Anemija nedonoščadi

Prerano rođena djeca čija je težina manja od 1,0 kg pri rođenju (obično se naziva izrazito niska porođajna težina (ELBW)) završila su trudnoću od ≤29 tjedana, a gotovo svi će zahtijevati transfuziju crvenih krvnih stanica tijekom prvih tjedana života. Svaki tjedan u Sjedinjenim Državama rodi se otprilike 10 000 beba prerano (tj. <37 tjedna trudnoće), pri čemu 600 (6%) ovih nedonoščadi ima iznimno nisku porođajnu težinu. Približno 90% dojenčadi s ELBW -om primit će barem jednu transfuziju crvenih krvnih stanica. [1], [2]

Uzroci anemija nedonoščadi

Glavni čimbenici koji pridonose nastanku anemije u prvoj godini života u nedonoščadi ili u djece rođene s niskom porođajnom težinom su prestanak eritropoeze, nedostatak željeza, nedostatak folata i nedostatak vitamina E.

Razlog za razvoj rane anemije nedonoščadi u nekih dojenčadi može biti nedostatak folne kiseline, čije su rezerve u nedonoščadi vrlo male. Potreba za folnom kiselinom kod brzorastuće nedonoščadi velika je. Depo folne kiseline obično se potroši u roku od 2-4 tjedna, što dovodi do nedostatka ovog vitamina, pogoršanog imenovanjem antibiotika (potiskivanje crijevne mikroflore, a time i sinteze folne kiseline), te dodavanjem crijevne infekcije. Nedostatak folne kiseline posebno se brzo razvija u nedonoščadi sa nedostatkom u majci tijekom trudnoće i dojenja. S nedostatkom folne kiseline, hematopoeza iz normoblasta može se pretvoriti u megaloblastičnu s neučinkovitom eritropoezom: megaloblastozom u koštanoj srži, povećanjem intraosalnog uništavanja eritrocita, makrocitozom eritrocita u krvi.

U nedonoščadi, vitamin E igra važnu ulogu u održavanju stabilnosti crvenih krvnih stanica, koja štiti membrane od oksidacije i sudjeluje u sintezi. Razlog povećane hemolize eritrocita objašnjava se nedostatkom vitamina E. Njegove rezerve kod prijevremeno rođene bebe pri rođenju su niske: 3 mg s težinom od 1000 g (u terminu od 20 mg s težinom od 3500 g ), a njegova apsorpcija u crijevima je nedovoljna. Dakle, sama nedonoščad može biti uzrok hipovitaminoze E. Na apsorpciju vitamina E nepovoljno utječu asfiksija, porođajna trauma središnjeg živčanog sustava, infekcije koje se često nalaze u nedonoščadi. Umjetno hranjenje kravljim mlijekom povećava potrebu za vitaminom E, a imenovanje dodataka željeza dramatično povećava njegovu konzumaciju. Sve to dovodi do nedostatka vitamina E u tijelu nedonoščadi tijekom prvih mjeseci života, što rezultira povećanom hemolizom eritrocita.

Nedostatak elemenata u tragovima, osobito bakra, magnezija, selena može pogoršati ranu anemiju nedonoščadi.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Utvrđeno je da se s početkom spontanog disanja zasićenje arterijske krvi kisikom povećava s 45 na 95%, zbog čega se eritropoeza naglo inhibira. Istodobno se razina eritropoetina (visoka u fetusu) smanjuje na neotkriveno. Skraćeni životni vijek fetalnih crvenih krvnih stanica također doprinosi anemiji. Značajno povećanje ukupnog volumena krvi, koje prati brzo povećanje tjelesne težine u prva 3 mjeseca života, stvara situaciju koja se slikovito naziva "krvarenje u krvožilni sustav". Tijekom ove rane anemije nedonoščadi, koštana srž i retikuloendotelni sustav sadrže dovoljnu količinu željeza, a njegove se rezerve čak i povećavaju, budući da se smanjuje volumen cirkulirajućih crvenih krvnih stanica. Međutim, u nedonoščadi u prvim mjesecima života smanjuje se sposobnost recikliranja endogenog željeza, njihova ravnoteža željeza je negativna (povećano je izlučivanje željeza u izmetu). Do dobi od 3-6 tjedana najniža razina hemoglobina je 70-90 g / l, a u djece s vrlo niskom tjelesnom težinom još je niža.

Vrsta anemije	Mehanizam	Maksimalno vrijeme otkrivanja, tjedni
Rano	Odgođena eritropoeza + povećanje volumena krvi (masa)	4-8
Srednji	Eritroponira ispod onoga što je potrebno za povećanje volumena krvi	8-16 (prikaz, ostalo)
Kasno	Iscrpljivanje zaliha željeza potrebno je za zasićenje sve veće mase crvenih krvnih stanica	16 i više
Megaloblastično	Nedostatak folata zbog nestabilne ravnoteže + infekcija	6-8
Hemolitički	Nedostatak vitamina E tijekom posebne osjetljivosti crvenih krvnih stanica na oksidaciju	6-10 (prikaz, stručni)

Rana faza završava kada se eritropoeza obnavlja zbog lučenja eritropoetina, potaknutog razvijenom anemijom. O tome svjedoči pojava retikulocita u perifernoj krvi, u kojima prethodno nisu bili prisutni. Ova faza naziva se srednja. Smanjenje razine hemoglobina uglavnom se zaustavlja zbog obnavljanja eritropoeze (u dobi od 3 mjeseca hemoglobin je u pravilu 100-110 g / l), ali se nastavlja hemoliza i povećanje volumena krvi, što može odgoditi povećanje koncentracije hemoglobina. Međutim, zalihe željeza se sada troše i neizbježno će biti manje od normalnog u odnosu na porođajnu težinu. Do 16. Do 20. Tjedna iscrpljuju se rezerve željeza, a zatim se najprije otkrivaju hipokromni eritrociti, što ukazuje na anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza, što dovodi do daljnjeg smanjenja razine hemoglobina - kasne anemije nedonoščadi, ako se ne započne terapija željezom. Iz ovog opisa patogenetskih mehanizama jasno je da primjena željeza može ukloniti ili spriječiti samo kasnu anemiju.

U novorođenčadi, razina hemoglobina također pada tijekom prvih 8-10 tjedana života. Ta se pojava naziva fiziološka anemija novorođenčadi. Uzrokovan je istim mehanizmima kao i rana anemija nedonoščadi, no u dojenčadi se životni vijek eritrocita manje skraćuje, a volumen krvi ne povećava tako brzo, pa je anemija manje duboka. U nedonoščadi s niskom tjelesnom težinom, razina hemoglobina može doseći 80 g / l već u dobi od 5 tjedana, dok u nedonoščadi, hemoglobin rijetko pada ispod 100 g / l, a njegova minimalna razina se otkriva u 8-10 tjedana život.

Simptomi anemija nedonoščadi

Simptomi rane anemije nedonoščadi karakterizirani su nekim bljedilom kože i sluznica; sa smanjenjem hemoglobina ispod 90 g / l, bljedilo se povećava, motorna aktivnost i aktivnost tijekom sisanja se blago smanjuju, sistolički šum može se pojaviti na vrhu srca. Tijek rane anemije kod većine djece je povoljan.

Kasna anemija nedonoščadi, zbog velike potrebe za željezom u vezi s intenzivnijom brzinom razvoja nego u punoljetnoj, klinički se očituje kao sve veća bljedilo kože i sluznica, letargija, slabost, gubitak apetita. Otkrijte prigušivanje srčanih tonova, sistolički šum, tahikardiju. U kliničkoj analizi krvi - hipokromna anemija, u ozbiljnosti koja korelira sa stupnjem nedonoščadi (blaga - hemoglobin 83-110 g / l, umjerena - hemoglobin 66-82 g / l i teška - hemoglobin manji od 66 g / l - anemija ). U razmazu krvi utvrđuju se mikrocitoza, anizocitoza, polikromaza. Smanjuje se sadržaj željeza u serumu, smanjuje se koeficijent zasićenja transferina željezom.

[8], [9], [10]

 

Liječenje anemija nedonoščadi

Karakteristike pripravaka željeza za enteralnu uporabu, proizvedenih u tekućem obliku

Pripravci željeza	Obrazac za izdanje	Elementarno željezo	Dodatne informacije
Aktiferrin kapi	Bočice od 30 ml	U 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml lijeka odgovara 18 kapi
Hemofer, kapi	Bočice s pipetom od 10 ml	1 kap - 2,2 mg Fe 2+	1 ml lijeka odgovara 20 kapi
Maltofer kapi	Bočice od 30 ml	U 1 ml - 50 mg željeza u obliku kompleksa polimaltoze Fe 3+ hidroksida	1 ml lijeka odgovara 20 kapi
Totem	Ampule od 10 ml	50 mg u 1 ampuli	Sadrži 1,3 mg elementarnog mangana i 0,7 mg elementarnog bakra u 1 ampuli

Budući da se rana anemija odnosi na stanja koja odražavaju razvojni proces, liječenje za nju obično nije potrebno, s izuzetkom osiguravanja odgovarajuće prehrane za normalnu hematopoezu, osobito unosa folne kiseline i vitamina E, vitamina B, askorbinske kiseline.

Transfuzija krvi obično se ne provodi, međutim, ako je razina hemoglobina ispod 70 g / L, a hematokrit manji od 0,3 L / L ili popratne bolesti, možda će biti potrebno transfuzirati male količine crvenih krvnih stanica (volumen krvi transfuzijom treba osigurati povećanje hemoglobina na 90 g / L). Masovnije transfuzije krvi mogu odgoditi proces spontanog oporavka zbog inhibicije eritropoeze.

Za liječenje kasne anemije nedonoščadi važna je pravilna organizacija sestrinstva - racionalna prehrana, hodanje i spavanje na svježem zraku, masaža, gimnastika, prevencija interkurentnih bolesti itd.

Terapija pripravcima željeza iznutra propisana je brzinom od 4-6 mg elementarnog željeza na 1 kg tjelesne težine dnevno.

Trajanje liječenja pripravcima željeza ovisi o ozbiljnosti anemije. U prosjeku, oporavak crvene krvne slike događa se nakon 6-8 tjedana, međutim liječenje pripravcima željeza u nedonoščadi mora se nastaviti 6-8 tjedana dok se zalihe željeza u skladištu ne obnove. Terapiju dozama održavanja pripravaka željeza (2-3 mg / kg / dan) treba nastaviti profilaktički do kraja prve godine života.

Istodobno s pripravcima željeza preporučljivo je propisati askorbinsku kiselinu, vitamine B ₆  i B ₁₂. S trajnom netolerancijom na pripravke željeza koji se primjenjuju oralno, s teškim stupnjem anemije zbog nedostatka željeza, indicirano je intramuskularno davanje pripravaka željeza (ferrum-lek).

• Rekombinantni eritropoetin za liječenje anemije nedonoščadi

Prepoznavanje niske razine eritropoetina u plazmi (EPO) i normalno reagirajućih stanica progenitora eritrocita u nedonoščadi daje racionalnu osnovu za razmatranje rekombinantnog humanog eritropoetina (r-HuEPO) kao lijeka za anemiju nedonoščadi. Budući da je nedovoljna količina eritropoetina u plazmi glavni uzrok anemije, a ne subnormalan odgovor prekursora eritroida koštane srži na eritropoetin, logično je pretpostaviti da će r-HuEPO ispraviti nedostatak EPO-a i učinkovito liječiti anemiju nedonoščadi. Bez obzira na predloženu logiku, r-HuEPO se ne koristi naširoko u kliničkoj neonatalnoj praksi, jer njegova učinkovitost nije potpuna. S jedne strane, klonogeni prekursori neonatalnih eritroida dobro reagiraju na r-HuEPO in vitro i r-HuEPO, a željezo učinkovito stimulira eritropoezu in vivo, o čemu svjedoči porast broja retikulocita i eritrocita u krvi novorođenčadi ( tj. Djelotvornost na razini koštane srži). S druge strane, kada je glavni cilj terapije r-HuEPO eliminirati transfuziju crvenih krvnih stanica, r-HuEPO to često ne čini (tj. Klinička učinkovitost nije uvijek bila uspješna) [11]. [12]

Prevencija

Preventivne mjere uključuju pravovremenu sanaciju žarišta infekcije i liječenje toksikoze u trudnica, pridržavanje režima i pravilnu prehranu trudnice.

Prirodno hranjenje i prevencija sideropenije kod majke važni su (u slučaju sideropenije kod majke, njezino mlijeko sadrži željezo 3 puta manje od norme, bakar - 2 puta, drugi elementi u tragovima su smanjeni ili odsutni), optimalni uvjeti za dojenje nedonošče i prevencija bolesti u njemu. Kako bi se spriječila hipovitaminoza E, preporučuje se svoj djeci tjelesne težine manje od 2000 g u prva 3 mjeseca života davati vitamin E oralno u dozi od 5-10 mg / dan. Za sprječavanje nedostatka folne kiseline u posljednjem tromjesečju trudnoće i nedonoščadi, preporučuje se propisivanje folne kiseline u dozi od 1 mg dnevno u tečajevima od 14 dana. Prevencija nedostatka željeza u nedonoščadi provodi se od 2 mjeseca starosti tijekom prve godine života. Pripravci željeza propisuju se na usta u količini od 2-3 mg elementarnog željeza na 1 kg tjelesne težine dnevno.