Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Anestezija pri porodu
Posljednji pregledao: 06.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Sve žene primljene na rodilište potencijalne su kandidatkinje za planiranu ili hitnu anesteziju tijekom poroda. U tom smislu, anesteziolog mora znati sljedeće minimalne podatke o svakoj trudnici na odjelu: dob, broj trudnoća i poroda, trajanje tekuće trudnoće, popratne bolesti i komplicirajuće čimbenike.
Popis laboratorijskih i instrumentalnih pretraga koje treba provesti u slučaju gestoze, uključujući HELLP sindrom (H - hemoliza; EL - povišeni testovi jetrene funkcije; LP - nizak broj trombocita - trombocitopenija):
- kompletna krvna slika, uključujući trombocite, KKS, hematokrit;
- opća analiza urina (procjena proteinurije);
- hemostaziogram, uključujući parakoagulacijske testove;
- ukupni protein i njegove frakcije, bilirubin, urea, kreatinin, glukoza u krvnoj plazmi;
- elektroliti: natrij, kalij, klor, kalcij, magnezij;
- ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
- osmolalnost i KPK krvi;
- pokazatelji kiselinsko-bazne ravnoteže krvi i plinova u krvi;
- određivanje prisutnosti slobodnog hemoglobina u krvnoj plazmi;
- EKG;
- Praćenje CVP-a prema indikacijama.
U slučaju eklampsije - konzultacija s oftalmologom i neurologom, prema indikacijama i ako je moguće: lumbalna punkcija, magnetska rezonancija mozga i transkranijalni Doppler ultrazvuk moždanih žila.
Premedikacija:
Difenhidramin IV prije indukcije 0,14 mg/kg, jednokratna doza
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza na operacijskom stolu ili Metocinijev jodid IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza na operacijskom stolu
+
Ketoprofen IV 100 mg, jednokratna doza ili Ketorolak IV 0,5 mg/kg, jednokratna doza.
Koje se metode anestezije koriste tijekom poroda?
Postoje metode anestezije tijekom poroda bez lijekova i bez lijekova.
Postulati za analgeziju i anesteziju tijekom poroda:
- ako je učinak lijeka nepredvidljiv i/ili je učestalost nuspojava visoka, on se ne koristi;
- Anesteziolog koristi metodu anestezije (analgezija, punkcija itd.) u kojoj je najbolji.
Priručnik za anesteziju u opstetriciji uvjetno uključuje 5 odjeljaka.
Prvi dio je anestezija tijekom poroda, uključujući zatkoljeni položaj djeteta i višestruke trudnoće:
- kod zdrave trudnice s fiziološkim tijekom trudnoće;
- kod trudnice s ekstragenitalnom patologijom;
- kod trudnice s gestozom;
- kod trudnice s gestozom na pozadini ekstragenitalne patologije.
Treba napomenuti da se vjerojatnost razvoja abnormalne radne aktivnosti (ALA) povećava od prve do posljednje skupine, tj. broj fizioloških poroda se smanjuje, u vezi s čime se formira sljedeći odjeljak.
Drugi dio je anestezija tijekom poroda kroz prirodni porođajni kanal kod trudnica gore navedenih skupina s ARDS-om koje se liječe, s zatkoljenim položajem djeteta i višestrukim trudnoćama.
Ponekad, u slučaju slabog RD-a i/ili intrauterine hipoksije fetusa u drugom razdoblju, kada se propusti mogućnost carskog reza, indicirana je primjena opstetričkih forcepsa, što zahtijeva anesteziološku potporu.
ADH se najčešće razvija kod trudnica s otežanom opstetričkom i ginekološkom anamnezom (AHA), ekstragenitalnom patologijom, gestozom, ali može biti i posljedica nepravilne taktike vođenja poroda. Ponavljana nesustavna primjena uterotonika (oksitocina) može biti jedan od uzroka diskoordinacije kontraktilne funkcije maternice. Predoziranje ovim lijekovima može dovesti do hipoksije, pa čak i smrti fetusa. Treba imati na umu da je u slučaju diskoordinacije porođajne aktivnosti (DLD) i AG kontraindicirana primjena ganglijskih blokatora, koji uzrokuju hipotenziju maternice i doprinose razvoju ishemijskog oštećenja neurona mozga u fetusa.
ARD uključuje:
- slabost RD-a:
- primarni;
- sekundarni;
- slabost guranja;
- pretjerano jak RD;
- Poremećaj koordinacije distanciranog kretanja;
- diskoordinacija;
- hipertoničnost donjeg segmenta maternice;
- konvulzivne kontrakcije (tetanija maternice);
- cervikalna distocija.
U prisutnosti OAG-a, ekstragenitalne patologije, gestoze, kronične fetalne hipoksije, liječenje diskoordinacije RD-a nije indicirano; preporučljiv je porod carskim rezom. To je zbog činjenice da su svi gore navedeni čimbenici opasni po život trudnice i fetusa uz konzervativno vođenje poroda. Diskoordinacija RD-a predisponira komplikacije poput rupture maternice, embolije amnionske tekućine i abrupcije posteljice, koje su popraćene hipotoničnim i/ili koagulopatskim krvarenjem. Gestoza u obliku preeklampsije, eklampsije i HELLP sindroma, prolaps pupkovine s zatkoljenim položajem i abnormalni položaji fetusa indikacije su za abdominalni porod.
Stoga će treći dio anestezije u opstetriciji biti anestetička podrška carskom rezu kod trudnica gore navedenih skupina s ARD-om koji se ne može liječiti ili nije pogodan za liječenje, zatkoljenim položajem fetusa i abnormalnim položajima fetusa, višestrukim trudnoćama.
Situacije poput ručnog pregleda maternične šupljine, ručnog odvajanja/uklanjanja posteljice, restauracije međice, kiretaže maternične šupljine nakon kasnog pobačaja i prekida trudnoće (operacije koje uništavaju fetus) ujedinjene su činjenicom da njihova anestetička potpora ne uključuje zadatak uklanjanja štetnih učinaka lijekova na fetus - to je četvrti dio anestezije u opstetriciji: anestetička potpora manjim opstetričkim operacijama kod trudnica (porođajnih žena) gore navedenih skupina.
Trudnicama može biti potrebna operacija zbog stanja koja nisu povezana s trudnoćom; stoga će peti dio anestezije u opstetriciji biti anestetička podrška kirurškim intervencijama koje nisu povezane s trudnoćom kod trudnica gore navedenih skupina.
Nužnost takve gradacije početnih i razvojnih funkcionalnih poremećaja tijekom/kao posljedica trudnoće proizlazi iz činjenice da oni mogu značajno smanjiti adaptivne sposobnosti trudnice i fetusa, te stoga promijeniti njihov odgovor na farmakološke učinke. Jedinstvenost fiziološki protječuće trudnoće je u tome što kombinira adaptacijske sindrome, budući da je riječ o fiziološkom procesu, i maladaptaciju, budući da se javlja na visokoj razini odgovora vitalnih organa i sustava, što nije tipično za zdravu odraslu osobu. Posljedično, što je veći stupanj funkcionalnih poremećaja kod trudnice, to je veći rizik od komplikacija trudnoće, poroda (spontanog i kirurškog) i njihove anesteziološke potpore zbog prevalencije procesa maladaptacije.
Indikacija za anesteziju tijekom poroda je jaka bol na pozadini utvrđenog RD-a (redovitih kontrakcija) s otvaranjem cerviksa za 2-4 cm i odsutnošću kontraindikacija (određuje opstetričar, ali vrstu anestezije tijekom poroda odabire anesteziolog).
Objektivni kriterij koji nam omogućuje procjenu individualnog praga boli trudnice i taktike anestezije tijekom poroda je odnos između kontrakcija i porođajne boli, na temelju kojeg je konstruiran algoritam analgezije:
- s vrlo visokim pragom boli, bol tijekom kontrakcija se gotovo ne osjeća i anestezija tijekom poroda nije potrebna;
- s visokim pragom boli, bol se osjeća 20 sekundi na vrhuncu kontrakcije. U prvom razdoblju indicirana je primjena analgetika, u drugom - intermitentna inhalacija didušikovog oksida s O2 u omjeru 1:1;
- s normalnim pragom boli, prvih 15 sekundi kontrakcije nema boli, zatim se bol pojavljuje i traje 30 sekundi. U prvom razdoblju indicirana je i primjena analgetika, u drugom - stalna inhalacija didušikovog oksida s O2 u omjeru 1:1;
- s niskim pragom boli, bol se osjeća tijekom cijele kontrakcije (50 sekundi); indicirana je EA ili alternativna opcija - intravenska primjena analgetika i trankvilizatora u prvom razdoblju i stalna inhalacija dušikovog oksida s O2 u omjeru 2: 1 (kontrola je potrebna zbog rizika od fetalne hipoksije) - u drugom.
Anestezija tijekom poroda didušikovim oksidom nije postala raširena u našoj zemlji iz raznih razloga, tehničke mogućnosti i stavovi prema regionalnim metodama analgezije i anestezije bili su nestabilni, što nije omogućilo pravovremenu procjenu njihovih prednosti i nedostataka u praksi na veliko. Stav prema primjeni anksiolitika (trankvilizatora) tijekom poroda bio je gore razmotren. U tom smislu, iz zadanog algoritma možemo uzeti samo prvi dio: određivanje individualnog praga boli na temelju odnosa između kontrakcija i porođajne boli.
Drugi dio algoritma - taktika anestezije tijekom poroda zahtijeva ozbiljno poboljšanje na temelju rezultata nedavnih studija koje procjenjuju trudnoću s gledišta SIRS-a i sindroma placentalne ishemije/reperfuzije. Dugo su se za anesteziju tijekom poroda koristili narkotički (trimeperidin, fentanil) i nenarkotički (metamizol natrij i drugi NSAID-i) analgetici koji su se primjenjivali intravenozno ili intramuskularno. Nedavno se široko raspravljalo o pitanju potpunog napuštanja intramuskularne primjene opioida. S gledišta farmakokinetike i farmakodinamike, ovaj put primjene smatra se neprikladnim zbog svoje nekontroliranosti. Najčešći opioid koji se u našoj zemlji koristi za anesteziju tijekom poroda je trimeperidin. Primjenjuje se intravenozno s utvrđenim RD i dilatacijom cerviksa od najmanje 2-4 cm. Primjena narkotičkih analgetika tijekom latentne ili rane aktivne faze poroda može oslabiti kontrakcije maternice. Istodobno, anestezija tijekom poroda trimeperidinom s utvrđenim RD pomaže u uklanjanju njegove diskoordinacije zbog smanjenja oslobađanja adrenalina. Primjenu trimeperidina treba prekinuti 3-4 sata prije poroda. Mogućnost njegove upotrebe 1-3 sata prije poroda (u nedostatku alternative) treba se dogovoriti s neonatologom, budući da je T1/2 trimeperidina u fetusu 16 sati, što povećava rizik od depresije CNS-a i respiratornog distresa kod novorođenčeta. Treba napomenuti da agonisti-antagonisti opioidnih receptora i tramadol nemaju prednosti u odnosu na agoniste, budući da su također sposobni inhibirati disanje i funkciju središnjeg živčanog sustava, ali zbog specifičnog mehanizma djelovanja i stanja fetusa, stupanj njihove supresije je nepredvidljiv.
U tom smislu, EA je trenutno najpopularnija metoda anestezije tijekom poroda, jer učinkovito uklanja bol bez utjecaja na svijest žene u porodu i sposobnost suradnje s njom. Osim toga, smanjuje metaboličku acidozu i hiperventilaciju, oslobađanje kateholamina i drugih hormona stresa, što rezultira poboljšanim protokom krvi kroz posteljicu i stanjem fetusa.
Kako bi se sistematizirale indikacije za upotrebu različitih lijekova i metode njihove primjene za anesteziju tijekom poroda, potrebno je izgraditi novi algoritam temeljen ne samo na procjeni trudnoće s pozicije SIRS-a, već i na identifikaciji disfunkcije nespecifičnih mehanizama formiranja općeg adaptacijskog sindroma kod trudnice i fetusa/novorođenčeta na proces trudnoće/porođaja. Poznato je da je više od 70% pacijenata koji se podvrgavaju operaciji simpatotoničari (disfunkcija SAS-a - nespecifična okidačka karika u formiranju općeg adaptacijskog sindroma). Posljedično, početno stanje ANS-a kod žena prije trudnoće često karakterizira simpatikotonija.
U tom smislu, čak i fiziološki proteklu trudnoću ne prati sklonost vagotoniji (norma trudnoće), već simpatikotonija. Prisutnost ekstragenitalne patologije (obično iz kardiovaskularnog sustava) i/ili gestoze doprinosi progresiji simpatikotonije u 80% ove kategorije trudnica. Sindrom boli tijekom poroda, posebno izražen, zatvara začarani krug negativnog utjecaja simpatikotonije (disfunkcije ANS-a) na formiranje kompenzirane metaboličke reakcije tijela majke i fetusa (općeg adaptacijskog sindroma) na proces poroda, prenoseći ga u dekompenzirani (komplikacije).
Posebno, prekomjerno oslobađanje kateholamina (adrenalina) stimulacijom beta2-adrenergičkih receptora može smanjiti učestalost i snagu kontrakcija, usporavajući proces porođaja. Povećani OPSS zbog hiperkateholaminemije značajno smanjuje uteroplacentalni protok krvi, što zbog hipoksije dovodi do povećane transplacentalne propusnosti i progresije oštećenja endotela. Posljedično, kako se simpatikotonija povećava, povećavaju se indikacije za upotrebu regionalnih metoda analgezije/anestezije i lijekova s neopiatnim analgetskim djelovanjem tijekom porođaja, ostvarenim učinkom na vegetativnu komponentu boli (centralni alfa-adrenergički agonisti).
Istodobno, treba imati na umu da je gestoza SVR, koji je, budući da je nespecifičan, popraćen nespecifičnim sindromom ishemije/reperfuzije, u ovom slučaju - posteljice. Uzroci ishemije posteljice su poremećaji stvaranja trofoblasta, sinteze endotelina u prvom tromjesečju trudnoće, defekti u razvoju spiralnih arterija, hipertrofija posteljice, vaskularne bolesti i imunološki poremećaji. Dobri rezultati primjene antagonista kalcija kod gestoze očito su povezani ne toliko s učinkom lijekova na glatke mišiće krvnih žila, koliko sa sprječavanjem kalcijevog mehanizma oštećenja stanica (uklanjanje disfunkcije sekundarnog glasnika - kalcija) i smanjenjem aktivnosti fagocita. Ulogu kalcijevog mehanizma oštećenja stanica potvrđuju studije koje su otkrile povećanje unutarstanične koncentracije kalcija u endotelu trudnica s gestozom u usporedbi sa zdravim trudnicama i netrudnicama. Koncentracija kalcijevih iona u endotelu korelirala je s razinom ICAM-1. Stoga, osim simpatikotonije, stupanj izraženosti sindroma placentalne ishemije također određuje prirodu metaboličkog odgovora majke i fetusa/novorođenčeta na proces porođaja. Dakle, endotelna insuficijencija majke i vaskularna insuficijencija posteljice diktiraju potrebu korištenja lijekova s neopiatnim analgetskim djelovanjem za anesteziju tijekom porođaja, što se ostvaruje povećanjem otpornosti tkiva na hipoksiju. Takvi lijekovi uključuju antagoniste kalcija (nifedipin, nimodipin, verapamil itd.) i, do određene mjere, beta-blokatore (propranolol itd.).
Kod teške gestoze (SIRS - nespecifična reakcija tijela), u čijoj patogenezi, osim disregulacije sinteze citokina, glavnu ulogu igraju medijatori boli i upale aktivirani Hagemanovim faktorom (hemostazni sustav, kinin-kalikrein, komplement i neizravno - arahidonska kaskada), indicirani su lijekovi s neopiatnim analgetskim djelovanjem zbog inhibicije sinteze i inaktivacije tih medijatora. Takvi lijekovi uključuju inhibitore proteaze, uključujući njihov sintetski analog traneksamsku kiselinu, i NSAID-ove koji inhibiraju sintezu algogenih PG-ova. Ovi lijekovi su posebno učinkoviti za sprječavanje kliničkih manifestacija drugog "medijatorskog vala" SIRS-a kao odgovor na oštećenje tkiva (carski rez, opsežna trauma tkiva tijekom poroda).
Dakle, algoritam anestezije tijekom poroda izgleda ovako.
Anestezija za spontani porođaj
Intravenska analgezija
Najčešće se anestezija tijekom poroda kod zdravih trudnica s fiziološkim tijekom trudnoće provodi kombinacijom lijekova iz nekoliko farmakoloških skupina koji se primjenjuju intravenski (shema 1):
Trimeperidin IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću
+
difenhidramin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću
+
atropin IV 0,006-0,01 mg/kg, jednokratna doza ili metocinijev jodid IV 0,006-0,01 mg/kg, jednokratna doza.
Primjena opioida u 50% slučajeva može biti popraćena mučninom i povraćanjem uzrokovanim stimulacijom kemoreceptorske okidačke zone centra za povraćanje. Narkotički analgetici inhibiraju gastrointestinalnu pokretljivost, što povećava rizik od regurgitacije i aspiracije želučanog sadržaja u dušnik tijekom opće anestezije. Kombinacija lijekova iz gore navedenih skupina pomaže u sprječavanju razvoja ovih komplikacija.
U prisutnosti kontraindikacija za primjenu trimeperidina, prisutnosti početne simpatikotonije, indiciran je sljedeći režim anestezije tijekom poroda (shema 2):
Klonidin IV 1,5-3 mcg/kg, jednokratna doza
+
ketorolak IV 0,4 mg/kg, jednokratna doza
+
difenhidramin IV 0,14 mg/kg, jednokratna doza
+
atropin IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza. Ako analgetski učinak nije dovoljan, klonidin se dodatno primjenjuje nakon 30-40 minuta: Klonidin IV 0,5-1 mcg/kg (ali ne više od 2,5-3,5 mcg/kg), jednokratna doza.
Trudnicama s početnom simpatikotonijom, ekstragenitalnom patologijom, gestozom, zatkoljenim položajem djeteta i višestrukom trudnoćom (obično bolesti i komplikacije trudnoće praćene disfunkcijom ANS-a - simpatikotonijom) uz navedeno prikazana je sljedeća shema (Shema 3):
Trimeperidin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 20 mg), učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću
+
difenhidramin IV 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću
+
atropin IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza ili metocinijev jodid IV 0,01 mg/kg, jednokratna doza
+
klonidin IV 1,5-2,5 mcg/kg (do 0,15-0,2 mg), učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću. U slučaju rigidnog cerviksa, trudnicama svih gore navedenih skupina dodatno se daje natrijev oksibat. Naše dugogodišnje iskustvo s primjenom ovog lijeka pokazalo je da je opasnost od njegove primjene trudnicama s hipertenzijom bilo koje geneze (uključujući gestozu) nevjerojatno preuveličana:
Natrijev oksibat intravenozno 15-30 mg/kg (do 1-2 g), učestalost primjene određena je kliničkom izvedivošću. Može se postaviti pitanje: zašto razlikovati posljednje tri skupine, ako su gore navedene sheme primjenjive na sve? Činjenica je da težina i klinički značaj depresije središnjeg živčanog sustava i disanja u novorođenčeta ovise o farmakološkim karakteristikama i dozama korištenih lijekova, zrelosti i pH fetalne krvi. Prijevremeno rođenje, hipoksija i acidoza značajno povećavaju osjetljivost na lijekove koji deprimiraju središnji živčani sustav. Težina gore navedenih poremećaja u fetusa ovisi o prisutnosti i težini gestoze i ekstragenitalne patologije. Osim toga, 10-30% pacijenata nije osjetljivo ili je slabo osjetljivo na narkotičke analgetike koji ne utječu na vegetativnu komponentu boli. U tom smislu, izbor lijekova (narkotički i/ili nenarkotički analgetici), doze, brzina i vrijeme (do trenutka poroda) njihove primjene u trudnica ovih skupina trebaju biti optimalni (minimalni, ali različiti u skupinama, što je određeno vještinom i iskustvom liječnika). Posljedično, za trudnice s visokim i normalnim pragom boli u posljednje tri skupine prikladnije je koristiti kombinaciju analgetika s neopiatnim mehanizmom djelovanja u kombinaciji (prema indikacijama) s opioidima (smanjena doza) i/ili EA, nego anesteziju tijekom poroda trimeperidinom (opioidi).
Adekvatna anestezija tijekom poroda praćena anomalijom porođajne aktivnosti (ALA) može ubrzati otvaranje vrata maternice za 1,5-3 puta, tj. eliminirati ALA zbog smanjenja oslobađanja kateholamina i normalizacije protoka krvi u maternici. U tom smislu, principi (metode) anestezije tijekom poroda (s naglaskom na epiduralnu anesteziju), gore navedeni, ostaju relevantni za ovu kategoriju trudnica.
Ovisno o stupnju simpatikotonije i placentalne insuficijencije (gestoze), prednost se daje metodama koje uključuju klonidin, beta-blokatore i antagoniste kalcija. Nemoguće je povući jasnu granicu između anestezije tijekom poroda i terapije ARD-a u ovoj kategoriji trudnica. Zadaci priručnika ne uključuju opis metoda liječenja ARD-a (ovo je opstetrički problem koji se rješava u rodilištima s visokom razinom farmakoracionalnosti razvojem sveobuhvatne opstetričko-anesteziološko-neonatalne skrbi).
Anestezija u porodu i antagonisti kalcija
Poznato je da antagonisti kalcija imaju antiishemijska, tokolitička, umjerena analgetska, sedativna i slaba mioplegična svojstva.
Indikacije za uporabu antagonista kalcija:
- prijevremeni porod;
- pretjerano jaka radna aktivnost - kako bi se smanjila hipertoničnost miometrija;
- hipertenzivni oblik slabe radne aktivnosti - s ciljem normalizacije povećanog bazalnog tonusa maternice;
- DRD (nepravilne kontrakcije, poremećaji u njihovom ritmu) - za normalizaciju tonusa maternice;
- intrauterina fetalna hipoksija uzrokovana ARD-om - intrauterina reanimacija;
- priprema za porod u nedostatku biološke spremnosti i patološkog preliminarnog razdoblja.
Kontraindikacije za uporabu antagonista kalcija:
- za sve antagoniste kalcija - arterijska hipotenzija;
- za verapamil i diltiazem - sindrom bolesnog sinusa, AV blok II. i III. stupnja, teška disfunkcija LV, WPW sindrom s antegradnim provođenjem impulsa duž dodatnih putova;
- za derivate dihidropiridina - teška aortna stenoza i opstruktivni oblik hipertrofične kardiomiopatije.
Oprez je potreban pri primjeni ovih lijekova tijekom liječenja prazosinom, eufilinom, magnezijevim sulfatom, beta-blokatorima, posebno kada se primjenjuju intravenozno. Uključivanje nifedipina ili riodipina u gore navedene režime kod zdravih trudnica, trudnica s gestozom, s hipokinetičkim tipom hemodinamike, osim pojačavanja analgezije, prati povećanje indeksa moždanog udara, SI i smanjenje TPR-a (u odsutnosti hipovolemije), povoljne promjene kardiotokografskih parametara fetusa, što nam omogućuje da primjenu lijekova smatramo intranatalnom zaštitom od hipoksije: Nifedipin sublingvalno, transbukalno ili oralno do 30-40 mg po porodu, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću, ili Riodipin oralno 30-40 mg po porodu, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću.
Trudnicama s hiper- i eukinetičkim tipovima hemodinamike preporučuje se upotreba verapamila ili propranolola ovisno o vrsti ARD-a.
Verapamil se primjenjuje intravenski putem kapanja ili putem infuzijske pumpe, ovisno o namjeni i postignutom rezultatu (nakon postizanja tokolize, primjena se obično prekida):
Verapamil intravenski kap po kap 2,5-10 mg ili putem infuzijske pumpe brzinom od 2,5-5 mg/h, trajanje terapije određuje se kliničkom prikladnošću.
Kalcijevi ioni u citoplazmi stanica pokreću procese koji dovode do oštećenja mozga fetusa tijekom reoksigenacije nakon hipoksije zbog aktivacije oslobađanja glutamata i aspartata, proteaza, fosfolipaze i lipoksigenaze. U tom smislu, farmakološka prevencija posthipoksičnog oštećenja mozga u fetusa, koje se razvija u uvjetima placentalne insuficijencije, trebala bi uključivati primjenu antagonista kalcija.
[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
Anestezija u porođaju i beta blokatori
Propranolol (beta-blokator) pojačava učinak narkotičkih i nenarkotičkih analgetika, anestetika, uklanja osjećaj straha, napetosti, ima antistresne i porođajne aktivacijske učinke, povećava stupanj neurovegetativne inhibicije (NVI) tijekom anestezije. Porođajno-aktivacijski učinak propranolola posljedica je blokade beta-adrenergičkih receptora maternice i povećanja osjetljivosti alfa-adrenergičkih receptora na medijatore (norepinefrin) i uterotonike. Lijek se propisuje sublingvalno (potrebno je upozoriti na lokalni anestetički učinak lijeka) nakon intravenske primjene atropina, difenhidramina i ketorolaka (sheme 1 i 2; u slučaju jakog sindroma boli, u kombinaciji s trimeperidinom - ne više od 2/3 navedene doze) u kombinaciji s kalcijevim kloridom, ako je zadatak liječenje DRD-a:
Propranolol sublingvalno 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
kalcijev klorid, 10% otopina, intravenski 2-6 mg.
Ako je potrebno, ova doza propranolola može se ponoviti dva puta u razmaku od jednog sata ako opstetričar ne vidi dovoljan učinak liječenja DRD-a.
Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora uključuju bronhijalnu astmu, KOPB, cirkulacijsko zatajenje II-III stupnja, fetalnu bradikardiju, pretjerano jak porođaj, hipertonus donjeg segmenta i tetaniju maternice.
Ako porod traje 18 sati ili više, energetski resursi maternice i tijela trudnice su iscrpljeni. Ako se tijekom tih 18 sati uoči slika primarne slabosti porodne aktivnosti i potpuno se isključi mogućnost završetka poroda u sljedeća 2-3 sata (određuje opstetričar), indicirano je porodilji osigurati medikamentozno inducirani san-odmor. Anestetička pomoć pruža se prema jednoj od gore navedenih shema, ali uz obaveznu upotrebu natrijevog oksibata:
Natrijev oksibat intravenski 30-40 mg/kg (2-3 g).
U prisutnosti apsolutnih kontraindikacija za njegovu primjenu, koristi se Droperidol: Droperidol intravenski 2,5-5 mg.
U slučaju sekundarne slabosti porođajne aktivnosti, taktika anesteziologa je slična, ali lijekovima inducirani odmor-spavanje treba biti kraći. U tom smislu, doza natrijevog oksibata se smanjuje.
Natrijev oksibat intravenski 20-30 mg/kg I (1-2 g).
Ako je potrebno primijeniti opstetričke forceps, mogu se koristiti sljedeće: intravenska anestezija na bazi ketamina ili heksobarbitala; intravenska anestezija tijekom poroda na bazi ketamina ili heksobarbitala
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Uvod i održavanje anestezije tijekom poroda:
Ketamin IV 1 mg/kg, jednokratna doza ili heksobarbital IV 4-5 mg/kg, jednokratna doza
±
Klonidin IV 1,5-2,5 mg/kg, jednokratna doza.
Ketamin se primjenjuje nakon premedikacije brzinom od 1 mg/kg, ako je potrebno u kombinaciji s klonidinom (analgetski učinak klonidina razvija se 5-10 minuta nakon intravenske primjene).
Tijekom intravenske anestezije tijekom poroda, kratkotrajno opuštanje maternice može se postići i primjenom nitroglicerina (intravenski, sublingvalno ili intranazalno), pod uvjetom da se eliminira hipovolemija.
Inhalacijska anestezija tijekom poroda
Kod porodilja s gestozom, ketamin se zamjenjuje heksenalom ili se provodi maskarna anestezija (halotan ili bolji analozi - kratkotrajno za opuštanje maternice, dušikov oksid, kisik):
Didušikov oksid s kisikom inhalacijom (2:1,1:1)
+
halotan inhalacijom do 1,5 MAC.
Retonarna anestezija tijekom poroda
Ako se epiduralna anestezija primjenjuje tijekom poroda, nema problema s primjenom opstetričkih forcepsa.
Metoda izbora je također CA, koja pokriva segmente T10-S5:
Bupivakain, 0,75% otopina (hiperbarična otopina), subarahnoidealno 5-7,5 mg, jednokratna doza ili Lidokain, 5% otopina (hiperbarična otopina), subarahnoidealno 25-50 mg, jednokratna doza.
Prednosti:
- jednostavnost provedbe i kontrole - izgled CSF-a;
- brzi razvoj učinka;
- nizak rizik toksičnih učinaka anestetika na kardiovaskularni sustav i središnji živčani sustav;
- nema depresivni učinak na kontraktilnu aktivnost maternice i stanje fetusa (uz održavanje stabilne hemodinamike);
- Spinalna analgezija je jeftinija od epiduralne i opće anestezije.
Nedostaci:
- arterijska hipotenzija (ublažava se brzom infuzijom i intravenskom primjenom efedrina);
- ograničeno trajanje (prisutnost posebnih tankih katetera rješava problem);
- glavobolja nakon duralne punkcije (upotreba igala manjeg promjera značajno je smanjila učestalost ove komplikacije).
Potrebno:
- praćenje adekvatnosti spontanog disanja i hemodinamike,
- puna spremnost za prebacivanje pacijenta na mehaničku ventilaciju i provođenje korektivne terapije.