Anestezija za carski rez

Anestezija za carski rez može varirati. Anesteziolog treba imati na umu i obavijestiti opstetričara i neonatologa ako od reza kože do vađenja fetusa prođe više od 8 minuta, a od reza maternice do njegovog vađenja više od 3 minute. Bez obzira na tehniku, postoji visok rizik od razvoja intrauterine hipoksije i acidoze kod fetusa/novorođenčeta.

Prednosti RAA-e:

• minimalan rizik aspiracije želučanog sadržaja u dušnik;
• rizik od neuspjeha tijekom trahealne intubacije pojavljuje se tek kada se razviju komplikacije;
• prisutnost na porodu, rani kontakt s djetetom;
• ne postoji rizik od neočekivanog izlaska iz stanja anestezije.

Nedostaci RAA-e:

• moguća je potpuna odsutnost ili nedovoljan učinak;
• neočekivano visok ili potpuni blok;
• glavobolja nakon spinalne punkcije;
• neurološke komplikacije;
• toksičnost lokalnih anestetika kada se primjenjuju epiduralno.

Prednosti endotrahealne anestezije za carski rez:

• brzo napredovanje;
• omogućuje brz pristup svim dijelovima tijela za kirurške i anesteziološke intervencije;
• omogućuje vam kontrolu izmjene plinova i hemodinamike;
• brzo ublažava grčeve.

Nedostaci endotrahealne anestezije za carski rez:

• rizik od neuspješne trahealne intubacije;
• rizik od aspiracije želučanog sadržaja u dušnik;
• rizik intraoperativnog oporavka svijesti;
• rizik od depresije CNS-a kod novorođenčeta;
• moguć je razvoj abnormalnih reakcija na korištene lijekove.

Trudnica se postavlja na stol s jastukom ispod desne/lijeve stražnjice. Rizik od razvoja arterijske hipotenzije pri korištenju regionalnih metoda veći je nego pri njihovoj upotrebi za analgeziju tijekom poroda. Prilikom odabira ovih metoda potrebno je preventivno dati 1200-1500 ml kristaloida i/ili škroba te pripremiti otopinu efedrina:

Hidroksietil škrob, 6% otopina, intravenski

500 ml,

+

Kristaloidi intravenozno 800 ml, ili kristaloidi intravenozno 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduralna anestezija za carski rez

U slučaju planiranog carskog reza to je metoda izbora. Koristi se:

Bupivakain, 0,5% otopina, epiduralna 15-25 ml, ili Lidokain, 1,5-2% otopina, epiduralna 15-25 ml. Ako testna doza ne otkrije nepravilan položaj katetera, MA se primjenjuje frakcijski, 5 ml odjednom, do ukupne doze od 15-25 ml. Kod trudnica sa simpatikotonijom, dodavanje klonidina u otopinu MA produbljuje i produžuje anesteziju tijekom carskog reza bez negativnog utjecaja na fetus i novorođenče:

Klonidin epiduralno 100-200 mcg, prema indikaciji (obično u podijeljenim dozama). Ako se pojavi bol, MA se ponovno primjenjuje u podijeljenim dozama od 5 ml dok se ne postigne učinak. Epiduralna primjena morfija na kraju operacije pruža adekvatno postoperativno ublažavanje boli tijekom 24 sata. Alternativa je kontinuirana epiduralna infuzija fentanila ili sufentanila:

Morfin epiduralno 3-5 mg, ili Sufentanil epiduralno 10-20 mcg/h, trajanje primjene određeno je kliničkom prikladnošću, ili Fentanil epiduralno 50-75 mcg/h, učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinalna anestezija za carski rez

Brza i pouzdana anestezija za carski rez u odsutnosti kontraindikacija. Koristi se:

Bupivakain, 0,5% otopina (hiperbarična otopina), subarahnoidealno 7-15 mg, ili Lidokain, 5% otopina (hiperbarična otopina), subarahnoidealno 60-90 mg. Upotreba tankih (22 G i tanjih) spinalnih igala tipa olovke (Whitacre ili Sprott) smanjuje rizik od glavobolje nakon punkcije. Čak i uz razinu Th4 blokade, trudnica može osjetiti nelagodu tijekom trakcije maternice. Dodavanje opioida u malim dozama MA (fentanil 10-25 mcg) smanjuje intenzitet tih osjeta bez negativnog utjecaja na stanje novorođenčeta. Postoje podaci o primjeni klonidina (50-100 mcg) u kombinaciji s bupivakainom kod SA.

Dugotrajna spinalna anestezija za carski rez preporučljiva je u slučaju nenamjerne punkcije dure mater tijekom kateterizacije epiduralnog prostora. Kateter se uvodi 2-2,5 cm u subarahnoidni prostor i fiksira, nakon čega se može koristiti za infuziju lijekova.

Opća anestezija za carski rez

Metoda izbora za planirane i hitne carske rezove kada je RAA kontraindiciran, očekuje se značajan gubitak krvi ili je već došlo do njega (abrupcija i previja posteljice, ruptura maternice itd.). Premedikacija:

Difenhidramin IM 0,14 mg/kg (u hitnim situacijama - IV prije indukcije) 30-40 minuta prije planirane operacije

+

Atropin IV 0,01 mg/kg, na operacijskom stolu ili metocinijum jodid IV 0,01 mg/kg, na operacijskom stolu

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuta prije planirane operacije ili ketorolak IV 0,5 mg/kg, 30-40 minuta prije planirane operacije. U planiranoj situaciji, propisati: Ranitidin oralno 150 mg, 6-12 sati i 1-3 sata prije indukcije ili Cimetidin oralno 400 mg ili intramuskularno 300 mg, 6-12 sati i 1-3 sata prije indukcije.

+

Metoklopramid IV 10 mg, 1,5 sati prije indukcije

+

Natrijev citrat, 0,3M otopina, oralno 30 ml, 30 minuta prije indukcije. Najučinkovitija primjena omeprazola:

Omeprazol oralno 40 mg, navečer i ujutro na dan operacije. U hitnim slučajevima, propisati:

Ranitidin IV 50 mg ili Cimetidin IV 200 mg,

Metoklopramid IV 10 mg,

+

Natrijev citrat, 0,3 M otopina, oralno 30 ml, 30 minuta prije indukcije. Alternativa je primjena omeprazola:

Omeprazol IV 40 mg.

Ne postoji konsenzus o tome kako isprazniti želudac. Autoru se sviđa sljedeća metoda

Ako je od obroka prošlo 3-4 sata i rizik od otežane trahealne intubacije je nizak, gore navedena profilaksa je dovoljna. Ako je od obroka prošlo manje od 3-4 sata i rizik od otežane intubacije je visok, potrebno je usporediti značaj posljedica hiperkateholaminemije i "pokretanja" refleksa povraćanja kao odgovor na uvođenje gastrične sonde s rizikom od razvoja aspiracije želučanog sadržaja u traheju ako se njezino uvođenje odbije i vlastitim vještinama trahealne intubacije kod trudnica. Zaključak će predložiti optimalno rješenje problema. Nazogastrična sonda je nepouzdana kao sredstvo za uklanjanje želučanog sadržaja (ali ako se koristi, promjer treba biti maksimalan), njezina prisutnost u želucu tijekom indukcije povećava rizik od regurgitacije, stoga je bolje sondu ukloniti prije indukcije. Ne treba pretpostavljati da je želudac potpuno ispražnjen povraćanjem i/ili uvođenjem sonde, stoga gore spomenutu profilaksu treba uvijek provoditi.

Zatim trebate:

• umetnite kateter velikog promjera (1,7 mm) u venu (perifernu i/ili centralnu);
• umetnite kateter u mjehur (ginekolog odlučuje ako nema izravnih indikacija);
• provoditi standardni nadzor;
• položite trudnicu na leđa i pomaknite maternicu lijevo/desno stavljajući jastuk ispod desne/lijeve stražnjice;
• provesti preoksigenaciju sa 100% kisikom tijekom 3 minute (u hitnim slučajevima, mehanička ventilacija se započinje tek nakon trahealne intubacije). Ako se anesteziolog priprema za tešku trahealnu intubaciju (procjena teškoće prema SR Mallampatiju), rizik od neuspjeha tijekom njezine provedbe značajno je smanjen: svjesni algoritam omogućuje značajno smanjenje vremena za pronalaženje rješenja, a dostupnost (spremnost) potrebne opreme - vremena za njihovu provedbu. Život rodilje ima prioritet nad porodom, ali treba imati na umu i visoku odgovornost za uspješno rođenje novog života.

Potrebna oprema uključuje (popis treba redovito pregledavati):

• drugi laringoskop;
• set endotrahealnih cijevi;
• kombinirana cijev s ezofagealnim obturatorom;
• skup oralnih dišnih putova; o nosni dišni putovi;
• laringealne maske (veličine 3 i 4) za privremeno održavanje odgovarajuće ventilacije u kritičnoj situaciji;
• komplet za konikotomiju;
• Komplet za dilatacijsku traheostomiju; o fiberbronhoskop;
• visoka profesionalna razina primjene svega navedenog prema svjesnom algoritmu. Opisana predoperativna priprema preporučljiva je za sve trudnice čija je metoda poroda carski rez, budući da će u slučaju neuspjeha u izvođenju regionalnih metoda alternativa biti endotrahealna anestezija za carski rez, ali bez vremena za pripremu.

Inducirana anestezija za carski rez

Ketamin IV 1-1,2 mg/kg, (shema 1) ili heksobarbital IV 4-5 mg/kg, jednokratna doza (shema 2) ili ketamin IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Heksobarbital IV 2 mg/kg (shema 3) ili klonidin IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0,8-1 mg/kg (shema 4) ili klonidin IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbital intravenozno 3-3,5 mg/kg, jednokratno (shema 5).

Ako nema kontraindikacija, inducirana anestezija za carski rez provodi se intravenskim ketaminom ili heksobarbitalom (ili njihovom kombinacijom). U slučaju krvarenja, nema alternative ketaminu, ali treba imati na umu da ponekad kod trudnica s teškim hemoragijskim šokom, zatajenjem cirkulacije, LS može smanjiti kontraktilnost miokarda zbog simpatičke hiperstimulacije.

Kod trudnica s početnom simpatikotonijom i/ili gestozom, ovisno o početnoj razini krvnog tlaka, koriste se sheme 4 ili 5 uz dodatnu primjenu traneksamične kiseline, koja se također može uključiti u sheme 1-3 ako se očekuje traumatski kirurški zahvat sa značajnim gubitkom krvi:

Traneksamična kiselina intravenski 8-9 mg/kg, jednokratno.

Opuštanje mišića:

Suksametonijev klorid intravenski 1,5 mg/kg, jednokratna doza.

Nakon indukcije, anestezija za carski rez provodi se suksametonijevim kloridom (poželjno je da ukupna doza prije vađenja fetusa ne prelazi 180-200 mg), provodi se trahealna intubacija Sellickovim manevrom i prelazi se na umjetnu ventilaciju. Jedini lijek koji omogućuje brzu relaksaciju mišića je suksametonijev klorid. Suksametonijev klorid je slabo topljiv u mastima i ima visok stupanj ionizacije. Zbog toga prolazi kroz placentu u vrlo malim količinama. Jednokratna primjena lijeka majci u dozi od 1 mg/kg sigurna je za fetus, ali velike doze ili ponovljene primjene u kratkim intervalima mogu utjecati na neuromuskularni prijenos kod novorođenčeta. Osim toga, ako su majka i fetus homozigotni za atipičnu plazmatsku pseudokolinesterazu, tada, unatoč primjeni minimalnih doza suksametonijevog klorida majci, njegova koncentracija u krvi fetusa može biti dovoljna da izazove tešku depresiju neuromuskularne vodljivosti.

U slučaju indukcije anestezije za carski rez prema shemama 1, 2 ili 3, anestezija za carski rez se provodi pomoću:

Didušikov oksid s kisikom inhalacijom (1:1 ili 2:1). Nakon vađenja fetusa, primjenjuje se sljedeće:

Fentanil IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), jednokratna doza, zatim nakon 15-20 min I IV 1,4 mcg/kg, jednokratna doza

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), jednom prema indikaciji

±

Droperidol intravenski 0,035-0,07 mg/kg, jednokratna doza.

U slučaju indukcije anestezije prema shemama 4 i 5, anestezija za carski rez se provodi pomoću:

Didušikov oksid s kisikom inhalacijom (1:1 ili 2:1). Nakon vađenja fetusa primjenjuje se: Fentanil intravenski 1,4-2 mcg/kg, jednokratno, zatim nakon 25-30 minuta intravenski 0,7-0,8 mcg/kg, jednokratno.

+

Diazepam intravenozno 0,07-0,14 mg/kg, jednokratna doza.

Kod trudnica s početnom simpatikotonijom i/ili gestozom, ovisno o početnoj razini krvnog tlaka, koriste se sheme 4 ili 5 s dodatnom primjenom traneksamične kiseline u fazi incizije maternice, što je također uključeno u sheme 1-3 ako je operacija traumatična i može biti popraćena značajnim gubitkom krvi:

Traneksamična kiselina intravenski 5-6 mg/kg, jednokratno.

Dok se fetus ne izvadi, nastavlja se umjetna ventilacija didušikovim oksidom i kisikom u omjeru 1:1; mišićna relaksacija se održava suksametonijevim kloridom ili primjenom kratkotrajno djelujućih nedepolarizirajućih mišićnih relaksanasa (mivakurijev klorid).

Hiperventilaciju treba izbjegavati zbog negativnog utjecaja na protok krvi u maternici. Nakon vađenja fetusa primjenjuje se antibiotik (prevencija intraoperativne infekcije - dogovoriti se s ginekologom). Nakon odvajanja i uklanjanja posteljice - metilergometrin (ako nema kontraindikacija) i/ili prelazak na infuziju oksitocina (dogovoriti se s ginekologom): Metilergometrin intravenozno 1 ml, jednokratno ili Oksitocin intravenozno 5-10 U, jednokratno, zatim kap po kap 5-10 U.

U slučaju hipotenzije maternice, dodatno se primjenjuju kalcijevi pripravci:

Kalcijev glukonat, 10%-tna otopina, intravenski 5-10 ml, jednom ili kalcijev klorid, 10%-tna otopina, intravenski 5-10 ml, jednom.

Nakon podvezivanja pupčane vrpce, nastaviti umjetnu ventilaciju didušikovim oksidom i kisikom u omjeru 1:1 ili 2:1 te prijeći na NLA ili ataralgeziju. Fentanil i diazepam ili midazolam primjenjuju se u ekvivalentnoj dozi.

Potrebno je zapamtiti da diazepam ima enterohepatički ciklus, koji izaziva početak resedacije, vremenski podudarajući se s pojavom aktivnih metabolita. Unutar nekoliko sati, takav rebound fenomen može uzrokovati ne samo resedaciju, već i respiratorno zatajenje. Fentanil se ponovno primjenjuje nakon 15-20 minuta u dozi od -1,4 mcg/kg (0,1 mg), prekidajući primjenu 30-40 minuta prije kraja operacije (prije uranjanja maternice u trbušnu šupljinu). Droperidol se koristi ako je indicirano. Za trudnice s početnom simpatikotonijom i/ili gestozom (vidi algoritam) preporučuje se uključivanje središnjih alfa-adrenergičkih agonista (klonidin i njegovi analozi - deksametazon, itd.) i/ili inhibitora proteaze (traneksamska kiselina) u anestezijski režim. Anestezija za carski rez provodi se pomoću klonidina (sheme 4 i 5) identičnog gore navedenom. Klonidin se primjenjuje odmah nakon prijema trudnice u operacijsku salu (potrebna je temeljita procjena volemijskog statusa i korekcija ako je potrebno; lijek u ovoj situaciji ima samo antihipertenzivni učinak, uz održavanje autoregulacije sistemskog protoka krvi).

Unutar 5 minuta procjenjuje se krvni tlak, otkucaji srca i razina svijesti, te se na temelju podataka o otkucajima srca određuje i primjenjuje potrebna doza atropina (metocinijev jodid). Zbog analgetskih, sedativnih i vegetativno-stabilizirajućih svojstava klonidina, povećava se osjetljivost tijela na anestetike, anksiolitike, analgetike, neuroleptike i mišićne relaksante, čije se doze smanjuju za 1/3 u usporedbi sa standardnim dozama. Indukcija se provodi ketaminom ili heksenalom.

Nakon što se fetus izvadi, daju se fentanil i diazepam (ili midazolam). Fentanil se ponovno daje nakon 25-30 minuta, ovisno o traumi i trajanju operacije.

U usporedbi sa standardnom anestezijom, carski rez pruža stabilnije hemodinamske parametre u intra- i postoperativnoj fazi: nakon što se svijest vrati, nema boli, tremora mišića ili poremećaja mikrocirkulacije.

Anestezija za carski rez primjenom traneksamske kiseline identična je gore navedenoj. Uz gore navedenu opciju, postoji još jedna mogućnost korištenja traneksamske kiseline - 7-8 mg/kg prije indukcije i u istoj dozi intravenski kap po kap svaki sat operacije. Primjena traneksamske kiseline omogućuje smanjenje doza narkotičkih analgetika, anksiolitika i mišićnih relaksanata, a time i učestalosti nuspojava i komplikacija, popraćena je manjim krvarenjem i gubitkom krvi (za 20-30%).

U nedostatku kontraindikacija kod trudnica s izraženom simpatikotonijom i teškom gestozom tijekom carskog reza, indicirana je primjena kombinirane (endotrahealne i regionalne) anestezije tijekom carskog reza, u kojoj su analgezija i NVT zastupljeni uglavnom regionalnom metodom, a preostale komponente su endotrahealne, što se zajedno naziva višekomponentnom anestezijom uravnoteženom na razini podkomponenti i puteva njihove primjene.