Anestezija u cezariannom odjeljku

Anestezija s carskim rezom može biti drugačija. Anesteziolog mora zapamtiti i izvijestiti opstetričar i neonatologiju, ako je održao više od 8 minuta od rez kože za izdvajanje fetus i duže od 3 minute od reza maternice da ga izvade. Bez obzira na tehniku, postoji velika opasnost od intrauterine hipoksije i acidoze kod fetusa / novorođenčadi.

Prednosti RAA:

• minimalni rizik od aspirata želučanih sadržaja u traheju;
• rizik neuspjeha s intubacijom traheje pojavljuje se samo u razvoju komplikacija;
• prisutnost pri rođenju, rani kontakt s djetetom;
• ne postoji rizik od nepredviđenog izlaska iz stanja anestezije.

Nedostaci RAA:

• moguće potpunu odsutnost ili neodgovarajući učinak;
• neočekivano visoka ili potpuna blokada;
• glavobolja nakon spinalne punkcije;
• neurološke komplikacije;
• toksičnost lokalnih anestetika tijekom epiduralne primjene.

Prednosti endotrahealne anestezije u cesarskom dijelu:

• brzu ofenzivu;
• omogućuje brzi pristup svim dijelovima tijela za kirurške i anestezijske intervencije;
• omogućuje kontrolu izmjene plina i hemodinamike;
• brzo liječi konvulzije.

Nedostaci endotrahealne anestezije u cezariannom dijelu:

• rizik neuspješne intubacije traheje;
• rizik od aspirata sadržaja želuca u traheju;
• rizik od intraoperativnog oporavka svijesti;
• rizik od CNS depresije kod novorođenčeta;
• moguće je razviti abnormalne reakcije na uporabljene lijekove.

Spuštanje trudnice na stolu obavlja se valjkom ispod desnog / lijevog stražnjice. Rizik od razvijanja arterijske hipotenzije primjenom regionalnih metoda je viši nego kada ih koristimo za analgeziju u porođaju. Prilikom odabira ovih metoda potrebno je proaktivno uvesti 1200-1500 ml kristaloida i / ili škroba i pripremiti otopinu efedrina:

Hidroksietil škrob, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids u / u 800 ml, ili Crystalloids iv u 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epiduralna anestezija u cezariannom dijelu

S planiranim carskim rezom je metoda izbora. Oni koriste:

Bupivakain, 0,5% rr, epidural 15-25 ml, ili lidokain, 1,5-2% rr, epiduralno 15-25 ml. Ako primjena testne doze nije otkrila netočan položaj katetera, 5 ml MA se daje frakcionirano do ukupne doze od 15-25 ml. U trudnica s simpatikomonijom, dodavanje MA klonidina u otopinu pojačava i produljuje anesteziju s carskim rezom bez negativnog utjecaja na fetus i novorođenče:

Epiduralni klonidin je 100-200 mkg, prema indikacijama (često frakcijskim). Kada se pojavi bol, ponovno ubrizgava MA frakcijsku 5 ml prije pojave učinka. Epiduralna primjena morfina na kraju operacije osigurava odgovarajuću postoperativnu analgeziju u roku od 24 sata. Alternativa je trajna epiduralna infuzija fentanila ili sufentanila:

Morfina 3,5 mg epiduralno ili epiduralno sufentanila 10-20 g / h, trajanje ubrizgavanja određuje klinički poželjnost i epiduralno fentanil 50-75 ug / h, učestalosti primjene određuje kliničke korisnosti.

[5], [6], [7], [8]

Spinalna anestezija za carski rez

Brza i pouzdana anestezija s carskim rezom u nedostatku kontraindikacija. Oni koriste:

Bupivakain 0,5% rr (rr hiperaktivnost) subarahnoidalno 7-15 mg ili lidokain, 5% p-p (hiperbarič rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Korištenje tankih (22 G i razrjeđivača) vrhova igle tipa olovke (Whitecra ili Sprott) smanjuje rizik od poslijepucavanja glavobolje. Čak i na razini blokade Th4, trudnica može doživjeti nelagodu tijekom vlačenja maternice. Dodavanje opioida niske doze u MA (fentanil 10-25 μg) smanjuje intenzitet tih senzacija bez štetnog utjecaja na stanje novorođenčeta. Postoje podaci o upotrebi klonidina (50-100 μg) u kombinaciji s bu-pivakainom u CA.

Duga spinalna anestezija s carskim rezom pogodna je za nenamjerno probijanje dura mater tijekom kateterizacije epiduralnog prostora. Kateter se drži na 2-2,5 cm u subarahnoidnom prostoru i fiksira, nakon čega se može koristiti za infuziju lijekova.

Opća anestezija za carski rez

Očekuje se metoda izbora za planirane i hitne cezarianne sekcije, kada je RAA kontraindicirana, ili je već došlo do značajnog gubitka krvi (placentalni abrupcija i prezentacija, ruptura maternice itd.). Premedication:

Difenhidramin u / m 0,14 mg / kg (u hitnim slučajevima - in / in prije indukcije) 30-40 minuta prije planirane operacije

+

Atropin IV / 0.01 mg / kg, na operacijskom stolu ili jodid jodida pri 0.01 mg / kg, na operativnom stolu

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuta prije planirane operacije, ili Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minuta prije planirane operacije. U planiranoj situaciji imenovati: Ranitidin unutar 150 mg, 6-12 sati i 1 do 3 sata prije indukcije, ili cimetidin unutar 400 mg ili IM 300 mg, 6-12 sati i 1 do 3 sata prije indukcije

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 sata prije indukcije

+

Natrijev citrat, 0, 3M p-p, unutra 30 ml, 30 minuta prije indukcije. Najučinkovitije korištenje omeprazola:

Omeprazol unutar 40 mg, noću i ujutro na dan operacije. U hitnim situacijama imenujte:

Ranitidin u / u 50 mg, ili Cimetidin u / u 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Natrijev citrat, 0.3 M rp, unutra 30 ml, 30 minuta prije indukcije. Alternativa je imenovanje omeprazola:

Omeprazol u / u 40 mg.

Ne postoji konsenzus o pražnjenju želuca. Autor je impresioniran sljedećim postupkom

Ako u vrijeme obroka je 3-4 sata i rizik od teške intubacije nije dovoljno visoko iznad prevencije. Ako u vrijeme obroka je manje od 4,3 sati, a rizik od teške intubacije je visoka, potrebno je usporediti značaj i implikacije hypercatecholaminemia „start” od refleksa povraćanja kao odgovor na sonde u opasnosti od udisanja želučanog sadržaja u dušnik kod odbijanja vlastite sposobnosti i uprave intubacija traheje u trudnica. Zaključak će predložiti optimalno rješenje problema. Kao sredstvo uklanjanja želučanog sadržaja nasogastric nepouzdanih (ali, ako se koristi, treba biti maksimalna promjer), njegova prisutnost u želucu tijekom indukcije povećava rizik od regurgitacije u vezi s onim što je bolje prije indukcija sonda uklonjena. To ne bi trebalo pretpostaviti da je želudac potpuno prazni povraćanjem i / ili uvođenje sonde, pa se gore navedena prevencija uvijek treba provoditi.

Zatim trebate:

• umetnite kateter velikog promjera (1,7 mm) u venu (periferni i / ili središnji);
• uspostaviti kateter u mokraćnom mjehuru (opstetričar odlučuje ako nema izravne naznake);
• provoditi standardno praćenje;
• položite trudnu ženu na leđima i pomaknite maternicu lijevo / desno postavljanjem valjka pod desno / lijevo stražnjicu;
• Prije oksigenacije 100% kisika 3 minute (u hitnim situacijama, ventilacija počinje tek nakon intubacije traheje). Ako anesteziolog priprema za otežane intubacije (poteškoće ocijena SR Mallampati), rizik od neuspjeha u svom radu uvelike smanjuje: svjesno algoritam može značajno smanjiti vrijeme za traženje rješenja i dostupnosti (pripravnosti) potrebnu opremu - vremena da ih obavljaju. Život žena u porođaju ima prednost nad isporukom, ali se također treba sjetiti visoke odgovornosti za uspješno rođenje novog života.

Potrebna oprema uključuje (popis treba redovito pregledavati):

• drugi laringoskop;
• skup endotrahealnih cijevi;
• kombinirana cijev s obturatorom jednjaka;
• skup oralnih kanala; o nosni dišni put;
• Maske grkljana (veličine 3 i 4) za privremeno održavanje adekvatne ventilacije u kritičnoj situaciji;
• postavljen za konikotomiju;
• postavljen za dilatacijsku traheostomiju; o fibrobronhoskopu;
• Visoka stručna razina primjene svih navedenih na svjesnom algoritmu. Opisana preoperativna priprema prikladna je za sve trudnice, čiji je način davanja carski rez, U slučaju neuspjeha u primjeni regionalnih metoda, alternativa će biti endotrahealna anestezija u carski rez, ali bez vremena za pripremu.

Indukcijska anestezija s carskim rezom

Ketamina iv 1 - 1,2 mg / kg, shema 1 ili gekobarbital IV 4-5 mg / kg, jednom (Shema 2) ili Ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, shema 3 ili klonidin IV pri 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, shema 4 ili Klonidin IV pri 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, jednom (shema 5).

Ako nema kontraindikacija, inducirana anestezija s carskim rezom provodi se u ketaminu ili heksobarbitalu (ili njihovoj kombinaciji). Kada krvarenje nema alternative ketamin, ali treba imati na umu da ponekad u trudnica s teškom hemoragični šok, zatajenje cirkulacije lijekovi mogu smanjiti kontraktilnost miokarda zbog simpatički overstimulation.

U trudnica s sympathicotonia izvora i / ili gestosis, ovisno o početnoj vrijednosti krvnog tlaka, primjenjuju sheme 4 ili 5 s dodatnog davanja traneksaminska kiseline, koja može biti uključena u shemu 1-3, ako se pretpostavi traumatskog rad s velikim gubitkom krvi:

Tranexamic acid iv 8-9 mg / kg, jednom.

Opuštanje mišića:

Suxametonij klorid IV iv 1.5 mg / kg, jednom.

Nakon indukcije anestezije za carskog reza provodi suxamethonium klorida (poželjno je da je ukupna doza fetusa ekstrakcije ne prelazi 180-200 mg) se izvodi pomoću dušnika intubaciju Sellick primanje i proslijediti na ventilatoru. Jedini lijek koji osigurava opuštanje mišića je suksametonij klorid. Suxametonij klorid je slabo topljiv u mastima, ima visok stupanj ionizacije. U tom smislu prolazi kroz posteljicu u vrlo malim količinama. Jedna injekcija rođenja lijeka daje u dozi od 1 mg / kg na sigurno fetusa, ali većim dozama ili ponovljeno davanje kratkog razdoblja može utjecati na neuromuskularni prijenos novorođenčeta. Nadalje, ako novi majka i fetus homozigotni za plazma atipični Pseudokolinesteraza unatoč uvođenje matične minimalne doze suxamethonium klorid, njegova koncentracija u krvi fetusa može biti dovoljan da uzrokuje ozbiljne inhibiciju neuromuskularne vodljivosti.

U slučaju indukcije anestezije u carskim rezima prema shemama 1, 2 ili 3, anestezija s carskim rezom provodi se pomoću:

Dinitrogen oksid s inhalacijom kisika (1: 1 ili 2: 1). Nakon ekstrakcije fetusa unesite:

Fentanil iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), jednom, nakon 15-20 min I IV iv 1,4 g / kg, jednokratna doza

+

Diazepam iv u 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), jednom prema indikacijama

±

Droperidol u / u 0,035-0,07 mg / kg, jednom.

U slučaju indukcije anestezije prema shemama 4 i 5, anestezija s carskim rezom provodi se pomoću:

Dinitrogen oksid s inhalacijom kisika (1: 1 ili 2: 1). Nakon fetalnog ekstrakcije, Fentanil se primjenjuje iv. 1,4-2 ug / kg, jednom, zatim 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, jednom

+

Diazepam iv u 0,07-0,14 mg / kg, jednom.

U trudnica s sympathicotonia izvora i / ili preeklampsije, ovisno o polaznog vrijednosti krvnog tlaka koristi shemu 4 ili 5 uz dodatnu primjenu u koraku maternice porezotina traneksamsku kiselinu, koja obuhvaća u shemi 1-3, ako je operacija traumatski i može se uz veliki gubitak krvi:

Tranexamic acid iv 5-6 mg / kg, jednom.

Prije ekstrakcije se nastavlja fetus ventilator dinitrogenom monoksida i kisika u omjeru 1: 1, je održavan miorelaxation suxamethonium klorid ili davanje ne-depolariziranih relaksaciju mišića kratkog djelovanja (mivakutium klorid).

Hiperventilacija treba izbjegavati zbog negativnog utjecaja na protok krvi u uterusu. Nakon ekstrakcije fetus primjenjuje antibiotik (sprječavanje intra-operativnoj infekcije - uskladiti s opstetričar). Nakon odvajanja i uklanjanja posteljice - metilergometrin (u odsutnosti kontraindikacija), i / ili prenijeti na infuzije oksitocina (složiti sa opstetričara): metilergometrina / u 1 ml jednoj dozi ili u oksitocinski / 5-10 IU, nakon, zatim kapelno 5-10 ED.

Uz hipotenziju maternice dodatno injektiranim s kalcijevim pripravcima:

Kalcijev glukonat, 10% rr, IV 5-10 ml, jednom ili kalcij klorid, 10% rr, iv 5-10 ml, jednom.

Nakon stezanja pupkovina nastavlja se mehaničkom ventilacijom dinitrogen oksidom i kisikom u omjeru 1: 1 ili 2: 1 i nastavlja se na NLA ili ataralgesiju. Unesite fentanil i diazepam ili midazolam u ekvivalentnoj dozi.

To treba imati na umu o prisutnosti diazepam enteropechenochnogo ciklusa, izazivajući resedatsii ofenzivu, što se poklapa s pojavom aktivnih metabolita. U roku od nekoliko sati, takav fenomen rebound može uzrokovati ne samo resentation, ali i respiratorni neuspjeh. Fentanil primjenjuje puta nakon 15-20 minuta u dozi od 1,4 mg / kg (0.1 mg) prestankom uprave za 30-40 minuta prije kraja operacije (prije uranjanja maternice u trbušnu šupljinu). Ako postoje naznake, koristite droperidol. Trudna sympathicotonia s početnom i / ili preeklampsija (Cm algoritam.) Prikazan krug prekidača anestezije središnji alfa adrenostimuliruyuschee lijekovi (klonidin i njegovih analoga. - Deksamedetomidin itd) i / ili inhibitori proteaze (traneksamska kiselina). Anestezija s carskim rezom provodi se klonidinom (sheme 4 i 5) identična gore. Klonidin primijeniti odmah nakon primitka operativni trudna (zahtijeva pažljivu procjenu stanja volumena, ako je potrebno - ispravak PM u ovoj situaciji ima samo antihipertenzivni djelovanje, pri čemu zadržava sistemski krvni autoregulacija protok).

U 5 min procjenom BP, srčanog ritma, razina svijesti, na temelju podataka iz otkucaja srca i odredi se daju odgovarajuću dozu atropina (metotsiniya jodid). Zbog analgetik, te sedativna svojstva vegetostabiliziruyuschego klonidin povećava osjetljivost na anestetike, anksiolitici, analgetici, antipsihotici i relaksaciju mišića, doza koja smanjuje 1/3 u usporedbi sa standardom. Indukcija se provodi s ketaminom ili heksenalom.

Nakon fetalne ekstrakcije, fentanil i diazepam (ili midazalam) se primjenjuju. Fentanil se upotrebljava u više navrata nakon 25-30 minuta, ovisno o traumatizmu i trajanju operacije.

U odnosu na standardni anestetik carski rez pruža stabilniju hemodinamski na intra- i postoperativnih faze: nakon oporavka svijesti bez osjeta boli, mišićne tremor, poremećaji mikrocirkulacije.

Anestezija s carskim rezom koristeći traneksamičnu kiselinu jednaka je gore navedenoj. Osim predloženi gore implementaciji postoji drugi varijanta primjene traneksaminska kiselina - 7-8 mg / kg prije indukcije i istom dozom / kapa svaki sat operacije. Upotreba traneksaminska kiselina smanjiti dozu narkotičke analgetike, sredstva za relaksaciju mišića i anksiolitika, a time incidencije nuspojava i komplikacija povezanih s manje gubitka krvi i krvarenja (20-30%).

Osim ako nije kontraindiciran kod trudnica s teškim sympathicotonia i teške preeklampsije u carskim rezom prikazuje primjenu u kombinaciji (endotrahealnu i regionalnu) anestezije za carski rez, pri čemu je analgezija i HBT su prikazani primarno regionalnu postupak, a preostale komponente - endotrahealnom koje kolektivno nazivaju višekomponentnih uravnotežen na razini potkomponente i načini primjene anestezije.