježeni su i kod ljudi.

Nakon ulaska u tijelo kralježnjaka (prirodni rezervoar) ili čovjeka, tripomastigoti ostaju neko vrijeme u perifernoj krvi, ali se ne množe.

Zatim prodiru u mišićne stanice i endotelne stanice pluća, jetre, limfnih čvorova i drugih organa. Međutim, paraziti se uglavnom nakupljaju u stanicama srčanog mišića. Unutar stanica, tripomastigoti se transformiraju u epimastigotne i promastigotne oblike, te se konačno, na kraju transformacije, pretvaraju u zaobljeni flagelatni oblik - amastigot, veličine 2,5-6,5 μm, koji sadrži okruglu jezgru i mali kinetogiasta ovalnog oblika. Unutar stanice, amastigoti se razmnožavaju binarnom fisijom.

Ljudska ili životinjska stanica ispunjena amastigotima povećava se u veličini i pretvara se u pseudocistu, čija je membrana stijenka stanice domaćina. Prije i neposredno nakon puknuća takve pseudociste, amastigot (zaobilazeći stadij promastigota epimastigota) pretvara se u tripomastigota. Potonji napadaju susjedne stanice, množe se u stadiju amastigota stvaranjem novih pseudocista. Dakle, amastigoti su isključivo unutarstanični paraziti. Neki od tripomastigota oslobođenih iz pseudociste i ne ulazeći u susjedne stanice ulaze u krv, gdje cirkuliraju, a odatle mogu ući u tijelo nositelja.

Epidemiologija američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti)

Glavni nositelji uzročnika američke triponosomijaze su leteći kukci: Triatoma megistis, Triatoma infestens itd. Ovi kukci odlikuju se jarkim bojama i relativno velikom veličinom - duljine 15-35 mm, noću napadaju ljude i životinje. Transovarijalni prijenos tripanosoma s generacije na generaciju ne događa se kod triatomskih kukaca.

Uzročnik Chagasove bolesti prenosi se specifičnom kontaminacijom. Tripanosomi koji se izlučuju izmetom stjenica tijekom sisanja krvi ulaze u ljudsko ili životinjsko tijelo kroz oštećenu kožu ili sluznicu očiju, nosa i usta u blizini mjesta ugriza. Tripanosomijaza se također može prenijeti hranom (uključujući majčino mlijeko) i transfuzijom krvi.

Sada je utvrđeno da je transplacentalni prijenos T. cruzi također moguć, ali je njegova razina relativno niska: u prosjeku se 2-4% zaražene djece rodi od bolesnih majki. Mehanizam zaštitnog djelovanja posteljice nije u potpunosti proučen.

Poznata su sinatropna i prirodna žarišta Chagasove bolesti. U žarištima prve vrste, kukci žive u kućama od nepečene opeke, štalama, peradarnicima i jazbinama kućnih glodavaca. Posebno mnogo, do nekoliko tisuća kukaca (sa stopom zaraze koja doseže 60% i više), nalazi se u kolibama od nepečene opeke. U sinantropnim žarištima, osim ljudi, rezervoari patogena su psi, mačke, svinje i druge domaće životinje. Prema dostupnim podacima, stopa zaraze pasa u sinantropnim žarištima u određenim područjima Brazila iznosi 28,2%, u Čileu - 9%, mačaka - 19,7% u Brazilu i 12% u Čileu.

U prirodnim žarištima, rezervoari patogena su armadilo (sami ne obolijevaju), oposumi (najvažniji, budući da imaju visok indeks parazitemije), mravojedi, lisice, majmuni itd. U Boliviji i nekim područjima Perua, zamorci, koje stanovništvo drži kod kuće radi hrane, imaju određeni značaj kao rezervoar T. cruzi. Njihova prirodna stopa zaraze doseže 25-60%.

Ljudi se zaraze prilikom posjeta takvim žarištima tijekom tople sezone, kada su nositelji aktivni. U prirodnim žarištima muškarci su češće zaraženi. Općenito, Chagasova bolest se bilježi tijekom cijele godine u svim dobnim skupinama, ali češće kod djece. Sporadični slučajevi su češći, ali su moguće epidemijske pojave s masovnim napadima zaraženih triatomskih kukaca na ljude.

Chagasova bolest je raširena i nalazi se u gotovo svim zemljama američkog kontinenta od 42° sjeverne geografske širine do 43° južne geografske širine. Posebno aktivna i uporna prirodna žarišta bolesti nalaze se u latinoameričkim zemljama južno od Meksika, s izuzetkom karipskih otoka, Belizea, Gvajane i Surinama. Izolirani slučajevi američke tripanosomijaze opisani su u Sjedinjenim Državama (Teksas). Infekcija se najčešće bilježi u Brazilu, Argentini i Venezueli; nalazi se i u Boliviji, Gvatemali, Hondurasu, Kolumbiji, Kostariki, Panami, Paragvaju, Peruu, Salvadoru, Urugvaju, Čileu i Ekvadoru. Infekcija se ne javlja u drugim dijelovima svijeta. Chagasova bolest može biti raširenija nego što se obično vjeruje. Više od 35 milijuna ljudi živi u riziku od infekcije s T. cruzi. Prema preliminarnim procjenama, najmanje 7 milijuna njih je zaraženo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Što uzrokuje američku tripanosomijazu (Chagasovu bolest)?

Američku tripanosomijazu, ili Chagasovu bolest, uzrokuje Trypanosoma cruzi, koja se od uzročnika afričke tripanosomijaze razlikuje po kraćoj duljini tijela (13-20 µm) i većem kinetoplastu tripomastigotnih oblika. U fiksnim krvnim pripravcima, Tr. cruzi često ima zakrivljeni oblik, poput slova C ili S (C- i S-oblici).

Uzročnik američke tripanosomijaze pripada klasi Stercoraria (latinski stercus - izmet, oralis - oralni), a bolest američka tripanosomijaza (Chagasova bolest) - stercoraria trypanosomiasis, stoga se uzročnik prenosi izmetom kukca - nositelja. Osim toga, Tr. cruzi karakterizira perzistencija (latinski persistere - ostati, ustrajati) - sposobnost parazita da ostane u tijelu domaćina tijekom cijelog života uz razvoj otpornosti (stabilnosti) na ponovnu invaziju (ponovljenu infekciju). Istovremeno, tripanosomi se nastavljaju polako razmnožavati tijekom cijelog života domaćina u stanicama nekih tkiva.

Patogeneza američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti)

T. cruzi parazitiraju i razmnožavaju se u tijelu ljudskog i kralježnjačnog domaćina, prvo u makrofagima kože i potkožnog tkiva, zatim u regionalnim limfnim čvorovima, a potom u svim organima. Dakle, kada se unesu tripanosomi, razvija se lokalna tkivna reakcija u obliku uništavanja stanica, infiltracije i edema tkiva, a zatim se regionalni limfni čvorovi povećavaju. Sljedeća faza patogeneze je parazitemija i hematogena diseminacija tripanosoma s naknadnom lokalizacijom u tkivima različitih organa, gdje se patogeni razmnožavaju. Najčešće i teže su pogođeni srce, skeletni i glatki mišići te živčani sustav. U akutnoj fazi bolesti parazitemija je u ranim fazama prilično masivna, ali s vremenom se njezin intenzitet smanjuje, otkriva se samo povremeno, a u kasnim fazama kronične faze - u rijetkim epizodama. Međutim, postoji mišljenje da u nedostatku liječenja parazitemija traje doživotno.

Postupno u prvi plan dolazi sljedeća najvažnija faza patogeneze američke tripanosomijaze - alergijski i autoimuni procesi, kao i stvaranje imunoloških kompleksa. Kao rezultat patogenog djelovanja tripanosoma i njihovih produkata raspada, specifične senzibilizacije i autoalergije, nastaju upalne, infiltrativne i degenerativne promjene u stanicama unutarnjih organa, središnjeg i perifernog živčanog sustava.

Najzahvaćeniji organ kod Chagasove bolesti je srce. U akutnoj fazi infekcije, u miokardu se razvija rašireni intersticijski upalni proces s edemom i uništavanjem miofibrila te infiltracijom neutrofilnim leukocitima, monocitima i limfoidnim stanicama. Mišićne stanice uz infiltrat mogu doživjeti degenerativnu degeneraciju. U kroničnoj fazi Chagasove bolesti, u srčanom mišiću dolazi do stalne miocitolize i fibroze, a stanična infiltracija traje ili se povećava.

U nekih pacijenata zaraženih s T. cruzi (češće u mlađe djece), u mozgu se razvija akutni specifični meningoencefalitis s mononuklearnom infiltracijom pia mater, perivaskularnim upalnim reakcijama, ponekad istovremeno s hemoragijom i glialnom proliferacijom.

Strukture ganglija autonomnog živčanog sustava su ozbiljno pogođene, što dovodi do poremećaja inervacije unutarnjih organa. Oštećenje perifernih elemenata autonomnog živčanog sustava pogoršava poremećaj srčane aktivnosti i uzrok je pojave megaorgana u gastrointestinalnom traktu (megaezofage, megagastrij, megakolon), mokraćnom sustavu itd.

Simptomi američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti)

Smatra se da je inkubacijsko razdoblje američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti) između 1 i 2 tjedna. Na mjestu inokulacije parazita dolazi do upalne reakcije - "chagoma". U slučaju prodiranja parazita kroz kožu, primarna lokalna upala nalikuje negnojnom čiru. Pri prodiranju kroz sluznicu oka dolazi do edema, konjunktivitisa i natečenosti lica - Romagnin simptom. Kasnije se razvija lokalni limfangitis i limfadenitis.

Opći simptomi američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti): vrućica konstantnog ili remitentnog tipa s porastom temperature na 39-40 °C, opća adenopatija, hepatosplenomegalija, edem, ponekad makularni osip. Ovi klinički simptomi javljaju se na pozadini akutnog miokarditisa i iritacije meningealne membrane. Takvi simptomi američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti) obično se opažaju u endemskim područjima kod djece. Štoviše, težina tijeka je izraženija što je pacijent mlađi. Oko 10% slučajeva završava smrtnim ishodom kao posljedica progresivnog meningoencefalitisa ili teškog miokarditisa sa zatajenjem srca.

Nakon akutnog razdoblja, bolest američka tripanosomijaza (Chagasova bolest) prelazi u kronični stadij. Simptomi ovog stadija su nejasni. Često je bolest asimptomatska dugi niz godina. Ovisno o težini oštećenja autonomnog sustava i srca, do izražaja dolaze simptomi zatajenja srca, kao i razvoj megaezofagusa, megaduodenuma, megakolona ili megasigmoida s odgovarajućim simptomima.

Dijagnoza američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti)

U akutnoj fazi, paraziti se lako otkrivaju mikroskopijom perifernih krvnih preparata. Uz obojene fiksne preparate, može se pregledati i zdrobljena kap krvi, pri čemu su mobilni paraziti jasno vidljivi pod mikroskopom. U kroničnoj fazi, mikroskopija je neučinkovita.

Dijagnoza američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti) koristi serološke reakcije, najčešće - RSC s antigenom iz srca zahvaćenog tripanosomima. Ksenodijagnostika je postala raširena u endemskim područjima - hranjenje pacijenta nezaraženim triatomskim bubama s naknadnim pregledom izmeta insekata radi otkrivanja parazita. Koristi se i izodijagnostičko testiranje - inokulacija pacijentove krvi laboratorijskim životinjama, te intradermalni test s "krucinom" (inaktivirana kultura T. cruzi).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje američke tripanosomijaze (Chagasove bolesti)

Specifičan tretman za američku tripanosomijazu (Chagasovu bolest) nije dobro razvijen. Derivati nitrofurana su donekle učinkoviti u akutnoj fazi, posebno tijekom razdoblja "chagoma". Ponekad je, u slučajevima megakolona, indicirano kirurško liječenje.

Kako spriječiti američku tripanosomijazu (Chagasovu bolest)?

Američka tripanosomijaza (Chagasova bolest) može se spriječiti korištenjem trajnih kontaktnih insekticida za uništavanje kukaca koji je prenose. Uređenje doma. Zbog prisutnosti asimptomatskih nositelja u endemskim područjima, serološko i ksenodijagnostičko testiranje donora je obavezno.