Anaplastični meningiom

Arahnoidni endoteliom ili anaplastični meningiom je tumorska patologija koja potječe iz arahnoidnog endotelnog tkiva. Tumor spada u kategoriju relativno malignih, a prema klasifikaciji WHO-a dodjeljuje mu se treći stupanj malignosti.

Anaplastični meningiom karakterizira brz rast i intenzivno prodiranje u okolne zdrave strukture s naknadnim uništavanjem. Tumor se smatra agresivno tekućim, može se povećati, dosegnuvši velike volumene, nakon samo nekoliko mjeseci. Maligni proces ima dobro definiranu strukturnu staničnu atipiju. [ 1 ]

Epidemiologija

Anaplastični meningiom potječe iz stanica arahnoidealne medule. To je najčešći primarni tumor središnjeg živčanog sustava. Najčešće se nalazi u području kranijalnog svoda (konveksalni meningiom), gornjeg sagitalnog sinusa (parasagitalni meningiom) i krila glavne kosti.

Nije tako često pronaći tumor u drugim dijelovima kranijalne baze:

• U prednjoj ili stražnjoj kranijalnoj jami;
• O kvrgama turskog sedla;
• Od cerebelarnog šatora;
• Lateralne ventrikule;
• Iz ovojnice vidnog živca.

Oko 6% meningioma lokalizirano je u spinalnom kanalu.

Anaplastični meningiom pogađa uglavnom starije i srednje životne pacijente. Kod djece se bolest javlja samo u izoliranim slučajevima. Žene obolijevaju nešto češće od muškaraca, što je posljedica čestih hormonalnih promjena. [ 2 ]

Uzroci anaplastičnog meningioma

Znanstvenici ne mogu dati jasan uzrok anaplastičnog meningioma. Vjerojatno su neki provocirajući čimbenici povezani s pojavom bolesti, na primjer:

• Izloženost zračenju (nuklearno, izloženost zračenju).
• Nasljedna predispozicija.
• Negativni učinci intoksikacija, kemikalija koje mogu ući u tijelo kroz dišni sustav, sluznice, prehrambene proizvode.
• Traumatske ozljede glave, kraniocerebralne ozljede (uglavnom u obliku udaljenih posljedica).

Potencijalni rizici mogu biti pušenje duhana, kronične zarazne bolesti, život u neposrednoj blizini dalekovoda, nepravilna prehrana s prevlasti neprirodne hrane, česti stres i negativno psihoemocionalno raspoloženje.

Jedna od tema za razmišljanje su kancerogeni u hrani. Govorimo o margarinima i hidrogeniziranim uljima, kobasicama i poluproizvodima, grickalicama i čipsu, slatkim gaziranim pićima itd. Svi ovi proizvodi uzrokuju nepopravljivu štetu, posebno u kontekstu niske konzumacije biljne hrane. Svi ovi proizvodi uzrokuju nepopravljivu štetu, posebno u kontekstu niske konzumacije biljne hrane.

Egzogeni čimbenici oduvijek su uključivali okoliš, uključujući ionizirajuće zračenje, vlažnost i onečišćenje zraka. Veza s učestalošću onkologije u ovom slučaju je izravna. Atipične stanice počinju rasti, nekontrolirano se dijeliti, formirajući anaplastični meningiom. [ 3 ]

Faktori rizika

Važno je biti svjestan faktora rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja anaplastičnog meningioma:

• Napredna dob;
• Onkološke patologije u anamnezi (čak i uspješno liječene);
• Patologije raka kod krvnih srodnika;
• Pušenje, zlouporaba alkohola;
• Metabolički poremećaji, trauma glave;
• Određeni zarazni procesi - na primjer, humani papiloma virus;
• Izloženost kemijskim i otrovnim agensima;
• Ionizirajući učinci (uključujući ultraljubičaste zrake).

Rizici neoplazmi središnjeg živčanog sustava, uključujući anaplastični meningiom, višestruko se povećavaju na pozadini imunosupresije, izazvane terapijom lijekovima kod transplantacije tkiva i organa, kao i u drugim slučajevima teškog slabljenja ili stresa imunološkog sustava. [ 4 ]

Patogeneza

U nekih pacijenata, razvoj anaplastičnog meningioma može biti posljedica prisutnosti jedne od nasljednih patologija, posebno neurofibromatoze tipa I i II, i tako dalje. Većina takvih sindroma prenosi se autosomno dominantnim nasljeđivanjem. Međutim, udio nasljednih bolesti nije veći od 5-6%. Preostali postotak slučajeva primarnih anaplastičnih meningioma javlja se sporadično - to jest, bez jasno definiranog uzroka.

Difuzni tip rasta s prodiranjem (klicanjem) u obližnje zdravo moždano tkivo tipičan je za ovaj tumorski proces.

Pitanje provocirajućih faktora u razvoju anaplastičnog meningioma i dalje je relevantno. Postoji velika vjerojatnost genetski određenih bolesti, ali nasljednost ne prevladava u svim slučajevima. Moguće mutacije izražavaju se kršenjem broja kromosoma, oštećenjem DNK. Ove promjene ne utječu na cijeli organizam, već samo na tkiva određene lokalizacije. Stečene mutacije ili generativne temelje se na konceptu "faktora raka", ali se ne prenose uvijek "nasljeđivanjem".

Dakle, patogenetski mehanizam razvoja meningioma treba razmatrati individualno. Pojavi patološkog procesa sklonije su one osobe koje su imale slučajeve bolesti među najbližim rođacima. Ako su u obiteljskoj liniji postojali tumori središnjeg živčanog sustava, rizik od anaplastičnog meningioma zapravo se udvostručuje.

Simptomi anaplastičnog meningioma

Simptomatologija anaplastičnog meningioma je raznolika i ovisi uglavnom o lokalizaciji i prevalenciji patološkog procesa. Vodeće mjesto u određivanju kliničke slike zauzima procjena neuroloških znakova.

• Opći cerebralni simptomi:
  • Head pain;
  • Povišeni krvni tlak, hidrocefalus.
• Fokalni neurološki simptomi:
  • Oštećenje ili gubitak nekih funkcija - posebno motoričkog i senzornog oštećenja, disfunkcije kranijalnih živaca, mentalnih i govornih poremećaja, oštećenja pamćenja itd.;
  • Seizures.
• Endokrini poremećaji (kada je zahvaćena hipofiza).

Ovisno o tijeku, aplastični meningiomi mogu biti očiti i asimptomatski. Prvi znakovi često se pojavljuju naglo - na primjer, u obliku epileptiformnog ili hidrocefalus-okluzivnog napadaja ili krvarenja.

Najčešće početne manifestacije bolesti:

• Bol u glavi (tupa, stalna, sklona pogoršanju);
• Povraćanje, mučnina koja nije povezana s unosom hrane;
• Vrtoglavica, vestibularni poremećaji;
• Oštećenje vida, oštećenje govora;
• Seizures;
• Smanjenje osjeta, slabljenje udova, pareza ili paraliza (češće jednostrana).

Faze

Klasifikacija meningioma prema stupnju:

1. Benigne neoplazme, bez prolijevanja u okolna tkiva.
2. Maligni fokusi s visokom stopom recidiva, relativno agresivni i brzog rasta.
3. Maligni fokusi s visokom stopom recidiva, brzim rastom i zahvaćenošću okolnog moždanog tkiva.

Chang-klasifikacija:

• T1 - neoplazma promjera do 30 cm, s lokalizacijom unutar cerebelarnog vermisa i krova 4. ventrikula.
• T2 - neoplazma promjera većeg od 30 mm, s prorastanjem u susjedna tkiva ili s djelomičnim punjenjem 4. ventrikula.
• T3A - nidus promjera većeg od 30 mm koji raste u područje moždanog provodnika ili u foramen Luschke i Majandieja, izazivajući hidrocefalus.
• T3B - žarišta preko 30 mm, rastu u moždano deblo.
• T4 - masa veća od 30 mm s hidrocefalusom uzrokovanim blokadom puta otjecanja cerebrospinalne tekućine i s proliferacijom u moždano deblo.
• M0 - nema metastaza.
• M1 - mikroskopija otkriva tumorske stanice u cerebrospinalnoj tekućini.
• M2 - metastaze unutar subpautinskog prostora 3. i 4. ventrikula.
• M3 - metastaze u subpautinski prostor leđne moždine.
• M4 - metastaze izvan središnjeg živčanog sustava.

Obrasci

Meningiomi imaju različitu histološku pripadnost vrstama. Prema ovom načelu razlikuju se sljedeće vrste patologije:

• Meningoteliomatozni meningiom uključuje stanice mozaičnog izgleda s okruglom ili ovalnom jezgrom i umjerenim brojem kromatina. Stroma tumora ima malu vaskulaturu i tanka vlakna vezivnog tkiva koja okružuju stanična polja. Struktura je tipična, sastoji se od slojevitih tumorskih stanica, s kalcificiranim središnjim dijelom fokusa.
• Vlaknasti meningiom predstavljen je strukturama sličnim fibroblastima raspoređenim paralelno i isprepletenim u obliku snopova koji sadrže vlakna vezivnog tkiva. Oblik jezgri je izdužen.
• Prijelazna neoplazma sastoji se od elemenata fibroznog i meningoteliomatoznog meningioma.
• Psamomatozna neoplazma uključuje mnoge psamome.
• Angiomatozni meningiom ima dobro razvijenu vaskularnu mrežu.
• Mikrocistični meningiom predstavljen je višestrukim mikroskopskim cistama okruženim tumorskim stanicama zvjezdaste konfiguracije.
• Sekretorni meningiom je rijedak tumor koji ima tendenciju lučiti komponente koje tvore hijalinske inkluzije.
• Metaplastični meningiom prati transformacija meningotelnih struktura u strukture drugih tipova.

Komplikacije i posljedice

Vjerojatnost ponovne pojave anaplastičnog meningioma nakon liječenja procjenjuje se na 60-80%. Stopa preživljavanja obično ne prelazi 2 godine.

U postoperativnoj fazi moguće je razviti komplikacije infektivno-upalne prirode, uključujući gnojenje rana, meningitis, gnojne procese u lubanjskim kostima itd. Takve komplikacije zahtijevaju intenzivnu antibiotsku terapiju, ponekad - ponovljene kirurške intervencije. [ 5 ]

Kod pacijenata s poremećajima zgrušavanja krvi ili sklonošću hipertenziji u početnoj postoperativnoj fazi, moguće je razviti unutarnje krvarenje u području operacije. [ 6 ]

Druge moguće komplikacije uključuju:

• Ponovna pojava anaplastičnog meningioma (recidiv);
• Širenje žarišta tumora kćeri na druga tkiva i organe (metastaze).

Dijagnostika anaplastičnog meningioma

Magnetska rezonancija mozga smatra se dijagnostičkim standardom za sumnju na primarni tumor središnjeg živčanog sustava. Koriste se injekcija kontrastnog sredstva, T1 načini rada bez pojačanja kontrasta, T2 načini rada, T2 FLAIR, T1 s pojačanjem kontrasta ili u tri projekcije ili u SPGR načinu rada. Ove metode pružaju najpotpunije informacije o lokaciji, veličini, strukturi neoplazme, njezinom prodiranju u susjedna tkiva, širenju u krvne žile.

Osnovni kriterij za konačnu dijagnozu anaplastičnog meningioma je rezultat histološke analize. Glavnim značajkama visoko malignog tumorskog procesa smatraju se stanična atipija, polimorfizam, mali citoplazmatski volumen, visoka mitotička aktivnost, gusta lokalizacija staničnih elemenata, proliferacija vaskularnog endotela, područja točkastih krvarenja i nekroze tkiva te promijenjeni međustanični matriks.

U teškim slučajevima s izraženim rizikom od smrtnosti, dijagnoza anaplastičnog meningioma može se postaviti na temelju kliničkih i radioloških podataka. [ 7 ]

Krvne pretrage - opće i biokemijske - propisuju se kao dio standardnih dijagnostičkih mjera. Procjenjuje se kvaliteta zgrušavanja krvi, vjerojatnost anemije i upalnih procesa.

• Proširena klinička krvna slika.
• Biokemija krvi (urea, kreatinin, ukupni proteini, albumin, ukupni bilirubin, razine laktat dehidrogenaze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze).
• Proučavanje sustava koagulacije krvi, pokazatelji hemostaze.
• Krvne pretrage za tumorske markere (plazmatski AFP, korionski gonadotropin, aktivnost laktat dehidrogenaze).

Preporučuje se molekularno-genetska analiza mutacija gena IDH1-IDH2 u biomaterijalu, kao i procjena metilacije gena MGMT.

Instrumentalna dijagnoza se provodi u većini slučajeva:

• CT-om s kontrastom;
• Magnetna rezonanca s kontrastom.

Ne treba podcijeniti korist od ranih dijagnostičkih mjera, jer anaplastični meningiom s vremenom brže raste i postaje agresivniji prema susjednim tkivima i strukturama, što može predstavljati izravnu prijetnju životu pacijenta. [ 8 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se s neonkološkim patologijama - na primjer, s krvarenjem kod pacijenata s arterijskim ili arteriovenskim malformacijama, s pseudotumoroznim tipom demijelinizacijskog procesa, upalnim bolestima mozga (apscesi, toksoplazmoza itd.).

Osim toga, razlikuju se primarni tumorski procesi središnjeg živčanog sustava i metastaze. U tu svrhu provodi se magnetska rezonancija koja s prilično visokom točnošću identificira anaplastične meningiome i ukazuje na razlikovne točke od drugih sličnih patologija.

Kada je indicirano, liječnik može naručiti CT s kontrastom ili bez njega, CT angiografiju ili MR angiografiju, magnetsku rezonantnu traktografiju, funkcionalnu magnetsku rezonancu s procjenom motoričkih područja i govornih centara, CT perfuziju ili MR perfuziju.

Liječenje anaplastičnog meningioma

Meningiom se ne nalazi uvijek na način koji bi bio pogodan za njegovo uklanjanje. Operacija je indicirana samo kada ne postoji ili je rizik od oštećenja važnih funkcionalnih područja mozga minimalan.

Anaplastični meningiom se smatra malignom neoplazmom, iako ima svojstva i malignih i benignih tumora. Patološki proces može uništiti moždano tkivo, stisnuti ga, širiti metastaze. Za zaustavljanje bolesti koriste se uglavnom kirurške (optimalno) i radiokirurške taktike.

Kontraindikacijom za izvođenje operacije smatra se:

• Napredna dob pacijenta;
• Nedostatak adekvatnog pristupa nidusu (npr. njegov rast u kavernozni sinus).

Klasična radioterapija praktički se ne koristi zbog svoje neučinkovitosti i velike vjerojatnosti oštećenja zdravih područja mozga i leđne moždine. U nekim slučajevima zračenje se propisuje u kombinaciji s kirurškom resekcijom kako bi se uništilo patološko žarište u neoperabilnim područjima ili smanjio rizik od ponovnog stvaranja meningioma.

Radioterapija uređajem CyberKnife smatra se jednim od najmodernijih i minimalno traumatičnih načina uklanjanja meningioma promjera do 35-40 mm. Struja ionizirajućeg zračenja usmjerava se na žarište. Rizik od oštećenja okolnih struktura je minimiziran.

Zahvaljujući CyberKnifeu, anaplastični meningiomi mogu se sigurno ukloniti. Postupak se izvodi ambulantno i nije potrebna hospitalizacija. [ 9 ]

Lijekovi

Moguće je davati kemoterapiju prema individualiziranim režimima, [ 10 ] na primjer:

• Lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kao dio kemoradijacijske terapije 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatin ili karboplatin 80 mg/m².

Sljedeći režimi liječenja indicirani su za rekurentne anaplastične meningiome:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. i 15. dan) i irinotekan 125-200 mg/m² (1. i 15. dan) svakih 28 dana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15., 29. dan) i Lomustin 90 mg/m² (1. dan) svakih 6 tjedana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. dan) i Lomustin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. dan) svakih šest tjedana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. dan) svakih 28 dana.

Komplementarna terapija se također propisuje individualno:

• Kortikosteroidni lijekovi Deksametazon, Prednizolon u dozama ovisno o težini simptoma (propisuje se minimalna učinkovita doza). Nakon regresije simptoma, doza se postupno smanjuje do potpunog povlačenja. Istodobno s kortikosteroidima preporučuje se uzimanje gastroprotektora (blokatora protonske pumpe). U slučaju teškog edema, dodatno propisati saluretike (Furosemid) ili osmotske diuretike (Manitol).
• U prisutnosti napadaja ili epileptiformnih manifestacija koriste se antikonvulzivi. Poželjni su valproična kiselina, levetiracetam, lamotrigin. Primjena karbamazepina, fenobarbitala i fenitoina uz kemoterapiju je vrlo nepoželjna. Kako bi se spriječili napadaji, antikonvulzivi se ne koriste. Režimi terapije su individualizirani.
• Analgetici se propisuju pacijentima s lezijama leđne moždine ili kralježnice. Uglavnom su to narkotički analgetici poput fentanila, trimeperidina u pojedinačnim dozama.
• Korekcija hemostaze uključuje perioperativnu primjenu heparina niske molekularne težine, poput kalcijevog nadroparina, natrijevog dalteparina itd., kako bi se spriječila plućna embolija. Pacijenti koji stalno uzimaju lijekove za razrjeđivanje krvi (Aspirin, Klopidogrel), zamjenjuju ih heparinima niske molekularne težine najkasnije tjedan dana prije intervencije, s daljnjim prekidom uzimanja dan prije operacije i nastavkom uzimanja 48 sati nakon operacije.

Kirurško liječenje

Operacija se izvodi kako bi se što više smanjila veličina anaplastičnog meningioma, kao i kako bi se normalizirao intrakranijalni tlak, smanjila neurološka insuficijencija i uklonio potreban morfološki materijal.

Za izvođenje resekcije i biopsije, pacijent se prima na poseban neurokirurški odjel ili kliniku, čiji stručnjaci imaju iskustva u izvođenju neuro-onkoloških intervencija. Tijekom operacije moraju se koristiti mikrokirurške tehnike i kirurški mikroskop.

Operativni pristup se izvodi koštano-plastičnom trepanacijom u projekciji namjeravanih kirurških manipulacija.

Ako se planira izvođenje operacije anatomski blizu motornih područja korteksa ili motornih puteva, ili blizu jezgri kranijalnih živaca, dodatno se uključuje intraoperativni elektrofiziološki monitoring.

Optimalno je intervenirati unutar dva tjedna od dijagnoze. Neuspjeh u intervenciji može rezultirati brzim pogoršanjem neurološke slike i razvojem stanja opasnog po život.

Neuronavigacijski sustavi i intraoperativna fluorescentna navigacija s 5-aminolevulenskom kiselinom koriste se kako bi operacija bila što potpunija i radikalnija.

U postoperativnoj fazi, pacijenti s resekcijom anaplastičnog meningioma podvrgavaju se kontrastno pojačanoj kompjuteriziranoj tomografiji ili magnetskoj rezonanciji.

Prevencija

Znanstvenici diljem svijeta neprestano proučavaju faktore koji izazivaju razvoj i metode sprječavanja razvoja raka središnjeg živčanog sustava. Nažalost, tisućama ljudi svake godine dijagnosticiraju se meningiomi, a većina tih pacijenata ne može se izliječiti od bolesti zbog kasnog otkrivanja.

Važno je da se apsolutno svi faktori rizika percipiraju u okviru individualne odgovornosti za vlastito zdravlje. Preporuke o prehrani, uklanjanju loših navika, potrebi za zaštitom od ultraljubičastog zračenja većina ljudi često ignorira. Unatoč prisutnosti dokazanih i logičnih uzroka, ljudi i dalje zloupotrebljavaju alkohol, puše, konzumiraju proizvode koji sadrže mnogo kancerogenih tvari.

Najjednostavnija i najpristupačnija prevencija uključuje, prije svega, vođenje zdravog načina života. To značajno smanjuje rizike od anaplastičnog meningioma i drugih malignih neoplazmi te povećava šanse za preživljavanje mnogih pacijenata koji se već bore s bolešću.

Prognoza

Ishod patologije ovisi o lokaciji, prevalenciji anaplastičnog meningioma. U mnogim slučajevima, neoplazme recidiviraju, metastaziraju, što značajno pogoršava prognozu bolesti. Nije uvijek moguće potpuno ukloniti takve tumorske procese - na primjer, postoje poteškoće s resekcijom meningioma falks tentorijalnog kuta, kranijalne baze i kavernoznog sinusa, petroklivalnih žarišta, višestrukih masa.

Zbog raznolike i nejasne simptomatologije, pravovremena dijagnoza je često otežana. Kod starijih pacijenata slika tumorskog procesa ponekad se zamijeni za promjene na mozgu povezane sa starenjem, što dodatno pogoršava situaciju. Vrlo je važno na vrijeme posumnjati na problem i uputiti pacijenta na dijagnostičke mjere - magnetsku rezonancu i kompjuteriziranu tomografiju, kao i na konzultacije s onkologom, neurokirurgom, radioterapeutom.

U prosjeku, anaplastični meningiom recidivira u 70% slučajeva. Preživljavanje je ograničeno na 1-2 godine.