Analiza kliničkih manifestacija lumbalne spinalne stenoze

Lumbalna spinalna stenoza (LSS), iako dobro definirana s morfološkog gledišta, heterogena je u kliničkim manifestacijama. Polimorfizam kliničkih sindroma u bolesnika s lumbalnom spinalnom stenozom sugerira difuznost morfoloških promjena u strukturama spinalnog kanala i njihovu dvosmislenost.

Zidovi spinalnog kanala obloženi su vanjskom pločom dura mater leđne moždine, a formirani su koštanim (stražnji dio tijela kralješka, korijeni lukova, fasetni zglobovi) i ligamentnim (stražnji uzdužni ligament, žuti ligamenti) formacijama, kao i intervertebralnim diskom. Svaka struktura može igrati ulogu u kliničkim sindromima lumbalne spinalne stenoze.

Kliničku jezgru lumbalne spinalne stenoze predstavljaju različiti bolovi, neurodistrofični i vegetativno-vaskularni poremećaji, koji su, u pravilu, subkompenzirani i imaju mali utjecaj na kvalitetu života pacijenta. Prema L. A. Kadyrovoj, s kliničkog i anatomskog gledišta, lumbalna spinalna stenoza i dalje je Pepeljuga moderne neuroortopedije.

Prema podacima magnetske rezonancije koje smo analizirali, osnova mehanizama nastanka lumbalne spinalne stenoze su hiperplastični i dislokacijski procesi u kralježnici: smanjenje visine diska, antelisteza, retrolisteza i lateralisteza kralježaka, dislokacija fasetnih zglobova, osteofiti kralježaka, hiperplastična deformacija lukova i zglobnih nastavaka, osteofiti zglobnih faseta, hipertrofija i osifikacija stražnjeg uzdužnog i žutog ligamenta, što dovodi do smanjenja veličine središnjeg dijela spinalnog kanala, njegovih bočnih džepova.

Očito je da je za otkrivanje mehanizma nastanka kliničkih manifestacija lumbalne spinalne stenoze potrebno usporediti maksimalan broj kliničkih sindroma s podacima radijacijskih i magnetskih rezonancijskih studija lumbalne kralježnice.

Cilj našeg rada bio je analizirati značajke kliničkih manifestacija lumbalne spinalne stenoze kod pacijenata.

Pregledano je ukupno 317 pacijenata u dobi od 48 do 79 godina. Liječeni su u Državnoj ustanovi "Institut za postkorekcijsku kirurgiju M. I. Sitenka Nacionalne akademije medicinskih znanosti Ukrajine" od 2008. do 2011. godine, a dijagnosticirana im je lumbalna spinalna stenoza kao rezultat kliničkog, radiološkog i MRI pregleda. Pacijenti su podijeljeni u dvije skupine: Skupina I (n = 137) uključivala je pacijente s lumbalnom spinalnom stenozom i perzistentnim neurološkim deficitom, Skupina II (n = 180) uključivala je pacijente s lumbalnom spinalnom stenozom i znakovima objektivnih prolaznih neuroloških poremećaja.

Svi ispitanici podvrgnuti su sveobuhvatnom kliničkom i neurološkom pregledu, studiji korištenjem skale za kvantitativnu procjenu težine neuroloških poremećaja (Z), skale ukupne težine invaliditeta prije i nakon liječenja (Oswestri), JOA skale (skale Japanskog ortopedskog udruženja), ASIA skale i određen je Barthelov ADL indeks.

Statistička obrada rezultata provedena je korištenjem programa Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., SAD). Stupanj međusobne povezanosti pojedinih pokazatelja izračunat je metodama analize parnih i višestrukih korelacija. Pouzdanost razlika određena je Studentovim t-testom.

Najčešće je prvi simptom bio algični, različite težine, u lumbalnoj regiji (u 94,95% pacijenata) s iradijacijom u donji ud(ove) (u 78,86% pacijenata). Trajanje lumbago razdoblja variralo je - od nekoliko dana do nekoliko godina, zatim se pridružila radikularna bol u jednoj ili obje noge. Detaljno prikupljanje anamneze omogućilo nam je razlikovanje dvije skupine pacijenata: s progresivno-remitirajućim tijekom i s recidivirajućim tijekom bolesti. U prvom slučaju uočeno je stalno povećanje sindroma boli, a svako sljedeće pogoršanje popraćeno je smanjenjem prijeđene udaljenosti, tj. formirali su se znakovi klaudikacije. U skupini s recidivirajućim tijekom izmjenjivalo se povećanje i smanjenje sindroma boli, međutim, prema riječima pacijenata, to nije utjecalo na trajanje hodanja. Zanimljiva činjenica, po našem mišljenju, bila je da je većinu pacijenata s progresivno-remitirajućim tijekom sindroma boli predstavljali pacijenti iz skupine I.

Rezultati naših opažanja pokazali su da su jedan od ranih znakova lumbalne spinalne stenoze bolni grčevi - neobičan i slabo proučen znak lumbalne spinalne stenoze, povezan s paroksizmalnim poremećajima perifernog živčanog sustava. U našoj studiji zabilježeni su kod 39,41% odnosno 21,11% pacijenata u skupinama I i II, ali su bili češći kod pacijenata s lateralnom stenozom i oštećenjem nekoliko korijena s jedne strane. Grčevi su se javljali zajedno s prvim bolnim osjećajima u pojedinim mišićnim skupinama, češće u gastroknemijusnim mišićima, rjeđe u glutealnim mišićima i aduktorima bedra.

JOA rezultat bio je viši kod pacijenata II. skupine, što je, po našem mišljenju, apsolutno opravdano zbog odsutnosti znakova neurološkog deficita u ovoj kategoriji pacijenata. ADL ljestvica pokazala je smanjenje razine dnevne aktivnosti po skupinama bez statistički značajnih razlika. Prosječne vrijednosti ukupne težine neuroloških poremećaja bile su najniže u skupini pacijenata s centralnom stenozom, prosječne vrijednosti Z ljestvice kod pacijenata I. skupine pokazale su prisutnost težih neuroloških promjena kod pacijenata s lateralnom stenozom. Proučavajući ovisnost pokazatelja uključenih u Oswestry Index upitnik o promatranoj skupini, utvrđeno je da prisutnost neuroloških poremećaja, očekivano, pogoršava dobrobit i, shodno tome, kvalitetu života pacijenata s lumbalnom spinalnom stenozom.

Prosječan broj bodova senzornih i motornih dijelova ASIA ljestvice lokalno je odgovarao razini radikulokaudalnog deficita prisutnog kod pacijenata i ukazivao je na teže oštećenje korijena caude equine u podskupinama s lateralnom i kombiniranom lumbalnom stenozom.

Prema literaturi, klasična i najčešća manifestacija lumbalne spinalne stenoze je neurogena intermitentna klaudikacija (NIC). To je potvrđeno i našom studijom. Anamnestički, gotovo svi pacijenti pokazali su kliničke prekursore neurogene intermitentne klaudikacije u obliku pojačane boli ili prolaznih simptoma prolapsa, pojave boli, utrnulosti i slabosti u nogama pri hodanju; simptomi su se povlačili kada bi se pacijent zaustavio i nagnuo naprijed.

Neurogena intermitentna klaudikacija uočena je u 81,02% pacijenata u skupini I i u 76,66% pacijenata u skupini II, a u našoj studiji podijeljena je prema kliničkim i topografskim značajkama na kaudogenu i radikulogenu klaudikaciju. Najčešći oblik klaudikacije bila je kaudogena intermitentna klaudikacija - u 64,86% pacijenata u skupini I i u 70,29% pacijenata u skupini II; unilateralna radikulogena klaudikacija uočena je u 35,14% odnosno 29,71% pacijenata. Kaudogena klaudikacija najčešće je pronađena u skupini pacijenata s kombiniranom spinalnom stenozom - u 36,93% odnosno 40,58% pacijenata u podskupinama 1C i 2C.

Teška klaudikacija (< 100 m) zabilježena je u 24,32% pacijenata u skupini I i u 30,43% pacijenata u skupini II. Udaljenost od 100 do 200 m tijekom testa marširanja procijenjena je kao teška klaudikacija (28,82% odnosno 28,98% pacijenata). Umjerena klaudikacija (200-500 m) utvrđena je u većine (46,85% odnosno 40,58% pacijenata u promatranim skupinama). Nisu pronađene statistički značajne razlike među podskupinama.

Među osobama mlađim od 54 godine zabilježen je najveći broj slučajeva teške klaudikacije - 15,67% pacijenata. U dobnoj skupini od 55 do 71 godine svi stupnjevi klaudikacije javljali su se s približno istom učestalošću. U skupini pacijenata starijih od 72 godine klaudikacija je češće bila umjereno izražena (16,06%).

Uočili smo izravnu korelaciju između NPH i prekomjerne težine te kronične venske insuficijencije cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima (p < 0,0005, r = 0,77). Također je pronađena slabija, ali statistički značajna korelacija između NPH i hipertenzije (p < 0,0021, r = 0,64). Međutim, nije pronađena statistički značajna razlika između podskupina.

Naši podaci pokazuju da je radikularni sindrom uočen češće od ostalih kod promatranih pacijenata - kod 125 (91,24%) pacijenata iz skupine I. Monoradikularni sindrom je češće dijagnosticiran u podskupini IB (30%), biradikulopatija je bila podjednako česta u podskupinama IA i 1C (24,14% i 24,49%), kompresija je bila češće poliradikularna kod pacijenata iz podskupine 1C (18,97%); poliradikulopatija nije uočena u podskupini IB.

Osjetljive promjene nisu bile specifične ovisno o promatranoj skupini. Poremećaji kretanja dijagnosticirani su u 86,13% pacijenata u skupini I. Najčešći su bili smanjena mišićna snaga u ekstenzorima (25,55%) i fleksorima stopala (18,98%), slabost dugog ekstenzora palca stopala i kvadricepsa femorisa u 14,59% pacijenata, te tricepsa surae u 10,94%, što je odgovaralo razini lumbalne spinalne stenoze. Među pacijentima u skupini I s centralnom stenozom, težina pareze često je bila ograničena na 3-4 boda (84,44%). Istovremeno, među pacijentima s miješanom stenozom, pareza se javljala s istim omjerom umjerenih i značajnih poremećaja kretanja (42,25% odnosno 40,84%). Kod pacijenata s lateralnom stenozom, pareza se javljala u 72,41% slučajeva, dok se omjer umjerene i teške pareze nije statistički razlikovao (35,71% i 38,09%).

Vegetativni poremećaji uočeni su u 30,61%, 63,33% odnosno 55,17% pacijenata u obliku osjećaja hladnoće i hiperhidroze u zahvaćenom udu. Hipotrofija mišića potkoljenice i gluteusa bila je umjerena i uvijek je odgovarala zoni inervacije zahvaćenog korijena te se, bez obzira na skupinu, češće uočavala u pacijenata s lateralnom stenozom (66,67% pacijenata).

Poremećaji sfinktera bili su odsutni kod pacijenata s lateralnom stenozom, a češće su uočeni u skupini pacijenata s kombiniranom lumbalnom spinalnom stenozom - 37,93%.

Utvrđena je pozitivna korelacija (p < 0,05, r = 0,884) između hipertrofije fasetnih zglobova i povećane boli tijekom testova opterećenja. Osim toga, kod pacijenata sa spondiloartrozom zabilježeni su značajno (p < 0,05) niži (5,9+1,13) rezultati na JOA ljestvici, tj. ovi pacijenti imali su lošije funkcionalno stanje lumbalne kralježnice u usporedbi s pacijentima bez spondiloartroznih promjena (6,8±1,23).

Dakle, naša studija potvrdila je polimorfizam kliničkih sindroma u bolesnika s lumbalnom spinalnom stenozom. Rezultati kompleksne dijagnostike lumbalne spinalne stenoze omogućuju nam da tvrdimo da će samo sveobuhvatan pregled pacijenata korištenjem ne samo vizualizacijskih metoda istraživanja, već i detaljne kliničke analize omogućiti razvoj racionalne taktike liječenja i predviđanje ishoda bolesti. Kako bi se otkrio mehanizam nastanka kliničkih manifestacija lumbalne spinalne stenoze, potrebno je usporediti kliničke i vizualizacijske podatke, kao i uzeti u obzir utvrđene korelacije.

Dr. I. F. Fedotova. Analiza kliničkih manifestacija lumbalne spinalne stenoze // Međunarodni medicinski časopis br. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]