Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Amiloidoza i oštećenje bubrega - Liječenje
Posljednji pregledao: 06.07.2025
Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Prema suvremenim konceptima, liječenje amiloidoze je smanjenje količine prekursorskih proteina (ili, ako je moguće, njihovo uklanjanje) kako bi se usporilo ili zaustavilo napredovanje amiloidoze. Nepovoljna prognoza u prirodnom tijeku amiloidoze opravdava upotrebu nekih agresivnih režima lijekova ili drugih radikalnih mjera (kemoterapija visokim dozama nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica kod pacijenata s AL amiloidozom). Kliničko poboljšanje koje se može postići ovim vrstama liječenja sastoji se u stabilizaciji ili obnavljanju funkcije vitalnih organa, kao i u sprječavanju daljnje generalizacije procesa, što povećava životni vijek pacijenata. Morfološkim kriterijem za učinkovitost liječenja smatra se smanjenje amiloidnih naslaga u tkivima, što se trenutno može procijeniti radioizotopskom scintigrafijom sa serumskom beta komponentom. Uz glavne terapijske režime, liječenje amiloidoze treba uključivati simptomatske metode usmjerene na smanjenje težine kongestivnog cirkulatornog zatajenja, aritmija, sindroma edema i korekciju arterijske hipotenzije ili hipertenzije.
[ Liječenje AA amiloidoze
Cilj liječenja sekundarne amiloidoze je suzbijanje proizvodnje proteina prekursora SAA, što se postiže liječenjem kronične upale, uključujući kirurško liječenje (sekvestrektomija za osteomijelitis, uklanjanje plućnog režnja za bronhiektazije), tumora i tuberkuloze. Od posebne je važnosti trenutno liječenje reumatoidnog artritisa, s obzirom na njegov vodeći položaj među uzrocima sekundarne amiloidoze. Uz osnovnu terapiju reumatoidnog artritisa citostaticima: metotreksat, ciklofosfamid, klorambucil, propisane dulje vrijeme (više od 12 mjeseci), amiloidoza se razvija rjeđe. Kod pacijenata s već razvijenom amiloidozom, liječenje citostaticima u većini slučajeva omogućuje smanjenje kliničkih manifestacija amiloidne nefropatije. Kao rezultat liječenja amiloidoze primjećuje se smanjenje proteinurije, ublažavanje nefrotskog sindroma i stabilizacija bubrežne funkcije. Kod nekih pacijenata moguće je spriječiti razvoj kroničnog zatajenja bubrega ili usporiti njegovo napredovanje, što značajno poboljšava prognozu. Praćenje učinkovitosti liječenja amiloidoze citostaticima je normalizacija koncentracije C-reaktivnog proteina u krvi. Obećavajuća metoda liječenja koja može zamijeniti tradicionalne citostatike jest primjena inhibitora TNF-a.
Lijek izbora za liječenje AA amiloidoze kod periodične bolesti je kolhicin. Njegovom stalnom primjenom moguće je potpuno zaustaviti ponovnu pojavu napadaja kod većine pacijenata i osigurati sprječavanje razvoja amiloidoze. U slučaju razvijene amiloidoze, dugotrajna (moguće doživotna) primjena kolhicina u dozi od 1,8-2 mg/dan dovodi do remisije, izražene u uklanjanju nefrotskog sindroma, smanjenju ili nestanku proteinurije u bolesnika s normalnom funkcijom bubrega. U prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega, početna doza kolhicina se smanjuje ovisno o vrijednosti glomerularne filtracije, iako je u slučaju smanjenja koncentracije kreatinina u krvi moguće povećati dozu na standardnu. Kolhicin također sprječava ponovnu pojavu amiloidoze u transplantiranom bubregu. Pacijenti dobro podnose ovaj lijek. U slučaju dispepsije (najčešća nuspojava kolhicina), nema potrebe za otkazivanjem lijeka: obično nestaje sama od sebe ili uz imenovanje enzimskih pripravaka. Doživotna primjena kolhicina je sigurna. Antiamiloidni učinak kolhicina temelji se na njegovoj sposobnosti eksperimentalnog suzbijanja sinteze proteina SAA prekursora u akutnoj fazi i blokiranja stvaranja faktora koji ubrzava amiloid, a koji inhibira stvaranje amiloidnih fibrila. Iako je učinkovitost kolhicina kod amiloidoze u kontekstu periodične bolesti nesumnjiva, postoji samo nekoliko studija koje ukazuju na njegovu uspješnu upotrebu kod pacijenata sa sekundarnom amiloidozom. Pretpostavka da se lijek može učinkovito koristiti za liječenje amiloidoze AA tipa općenito još nije dokazana. Osim kolhicina, za AA amiloidozu se koristi dimetil sulfoksid, uzrokujući resorpciju amiloidnih naslaga. Međutim, njegova upotreba u visokim dozama (najmanje 10 g/dan), potrebnim za uspješno liječenje, ograničena je zbog izuzetno neugodnog mirisa koji pacijenti ispuštaju prilikom uzimanja. Moderni lijek usmjeren na resorpciju amiloida je Fibrillex; njegova upotreba je opravdana kao dodatak glavnoj terapiji predisponirajuće bolesti ili liječenju kolhicinom.
Liječenje amiloidoze AL tipa
Kod amiloidoze AL tipa, kao i kod mijeloma, cilj liječenja je suzbiti proliferaciju ili potpuno iskorijeniti klon plazma stanica kako bi se smanjila proizvodnja lakih lanaca imunoglobulina. To se postiže propisivanjem melfalana u kombinaciji s prednizolonom. Liječenje se nastavlja 12-24 mjeseca u kurama od 4-7 dana s razmakom od 4-6 tjedana. Doza melfalana je 0,15-0,25 mg/kg tjelesne težine dnevno, prednizolona - 0,8 mg/kg tjelesne težine dnevno. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (SCF manji od 40 ml/min), doza melfalana se smanjuje za 50%. Ako se nakon 3 mjeseca liječenja pojave znakovi progresije amiloidoze, terapiju treba prekinuti. Nesumnjivim pokazateljem učinkovitosti terapije nakon 12-24 mjeseca smatra se 50%-tno smanjenje proteinurije bez oštećenja bubrežne funkcije, normalizacija povišene koncentracije kreatinina u krvi prije početka liječenja, nestanak simptoma zatajenja cirkulacije, kao i 50%-tno smanjenje sadržaja monoklonskog imunoglobulina u krvi i urinu. Međutim, dugotrajno (najmanje 12 mjeseci) liječenje ne može se provoditi kod svih pacijenata, budući da progresija bolesti može nadmašiti pozitivan učinak melfalana: ima mijelotoksična svojstva, što može dovesti do razvoja leukemije ili mijelodisplazije. Liječenje amiloidoze melfalanom i prednizolonom prema navedenoj shemi omogućuje izbjegavanje mijelotoksičnosti melfalana: pozitivan učinak postiže se kod 18% pacijenata, a najbolji rezultati zabilježeni su kod NS bez oštećenja bubrežne funkcije i zatajenja cirkulacije. Očekivano trajanje života pacijenata koji su razvili pozitivan odgovor na liječenje je u prosjeku 89 mjeseci.
U posljednje vrijeme se za AL amiloidozu sve više koriste agresivniji režimi polikemoterapije s uključivanjem vinkristina, doksorubicina, ciklofosfamida, melfalana i deksametazona u raznim kombinacijama (ne samo u kontekstu mijelomske bolesti, već i kod primarne amiloidoze). Nedavne studije ukazuju na veću učinkovitost kemoterapije visokim dozama. Tako su RL Comenzo i sur. 1996. objavili preliminarne rezultate liječenja 5 pacijenata s AL amiloidozom intravenskim infuzijama melfalana u dozi od 200 mg/m2 tjelesne površine, nakon čega slijedi uvođenje autolognih matičnih stanica (CD34 + ) u krv. Autologne matične stanice dobivaju se leukaferezom pacijentove krvi nakon njihove prethodne mobilizacije iz koštane srži pod utjecajem faktora stimuliranja kolonija granulocita unesenog izvana. Međutim, teška agranulocitoza i druge komplikacije ove terapije značajno ograničavaju upotrebu terapije ultra visokim dozama melfalana, posebno kod pacijenata s cirkulatornim zatajenjem. Niske stope preživljavanja kod pacijenata s AL amiloidozom ne dopuštaju konačnu procjenu učinkovitosti ovih režima. Upotreba kolhicina za liječenje AL amiloidoze pokazala se neučinkovitom.
Liječenje amiloidoze na dijalizi
Cilj liječenja je smanjenje količine prekursorskog proteina povećanjem klirensa beta 2- mikroglobulina korištenjem modernih metoda pročišćavanja krvi: hemodijaliza visokog protoka na sintetičkim membranama, koja poboljšava apsorpciju beta 2-mikroglobulina, hemofiltracija i imunosorpcija. Ove metode mogu smanjiti koncentraciju prekursorskog proteina za oko 33%, što može odgoditi ili usporiti razvoj amiloidoze na dijalizi. Međutim, jedini istinski učinkovit tretman je transplantacija bubrega. Nakon transplantacije, sadržaj beta 2 -mikroglobulina smanjuje se na normalne vrijednosti, što je popraćeno brzim nestankom kliničkih znakova amiloidoze, iako amiloidne naslage u kostima perzistiraju dugi niz godina. Smanjenje simptoma bolesti očito je povezano s protuupalnim učinkom imunosupresivne terapije nakon transplantacije i, u manjoj mjeri, s prestankom postupaka hemodijalize.
Liječenje nasljedne amiloidne neuropatije
Liječenje izbora za amiloidozu tipa ATTR je transplantacija jetre, kojom se uklanja izvor sinteze amiloidogenog prekursora. Nakon ove operacije, ako nema znakova uznapredovale neuropatije, pacijent se može smatrati praktički izliječenim.
Terapija nadomještanja bubrežne funkcije
Budući da je kronično zatajenje bubrega jedan od glavnih uzroka smrti kod pacijenata sa sistemskom amiloidozom, hemodijaliza ili kontinuirana ambulantna peritonealna dijaliza poboljšava prognozu ovih pacijenata. Preživljavanje pacijenata s amiloidozom tijekom hemodijalize, bez obzira na vrstu, usporedivo je s preživljavanjem pacijenata s drugim sistemskim bolestima i dijabetesom melitusom. Istodobno, dobra i zadovoljavajuća rehabilitacija zabilježena je kod 60% pacijenata s AA i AL tipovima bolesti. Oštećenje srca i krvnih žila glavni je uzrok smrti kod pacijenata s amiloidozom tijekom hemodijalize. Kontinuirana ambulantna peritonealna dijaliza ima neke prednosti u odnosu na hemodijalizu, budući da nema potrebe za trajnim vaskularnim pristupom, ne javlja se arterijska hipotenzija tijekom postupka dijalize, a kod pacijenata s AL tipom amiloidozom moguće je uklanjanje lakih lanaca imunoglobulina tijekom postupka. Transplantacija bubrega jednako je učinkovita kod obje vrste sistemske amiloidoze. Petogodišnje stope preživljavanja pacijenata i transplantata iznose 65 odnosno 62% te su usporedive s odgovarajućim pokazateljima u drugim skupinama pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega.
Transplantacija bubrega indicirana je kod pacijenata sa sporom progresijom amiloidoze bez zahvaćenosti srca ili gastrointestinalnog trakta. Prema različitim podacima, amiloidoza u transplantiranom bubregu javlja se kod otprilike 30% pacijenata, ali uzrokuje gubitak transplantata samo kod 2-3% pacijenata.