Epiduralna anestezija pri porodu

Tehnika kateterizacije epiduralnog prostora opisana je u mnogim priručnicima; najpopularnija epiduralna anestezija u porodu je tehnika gubitka otpora. Mogu se koristiti lidokain i bupivakain. Komparativne studije upotrebe različitih MA u porodu nisu otkrile razlike u procjeni novorođenčadi prema Apgar skali, KOS pokazateljima i neuropsihičkom statusu. Treba napomenuti da upotreba bupivakaina u koncentraciji od 0,25-0,5% može uzrokovati visok stupanj motoričke blokade, što je popraćeno povećanjem učestalosti primjene opstetričkih forcepsa za 5 puta i stražnjeg okcipitalnog predklona za 3 puta. Trenutno se 0,125% bupivakain smatra lijekom izbora za epiduralnu anesteziju u porodu, budući da u toj koncentraciji nema negativan učinak na dinamiku porođajnog čina. Upotreba MA u niskim koncentracijama može dovesti do nedovoljne analgezije (češće kod simpatotonika). Kombinacija MA s centralnim alfa-agonistom (klonidinom) poboljšava kvalitetu analgezije i pomaže smanjiti dozu i učestalost nuspojava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduralna anestezija tijekom porođaja u prvoj fazi

Ako se epiduralna anestezija izvodi tijekom poroda u prvoj fazi, potrebno je izvesti senzorni blok na razini T10-L1. Punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora za ublažavanje boli u porodu izvodi se na razini L3.

Trajanje normalnog porođaja je 12-14 sati za prvorotkinje i 7-8 sati za žene koje ponovno rađaju. Kategorija patološkog porođaja uključuje porođaj koji traje dulje od 18 sati. Brzim porođajem smatra se porođaj koji traje od 4 do 6 sati za prvorotkinje i 2-4 sata za žene koje ponovno rađaju. Brzi porođaj traje 4 sata ili manje za prvorotkinje i 2 sata ili manje za žene koje ponovno rađaju.

Prvo porođajno doba (razdoblje otvaranja) traje 8-12 sati kod prvorotkinja i 5-8 sati kod višerotkinja, počinje pojavom redovitih kontrakcija i završava potpunim otvaranjem vrata maternice. Faza sporog otvaranja vrata maternice karakterizirana je njegovim progresivnim zaglađivanjem i sporim otvaranjem za 2-4 cm. Faza brzog otvaranja karakterizirana je čestim kontrakcijama (svakih 3-5 minuta) i brzim otvaranjem vrata maternice do 10 cm. Drugo razdoblje (razdoblje izbacivanja) traje od trenutka potpunog otvaranja vrata maternice do rođenja djeteta - 1-2 sata kod prvorotkinja - od 5 minuta do 1 sata kod višerotkinja. Drugo razdoblje podijeljeno je u 2 faze. 1. faza - od potpunog otvaranja vrata maternice do umetanja glave; 2. faza - od umetanja glave fetusa do njegovog rođenja.

Treće razdoblje (postpartalno) započinje od trenutka rođenja djeteta i završava odvajanjem posteljice i ovojnica od stijenki maternice te njihovim rođenjem.

Bol u prvoj fazi poroda uzrokovana je kontrakcijama i otvaranjem vrata maternice. Živčana vlakna koja prenose ove osjećaje boli ulaze u leđnu moždinu na razini Th10-Th12. Visceralni aferenti koji provode bol kada porod uđe u aktivnu fazu dopiru do pleksusa maternice i njezina vrata maternice kao dio simpatičkih živaca, nakon čega prolaze kroz hipogastrični i aortni pleksus u leđnu moždinu kao dio korijena Th10-L1. Pojava boli u međici ukazuje na početak izbacivanja fetusa i početak druge faze poroda. Istezanje i kompresija anatomskih struktura zdjelice i međice pojačavaju bol. Senzornu inervaciju međice provodi pudendalni živac (S2-S4), stoga bol u drugoj fazi obuhvaća dermatome Th10-S4.

MA se može uvesti u epiduralni prostor samo kada je uspostavljen aktivan porođaj!

Epiduralna anestezija tijekom poroda započinje kada je cerviks otvoren 5-6 cm kod prvorotkinja i 4-5 cm kod višerotkinja nakon infuzijskog predopterećenja od 500-1000 ml otopina bez dekstroze i testne doze (1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina 7-3-4 ml) MA kako bi se isključilo subarahnoidno ili intravaskularno postavljanje katetera.

Prethodno punjenje: Natrijev klorid, 0,9% otopina, intravenski I 500-1000 ml, jednokratno.

Testna doza: Bupivakain, 0,25% otopina, epiduralno 3-4 ml, jednom ili Lidokain, 1% otopina, epiduralno 3-4 ml, jednom ± Adrenalin epiduralno 15-20 mcg, jednom (prema indikaciji).

Intravenska primjena lijekova može uzrokovati vrtoglavicu, metalni okus u ustima, tinitus, trnce oko usta. Kod trudnica, tehnika primjene testne doze ne sprječava uvijek ubrizgavanje anestetika u lumen žile. Ako kod rodilje koja ne prima beta-blokatore, primjena MA s adrenalinom (15-20 mcg) tijekom 30-60 sekundi uzrokuje porast broja otkucaja srca za 20-30/min, kateter (igla) se nalazi u lumenu žile. Dijagnostička vrijednost ovog testa nije apsolutna, budući da broj otkucaja srca može značajno fluktuirati tijekom kontrakcija. U literaturi je opisan razvoj bradikardije kod rodilje nakon intravenske primjene 15 mcg adrenalina. Osim toga, dokazano je da ova doza adrenalina smanjuje protok krvi u maternici (stupanj smanjenja očito ovisi o razini početne simpatikotonije) i uzrokuje nelagodu kod fetusa/novorođenčeta. U tom smislu, otopine MA koje sadrže adrenalin često se koriste samo kao testna doza.

Subarahnoidnu primjenu anestetika prati navala topline, utrnulost kože i slabost mišića donjih ekstremiteta.

Praćenje vitalnih funkcija provodi se svake minute tijekom prvih 5 minuta, zatim svakih 5 minuta tijekom 20 minuta, te na kraju svakih 15 minuta. Prva doza anestetika primjenjuje se polako, u frakcijama, 2-3 ml u intervalima od 30-60 sekundi dok se ne postigne izračunata doza: Bupivakain, 0,25% otopina, epiduralno 10-12 ml, jednokratno ili Lidokain, 1% otopina, epiduralno 10-12 ml, jednokratno ± 1 Klonidin epiduralno 50-150 mcg, prema indikaciji (obično u frakcijama). EA se nastavlja prema jednoj od shema: ako se bol pojavi prije početka druge menstruacije, ponovno se primjenjuje MA (10-12 ml); provodi se kontinuirana epiduralna infuzija s uvođenjem početnog volumena anestetika na sat, ali u polovini koncentracije (brzina primjene prilagođava se ovisno o učinkovitosti epiduralne anestezije tijekom poroda).

Kada se MA kombinira s klonidinom, analgetski učinak nastupa unutar 15 minuta i traje oko 3-5 sati.

Indikacije za epiduralnu anesteziju:

• kada su druge metode ublažavanja boli neučinkovite;
• porođajne žene s gestozom i teškom hipertenzijom;
• trudnice s ekstragenitalnom patologijom;
• žene u porodu s DRD-om;
• trudnice s višestrukim trudnoćama i zatkoljenim položajem fetusa;
• tijekom poroda primjenom opstetričkih forcepsa.

Prednosti epiduralne anestezije:

Tehnika je učinkovita, predvidljiva, rijetko uzrokuje komplikacije; a pacijentica je sposobna surađivati s medicinskim osobljem; o kontinuirana infuzija anestetika kroz kateter održava udobnost žene tijekom cijelog poroda; a ako je carski rez potreban, pruža odgovarajuću razinu zaštite.

Prednosti kontinuirane infuzije:

• konstantnija razina analgezije;
• niža ukupna doza lokalnog anestetika;
• manji rizik od razvoja toksične reakcije na njega.

Nedostaci kontinuirane infuzije:

• dodatni troškovi za infuzijske pumpe;
• potreba za razrjeđivanjem MA;
• rizik od nenamjernog uklanjanja katetera iz epiduralnog prostora i neprimjerene infuzije anestetika.

Relativne kontraindikacije za epiduralnu anesteziju:

• pacijentovo odbijanje ove vrste anestezije,
• anatomske i tehničke poteškoće u izvođenju manipulacije;
• neurološke bolesti.

Apsolutne kontraindikacije za epiduralnu anesteziju:

• nedostatak kvalificiranog anesteziološkog osoblja i opreme za praćenje;
• prisutnost infekcije u području predložene punkcije;
• liječenje antikoagulansima ili poremećajima krvarenja;
• hipovolemija (krvni tlak < 90/60 mmHg), anemija (hemoglobin < 90 g/l), prenatalno krvarenje;
• tumor na mjestu predložene punkcije;
• volumetrijski intrakranijalni procesi;
• izražene anomalije kralježnice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduralna anestezija tijekom porođaja u drugoj fazi

U drugoj fazi, epiduralnu anesteziju tijekom poroda treba proširiti na dermatome S2-L5. Ako epiduralni kateter nije instaliran u prvoj fazi poroda, punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora provodi se u sjedećem položaju. Ako je kateter instaliran, rodilja se prije davanja anestetika premješta u sjedeći položaj. Po potrebi se provodi infuzijsko opterećenje i daje testna doza MA (3-4 ml).

Ako nakon 5 minuta nema znakova ulaska anestetika u krv ili subarahnoidni prostor, primjenjuje se 10-15 ml lijeka brzinom ne većom od 5 ml u 30 sekundi:

Bupivakain, 0,25% otopina, epiduralna 10-15 ml, jedna doza ili Lidokain, 1% otopina, epiduralna 10-15 ml, jedna doza.

Porođalica se postavlja u ležeći položaj s jastukom ispod desne ili lijeve stražnjice, krvni tlak se mjeri svake 2 minute tijekom 15 minuta, a zatim svakih 5 minuta.

Treba imati na umu da je epiduralna anestezija tijekom poroda invazivan postupak i nije bez neželjenih nuspojava i komplikacija. Važna komponenta sigurnosti je svijest svih članova tima (anesteziolog, opstetričar i neonatolog) o mogućim komplikacijama epiduralne anestezije te njihova sposobnost da spriječe ili pravovremeno otklone te komplikacije. Porođalica je u središtu ovog procesa: ona je jedina koja daje informirani pristanak za manipulaciju, te su stoga anesteziolog i opstetričar (zajedno) dužni pružiti joj objektivne informacije o riziku. Budući da se bilo kakvi postporođajni problemi lako mogu pripisati epiduralnoj anesteziji, potrebno je informirati sve uključene u proces (liječnike i porodilicu) o stvarnom riziku i problemima koji se s njim samo vremenski podudaraju.

Niske doze acetilsalicilne kiseline koje uzima trudnica nisu kontraindikacija za epiduralnu anesteziju. Profilaktička primjena heparina prekida se 6 sati prije epiduralne anestezije, ali vrijednosti protrombinskog vremena i APTT-a trebaju biti normalne. Ako je broj trombocita veći od 100 x 103/ml, epiduralna anestezija je sigurna bez testova koagulacije. Ako je broj trombocita 100 x 103 - 50 x 103/ml, potrebno je praćenje hemostaze zbog DIC sindroma; u slučaju normalnih rezultata, epiduralna anestezija nije kontraindicirana. Ako je broj trombocita 50 x 103/ml, epiduralna anestezija je kontraindicirana. Osim toga, epiduralna anestezija nije indicirana u prisutnosti ožiljaka na maternici, teškog suženja zdjelice ili divovskog fetusa (više od 5000 g). Prijevremena ruptura vodenjaka nije kontraindikacija za epiduralnu anesteziju osim ako se sumnja na infekciju.

Vaginalni porod nakon carskog reza donjeg dijela maternice trenutno nije kontraindikacija za reumatoidni artritis (RA). Ideja da RA može prikriti bol uzrokovanu rupturom maternice duž ožiljka smatra se neodrživom, budući da se takva ruptura često događa bezbolno čak i bez anestezije. Najpouzdaniji simptom rupture maternice nije bol, već promjene u tonusu i prirodi kontrakcija maternice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problemi s epiduralnom anestezijom tijekom poroda

• teškoća (nemogućnost) kateterizacije epiduralnog prostora javlja se u 10% slučajeva;
• Venepunkcija se javlja u otprilike 3% slučajeva. Slučajna intravaskularna injekcija LA može dovesti do opasnih komplikacija, uključujući napadaje i srčani zastoj. Uz moguću iznimku Dopplerove ehokardiografije, sve metode identifikacije vaskularne punkcije (vidi gore) često daju lažno pozitivne ili lažno negativne rezultate. Korištenje niskih koncentracija LA i spora brzina primjene povećavaju vjerojatnost otkrivanja intravaskularne injekcije prije nego što se razviju katastrofalne posljedice;
• Punkcija dure mater javlja se u otprilike 1% slučajeva. Oko 20% ovih komplikacija ne prepoznaje se u trenutku manipulacije, opasnost je potpuni spinalni blok; nenamjerni ulazak igle ili katetera u lumen žile ili subarahnoidni prostor moguć je čak i u slučajevima kada se krv ili cerebrospinalna tekućina ne dobiju tijekom aspiracijskog testa;
• Nepotpuni blok javlja se u 1% slučajeva i uzrokovan je nedovoljnom dozom anestetika, njegovom jednostranom distribucijom, subduralnim umetanjem katetera ili prisutnošću adhezija u epiduralnom prostoru;
• Ponovljene manipulacije se izvode u otprilike 5% slučajeva. Razlozi - ulazak u venu, pomak katetera, nepotpuni blok, punkcija dure mater;
• Toksičnost od akutnog ili kumulativnog predoziranja LA je rijetka kada se koristi bupivakain. Rani znakovi su vrtoglavica i trnci oko usta. Prijavljeni su konvulzije i zastoj cirkulacije;
• arterijska hipotenzija razvija se u otprilike 5% slučajeva, najvjerojatniji uzrok je autonomna blokada na pozadini ACC sindroma;
• pretjerana motorička blokada je neželjeni učinak epiduralne anestezije tijekom poroda, njezin razvoj ovisi o dozi anestetika;
• Razvoj infekcije je rijedak ako se slijede aseptične mjere opreza. Međutim, izolirana izvješća o epiduralnim apscesima ističu potrebu za postnatalnim praćenjem:
• zadržavanje urina tijekom poroda moguće je čak i bez upotrebe epiduralne anestezije;
• mučnina i povraćanje nisu povezani s epiduralnom anestezijom;
• Bol u leđima, suprotno uvriježenom mišljenju, nije komplikacija epiduralne anestezije;
• Neonatalna patnja nije posljedica pravilno primijenjene epiduralne anestezije, koja poboljšava protok krvi kroz posteljicu;
• produljeni porod/povećan rizik od operativnog poroda. Pravilno provedena epiduralna anestezija ne povećava rizik od operativnog poroda. Dokazano je da rana epiduralna anestezija (pri 3 cm dilatacije cerviksa) ne povećava učestalost carskih rezova ili instrumentalnog poroda;
• Neurološke komplikacije češće su uzrokovane opstetričkim razlozima. Neurološki deficiti povezani s epiduralnom anestezijom uključuju kompresiju leđne moždine hematomom ili apscesom (može se spontano pojaviti kod žena u porodu bez epiduralne anestezije), oštećenje leđne moždine ili živca iglom ili ubrizganim zrakom, neurotoksičnost lijekova namjerno ili slučajno unesenih u epiduralni prostor.

Pažljiva procjena stanja žene prije i nakon epiduralne anestezije, pažljivo izvođenje manipulacije ključni su momenti u prevenciji i pravovremenoj ispravnoj dijagnozi komplikacija. Izostanak ili neadekvatan informirani pristanak trudnice na epiduralnu anesteziju tijekom poroda česti su uzroci pritužbi.