Anestezija pri porodu

Sve žene primljene na rodilište potencijalne su kandidatkinje za planiranu ili hitnu anesteziju tijekom poroda. U tom smislu, anesteziolog mora znati sljedeće minimalne podatke o svakoj trudnici na odjelu: dob, broj trudnoća i poroda, trajanje tekuće trudnoće, popratne bolesti i komplicirajuće čimbenike.

Popis laboratorijskih i instrumentalnih pretraga koje treba provesti u slučaju gestoze, uključujući HELLP sindrom (H - hemoliza; EL - povišeni testovi jetrene funkcije; LP - nizak broj trombocita - trombocitopenija):

• kompletna krvna slika, uključujući trombocite, KKS, hematokrit;
• opća analiza urina (procjena proteinurije);
• hemostaziogram, uključujući parakoagulacijske testove;
• ukupni protein i njegove frakcije, bilirubin, urea, kreatinin, glukoza u krvnoj plazmi;
• elektroliti: natrij, kalij, klor, kalcij, magnezij;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalnost i KPK krvi;
• pokazatelji kiselinsko-bazne ravnoteže krvi i plinova u krvi;
• određivanje prisutnosti slobodnog hemoglobina u krvnoj plazmi;
• EKG;
• Praćenje CVP-a prema indikacijama.

U slučaju eklampsije - konzultacija s oftalmologom i neurologom, prema indikacijama i ako je moguće: lumbalna punkcija, magnetska rezonancija mozga i transkranijalni Doppler ultrazvuk moždanih žila.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikacija:

Difenhidramin IV prije indukcije 0,14 mg/kg, jednokratna doza
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza na operacijskom stolu ili Metocinijev jodid IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza na operacijskom stolu
+
Ketoprofen IV 100 mg, jednokratna doza ili Ketorolak IV 0,5 mg/kg, jednokratna doza.

Koje se metode anestezije koriste tijekom poroda?

Postoje metode anestezije tijekom poroda bez lijekova i bez lijekova.

Postulati za analgeziju i anesteziju tijekom poroda:

• ako je učinak lijeka nepredvidljiv i/ili je učestalost nuspojava visoka, on se ne koristi;
• Anesteziolog koristi metodu anestezije (analgezija, punkcija itd.) u kojoj je najbolji.

Priručnik za anesteziju u opstetriciji uvjetno uključuje 5 odjeljaka.

Prvi dio je anestezija tijekom poroda, uključujući zatkoljeni položaj djeteta i višestruke trudnoće:

• kod zdrave trudnice s fiziološkim tijekom trudnoće;
• kod trudnice s ekstragenitalnom patologijom;
• kod trudnice s gestozom;
• kod trudnice s gestozom na pozadini ekstragenitalne patologije.

Treba napomenuti da se vjerojatnost razvoja abnormalne radne aktivnosti (ALA) povećava od prve do posljednje skupine, tj. broj fizioloških poroda se smanjuje, u vezi s čime se formira sljedeći odjeljak.

Drugi dio je anestezija tijekom poroda kroz prirodni porođajni kanal kod trudnica gore navedenih skupina s ARDS-om koje se liječe, s zatkoljenim položajem djeteta i višestrukim trudnoćama.

Ponekad, u slučaju slabog RD-a i/ili intrauterine hipoksije fetusa u drugom razdoblju, kada se propusti mogućnost carskog reza, indicirana je primjena opstetričkih forcepsa, što zahtijeva anesteziološku potporu.

ADH se najčešće razvija kod trudnica s otežanom opstetričkom i ginekološkom anamnezom (AHA), ekstragenitalnom patologijom, gestozom, ali može biti i posljedica nepravilne taktike vođenja poroda. Ponavljana nesustavna primjena uterotonika (oksitocina) može biti jedan od uzroka diskoordinacije kontraktilne funkcije maternice. Predoziranje ovim lijekovima može dovesti do hipoksije, pa čak i smrti fetusa. Treba imati na umu da je u slučaju diskoordinacije porođajne aktivnosti (DLD) i AG kontraindicirana primjena ganglijskih blokatora, koji uzrokuju hipotenziju maternice i doprinose razvoju ishemijskog oštećenja neurona mozga u fetusa.

ARD uključuje:

• slabost RD-a:
• primarni;
• sekundarni;
• slabost guranja;
• pretjerano jak RD;
• Poremećaj koordinacije distanciranog kretanja;
• diskoordinacija;
• hipertoničnost donjeg segmenta maternice;
• konvulzivne kontrakcije (tetanija maternice);
• cervikalna distocija.

U prisutnosti OAG-a, ekstragenitalne patologije, gestoze, kronične fetalne hipoksije, liječenje diskoordinacije RD-a nije indicirano; preporučljiv je porod carskim rezom. To je zbog činjenice da su svi gore navedeni čimbenici opasni po život trudnice i fetusa uz konzervativno vođenje poroda. Diskoordinacija RD-a predisponira komplikacije poput rupture maternice, embolije amnionske tekućine i abrupcije posteljice, koje su popraćene hipotoničnim i/ili koagulopatskim krvarenjem. Gestoza u obliku preeklampsije, eklampsije i HELLP sindroma, prolaps pupkovine s zatkoljenim položajem i abnormalni položaji fetusa indikacije su za abdominalni porod.

Stoga će treći dio anestezije u opstetriciji biti anestetička podrška carskom rezu kod trudnica gore navedenih skupina s ARD-om koji se ne može liječiti ili nije pogodan za liječenje, zatkoljenim položajem fetusa i abnormalnim položajima fetusa, višestrukim trudnoćama.

Situacije poput ručnog pregleda maternične šupljine, ručnog odvajanja/uklanjanja posteljice, restauracije međice, kiretaže maternične šupljine nakon kasnog pobačaja i prekida trudnoće (operacije koje uništavaju fetus) ujedinjene su činjenicom da njihova anestetička potpora ne uključuje zadatak uklanjanja štetnih učinaka lijekova na fetus - to je četvrti dio anestezije u opstetriciji: anestetička potpora manjim opstetričkim operacijama kod trudnica (porođajnih žena) gore navedenih skupina.

Trudnicama može biti potrebna operacija zbog stanja koja nisu povezana s trudnoćom; stoga će peti dio anestezije u opstetriciji biti anestetička podrška kirurškim intervencijama koje nisu povezane s trudnoćom kod trudnica gore navedenih skupina.

Nužnost takve gradacije početnih i razvojnih funkcionalnih poremećaja tijekom/kao posljedica trudnoće proizlazi iz činjenice da oni mogu značajno smanjiti adaptivne sposobnosti trudnice i fetusa, te stoga promijeniti njihov odgovor na farmakološke učinke. Jedinstvenost fiziološki protječuće trudnoće je u tome što kombinira adaptacijske sindrome, budući da je riječ o fiziološkom procesu, i maladaptaciju, budući da se javlja na visokoj razini odgovora vitalnih organa i sustava, što nije tipično za zdravu odraslu osobu. Posljedično, što je veći stupanj funkcionalnih poremećaja kod trudnice, to je veći rizik od komplikacija trudnoće, poroda (spontanog i kirurškog) i njihove anesteziološke potpore zbog prevalencije procesa maladaptacije.

Indikacija za anesteziju tijekom poroda je jaka bol na pozadini utvrđenog RD-a (redovitih kontrakcija) s otvaranjem cerviksa za 2-4 cm i odsutnošću kontraindikacija (određuje opstetričar, ali vrstu anestezije tijekom poroda odabire anesteziolog).

Objektivni kriterij koji nam omogućuje procjenu individualnog praga boli trudnice i taktike anestezije tijekom poroda je odnos između kontrakcija i porođajne boli, na temelju kojeg je konstruiran algoritam analgezije:

• s vrlo visokim pragom boli, bol tijekom kontrakcija se gotovo ne osjeća i anestezija tijekom poroda nije potrebna;
• s visokim pragom boli, bol se osjeća 20 sekundi na vrhuncu kontrakcije. U prvom razdoblju indicirana je primjena analgetika, u drugom - intermitentna inhalacija didušikovog oksida s O2 u omjeru 1:1;
• s normalnim pragom boli, prvih 15 sekundi kontrakcije nema boli, zatim se bol pojavljuje i traje 30 sekundi. U prvom razdoblju indicirana je i primjena analgetika, u drugom - stalna inhalacija didušikovog oksida s O2 u omjeru 1:1;
• s niskim pragom boli, bol se osjeća tijekom cijele kontrakcije (50 sekundi); indicirana je EA ili alternativna opcija - intravenska primjena analgetika i trankvilizatora u prvom razdoblju i stalna inhalacija dušikovog oksida s O2 u omjeru 2: 1 (kontrola je potrebna zbog rizika od fetalne hipoksije) - u drugom.

Anestezija tijekom poroda didušikovim oksidom nije postala raširena u našoj zemlji iz raznih razloga, tehničke mogućnosti i stavovi prema regionalnim metodama analgezije i anestezije bili su nestabilni, što nije omogućilo pravovremenu procjenu njihovih prednosti i nedostataka u praksi na veliko. Stav prema primjeni anksiolitika (trankvilizatora) tijekom poroda bio je gore razmotren. U tom smislu, iz zadanog algoritma možemo uzeti samo prvi dio: određivanje individualnog praga boli na temelju odnosa između kontrakcija i porođajne boli.

Drugi dio algoritma - taktika anestezije tijekom poroda zahtijeva ozbiljno poboljšanje na temelju rezultata nedavnih studija koje procjenjuju trudnoću s gledišta SIRS-a i sindroma placentalne ishemije/reperfuzije. Dugo su se za anesteziju tijekom poroda koristili narkotički (trimeperidin, fentanil) i nenarkotički (metamizol natrij i drugi NSAID-i) analgetici koji su se primjenjivali intravenozno ili intramuskularno. Nedavno se široko raspravljalo o pitanju potpunog napuštanja intramuskularne primjene opioida. S gledišta farmakokinetike i farmakodinamike, ovaj put primjene smatra se neprikladnim zbog svoje nekontroliranosti. Najčešći opioid koji se u našoj zemlji koristi za anesteziju tijekom poroda je trimeperidin. Primjenjuje se intravenozno s utvrđenim RD i dilatacijom cerviksa od najmanje 2-4 cm. Primjena narkotičkih analgetika tijekom latentne ili rane aktivne faze poroda može oslabiti kontrakcije maternice. Istodobno, anestezija tijekom poroda trimeperidinom s utvrđenim RD pomaže u uklanjanju njegove diskoordinacije zbog smanjenja oslobađanja adrenalina. Primjenu trimeperidina treba prekinuti 3-4 sata prije poroda. Mogućnost njegove upotrebe 1-3 sata prije poroda (u nedostatku alternative) treba se dogovoriti s neonatologom, budući da je T1/2 trimeperidina u fetusu 16 sati, što povećava rizik od depresije CNS-a i respiratornog distresa kod novorođenčeta. Treba napomenuti da agonisti-antagonisti opioidnih receptora i tramadol nemaju prednosti u odnosu na agoniste, budući da su također sposobni inhibirati disanje i funkciju središnjeg živčanog sustava, ali zbog specifičnog mehanizma djelovanja i stanja fetusa, stupanj njihove supresije je nepredvidljiv.

U tom smislu, EA je trenutno najpopularnija metoda anestezije tijekom poroda, jer učinkovito uklanja bol bez utjecaja na svijest žene u porodu i sposobnost suradnje s njom. Osim toga, smanjuje metaboličku acidozu i hiperventilaciju, oslobađanje kateholamina i drugih hormona stresa, što rezultira poboljšanim protokom krvi kroz posteljicu i stanjem fetusa.

Kako bi se sistematizirale indikacije za upotrebu različitih lijekova i metode njihove primjene za anesteziju tijekom poroda, potrebno je izgraditi novi algoritam temeljen ne samo na procjeni trudnoće s pozicije SIRS-a, već i na identifikaciji disfunkcije nespecifičnih mehanizama formiranja općeg adaptacijskog sindroma kod trudnice i fetusa/novorođenčeta na proces trudnoće/porođaja. Poznato je da je više od 70% pacijenata koji se podvrgavaju operaciji simpatotoničari (disfunkcija SAS-a - nespecifična okidačka karika u formiranju općeg adaptacijskog sindroma). Posljedično, početno stanje ANS-a kod žena prije trudnoće često karakterizira simpatikotonija.

U tom smislu, čak i fiziološki proteklu trudnoću ne prati sklonost vagotoniji (norma trudnoće), već simpatikotonija. Prisutnost ekstragenitalne patologije (obično iz kardiovaskularnog sustava) i/ili gestoze doprinosi progresiji simpatikotonije u 80% ove kategorije trudnica. Sindrom boli tijekom poroda, posebno izražen, zatvara začarani krug negativnog utjecaja simpatikotonije (disfunkcije ANS-a) na formiranje kompenzirane metaboličke reakcije tijela majke i fetusa (općeg adaptacijskog sindroma) na proces poroda, prenoseći ga u dekompenzirani (komplikacije).

Posebno, prekomjerno oslobađanje kateholamina (adrenalina) stimulacijom beta2-adrenergičkih receptora može smanjiti učestalost i snagu kontrakcija, usporavajući proces porođaja. Povećani OPSS zbog hiperkateholaminemije značajno smanjuje uteroplacentalni protok krvi, što zbog hipoksije dovodi do povećane transplacentalne propusnosti i progresije oštećenja endotela. Posljedično, kako se simpatikotonija povećava, povećavaju se indikacije za upotrebu regionalnih metoda analgezije/anestezije i lijekova s neopiatnim analgetskim djelovanjem tijekom porođaja, ostvarenim učinkom na vegetativnu komponentu boli (centralni alfa-adrenergički agonisti).

Istodobno, treba imati na umu da je gestoza SVR, koji je, budući da je nespecifičan, popraćen nespecifičnim sindromom ishemije/reperfuzije, u ovom slučaju - posteljice. Uzroci ishemije posteljice su poremećaji stvaranja trofoblasta, sinteze endotelina u prvom tromjesečju trudnoće, defekti u razvoju spiralnih arterija, hipertrofija posteljice, vaskularne bolesti i imunološki poremećaji. Dobri rezultati primjene antagonista kalcija kod gestoze očito su povezani ne toliko s učinkom lijekova na glatke mišiće krvnih žila, koliko sa sprječavanjem kalcijevog mehanizma oštećenja stanica (uklanjanje disfunkcije sekundarnog glasnika - kalcija) i smanjenjem aktivnosti fagocita. Ulogu kalcijevog mehanizma oštećenja stanica potvrđuju studije koje su otkrile povećanje unutarstanične koncentracije kalcija u endotelu trudnica s gestozom u usporedbi sa zdravim trudnicama i netrudnicama. Koncentracija kalcijevih iona u endotelu korelirala je s razinom ICAM-1. Stoga, osim simpatikotonije, stupanj izraženosti sindroma placentalne ishemije također određuje prirodu metaboličkog odgovora majke i fetusa/novorođenčeta na proces porođaja. Dakle, endotelna insuficijencija majke i vaskularna insuficijencija posteljice diktiraju potrebu korištenja lijekova s neopiatnim analgetskim djelovanjem za anesteziju tijekom porođaja, što se ostvaruje povećanjem otpornosti tkiva na hipoksiju. Takvi lijekovi uključuju antagoniste kalcija (nifedipin, nimodipin, verapamil itd.) i, do određene mjere, beta-blokatore (propranolol itd.).

Kod teške gestoze (SIRS - nespecifična reakcija tijela), u čijoj patogenezi, osim disregulacije sinteze citokina, glavnu ulogu igraju medijatori boli i upale aktivirani Hagemanovim faktorom (hemostazni sustav, kinin-kalikrein, komplement i neizravno - arahidonska kaskada), indicirani su lijekovi s neopiatnim analgetskim djelovanjem zbog inhibicije sinteze i inaktivacije tih medijatora. Takvi lijekovi uključuju inhibitore proteaze, uključujući njihov sintetski analog traneksamsku kiselinu, i NSAID-ove koji inhibiraju sintezu algogenih PG-ova. Ovi lijekovi su posebno učinkoviti za sprječavanje kliničkih manifestacija drugog "medijatorskog vala" SIRS-a kao odgovor na oštećenje tkiva (carski rez, opsežna trauma tkiva tijekom poroda).

Dakle, algoritam anestezije tijekom poroda izgleda ovako.

Anestezija za spontani porođaj

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenska analgezija

Najčešće se anestezija tijekom poroda kod zdravih trudnica s fiziološkim tijekom trudnoće provodi kombinacijom lijekova iz nekoliko farmakoloških skupina koji se primjenjuju intravenski (shema 1):

Trimeperidin IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću
+
difenhidramin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću
+
atropin IV 0,006-0,01 mg/kg, jednokratna doza ili metocinijev jodid IV 0,006-0,01 mg/kg, jednokratna doza.

Primjena opioida u 50% slučajeva može biti popraćena mučninom i povraćanjem uzrokovanim stimulacijom kemoreceptorske okidačke zone centra za povraćanje. Narkotički analgetici inhibiraju gastrointestinalnu pokretljivost, što povećava rizik od regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja u dušnik tijekom opće anestezije. Kombinacija lijekova iz gore navedenih skupina pomaže u sprječavanju razvoja ovih komplikacija.

U prisutnosti kontraindikacija za primjenu trimeperidina, prisutnosti početne simpatikotonije, indiciran je sljedeći režim anestezije tijekom poroda (shema 2):

Klonidin IV 1,5-3 mcg/kg, jednokratna doza
+
ketorolak IV 0,4 mg/kg, jednokratna doza
+
difenhidramin IV 0,14 mg/kg, jednokratna doza
+
atropin IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza. Ako analgetski učinak nije dovoljan, klonidin se dodatno primjenjuje nakon 30-40 minuta: Klonidin IV 0,5-1 mcg/kg (ali ne više od 2,5-3,5 mcg/kg), jednokratna doza.

Trudnicama s početnom simpatikotonijom, ekstragenitalnom patologijom, gestozom, zatkoljenim položajem djeteta i višestrukom trudnoćom (obično bolesti i komplikacije trudnoće praćene disfunkcijom ANS-a - simpatikotonijom) uz navedeno prikazana je sljedeća shema (Shema 3):

Trimeperidin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 20 mg), učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću
+
difenhidramin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću
+
atropin IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza ili metocinijev jodid IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza
+
klonidin IV 1,5-2,5 mcg/kg (do 0,15-0,2 mg), učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću. U slučaju rigidnog cerviksa, trudnicama svih gore navedenih skupina dodatno se daje natrijev oksibat. Naše dugogodišnje iskustvo s primjenom ovog lijeka pokazalo je da je opasnost od njegove primjene trudnicama s hipertenzijom bilo koje geneze (uključujući gestozu) nevjerojatno preuveličana:

Natrijev oksibat intravenozno 15-30 mg/kg (do 1-2 g), učestalost primjene određena je kliničkom izvedivošću. Može se postaviti pitanje: zašto razlikovati posljednje tri skupine, ako su gore navedene sheme primjenjive na sve? Činjenica je da težina i klinički značaj depresije središnjeg živčanog sustava i disanja u novorođenčeta ovise o farmakološkim karakteristikama i dozama korištenih lijekova, zrelosti i pH fetalne krvi. Prijevremeno rođenje, hipoksija i acidoza značajno povećavaju osjetljivost na lijekove koji deprimiraju središnji živčani sustav. Težina gore navedenih poremećaja u fetusa ovisi o prisutnosti i težini gestoze i ekstragenitalne patologije. Osim toga, 10-30% pacijenata nije osjetljivo ili je slabo osjetljivo na narkotičke analgetike koji ne utječu na vegetativnu komponentu boli. U tom smislu, izbor lijekova (narkotički i/ili nenarkotički analgetici), doze, brzina i vrijeme (do trenutka poroda) njihove primjene u trudnica ovih skupina trebaju biti optimalni (minimalni, ali različiti u skupinama, što je određeno vještinom i iskustvom liječnika). Posljedično, za trudnice s visokim i normalnim pragom boli u posljednje tri skupine prikladnije je koristiti kombinaciju analgetika s neopiatnim mehanizmom djelovanja u kombinaciji (prema indikacijama) s opioidima (smanjena doza) i/ili EA, nego anesteziju tijekom poroda trimeperidinom (opioidi).

Adekvatna anestezija tijekom poroda praćena anomalijom porođajne aktivnosti (ALA) može ubrzati otvaranje vrata maternice za 1,5-3 puta, tj. eliminirati ALA zbog smanjenja oslobađanja kateholamina i normalizacije protoka krvi u maternici. U tom smislu, principi (metode) anestezije tijekom poroda (s naglaskom na epiduralnu anesteziju), gore navedeni, ostaju relevantni za ovu kategoriju trudnica.

Ovisno o stupnju simpatikotonije i placentalne insuficijencije (gestoze), prednost se daje metodama koje uključuju klonidin, beta-blokatore i antagoniste kalcija. Nemoguće je povući jasnu granicu između anestezije tijekom poroda i terapije ARD-a u ovoj kategoriji trudnica. Zadaci priručnika ne uključuju opis metoda liječenja ARD-a (ovo je opstetrički problem koji se rješava u rodilištima s visokom razinom farmakoracionalnosti razvojem sveobuhvatne opstetričko-anesteziološko-neonatalne skrbi).

Anestezija u porodu i antagonisti kalcija

Poznato je da antagonisti kalcija imaju antiishemijska, tokolitička, umjerena analgetska, sedativna i slaba mioplegična svojstva.

Indikacije za uporabu antagonista kalcija:

• prijevremeni porod;
• pretjerano jaka radna aktivnost - kako bi se smanjila hipertoničnost miometrija;
• hipertenzivni oblik slabe radne aktivnosti - s ciljem normalizacije povećanog bazalnog tonusa maternice;
• DRD (nepravilne kontrakcije, poremećaji u njihovom ritmu) - za normalizaciju tonusa maternice;
• intrauterina fetalna hipoksija uzrokovana ARD-om - intrauterina reanimacija;
• priprema za porod u nedostatku biološke spremnosti i patološkog preliminarnog razdoblja.

Kontraindikacije za uporabu antagonista kalcija:

• za sve antagoniste kalcija - arterijska hipotenzija;
• za verapamil i diltiazem - sindrom bolesnog sinusa, AV blok II. i III. stupnja, teška disfunkcija LV, WPW sindrom s antegradnim provođenjem impulsa duž dodatnih putova;
• za derivate dihidropiridina - teška aortna stenoza i opstruktivni oblik hipertrofične kardiomiopatije.

Oprez je potreban pri primjeni ovih lijekova tijekom liječenja prazosinom, eufilinom, magnezijevim sulfatom, beta-blokatorima, posebno kada se primjenjuju intravenozno. Uključivanje nifedipina ili riodipina u gore navedene režime kod zdravih trudnica, trudnica s gestozom, s hipokinetičkim tipom hemodinamike, osim pojačavanja analgezije, prati povećanje indeksa moždanog udara, SI i smanjenje TPR-a (u odsutnosti hipovolemije), povoljne promjene kardiotokografskih parametara fetusa, što nam omogućuje da primjenu lijekova smatramo intranatalnom zaštitom od hipoksije: Nifedipin sublingvalno, transbukalno ili oralno do 30-40 mg po porodu, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću, ili Riodipin oralno 30-40 mg po porodu, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Trudnicama s hiper- i eukinetičkim tipovima hemodinamike preporučuje se upotreba verapamila ili propranolola ovisno o vrsti ARD-a.

Verapamil se primjenjuje intravenski putem kapanja ili putem infuzijske pumpe, ovisno o namjeni i postignutom rezultatu (nakon postizanja tokolize, primjena se obično prekida):

Verapamil intravenski kap po kap 2,5-10 mg ili putem infuzijske pumpe brzinom od 2,5-5 mg/h, trajanje terapije određuje se kliničkom prikladnošću.

Kalcijevi ioni u citoplazmi stanica pokreću procese koji dovode do oštećenja mozga fetusa tijekom reoksigenacije nakon hipoksije zbog aktivacije oslobađanja glutamata i aspartata, proteaza, fosfolipaze i lipoksigenaze. U tom smislu, farmakološka prevencija posthipoksičnog oštećenja mozga u fetusa, koje se razvija u uvjetima placentalne insuficijencije, trebala bi uključivati primjenu antagonista kalcija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestezija u porođaju i beta blokatori

Propranolol (beta-blokator) pojačava učinak narkotičkih i nenarkotičkih analgetika, anestetika, uklanja osjećaj straha, napetosti, ima antistresne i porođajne aktivacijske učinke, povećava stupanj neurovegetativne inhibicije (NVI) tijekom anestezije. Porođajno-aktivacijski učinak propranolola posljedica je blokade beta-adrenergičkih receptora maternice i povećanja osjetljivosti alfa-adrenergičkih receptora na medijatore (norepinefrin) i uterotonike. Lijek se propisuje sublingvalno (potrebno je upozoriti na lokalni anestetički učinak lijeka) nakon intravenske primjene atropina, difenhidramina i ketorolaka (sheme 1 i 2; u slučaju jakog sindroma boli, u kombinaciji s trimeperidinom - ne više od 2/3 navedene doze) u kombinaciji s kalcijevim kloridom, ako je zadatak liječenje DRD-a:

Propranolol sublingvalno 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
kalcijev klorid, 10% otopina, intravenski 2-6 mg.

Ako je potrebno, ova doza propranolola može se ponoviti dva puta u razmaku od jednog sata ako opstetričar ne vidi dovoljan učinak liječenja DRD-a.

Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora uključuju bronhijalnu astmu, KOPB, cirkulacijsko zatajenje II-III stupnja, fetalnu bradikardiju, pretjerano jak porođaj, hipertonus donjeg segmenta i tetaniju maternice.

Ako porod traje 18 sati ili više, energetski resursi maternice i tijela trudnice su iscrpljeni. Ako se tijekom tih 18 sati uoči slika primarne slabosti porodne aktivnosti i potpuno se isključi mogućnost završetka poroda u sljedeća 2-3 sata (određuje opstetričar), indicirano je porodilji osigurati medikamentozno inducirani san-odmor. Anestetička pomoć pruža se prema jednoj od gore navedenih shema, ali uz obaveznu upotrebu natrijevog oksibata:

Natrijev oksibat intravenski 30-40 mg/kg (2-3 g).

U prisutnosti apsolutnih kontraindikacija za njegovu primjenu, koristi se Droperidol: Droperidol intravenski 2,5-5 mg.

U slučaju sekundarne slabosti porođajne aktivnosti, taktika anesteziologa je slična, ali lijekovima inducirani odmor-spavanje treba biti kraći. U tom smislu, doza natrijevog oksibata se smanjuje.

Natrijev oksibat intravenski 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Ako je potrebno primijeniti opstetričke forceps, mogu se koristiti sljedeće: intravenska anestezija na bazi ketamina ili heksobarbitala; intravenska anestezija tijekom poroda na bazi ketamina ili heksobarbitala

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Uvod i održavanje anestezije tijekom poroda:

Ketamin IV 1 mg/kg, jednokratna doza ili heksobarbital IV 4-5 mg/kg, jednokratna doza
±
Klonidin IV 1,5-2,5 mg/kg, jednokratna doza.

Ketamin se primjenjuje nakon premedikacije brzinom od 1 mg/kg, ako je potrebno u kombinaciji s klonidinom (analgetski učinak klonidina razvija se 5-10 minuta nakon intravenske primjene).

Tijekom intravenske anestezije tijekom poroda, kratkotrajno opuštanje maternice može se postići i primjenom nitroglicerina (intravenski, sublingvalno ili intranazalno), pod uvjetom da se eliminira hipovolemija.

Inhalacijska anestezija tijekom poroda

Kod porodilja s gestozom, ketamin se zamjenjuje heksenalom ili se provodi maskarna anestezija (halotan ili bolji analozi - kratkotrajno za opuštanje maternice, dušikov oksid, kisik):

Didušikov oksid s kisikom inhalacijom (2:1,1:1)
+
halotan inhalacijom do 1,5 MAC.

Retonarna anestezija tijekom poroda

Ako se epiduralna anestezija primjenjuje tijekom poroda, nema problema s primjenom opstetričkih forcepsa.

Metoda izbora je također CA, koja pokriva segmente T10-S5:

Bupivakain, 0,75% otopina (hiperbarična otopina), subarahnoidealno 5-7,5 mg, jednokratna doza ili Lidokain, 5% otopina (hiperbarična otopina), subarahnoidealno 25-50 mg, jednokratna doza.

Prednosti:

• jednostavnost provedbe i kontrole - izgled CSF-a;
• brzi razvoj učinka;
• nizak rizik toksičnih učinaka anestetika na kardiovaskularni sustav i središnji živčani sustav;
• nema depresivni učinak na kontraktilnu aktivnost maternice i stanje fetusa (uz održavanje stabilne hemodinamike);
• Spinalna analgezija je jeftinija od epiduralne i opće anestezije.

Nedostaci:

• arterijska hipotenzija (ublažava se brzom infuzijom i intravenskom primjenom efedrina);
• ograničeno trajanje (prisutnost posebnih tankih katetera rješava problem);
• glavobolja nakon duralne punkcije (upotreba igala manjeg promjera značajno je smanjila učestalost ove komplikacije).

Potrebno:

• praćenje adekvatnosti spontanog disanja i hemodinamike,
• puna spremnost za prebacivanje pacijenta na mehaničku ventilaciju i provođenje korektivne terapije.