Anaplastični meningeom

Arahnoidni endoteliom ili anaplastični meningeom je tumorska patologija koja potječe iz arahnoidnog endotelnog tkiva. Tumor spada u kategoriju relativno malignih, a prema klasifikaciji WHO-a pripada mu treći stupanj malignosti.

Anaplastični meningiom karakterizira brzi rast i intenzivno prodiranje u okolne zdrave strukture s naknadnom destrukcijom. Tumor se smatra agresivnom strujom, može se povećati, doseći velike količine, nakon samo nekoliko mjeseci. Maligni proces ima dobro izraženu strukturnu staničnu atipiju. [1]

Epidemiologija

Anaplastični meningeom nastaje iz stanica arahnoidne medule. To je najčešći primarni tumor središnjeg živčanog sustava. Najčešće se nalazi u području lubanjskog svoda (konveksitalni meningeom), gornjeg sagitalnog sinusa (parasagitalni meningeom) i krila glavne kosti.

Nije tako uobičajeno pronaći tumor u drugim dijelovima baze lubanje:

• u prednjoj ili stražnjoj kranijalnoj jami;
• od tuberosity turskog sedla;
• cerebelarnog šatora;
• lateralne komore;
• ovojnice vidnog živca.

Oko 6% meningeoma lokalizirano je u spinalnom kanalu.

Anaplastični meningiom pogađa uglavnom starije i srednjovječne bolesnike. U djece se bolest nalazi samo u izoliranim slučajevima. Žene obolijevaju nešto češće nego muškarci, što je posljedica čestih hormonalnih promjena. [2]

Uzroci anaplastični meningeom

Znanstvenici ne mogu dati jasan uzrok anaplastičnog meningeoma. Vjerojatno su neki provocirajući čimbenici povezani s pojavom bolesti, na primjer:

• Izloženost zračenju (nuklearna, izloženost zračenju).
• Nasljedna predispozicija.
• Negativni učinci intoksikacija, kemikalija koje mogu ući u tijelo kroz dišni sustav, sluznice, prehrambene proizvode.
• Traumatske ozljede glave, kraniocerebralne ozljede (uglavnom u obliku udaljenih posljedica).

Potencijalni rizici mogu biti pušenje duhana, kronične zarazne bolesti, život u neposrednoj blizini dalekovoda, nepravilna prehrana s prevladavanjem neprirodne hrane, česti stres i negativno psiho-emocionalno raspoloženje.

Jedna od tema za razmišljanje su karcinogeni u hrani. Riječ je o margarinima i hidrogeniranim uljima, kobasicama i poluproizvodima, grickalicama i čipsu, slatkim gaziranim pićima itd. Svi ovi proizvodi uzrokuju nepopravljivu štetu, osobito u pozadini niske potrošnje hrane biljnog podrijetla. Svi ovi proizvodi uzrokuju nepopravljivu štetu, osobito u kontekstu niske potrošnje biljne hrane.

Egzogeni čimbenici uvijek su uključivali okoliš, uključujući ionizirajuće zračenje, vlagu i onečišćenje zraka. Odnos s incidencijom onkologije u ovom slučaju je izravan. Atipične stanice počinju rasti, nekontrolirano se dijele, stvarajući anaplastični meningeom. [3]

Faktori rizika

Važno je biti svjestan čimbenika rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja anaplastičnog meningioma:

• napredna dob;
• onkološke patologije u anamnezi (čak i uspješno liječene);
• patologije raka u krvnim srodnicima;
• pušenje, zlouporaba alkohola;
• metabolički poremećaji, trauma glave;
• određeni zarazni procesi - na primjer, ljudski papiloma virus;
• izloženost kemijskim i otrovnim tvarima;
• ionizirajuće djelovanje (uključujući ultraljubičaste zrake).

Rizici od neoplazmi središnjeg živčanog sustava, uključujući anaplastični meningiom, opetovano se povećavaju u pozadini imunosupresije, izazvane terapijom lijekovima u transplantaciji tkiva i organa, kao iu drugim slučajevima ozbiljnog slabljenja ili stresa imunološkog sustava. [4]

Patogeneza

U nekih pacijenata razvoj anaplastičnog meningioma može biti posljedica prisutnosti jedne od nasljednih patologija, posebno neurofibromatoze tipa I i II, i tako dalje. Većina takvih sindroma prenosi se autosomno dominantnim nasljeđem. Međutim, udio nasljednih bolesti nije veći od 5-6%. Preostali postotak slučajeva primarnih anaplastičnih meningeoma javlja se sporadično – odnosno bez jasno definiranog uzroka.

Za ovaj tumorski proces tipičan je difuzni tip rasta s prodiranjem (klijanjem) u obližnje zdravo tkivo mozga.

Pitanje provocirajućih čimbenika u razvoju anaplastičnog meningioma još uvijek je relevantno. Postoji velika vjerojatnost genetski uvjetovanih bolesti, ali nasljeđe ne prevladava u svim slučajevima. Moguće mutacije izražene su kršenjem broja kromosoma, oštećenjem DNA. Ove promjene ne zahvaćaju cijeli organizam, već samo tkiva određene lokalizacije. Stečene mutacije ili generativne temelje se na konceptu "faktora raka", ali se ne prenose uvijek "nasljedstvom".

Dakle, patogenetski mehanizam razvoja meningioma treba razmotriti pojedinačno. Za pojavu patološkog procesa više su predisponirani oni ljudi koji su imali slučajeve bolesti među najbližim rođacima. Ako su u obiteljskoj liniji postojali tumori središnjeg živčanog sustava, rizik od anaplastičnog meningioma zapravo se udvostručuje.

Simptomi anaplastični meningeom

Simptomatologija anaplastičnog meningioma je raznolika i ovisi uglavnom o lokalizaciji i prevalenciji patološkog procesa. Vodeće mjesto u određivanju kliničke slike zauzima procjena neuroloških znakova.

• Opći cerebralni simptomi:
  • Glavobolja;
  • povišen krvni tlak, hidrocefalus.
• Žarišni neurološki simptomi:
  • Oštećenje ili gubitak nekih funkcija - osobito motoričkih i senzornih oštećenja, disfunkcije kranijalnih živaca, psihičkih i govornih poremećaja, poremećaja pamćenja itd.;
  • napadaji.
• Endokrini poremećaji (kada je uključena hipofiza).

Ovisno o tijeku, aplastični meningeomi mogu biti otvoreni i asimptomatski. Prvi znakovi često se pojavljuju naglo - na primjer, u obliku epileptiformnog ili hidrocefalus-okluzivnog napadaja, ili krvarenja.

Najčešće početne manifestacije bolesti:

• bol u glavi (tupa, stalna, sklona pogoršanju);
• povraćanje, mučnina koja nije povezana s unosom hrane;
• vrtoglavica, vestibularni poremećaji;
• oštećenje vida, oštećenje govora;
• napadaji;
• smanjeni osjet, slabljenje udova, pareza ili paraliza (češće jednostrana).

Faze

Klasifikacija stupnjeva meningeoma:

1. Benigne neoplazme, bez klijanja u okolna tkiva.
2. Maligna žarišta s visokim postotkom recidiva, relativno agresivnim i brzim rastom.
3. Maligna žarišta s visokom stopom recidiva, brzim rastom i zahvaćanjem okolnog moždanog tkiva.

Promjena klasifikacije:

• T1 - neoplazma promjera do 30 cm, s lokalizacijom unutar vermisa malog mozga i krova 4. klijetke.
• T2 - neoplazma promjera preko 30 mm, s klijanjem u susjedna tkiva ili s djelomičnim punjenjem 4. ventrikula.
• T3A - čvorište promjera većeg od 30 mm koje raste u područje cerebralnog konduita ili u foramen Luschke i Majandiea, izazivajući hidrocefalus.
• T3B - žarišta preko 30 mm, rastu u moždano deblo.
• T4 - masa preko 30 mm s hidrocefalusom uzrokovanom blokadom odljeva cerebrospinalne tekućine i s klijanjem u moždano deblo.
• M0 - nema metastaza.
• M1 - mikroskopija otkriva tumorske stanice u cerebrospinalnoj tekućini.
• M2 - metastaza unutar subpautinskog prostora 3. i 4. ventrikula.
• M3 - metastaza u subpautinski prostor leđne moždine.
• M4 - metastaza izvan središnjeg živčanog sustava.

Obrasci

Meningeomi imaju različitu histološku vrstu. Prema ovom principu razlikuju se sljedeće vrste patologije:

• Meningoteliomatozni meningiom uključuje stanice mozaičnog izgleda s okruglom ili ovalnom jezgrom i umjerenim brojem kromatina. Stroma tumora ima malu vaskulaturu i tanka vlakna vezivnog tkiva koja okružuju stanična polja. Struktura je tipična, sastoji se od naslaganih stanica skvamoznog tumora, s kalcificiranim središnjim dijelom žarišta.
• Fibrozni meningiom predstavljen je strukturama sličnim fibroblastima, paralelno raspoređenim i isprepletenim u obliku snopova koji sadrže vlakna vezivnog tkiva. Oblik jezgri je izdužen.
• Prijelazna neoplazma sastoji se od elemenata fibroznog i meningoteliomatoznog meningioma.
• Psamomatozna neoplazma uključuje mnoge psamome.
• Angiomatozni meningiom ima dobro razvijenu vaskularnu mrežu.
• Mikrocistični meningeom predstavljen je višestrukim mikroskopskim cistama okruženim tumorskim stanicama zvjezdaste konfiguracije.
• Sekretorni meningeom je rijedak tumor koji je sklon izlučivanju komponenti koje tvore hijalinske inkluzije.
• Metaplastični meningiom prati transformacija meningotelnih struktura u strukture drugih vrsta.

Komplikacije i posljedice

Vjerojatnost recidiva anaplastičnog meningioma nakon liječenja procjenjuje se na 60-80%. Stopa preživljavanja obično ne prelazi 2 godine.

U postoperativnom stadiju moguće je razviti komplikacije infektivno-upalne prirode, uključujući gnojenje rane, meningitis, gnojne procese u kostima lubanje itd. Takve komplikacije zahtijevaju intenzivnu antibiotsku terapiju, ponekad - ponovljenu kiruršku intervenciju. [5]

U bolesnika s poremećajima zgrušavanja krvi ili sklonosti hipertenziji u početnoj postoperativnoj fazi moguće je razviti unutarnje krvarenje u području operacije. [6]

Ostale moguće komplikacije uključuju:

• recidiv anaplastičnog meningioma (relaps);
• širenje žarišta tumora kćeri na druga tkiva i organe (metastaze).

Dijagnostika anaplastični meningeom

Magnetska rezonancija mozga smatra se dijagnostičkim standardom za sumnju na primarni tumor središnjeg živčanog sustava. Koriste se ubrizgavanje kontrastnog sredstva, T1 modovi bez poboljšanja kontrasta, T2 modovi, T2 FLAIR, T1 s pojačanjem kontrasta ili u tri projekcije ili u SPGR modu. Ove metode daju najpotpunije informacije o mjestu, razmjeru, strukturi neoplazme, njenom prodoru u susjedna tkiva, klijanju u krvne žile.

Osnovni kriterij za konačnu dijagnozu anaplastičnog meningeoma je rezultat histološke analize. Glavnim obilježjima visoko malignog tumorskog procesa smatraju se atipija stanica, polimorfizam, mali volumen citoplazme, visoka mitotička aktivnost, gusta lokalizacija staničnih elemenata, proliferacija vaskularnog endotela, područja točkastih krvarenja i nekroze tkiva te promijenjen međustanični matriks.

U teškim slučajevima s izraženim rizikom od smrtnosti, dijagnoza anaplastičnog meningeoma može se postaviti na temelju kliničkih i radioloških podataka. [7]

Krvni testovi - opći i biokemijski - propisani su kao dio standardnih dijagnostičkih mjera. Ocjenjuje se kvaliteta koagulabilnosti krvi, vjerojatnost anemije i upalnih procesa.

• Proširena klinička analiza krvi.
• Biokemija krvi (urea, kreatinin, ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, razina laktat dehidrogenaze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze).
• Proučavanje sustava koagulacije krvi, pokazatelji hemostaze.
• Krvni testovi za tumorske markere (plazma AFP, korionski gonadotropin, aktivnost laktat dehidrogenaze).

Preporuča se molekularna genetička analiza mutacija gena IDH1-IDH2 u biomaterijalu kao i procjena metilacije gena MGMT.

U većini slučajeva prikazana je instrumentalna dijagnoza:

• s CT skeniranjem s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Ne treba podcjenjivati ​​dobrobit ranih dijagnostičkih mjera, jer anaplastični meningeom s vremenom sve brže raste i postaje agresivniji prema susjednim tkivima i strukturama, što može izravno ugroziti život bolesnika. [8]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s ne-onkološkim patologijama - na primjer, s krvarenjem u bolesnika s arterijskim ili arteriovenskim malformacijama, s pseudotumoroznim tipom demijelinizirajućeg procesa, upalnim bolestima mozga (apscesi, toksoplazmoza, itd.).

Osim toga, razlikuju se primarni tumorski procesi središnjeg živčanog sustava i metastaze. U tu svrhu provodi se magnetska rezonancija, koja identificira anaplastične meningiome s prilično visokom točnošću i ukazuje na razlike od drugih sličnih patologija.

Kada je indicirano, liječnik može naručiti CT s ili bez kontrasta, CT angiografiju ili MR angiografiju, magnetsku rezonantnu traktografiju, funkcionalnu MRI s procjenom motoričkih područja i govornih centara, CT perfuziju ili MR perfuziju.

Liječenje anaplastični meningeom

Meningeom nije uvijek lociran na način koji bi bio pogodan za njegovo uklanjanje. Kirurški zahvat je indiciran samo kada nema ili je minimalan rizik od oštećenja važnih funkcionalnih područja mozga.

Anaplastični meningiom se smatra malignom neoplazmom, iako ima svojstva i malignih i benignih tumora. Patološki proces može uništiti moždano tkivo, stisnuti ga, širiti metastaze. Za zaustavljanje bolesti koriste se uglavnom kirurške (optimalno) i radiokirurške taktike.

Kontraindikacija za izvođenje operacije smatra se:

• napredna dob pacijenta;
• Nedostatak odgovarajućeg pristupa nidusu (npr. njegov rast u kavernozni sinus).

Klasična terapija zračenjem praktički se ne koristi zbog svoje neučinkovitosti i velike vjerojatnosti oštećenja zdravih područja mozga i leđne moždine. U nekim slučajevima, zračenje se propisuje u kombinaciji s kirurškom resekcijom kako bi se uništio patološki fokus u neoperabilnim područjima ili kako bi se smanjio rizik od ponovnog formiranja meningioma.

Terapija zračenjem s uređajem CyberKnife smatra se jednim od najsuvremenijih i minimalno traumatičnih načina uklanjanja meningioma promjera do 35-40 mm. Mlaz ionizirajućeg zračenja usmjeren je na žarište. Rizik od oštećenja okolnih struktura je sveden na minimum.

Zahvaljujući CyberKnifeu, anaplastični meningeomi mogu se sigurno ukloniti. Zahvat se izvodi ambulantno i nije potrebna hospitalizacija. [9]

Lijekovi

Kemoterapiju je moguće primijeniti prema individualiziranim režimima, [10]na primjer:

• lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kao dio kemoterapije 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatin ili karboplatin 80 mg/m².

Sljedeći režimi indicirani su za rekurentni anaplastični meningeom:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. dan, 15) i irinotekan 125-200 mg/m² (1. dan, 15) svakih 28 dana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15., 29. dan) i lomustin 90 mg/m² (1. dan) svakih 6 tjedana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. dan) i lomustin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. dan) svakih šest tjedana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. dan) svakih 28 dana.

Komplementarna terapija također se propisuje na individualnoj osnovi:

• Kortikosteroidni lijekovi Deksametazon, Prednizolon u dozama ovisno o težini simptoma (propisana je minimalna učinkovita doza). Nakon regresije simptoma, doza se postupno smanjuje do potpunog povlačenja. Istodobno s kortikosteroidima preporuča se uzimanje gastroprotektora (blokatora protonske pumpe). U slučaju jakog edema dodatno propisati saluretike (furosemid) ili osmotske diuretike (manitol).
• U prisutnosti napadaja ili epileptiformnih manifestacija koriste se antikonvulzivi. Poželjni su valproična kiselina, levetiracetam, lamotrigin. Upotreba karbamazepina, fenobarbitala i fenitoina u pozadini kemoterapije vrlo je nepoželjna. Kako bi se spriječili napadaji, antikonvulzivi se ne koriste. Režimi terapije su individualizirani.
• Analgetici se propisuju bolesnicima s lezijama leđne moždine ili kralježničnog stupa. Uglavnom su to narkotički analgetici kao što su Fentanil, Trimeperidin u pojedinačnim dozama.
• Korekcija hemostaze uključuje perioperativnu primjenu niskomolekularnih heparina, kao što su kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin itd., kako bi se spriječila plućna embolija. Pacijenti koji stalno uzimaju lijekove za razrjeđivanje krvi (Aspirin, Clopidogrel), zamjenjuju ih niskomolekularnim heparinima najkasnije tjedan dana prije intervencije, uz daljnju obustavu dan prije operacije i nastavak 48 sati nakon operacije.

Kirurško liječenje

Operacija se izvodi kako bi se što više smanjila veličina anaplastičnog meningeoma, normalizirao intrakranijalni tlak, smanjila neurološka insuficijencija i uklonio potreban morfološki materijal.

Za izvođenje resekcije i biopsije pacijent se prima na poseban neurokirurški odjel ili kliniku čiji stručnjaci imaju iskustva u izvođenju neuroonkoloških intervencija. Tijekom operacije moraju se koristiti mikrokirurške tehnike i kirurški mikroskop.

Operativni pristup izvodi se koštano-plastičnom trepanacijom u projekciji planiranih kirurških zahvata.

Ako se operacija planira izvesti anatomski u blizini motoričkih područja korteksa ili motoričkih putova, odnosno u blizini jezgri kranijalnih živaca, dodatno je uključen intraoperacijski elektrofiziološki nadzor.

Optimalno je intervenirati unutar dva tjedna od dijagnoze. U suprotnom može doći do brzog pogoršanja neurološke slike i razvoja stanja opasnog po život.

Neuronavigacijski paketi i intraoperativna fluorescentna navigacija s 5-aminolevulenskom kiselinom koriste se kako bi operacija bila što potpunija i radikalnija.

U postoperativnom stadiju, pacijenti s resekcijom anaplastičnog meningioma podvrgavaju se kompjutorskoj tomografiji s kontrastom ili magnetskoj rezonanciji.

Prevencija

Čimbenike provokacije razvoja i metode prevencije razvoja raka središnjeg živčanog sustava neprestano proučavaju znanstvenici diljem svijeta. Nažalost, godišnje se tisućama ljudi dijagnosticira meningioma, a većina tih pacijenata ne može se izliječiti od bolesti zbog kasnog otkrivanja.

Važno je da apsolutno sve čimbenike rizika treba sagledati u okviru individualne odgovornosti za vlastito zdravlje. Preporuke o prehrani, uklanjanju loših navika, potrebi zaštite od ultraljubičastog zračenja većina ljudi često zanemaruje. Unatoč prisutnosti dokazanih i logičnih uzroka, ljudi nastavljaju zlouporabu alkohola, pušenje, konzumiranje proizvoda koji sadrže mnogo kancerogenih tvari.

Najjednostavnija i najpristupačnija prevencija uključuje, prije svega, vođenje zdravog načina života. Time se značajno smanjuju rizici od anaplastičnog meningeoma i drugih zloćudnih novotvorina te povećavaju šanse za preživljavanje mnogih pacijenata koji se već bore s bolešću.

Prognoza

Ishod patologije ovisi o mjestu, prevalenciji anaplastičnog meningioma. U mnogim slučajevima, neoplazme se ponavljaju, metastaziraju, što značajno pogoršava prognozu bolesti. Nije uvijek moguće potpuno ukloniti takve tumorske procese - na primjer, postoje poteškoće s resekcijom meningeoma tentorijalnog kuta falksa, baze lubanje i kavernoznog sinusa, petroklivalnih žarišta, višestrukih masa.

Zbog raznolike i nejasne simptomatologije često je otežano pravovremeno postavljanje dijagnoze. U starijih bolesnika slika tumorskog procesa ponekad se pogrešno tumači kao promjene mozga povezane s dobi, što dodatno pogoršava situaciju. Vrlo je važno na vrijeme posumnjati na problem i uputiti pacijenta na dijagnostičke mjere - magnetsku rezonanciju i kompjutorsku tomografiju, kao i na konzultacije s onkologom, neurokirurgom, radioterapeutom.

U prosjeku, anaplastični meningeom recidivira u 70% slučajeva. Preživljavanje je ograničeno na 1-2 godine.