Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Amiloidoza i oštećenje bubrega - Dijagnoza
Posljednji pregledao: 04.07.2025
Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Fizički pregled i nalazi
Podaci pregleda značajno se razlikuju kod pacijenata s različitim vrstama amiloidoze.
Kod sekundarne AA amiloidoze, 80% pacijenata traži liječničku pomoć tijekom početka nefrotskog sindroma različite težine. Glavna pritužba takvih pacijenata je edem različite težine i simptomi bolesti koja predisponira amiloidozu - reumatoidni artritis, osteomijelitis, periodična bolest itd.
Najteža i najraznolikija klinička slika karakteristična je za AL amiloidozu. Glavni simptomi bubrežne amiloidoze su dispneja različitog stupnja, ortostatske pojave, sinkopalna stanja uzrokovana kombinacijom srčane amiloidoze i ortostatske hipotenzije; pacijenti obično imaju edem uzrokovan nefrotskim sindromom i, u manjoj mjeri, zatajenjem cirkulacije. Značajan gubitak težine (9-18 kg) karakterističan je zbog poremećene mišićne trofike kod pacijenata s perifernom amiloidnom polineuropatijom. Drugi razlog gubitka težine je motorni proljev, koji se opaža kod 25% pacijenata zbog amiloidnog oštećenja crijevnih živčanih pleksusa, rjeđe (4-5%) zbog pravog sindroma malapsorpcije. Pri pregledu pacijenata obično se otkriva povećana jetra i/ili slezena. Jetra je gusta, bezbolna, s glatkim rubom, često gigantska.
Specifična značajka koja razlikuje AL amiloidozu od drugih tipova je makroglosija i pseudohipertrofija perifernih mišića. Amiloidna infiltracija jezika i sublingvalne regije uzrokuje njegovo naglo povećanje. Može se dogoditi da ne stane u usnu šupljinu; funkcije žvakanja i govora su oštećene, pacijenti se često guše; govor postaje neartikuliran. Za razliku od amiloidne makroglosije, povećanje jezika kod hipotireoze i anemije uzrokovano je edemom intersticijskog tkiva i stoga nije popraćeno značajnim zbijanjem tkiva jezika i ne oštećuje njegovu funkciju. Amiloidnu infiltraciju mišića prati njihova pseudohipertrofija - povećano olakšanje mišića uz značajno smanjenje mišićne snage.
Drugi simptom specifičan za AL tip amiloidoze je periorbitalno krvarenje, obično izazvano kašljanjem, naprezanjem, što se uspoređuje s "rakunovim očima" ili hemoragičnim "naočalama". Krvarenja dalje napreduju, javljaju se trenjem kože, brijanjem, palpacijom trbuha, pokrivaju značajna područja tijela i izazivaju stvaranje trofičkih poremećaja na koži, sve do dekubitusa.
Kliničke manifestacije drugih vrsta amiloidoze ovise o primarnoj lokalizaciji amiloidnih naslaga i njihovoj prevalenciji, ponekad značajnoj, dok klinička slika može nalikovati manifestacijama AL amiloidoze.
Laboratorijska dijagnostika bubrežne amiloidoze
Kliničke krvne pretrage otkrivaju uporno i značajno povećanje sedimentacije eritrocita (ESR), često u ranim fazama bolesti. Anemija je rijedak simptom amiloidoze, a razvija se prvenstveno kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega. Gotovo polovica pacijenata s AA i AL tipovima amiloidoze ima trombocitozu, koja se, uz pojavu eritrocita s Jollyjevim tjelešcima u cirkulaciji, smatra manifestacijom funkcionalnog hiposplenizma kao posljedice amiloidnog oštećenja slezene.
Gotovo 90% pacijenata s AL-tipom amiloidozom ima monoklonski imunoglobulin (M-gradijent) detektiran u krvi konvencionalnom elektroforezom; imunoelektroforeza s imunofiksacijom je informativnija. Koncentracija M-gradijenta u pacijenata s primarnom AL-amiloidozom ne doseže vrijednosti tipične za mijelomsku bolest (>30 g/l u krvi i 2,5 g/dan u mokraći). AL-tip amiloidoze karakterizira prisutnost Bene-Jonesovog proteina u mokraći, a najtočnija metoda za određivanje je imunoelektroforeza s imunofiksacijom. Razvijena je i metoda za određivanje slobodnih lakih lanaca imunoglobulina u krvi, koja je najprikladnija ne samo za visoko osjetljivu dijagnostiku M-gradijenta, već i za praćenje tijeka bolesti i učinkovitosti liječenja.
Uz imunoforetsku detekciju monoklonske gamopatije, svi pacijenti s AL-tipom amiloidoze podvrgavaju se mijelogramskoj studiji kako bi se otkrila diskrazija plazma stanica, uzrok ove vrste amiloidoze: kod primarne amiloidoze broj plazma stanica je u prosjeku 5%, ali kod 20% pacijenata prelazi 10%; kod amiloidoze povezane s mijelomskom bolešću prosječan broj plazma stanica prelazi 15%.
Instrumentalna dijagnostika bubrežne amiloidoze
Amiloidoza, na koju se sumnja na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka, mora se morfološki potvrditi detekcijom amiloida u biopsijama tkiva.
Ako se sumnja na AL amiloidozu, provodi se punkcija i/ili trepan biopsija koštane srži. Broj plazma stanica i bojenje amiloida pomažu u razlikovanju primarnih i varijanti AL amiloidoze povezanih s mijelomom, a uz to i u dijagnosticiranju same amiloidoze. Pozitivan rezultat testa na amiloid koštane srži opažen je u 60% pacijenata s AL amiloidozom.
Jednostavnim i sigurnim dijagnostičkim postupkom smatra se aspiracijska biopsija potkožnog masnog tkiva koja otkriva amiloid u 80% slučajeva amiloidoze AL tipa. Prednosti ovog postupka, osim informativnosti, uključuju i rijetkost krvarenja, što omogućuje primjenu ove metode kod pacijenata s poremećajima zgrušavanja krvi (pacijenti s primarnom amiloidozom često imaju nedostatak X-faktora koagulacije, što može dovesti do krvarenja).
Dijagnoza bubrežne amiloidoze zahtijeva biopsiju rektalne sluznice, bubrega i jetre. Biopsija rektalne sluznice i submukoznog sloja omogućuje otkrivanje amiloida u 70% pacijenata, a biopsija bubrega u gotovo 100% slučajeva. Kod pacijenata sa sindromom karpalnog tunela, tkivo uklonjeno tijekom njegove dekompresije testira se na amiloid.
Biopsijski materijal za detekciju amiloida treba obojiti Kongo crvenom bojom. Svjetlosnom mikroskopijom amiloid se pojavljuje kao amorfna eozinofilna masa ružičaste ili narančaste boje, a mikroskopijom s polariziranim svjetlom detektira se jabučnozeleni sjaj tih područja, što je uzrokovano fenomenom dvostruke refrakcije. Bojenje tioflavinom T, koji određuje svijetlozelenu fluorescenciju, osjetljivije je, ali manje specifično, te se stoga za točniju dijagnozu amiloidoze preporučuje korištenje obje metode bojenja.
Suvremena morfološka dijagnostika amiloidoze uključuje ne samo detekciju već i tipizaciju amiloida, budući da njegov tip određuje terapijsku taktiku. Za tipizaciju se najčešće koristi test s kalijevim permanganatom. Prilikom tretiranja preparata obojenih Kongo crvenom bojom 5%-tnom otopinom kalijevog permanganata, AA-tip amiloida gubi boju i gubi svojstvo dvostruke refrakcije, dok AL-tip amiloida ih zadržava. Upotreba alkalnog gvanidina omogućuje razlikovanje AA- i AL-tipova amiloidoze prema vremenu nestanka boje preparata pozitivnih na Kongo crveno nakon njihovog tretmana alkalnim gvanidinom - unutar 30 minuta (AA-tip) ili 1-2 sata (ne AA-tip). Međutim, metode bojenja nisu dovoljno pouzdane u utvrđivanju tipa amiloida.
Najučinkovitijom metodom za tipizaciju amiloida smatra se imunohistokemijsko istraživanje korištenjem antiseruma na glavne tipove amiloidnog proteina (specifični AT protiv AA proteina, imunoglobulinski laki lanci, transtiretin i beta 2- mikroglobulin).
Vrijedna metoda za procjenu amiloidnih naslaga in vivo je radioizotopska scintigrafija s beta komponentom seruma obilježenom izotopom 1311. Metoda omogućuje praćenje distribucije i volumena amiloida u organima i tkivima u svim fazama razvoja bolesti, uključujući i tijekom liječenja. Princip metode temelji se na činjenici da se obilježena serumska komponenta P specifično i reverzibilno veže za sve vrste amiloidnih fibrila te je uključena u sastav amiloidnih naslaga u količini proporcionalnoj njihovom volumenu, što se vizualizira na nizu scintigrama. Kod bolesnika s amiloidozom na dijalizi, alternativnom scintigrafskom metodom smatra se upotreba beta 2 -mikroglobulina obilježenog radioizotopima.