Anaplastični meningeom

Arahnoidni endoteliom ili anaplastični meningiom je patologija tumora koja potječe iz arahnoidnog endotelnog tkiva. Tumor pripada kategoriji relativno zloćudnog, a prema klasifikaciji WHO-a, dodijeljen mu je treći stupanj malignosti.

Anaplastični meningiom karakterizira brzi rast i intenzivni prodor u okolne zdrave strukture s naknadnim uništenjem. Tumor se smatra agresivnom strujom, može se povećati, dostižući velike količine, nakon samo nekoliko mjeseci. Maligni proces ima dobro definiranu strukturnu staničnu atipiju. [1]

Epidemiologija

Anaplastični meningiom potječe iz stanica arahnoidne medule. To je najčešći primarni tumor središnjeg živčanog sustava. Najčešće se nalazi na području kranijalnog svoda (konveksitalni meningiom), superiornog sagitalnog sinusa (parasagittalni meningiom) i krila glavne kosti.

Nije uobičajeno pronaći tumor u drugim dijelovima kranijalne baze:

• U prednjoj ili stražnjoj kranijalnoj fosi;
• Tuberoznosti turskog sedla;
• Od cerebelarnog šatora;
• Bočni ventrikuli;
• Optičkog živčanog omotača.

Oko 6% meningioma lokalizirano je u spinalnom kanalu.

Anaplastični meningiom utječe na uglavnom starije i srednje dobi. U djece se bolest nalazi samo u izoliranim slučajevima. Žene imaju bolest nešto češće od muškaraca, što je posljedica čestih hormonalnih promjena. [2]

Uzroci anaplastični meningeom

Znanstvenici ne mogu dati jasan uzrok anaplastičnog meningioma. Vjerojatno su neki provocirajući čimbenici povezani s pojavom bolesti, na primjer:

• Izloženost zračenju (nuklearna, izloženost zračenju).
• Nasljedna predispozicija.
• Negativni učinci opijanja, kemikalija koje mogu ući u tijelo kroz respiratorni sustav, sluznice, prehrambene proizvode.
• Traumatične ozljede glave, kraniocerebralne ozljede (uglavnom u obliku udaljenih posljedica).

Potencijalni rizici mogu biti pušenje duhana, kronične zarazne bolesti, žive u neposrednoj blizini dalekovoda, nepravilna prehrana s prevladavanjem neprirodne hrane, čestih stresa i negativnog psiho-emocionalnog raspoloženja.

Jedna od tema za razmišljanje su kancerogeni u hrani. Govorimo o margarinima i hidrogeniranim uljima, kobasicama i polu-srednjim proizvodima, grickalicama i čipsu, slatkim gaziranim pićima itd. Svi ovi proizvodi nanose nepopravljivu štetu, posebno u pozadini niske konzumacije biljne hrane. Svi ovi proizvodi nanose nepopravljivu štetu, posebno u kontekstu niske konzumacije biljne hrane.

Egzogeni čimbenici uvijek su uključivali okoliš, uključujući ionizirajuće zračenje, vlagu i zagađenje zraka. Odnos s učestalošću onkologije u ovom je slučaju izravan. Atipične stanice počinju rasti, nekontrolirano dijele, tvoreći anaplastični meningiom. [3]

Faktori rizika

Važno je biti svjestan čimbenika rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja anaplastičnog meningioma:

• Napredna dob;
• Onkološke patologije u anamnezi (čak i uspješno liječene);
• Patologije raka u krvnoj rodbini;
• Pušenje, zlouporaba alkohola;
• Metabolički poremećaji, trauma glave;
• Određeni zarazni procesi - na primjer, humani papiloma virus;
• Izloženost kemijskim i toksičnim sredstvima;
• Ionizirajući učinci (uključujući ultraljubičaste zrake).

Rizici neoplazmi CNS-a, uključujući anaplastični meningiom, opetovano se povećavaju u pozadini imunosupresije, izazvane terapijom lijekova u transplantaciji tkiva i organa, kao i u drugim slučajevima slabljenja ili stresa imunološkog sustava. [4]

Patogeneza

U nekih bolesnika, razvoj anaplastičnog meningioma može biti posljedica prisutnosti jedne od nasljednih patologija, posebno, tipova I i II neurofibromatoze, i tako dalje. Većina takvih sindroma prenosi autosomno dominantno nasljeđivanje. Međutim, udio naslijeđenih bolesti nije veći od 5-6%. Preostali postotak slučajeva primarnih anaplastičnih meningioma pojavljuje se sporadično - to jest, bez ikakvog jasno definiranog uzroka.

Difuzna vrsta rasta s prodorom (klijanje) u obližnje zdravo mozak tkivo je tipična za ovaj tumorski proces.

Pitanje provociranja čimbenika u razvoju anaplastičnog meningioma još uvijek je relevantno. Postoji velika vjerojatnost genetski utvrđenih bolesti, ali nasljednost ne prevladava u svim slučajevima. Moguće mutacije izražavaju se kršenjem broja kromosoma, oštećenja DNK. Te promjene ne utječu na cijeli organizam, već samo tkiva određene lokalizacije. Stečene mutacije ili generativne temelje se na konceptu "faktora raka", ali se ne prenose uvijek "nasljeđivanjem".

Stoga bi se patogenetski mehanizam razvoja meningioma trebao razmatrati pojedinačno. Do pojave patološkog procesa predisponirani su za one ljude koji su imali slučajeve bolesti među najbližim rođacima. Ako su u obiteljskoj liniji postojali tumori središnjeg živčanog sustava, rizik od anaplastičnog meningioma zapravo udvostručuje.

Simptomi anaplastični meningeom

Simptomatologija anaplastičnog meningioma je raznolika i uglavnom ovisi o lokalizaciji i rasprostranjenosti patološkog procesa. Vodeće mjesto u određivanju kliničke slike zauzeto je procjenom neuroloških znakova.

• Opći cerebralni simptomi:
  • Bol u glavi;
  • Povećani krvni tlak, hidrocefalus.
• Žarišni neurološki simptomi:
  • Umanjenje ili gubitak nekih funkcija - posebno motorička i osjetilna oštećenja, disfunkcija kranijalnog živca, mentalni i govorni poremećaji, oštećenje pamćenja itd.;
  • Napadaji.
• Endokrini poremećaji (kada je uključena hipofiza).

Ovisno o tečaju, aplastični meningiomi mogu biti otvoreni i asimptomatski. Prvi se znakovi često naglo pojavljuju - na primjer, u obliku epileptiformnog ili hidrocefalus-oklusivnog napadaja ili krvarenja.

Najčešće početne manifestacije bolesti:

• Bol u glavi (dosadna, konstantna, sklona pogoršanju);
• Povraćanje, mučnina koja nije povezana s unosom hrane;
• Vrtoglavica, vestibularni poremećaji;
• Oštećenje vida, oštećenje govora;
• Napadaji;
• Smanjeni osjećaj, slabljenje udova, pareza ili paralizu (češće jednostrano).

Faze

Klasifikacija meningioma:

1. Benigne neoplazme, bez klijanja u okolna tkiva.
2. Maligno žarište s visokom stopom recidiva, relativno agresivnim i brzim rastom.
3. Maligno žarište s visokom stopom recidiva, brzim rastom i uključenjem okolnog mozga.

Chang-klasifikacija:

• T1 - Neoplazma promjera do 30 cm, s lokalizacijom unutar cerebelarnog vermisa i krovom četvrtog ventilira.
• T2 - Neoplazma promjera više od 30 mm, s klijanjem u susjedna tkiva ili s djelomičnim punjenjem četvrtog ventilira.
• T3A - Nidus promjera preko 30 mm koji raste u područje cerebralnog kanala ili u foramen Luschke i Majandie, izazivajući hidrocefalus.
• T3B - focira preko 30 mm, prerastu u mozak.
• T4 - masa preko 30 mm s hidrocefalusom uzrokovanim blokadom puta odljeva cerebrospinalne tekućine i s klijanjem u mozak.
• M0 - Nema metastaza.
• M1 - Mikroskopija otkriva stanice tumora u cerebrospinalnoj tekućini.
• M2 - Metastaze unutar subpautina prostora 3. i 4. ventrikula.
• M3 - Metastaze do subpautina prostora leđne moždine.
• M4 - Metastaze izvan središnjeg živčanog sustava.

Obrasci

Meningiomi imaju različitu histološku pripadnost vrstama. Prema ovom principu, razlikuju se sljedeće vrste patologije:

• Meningoteliomatozni meningiom uključuje stanice koje se pojavljuju na mozaiku s okruglim ili ovalnim jezgrom i umjereni broj kromatina. Stroma tumora ima malu vaskulaturu i tanka vlakna vezivnog tkiva koja okružuju stanična polja. Struktura je tipična, koja se sastoji od sloja pločastih tumorskih stanica, s kalcificiranim središnjim dijelom fokusa.
• Fibrous meningioma prikazan je strukturama sličnim fibroblastima raspoređenim paralelnim i isprepletenim u obliku snopova koji sadrže vlakna vezivnog tkiva. Oblik jezgara je izdužen.
• Prijelazna neoplazma sastoji se od elemenata vlaknastih i meningoteliomatoznih meningioma.
• Psammomatozna neoplazma uključuje mnoge psammome.
• Angiomatozni meningiom osiguran je dobro razvijenom vaskularnom mrežom.
• Mikrocistični meningiom predstavljen je s više mikroskopskih cista okruženih tumorskim stanicama konfiguracije slične zvijezdi.
• Sekretorni meningioma je rijedak tumor koji ima tendenciju izdvajanja komponenti koje tvore hijalinske inkluzije.
• Metaplastični meningiom praćen je transformacijom meningotelnih struktura u strukture drugih vrsta.

Komplikacije i posljedice

Vjerojatnost anaplastičnog recidiva meningioma nakon liječenja procjenjuje se na 60-80%. Stopa preživljavanja obično ne prelazi 2 godine.

U postoperativnoj fazi moguće je razviti komplikacije infektivno upalne prirode, uključujući superaciju rana, meningitis, gnojne procese u kranijalnim kostima itd. Takve komplikacije zahtijevaju intenzivnu antibiotsku terapiju, ponekad - ponovljenu kiruršku intervenciju. [5]

U bolesnika s poremećajima koagulacije krvi ili tendencijom hipertenzije u početnoj postoperativnoj fazi, moguće je razviti unutarnje krvarenje u području operacije. [6]

Ostale moguće komplikacije uključuju:

• Recidiva anaplastičnog meningioma (relaps);
• Širenje žarišta kćeri tumora na druga tkiva i organe (metastaze).

Dijagnostika anaplastični meningeom

Slika magnetske rezonancije mozga smatra se dijagnostičkim standardom za sumnju na primarni tumor središnjeg živčanog sustava. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva, T1 načini bez poboljšanja kontrasta, T2 načina, T2 Flair, T1 s poboljšanjem kontrasta ili u tri projekcije ili u SPGR načinu rada. Ove metode pružaju najpotpunije informacije o lokaciji, skali, strukturi neoplazme, njegovom prodiranju u susjedna tkiva, klijajući u plovila.

Osnovni kriterij za konačnu dijagnozu anaplastičnog meningioma rezultat je histološke analize. Glavne karakteristike visoko zloćudnog procesa tumora smatraju se staničnom atipijom, polimorfizmom, malim citoplazmatskim volumenom, visokom mitotičkom aktivnošću, gustom lokalizacijom staničnih elemenata, proliferacijom vaskularnog endotela, područja preciznog krvarenja i nekroze tkiva i izmijenjene internetlularne matrice.

U teškim slučajevima s izraženim rizikom od smrtnosti, dijagnoza anaplastičnog meningioma može se postaviti na temelju kliničkih i radioloških informacija. [7]

Krvni testovi - opći i biokemijski - propisani su kao dio standardnih dijagnostičkih mjera. Kvaliteta koagulacije krvi, vjerojatnost anemije i upalnih procesa procjenjuje se.

• Prošireni klinički rad u krvi.
• Blookemija krvi (urea, kreatinin, ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, laktat dehidrogenaza, Alanine aminotransferaza, razina aspartata aminotransferaze).
• Studija sustava koagulacije krvi, pokazatelji hemostaze.
• Krvni testovi za markere tumora (plazma AFP, horionski gonadotropin, aktivnost laktat dehidrogenaze).

Preporučuje se molekularna genetska analiza mutacija gena IDH1-IDH2 u biomaterijalu kao i procjenu metilacije MGMT gena.

Instrumentalna dijagnoza prikazana je u većini slučajeva:

• S CT skeniranjem s kontrastom;
• MRI s kontrastom.

Prednost ranih dijagnostičkih mjera ne smije se podcijeniti, jer anaplastični meningiom s vremenom raste brže i postaje agresivniji prema susjednim tkivima i strukturama, što može predstavljati izravnu prijetnju pacijentovom životu. [8]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se s ne-onkološkim patologijama - na primjer, s krvarenjem u bolesnika s arterijskim ili arteriovenskim malformacijama, s pseudotumorozom tipa procesa demijelinizacije, upalne bolesti mozga (apscesi, toksoplazmoza, itd.).

Pored toga, razlikuju se primarni tumorski procesi središnjeg živčanog sustava i metastaza. U tu svrhu provodi se magnetska rezonanca, što identificira anaplastične meningiome s prilično visokom točnošću i ukazuje na razlike od ostalih sličnih patologija.

Kad je naznačeno, liječnik koji pohađa može naručiti CT skeniranje sa ili bez kontrasta, CT angiografije ili MR angiografije, traktografije magnetske rezonancije, funkcionalne MRI s procjenom motoričkih područja i govornih centara, CT perfuzije ili MR perfuzije.

Liječenje anaplastični meningeom

Meningiom se ne nalazi uvijek na način koji bi bio prikladan za njegovo uklanjanje. Kirurgija je naznačena samo ako nema ili minimaliziranog rizika od oštećenja važnih funkcionalnih područja mozga.

Anaplastični meningiom smatra se zloćudnom neoplazmom, iako ima svojstva malignih i benignih tumora. Patološki proces može uništiti moždano tkivo, stisnuti ga, širiti metastaze. Za zaustavljanje bolesti koriste se uglavnom kirurške (optimalno) i radiohirurške taktike.

Kontraindikacija za obavljanje operacije smatra se:

• Pacijentovo uznapredovanje;
• Nedostatak odgovarajućeg pristupa nidusu (npr. Njegov rast u kavernozni sinus).

Klasična terapija zračenjem praktički se ne koristi zbog njegove neučinkovitosti i velike vjerojatnosti oštećenja zdravih područja mozga i leđne moždine. U nekim se slučajevima zračenje propisuje u kombinaciji s kirurškom resekcijom kako bi se uništilo patološki fokus u nepravilnim područjima ili da se smanji rizik od ponovne formacije meningioma.

Zračna terapija uređajem za cyberknife smatra se jednim od najmodernijih i minimalno traumatičnijih načina uklanjanja meningioma s dijametričnim veličinama do 35-40 mm. Tok ionizirajućeg zračenja usmjeren je na fokus. Rizik od oštećenja okolnih struktura je minimiziran.

Zahvaljujući cyberknifeu, anaplastični meningiomi mogu se sigurno ukloniti. Postupak se provodi na ambulantnoj osnovi i nije potrebna hospitalizacija. [9]

Lijekovi

Moguće je primjenjivati kemoterapiju na individualiziranim režimima, [10] Na primjer:

• Lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kao dio liječenja kemoradijacijom 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatin ili karboplatin 80 mg/m².

Sljedeći su režimi naznačeni za ponavljajući anaplastični meningiom:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15) i Irinotekan 125-200 mg/m² (1, 15) svakih 28 dana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15, 29, 29) i lomustin 90 mg/m² (1) svakih 6 tjedana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15) i lomustin 40 mg/m² (dan 1, 8, 15, 22) svakih šest tjedana;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1, 15) svakih 28 dana.

Komplementarna terapija također se propisuje na individualnoj osnovi:

• Kortikosteroidni lijekovi deksametazon, prednizolon u dozama ovisno o težini simptoma (propisana je minimalna učinkovita doza). Nakon regresije simptoma, doza se postupno smanjuje do potpunog povlačenja. Istodobno s kortikosteroidima preporučuje se uzimati gastroprotektore (blokatori protonske pumpe). U slučaju teških edema, dodatno propisuju saluretike (furosemid) ili osmotski diuretici (manitol).
• U prisutnosti napadaja ili epileptiformnih manifestacija koriste se antikonvulzivi. Preferiraju se valproična kiselina, levetiracetam, lamotrigin. Upotreba karbamazepina, fenobarbitala i fenitoina u pozadini kemoterapije vrlo je nepoželjna. Da bi se spriječile napadaje, ne koriste se antikonvulzivi. Režimi terapije su individualizirani.
• Analgetici su propisani za bolesnike s leđnim lezijama leđne moždine ili kralježnice. Oni su uglavnom opojne analgetike kao što su fentanil, trimeperidin u pojedinačnim dozama.
• Ispravljanje hemostaze uključuje perioperativnu primjenu heparina niske molekularne mase, poput kalcijevog nadroparina, natrijevog dalteparina itd., Kako bi se spriječila plućna embolija. Pacijenti koji neprestano uzimaju lijekove za stanjivanje krvi (aspirin, klopidogrel), zamjenjuju ih heparinima s malo molekularne težine najkasnije tjedan dana prije intervencije, s daljnjim povlačenjem dan prije operacije i nastavak 48 sati nakon operacije.

Kirurško liječenje

Operacija se provodi kako bi se što više smanjila veličina anaplastičnog meningioma, kao i za normalizaciju intrakranijalnog tlaka, smanjila neurološku insuficijenciju i uklonilo potreban morfološki materijal.

Za obavljanje resekcije i biopsije, pacijent je primljen u poseban neurokirurški odjel ili kliniku, čiji stručnjaci imaju iskustva u provođenju neuro-onkoloških intervencija. Tijekom operacije moraju se koristiti mikrokirurške tehnike i kirurški mikroskop.

Operativni pristup vrši se kostim-plastičnom trepanacijom u projekciji predviđenih kirurških manipulacija.

Ako se planira izvršiti anatomski blizu motoričkih područja korteksa ili motornih puteva, ili u blizini jezgara kranijalnih živaca, dodatno je uključeno intraoperativni elektrofiziološki nadzor.

Optimalno je intervenirati u roku od dva tjedna od dijagnoze. Neuspjeh to može rezultirati brzim pogoršanjem neurološke slike i razvojem stanja opasnog po život.

Neuronavigacijski apartmani i intraoperativna navigacija fluorescencije s 5-aminolevulenskom kiselinom koriste se kako bi operacija bila što potpunija i radikalna.

U postoperativnoj fazi, pacijenti s resekcijom anaplastičnog meningioma prolaze računalnu tomografiju pojačanu kontrastom ili magnetsku rezonancu.

Prevencija

Provođujući čimbenici razvoja i metode prevencije razvoja raka središnjeg živčanog sustava stalno proučavaju znanstvenici iz cijelog svijeta. Nažalost, tisućama ljudi dijagnosticiran je meningiomi svake godine, a većina ovih bolesnika ne može se izliječiti od bolesti zbog kasnog otkrivanja.

Važno je da se apsolutno svi čimbenici rizika trebaju uočiti u okviru pojedinačne odgovornosti za vlastito zdravlje. Preporuke o prehrani, uklanjanje loših navika, potreba za zaštitom od ultraljubičastog zračenja većina ljudi često zanemaruje. Unatoč prisutnosti dokazanih i logičnih uzroka korijena, ljudi i dalje zlostavljaju alkohol, dim, konzumiraju proizvode koji sadrže puno karcinogena.

Najjednostavnija i najpovoljnija prevencija uključuje, prije svega, vodeći zdrav način života. To značajno smanjuje rizik od anaplastičnog meningioma i drugih zloćudnih novorođenčadi i povećava šanse za preživljavanje mnogih pacijenata koji se već bore protiv bolesti.

Prognoza

Ishod patologije ovisi o lokaciji, prevalenciji anaplastičnog meningioma. U mnogim slučajevima, neoplazme se ponavljaju, metastaziraju, što značajno pogoršava prognozu bolesti. Nije uvijek moguće u potpunosti ukloniti takve tumorske procese - na primjer, postoje poteškoće s resekcijom meningioma falx-šatorilnog kuta, kranijalne baze i kavernoznog sinusa, žarišta petroklivata, više masa.

Zbog raznolike i nejasne simptomatologije, pravovremena dijagnoza je često teška. Kod starijih bolesnika slika tumora ponekad se pogriješi zbog promjena mozga povezanih s godinama, što dodatno pogoršava situaciju. Vrlo je važno sumnjati u vrijeme i uputiti pacijenta na dijagnostičke mjere - magnetsku rezonancu i računalnu tomografiju, kao i za savjetovanje s onkologom, neurokirurgom, radioterapeutom.

U prosjeku, anaplastični meningiom ponavlja se u 70% slučajeva. Opstanak je ograničen na 1-2 godine.