Anemija nedonoščadi

Prijevremeno rođena djeca s porođajnom težinom manjom od 1,0 kg (obično se nazivaju dojenčad s ekstremno niskom porođajnom težinom (ELBW)) završila su ≤29 tjedana trudnoće i gotovo sva će trebati transfuzije eritrocita tijekom prvih tjedana života. Svaki tjedan u Sjedinjenim Državama otprilike 10 000 dojenčadi rodi se prijevremeno (tj. <37 tjedana trudnoće), a 600 (6%) te prijevremeno rođene djece ima ekstremno nisku porođajnu težinu. Otprilike 90% dojenčadi s ELBW primit će barem jednu transfuziju eritrocita.[ 1 ],[ 2 ]

Uzroci anemija nedonoščadi

Glavni čimbenici koji doprinose razvoju anemije u prvoj godini života kod nedonoščadi ili kod djece rođene s niskom porođajnom težinom su prestanak eritropoeze, nedostatak željeza, nedostatak folata i nedostatak vitamina E. Razvoj rane anemije nedonoščadi prvenstveno je posljedica supresije eritropoeze.

Uzrok rane anemije nedonoščadi kod neke djece može biti nedostatak folne kiseline, čije su rezerve kod nedonoščadi vrlo male. Potreba za folnom kiselinom kod brzorastuće nedonoščadi je velika. Depo folne kiseline obično se potroši unutar 2-4 tjedna, što dovodi do nedostatka ovog vitamina, pogoršanog primjenom antibiotika (koji suzbijaju crijevnu mikrofloru i posljedično sintezu folne kiseline), te dodavanjem crijevne infekcije. Nedostatak folne kiseline posebno se brzo razvija kod nedonoščadi s njezinim nedostatkom kod majke tijekom trudnoće i dojenja. S nedostatkom folne kiseline, hematopoeza iz normoblastične može prijeći u megaloblastnu s neučinkovitom eritropoezom: megaloblastoza u koštanoj srži, povećano intramedularno uništavanje eritrocita, makrocitoza eritrocita u krvi.

Kod nedonoščadi vitamin E igra važnu ulogu u održavanju stabilnosti crvenih krvnih stanica, zaštiti membrana od oksidacije i sudjelovanju u sintezi vitamina E. Uzrok povećane hemolize crvenih krvnih stanica objašnjava se nedostatkom vitamina E. Njegove rezerve kod nedonoščadi pri rođenju su niske: 3 mg s težinom od 1000 g (kod donošene bebe 20 mg s težinom od 3500 g), a njegova apsorpcija u crijevima je nedovoljna. Dakle, sama nedonoščad može biti uzrok hipovitaminoze E. Na apsorpciju vitamina E negativno utječu asfiksija, porođajne traume središnjeg živčanog sustava, infekcije, koje se često nalaze kod nedonoščadi. Umjetno hranjenje kravljim mlijekom povećava potrebu za vitaminom E, a primjena pripravaka željeza naglo povećava njegovu potrošnju. Sve to dovodi do nedostatka vitamina E u tijelu nedonoščadi u prvim mjesecima života, što rezultira povećanom hemolizom crvenih krvnih stanica.

Nedostatak elemenata u tragovima, posebno bakra, magnezija i selena, može pogoršati ranu anemiju nedonoščadi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Utvrđeno je da se s pojavom spontanog disanja zasićenost arterijske krvi kisikom povećava s 45 na 95%, uslijed čega je eritropoeza oštro inhibirana. Istodobno, razina eritropoetina (visoka u fetusu) smanjuje se do nedetektabilne vrijednosti. Skraćeni životni vijek fetalnih eritrocita također doprinosi anemiji. Značajno povećanje ukupnog volumena krvi, koje prati brzi porast tjelesne težine u prva 3 mjeseca života, stvara situaciju koja je figurativno nazvana "krvarenje u krvožilni sustav". Tijekom ove rane anemije nedonoščadi, koštana srž i retikuloendotelni sustav sadrže dovoljnu količinu željeza, a njegove rezerve se čak i povećavaju, budući da se smanjuje volumen eritrocita u cirkulaciji. Međutim, nedonoščad u prvim mjesecima života ima smanjenu sposobnost ponovne upotrebe endogenog željeza, njihova ravnoteža željeza je negativna (izlučivanje željeza stolicom je povećano). Do dobi od 3-6 tjedana najniža razina hemoglobina je 70 - 90 g/l, a kod dojenčadi vrlo niske porođajne težine još je niža.

Vrsta anemije	Mehanizam	Vrijeme maksimalne detekcije, tjedni
Rano	Usporena eritropoeza + povećanje volumena (mase) krvi	4-8
Srednji	Eritropoeza ispod razine potrebne za povećanje volumena krvi	8-16
Kasno	Iscrpljivanje zaliha željeza potrebnih za opskrbu rastuće mase crvenih krvnih stanica	16 i više
Megaloblastni	Nedostatak folata zbog nestabilne ravnoteže + infekcija	6-8
Hemolitički	Nedostatak vitamina E tijekom razdoblja povećane osjetljivosti crvenih krvnih stanica na oksidaciju	6-10

Rana faza završava kada se eritropoeza obnovi zbog lučenja eritropoetina stimuliranog razvijenom anemijom. To se očituje pojavom retikulocita u perifernoj krvi, u kojima prije nisu bili prisutni. Ova faza naziva se posredna faza. Pad razine hemoglobina uglavnom se zaustavlja zbog obnove eritropoeze (u dobi od 3 mjeseca hemoglobin je obično 100-110 g/l), ali hemoliza i povećanje volumena krvi se nastavljaju, što može odgoditi porast koncentracije hemoglobina. Međutim, sada su rezerve željeza već potrošene i neizbježno će biti manje od normalnih u odnosu na tjelesnu težinu pri rođenju. Do 16.-20. tjedna rezerve željeza su iscrpljene, a tada se prvi put otkrivaju hipokromni eritrociti, što ukazuje na anemiju zbog nedostatka željeza, što dovodi do daljnjeg smanjenja razine hemoglobina - kasne anemije nedonoščadi, osim ako se ne započne terapija željezom. Iz ovog opisa patogenetskih mehanizama jasno je da primjena željeza može samo ukloniti ili spriječiti kasnu anemiju.

Kod dojenčadi rođene u terminu, razina hemoglobina također pada tijekom prvih 8-10 tjedana života. Taj se fenomen naziva fiziološka anemija novorođenčeta. Uzrokovana je istim mehanizmima kao i rana anemija nedonoščadi, ali kod dojenčadi rođene u terminu životni vijek crvenih krvnih stanica je manje skraćen, a volumen krvi se ne povećava tako brzo, stoga je anemija manje teška. Kod nedonoščadi s niskom tjelesnom težinom, razina hemoglobina može doseći 80 g/l već u dobi od 5 tjedana, dok kod dojenčadi rođene u terminu hemoglobin rijetko pada ispod 100 g/l, a njegova minimalna razina se otkriva u 8-10. tjednu života.

Simptomi anemija nedonoščadi

Simptomi rane anemije nedonoščadi karakterizirani su određenom bljedoćom kože i sluznica; kada hemoglobin padne ispod 90 g/l, bljedilo se povećava, motorička aktivnost i aktivnost sisanja se donekle smanjuju, a može se pojaviti i sistolički šum na vrhu srca. Tijek rane anemije kod većine djece je povoljan.

Kasna anemija nedonoščadi, uzrokovana velikom potrebom za željezom zbog intenzivnijeg tempa razvoja nego kod dojenčadi rođene u terminu, klinički se manifestira stalno rastućom bljedoćom kože i sluznica, letargijom, slabošću i gubitkom apetita. Otkrivaju se prigušeni srčani tonovi, sistolički šum i tahikardija. Kliničkim testom krvi otkriva se hipokromna anemija, čija težina korelira sa stupnjem nedonoščadi (blaga - hemoglobin 83-110 g/l, umjerena - hemoglobin 66-82 g/l i teška - hemoglobin manji od 66 g/l - anemija). Razmaz krvi otkriva mikrocitozu, anizocitozu i polikromaziju. Sadržaj željeza u serumu je smanjen, koeficijent zasićenja transferina je smanjen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje anemija nedonoščadi

Karakteristike pripravaka željeza za enteralnu primjenu, proizvedenih u tekućem obliku

Pripravci željeza	Obrazac za izdavanje	Količina elementarnog željeza	Dodatne informacije
Aktiferrin, kapi	Bočice od 30 ml	1 ml sadrži 9,8 mg Fe2 +	1 ml pripravka odgovara 18 kapi
Hemofer, kapi	Bočice od 10 ml s pipetom	1 kap sadrži 2,2 mg Fe2 +	1 ml pripravka odgovara 20 kapi
Maltofer, kapi	Bočice od 30 ml	1 ml sadrži 50 mg željeza u obliku polimaltoznog kompleksa Fe3 + hidroksida	1 ml pripravka odgovara 20 kapi
Totem	Ampule od 10 ml	50 mg u 1 ampuli	Sadrži 1,33 mg elementarnog mangana i 0,7 mg elementarnog bakra u 1 ampuli

Budući da je rana anemija stanje koje odražava razvojni proces, liječenje obično nije potrebno, osim osiguravanja adekvatne prehrane za normalnu hematopoezu, posebno unosa folne kiseline i vitamina E, vitamina B skupine i askorbinske kiseline.

Transfuzije krvi se obično ne provode, međutim, ako je razina hemoglobina ispod 70 g/l, a hematokrit manji od 0,3 l/l ili postoje istodobne bolesti, može biti potrebna transfuzija malih volumena eritrocita (volumen transfuzije krvi trebao bi osigurati porast hemoglobina na 90 g/l). Masovnije transfuzije krvi mogu odgoditi proces spontanog oporavka zbog supresije eritropoeze.

Za liječenje kasne anemije nedonoščadi važno je pravilno organizirati medicinsku njegu - racionalnu prehranu, šetnje i spavanje na svježem zraku, masažu, gimnastiku, prevenciju interkurentnih bolesti i tako dalje.

Oralna terapija željezom propisuje se u količini od 4-6 mg elementarnog željeza na 1 kg tjelesne težine dnevno.

Trajanje liječenja pripravcima željeza ovisi o težini anemije. U prosjeku se broj eritrocita obnavlja nakon 6-8 tjedana, ali liječenje pripravcima željeza kod nedonoščadi treba nastaviti 6-8 tjedana dok se ne obnove zalihe željeza u depou. Terapija dozama održavanja pripravaka željeza (2-3 mg/kg/dan) treba se nastaviti u profilaktičke svrhe do kraja prve godine života.

Uz pripravke željeza, preporučljivo je propisati askorbinsku kiselinu, vitamine B6 _i B12 _. U slučaju trajne intolerancije na oralno propisane pripravke željeza, u slučaju teške anemije uzrokovane nedostatkom željeza, indicirana je intramuskularna primjena pripravaka željeza (ferrum-lek).

• Rekombinantni eritropoetin za liječenje anemije nedonoščadi

Prepoznavanje niskih razina eritropoetina (EPO) u plazmi i normalno responzivnih eritroidnih progenitorskih stanica kod nedonoščadi pruža racionalnu osnovu za razmatranje rekombinantnog humanog eritropoetina (r-HuEPO) kao tretmana za anemiju nedonoščadi. Budući da je nedovoljna razina eritropoetina u plazmi primarni uzrok anemije, a ne subnormalan odgovor eritroidnih progenitorskih stanica koštane srži na eritropoetin, logično je pretpostaviti da bi r-HuEPO ispravio nedostatak EPO-a i učinkovito liječio anemiju nedonoščadi. Bez obzira na pretpostavljenu logiku, r-HuEPO nije široko korišten u kliničkoj neonatološkoj praksi jer je njegova učinkovitost nepotpuna. S jedne strane, neonatalni klonogeni eritroidni prekursori dobro reagiraju na r-HuEPO in vitro i na r-HuEPO, a željezo učinkovito stimulira eritropoezu in vivo, što dokazuje povećanje broja retikulocita i crvenih krvnih stanica kod neonatalnih primatelja (tj. učinkovitost na razini koštane srži). S druge strane, kada je primarni cilj terapije r-HuEPO-om eliminacija transfuzija eritrocita, r-HuEPO često ne uspijeva u tome (tj. učinkovitost na kliničkoj razini nije uvijek bila uspješna) [ 11 ], [ 12 ]

Prevencija

Preventivne mjere uključuju pravovremenu sanaciju žarišta infekcije i liječenje toksikoze kod trudnica, pridržavanje režima i pravilnu prehranu trudnice.

Dojenje i prevencija sideropenije kod majke (sa sideropenijom kod majke, njezino mlijeko sadrži 3 puta manje željeza nego normalno, 2 puta manje bakra, a ostali mikroelementi su smanjeni ili odsutni), kao i optimalni uvjeti za dojenje prijevremeno rođene bebe i prevenciju bolesti kod bebe. Kako bi se spriječila hipovitaminoza E, preporučuje se da se svoj djeci težine manje od 2000 g daje vitamin E oralno u dozi od 5-10 mg/dan tijekom prva 3 mjeseca života. Za sprječavanje nedostatka folata u posljednjem tromjesečju trudnoće i kod prijevremeno rođene djece preporučuje se propisivanje folne kiseline u dozi od 1 mg dnevno u ciklusima od 14 dana. Prevencija nedostatka željeza kod prijevremeno rođene djece provodi se od 2 mjeseca starosti tijekom prve godine života. Pripravci željeza propisuju se oralno u količini od 2-3 mg elementarnog željeza na 1 kg tjelesne težine dnevno.