Angiogena infekcija

Angiogena infekcija je primarna infekcija krvotoka koja potječe iz krvnih žila ili srčanih šupljina. Bakterijemija se smatra laboratorijskim pokazateljem angiogene infekcije, a klinički pokazatelj je simptomski kompleks sepse. Angiogene infekcije uključuju infektivni endokarditis, septički tromboflebitis i sepsu uzrokovanu infekcijom vaskularnih proteza, stentova, šantova i drugih intravaskularnih uređaja. U praksi jedinica intenzivnog liječenja, velika većina slučajeva angiogene infekcije povezana je s primjenom vaskularnih katetera - arterijskih, perifernih venskih i, prije svega, CBC. Stoga će se daljnji opis posebno odnositi na infekcije krvotoka povezane s kateterom (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Ne postoje domaći podaci o incidenciji angiogene infekcije, uključujući CAI, na jedinicama intenzivne njege. Prema američkim Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, prosječna stopa CAI povezanih s CBC-om na intenzivnoj njezi iznosi 5,3 na 1000 dana s kateterom (zbroj dana korištenja katetera). Svake godine u SAD-u zbroj dana s kateterom svih pacijenata na intenzivnoj njezi iznosi 15 milijuna, odnosno godišnje se pojavi približno 80 000 slučajeva CAI povezanih s CBC-om. Stopa smrtnosti zbog slučajeva intravaskularne sistemske infekcije ostaje neizvjesna.

Ako procijenimo broj slučajeva CAIC-a ne samo na intenzivnoj njezi, već u svim bolnicama, godišnje se registrira 250 000 takvih epizoda. U tim slučajevima, stopa smrtnosti od ove komplikacije procjenjuje se na 12-25%, minimalni troškovi zdravstvene skrbi iznose 25 000 USD po slučaju.

Većina slučajeva intravaskularne sistemske infekcije povezana je s primjenom krvnih sudova krvi (KKS). Među pacijentima s KKS-om, udio infekcija krvotoka značajno je veći nego kod pacijenata bez katetera. Incidencija infekcija krvotoka povezanih s KKS-om varira ovisno o veličini i profilu jedinica i kreće se od 2,9 (na jedinicama intenzivne njege srca) do 11,3 (kod prijevremeno rođene djece) slučajeva na 1000 kateter-dana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Što uzrokuje angiogene infekcije?

Najčešći uzročnici nozokomijalnih infekcija krvnog toksin (BSI) na intenzivnoj njezi su koagulaza-negativni stafilokoki i Staphylococcus aureus. Oni čine 27% odnosno 13-16% svih slučajeva BSI. Više od 50% izolata Staphylococcus aureusa dobivenih od pacijenata na intenzivnoj njezi otporno je na oksacilin. Posljednjih godina udio enterokoka se povećao (s 8% na 12,5%), a pojavili su se i sojevi otporni na vankomicin. Gljivice Candida čine 8% nozokomijalnih BSI. Udio sojeva Candide otpornih na uobičajeno korištene antifungalne lijekove raste. Do 10% izolata C. albicans dobivenih iz krvi hospitaliziranih pacijenata otporno je na flukonazol. U 48% slučajeva kandidalne infekcije krvotoka uzročnici su C. glabrata i C. krusei, koji su još češće otporni na flukonazol i itrakonazol nego C. albicans.

Broj slučajeva CAI uzrokovanih gram-negativnim bakterijama iznosi 14-19% ukupnog broja CAI. Istodobno, među gram-negativnim patogenima, postotak izolata dobivenih od pacijenata na jedinici intenzivnog liječenja se povećao. Ovo povećanje je posljedica bakterija roda Enterobactenaceae koje proizvode beta-laktamaze širokog spektra, posebno Klebsiella pneumoniae. Takvi mikroorganizmi su otporni ne samo na cefalosporine širokog spektra, već i na antibiotike širokog spektra.

Patogeneza

Infekcija katetera može se dogoditi na tri načina. Prvi je migracija mikroorganizama s kože kroz izlazno mjesto katetera duž njegove vanjske površine u smjeru distalnog segmenta. Ovaj mehanizam je najrelevantniji u prvih 10 dana nakon postavljanja katetera. U kasnijim fazama prioritet je ulazak mikroorganizama u krvotok kroz lumen katetera, pri čemu su glavni izvori infekcije kontaminirane kanile katetera, infuzijski sustavi i otopine. Treći način je endogeni, kada se mikroorganizmi koji ulaze u krvotok iz drugih izvora nasele na intravaskularnom segmentu katetera. U toj situaciji kateter može postati sekundarni izvor bakterijemije.

Patogeneza CABG-a temelji se na složenoj interakciji nekoliko čimbenika. Kateter se ponaša kao strano tijelo, kao odgovor na što organizam domaćin proizvodi fibrinski film koji prekriva površinu intravaskularnog segmenta katetera. Ovaj film je bogat fibrinom i fibronektinom, prema kojima Staphylococcus aureus i Candida spp. imaju afinitet. Obje vrste proizvode koagulazu, dobivajući prednost u trombogenom procesu koji se odvija na površini katetera i čvrsto prianja uz film. Koagulaza-negativni stafilokoki mogu se prilijepiti za fibronektin. Proizvode ljepljivu tvar, glikokaliks, koja olakšava pričvršćivanje i štiti od učinaka komplementa, fagocita i antibiotika. Ova činjenica može objasniti zašto koagulaza-negativni stafilokoki prevladavaju u CABG-u. Drugi mikroorganizmi, poput Pseudomonas aeruginosa i Candida spp., mogu sintetizirati slične tvari, posebno kada rastu na mediju bogatom glukozom. Pričvršćeni mikroorganizmi se množe, tvore mikrokolonije, izlučuju izvanstanični polisaharidni matriks koji tvori arhitektonsku strukturu biofilma. Povećanje mase biofilma i njegova fragmentacija dovode do ulaska mikroorganizama u krvotok (planktonski oblici), što se klinički manifestira bakterijemijom i simptomatskim kompleksom sepse.

Klasifikacija angiogenih infekcija

Trenutno se u svjetskoj praksi koristi klasifikacija infekcija povezanih s kateterom koju je razvio Američki odbor za smjernice za kontrolu bolničkih infekcija.

• Kolonizacija rasta katetera >15 CFU semikvantitativnim mikrobiološkim pregledom ili >102 CFU kvantitativnim pregledom distalnog segmenta uklonjenog katetera u odsutnosti popratnih kliničkih simptoma.
• Infekcija mjesta izlaska katetera: eritem, bolnost, infiltrat, gnojenje unutar 2 cm oko vanjskog mjesta katetera, gnojni iscjedak i pojava vrućice često se kombiniraju s bakterijemijom.
• Eritem infekcije džepa i nekroza kože iznad rezervoara implantiranog porta ili gnojni eksudat u potkožnom džepu koji sadrži port mogu biti popraćeni bakterijemijom.
• Eritem tunelske infekcije, bolnost i infiltracija tkiva oko katetera, koja se proteže dalje od 2 cm od mjesta izlaza katetera, šireći se duž potkožnog tunela, može biti popraćena bakterijemijom.
• KAIK izolacija istog mikroorganizma (tj. iste vrste i antibiograma) semikvantitativnom ili kvantitativnom metodom proučavanja segmenta uklonjenog katetera i periferne krvi u bolesnika s istodobnim simptomima infekcije krvotoka i u odsutnosti drugog izvora infekcije, u nedostatku laboratorijske potvrde, sniženje temperature nakon uklanjanja katetera može biti neizravni dokaz KAIK-a.
• Infekcija krvotoka povezana s infuzatom (rijetka vrsta infekcije koja se javlja kada se kontaminirane infuzijske otopine ili krvni sastojci primjenjuju intravenski putem katetera, a utvrđuje se izolacijom istog mikroorganizma iz infuzata i u hemokulturi iz periferne vene u odsutnosti drugog izvora infekcije).

Komplikacije CAIC-a uključuju infektivni endokarditis, osteomijelitis, septički artritis i metastatski gnojni iscjedak s drugih mjesta.

Uzimajući u obzir različita razdoblja korištenja katetera, procjena i usporedba učestalosti različitih varijanti infekcija povezanih s kateterom provode se ne samo prema broju slučajeva na 100 infekcija povezanih s funkcionirajućim kateterom (u %), već i prema broju slučajeva na 1000 kateter-dana (zbroj dana korištenja katetera).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnoza angiogenih infekcija

Dijagnoza CAIC-a postavlja se na temelju kliničkih i mikrobioloških testova.

Klinički simptomi infekcije povezane s kateterom dijele se na lokalne i opće. Lokalni simptomi uključuju bol, hiperemiju, infiltraciju, nekrozu kože, gnojni iscjedak u području izlaza katetera, potkožnom tunelu ili implantiranom "portu", kao i bol i induraciju duž vene (flebitis). Opće manifestacije CAI karakteriziraju se simptomskim kompleksom sepse, klasificiraju se prema težini. Klinička slika CAI ovisi o stupnju kolonizacije katetera i prirodi mikroflore te varira od subfebrilne temperature i blage zimice nakon uvođenja otopina kroz kateter (s kolonizacijom koagulaza-negativnim stafilokokima, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) do teške sepse i septičkog šoka (s kolonizacijom Staphylococcus aureus i gram-negativnim bakterijama). Gljivična CAIC karakterizira se dugotrajnim tijekom s visokom temperaturom. Lokalna infekcija, posebno gnojna, često se kombinira s CAIC-om, ali njezina odsutnost ne isključuje infekciju distalnog intravaskularnog dijela katetera.

Sami klinički podaci nisu dovoljni za dijagnozu CAI zbog niske specifičnosti najosjetljivijih simptoma (poput vrućice, zimice) ili niske osjetljivosti specifičnih simptoma (poput upale ili gnojenja na mjestu katetera). Stoga se pojava simptoma sistemske infekcije kod pacijenta s vaskularnim kateterom 72 sata ili dulje i bez drugih žarišta infekcije treba smatrati vjerojatnom CAI. Izolacija koagulaza-negativnih stafilokoka, Staphylococcus aureus ili Candida spp. iz hemokultura dobivenih punkcijom periferne vene povećava vjerojatnost dijagnoze CAI. Za daljnju točniju dijagnozu treba provesti kvantitativna mikrobiološka istraživanja.

Prilikom uklanjanja katetera provodi se semikvantitativna ili kvantitativna mikrobiološka studija distalnog (intravaskularnog) segmenta katetera. U aseptičnim uvjetima, nakon tretiranja kože u području katetera sukcesivno antiseptičkom otopinom i 70%-tnom otopinom etilnog alkohola, kateter se uklanja, njegov distalni kraj duljine 5-6 cm odreže se sterilnim škarama i stavlja u sterilnu Petrijevu zdjelicu. Za semikvantitativnu analizu, segment katetera se kotrlja preko površine krvnog agara. Rast > 15 CFU ukazuje na kolonizaciju katetera i visoku vjerojatnost CAI. Rast < 15 CFU treba procijeniti kao kontaminaciju katetera s malom vjerojatnošću da je poslužio kao izvor sistemske infekcije (osjetljivost metode je oko 60%). Ova metoda omogućuje identificiranje vanjske kolonizacije katetera i informativnija je s trajanjem kateterizacije do dva tjedna, kada je vanjski put infekcije vjerojatniji. U kvantitativnoj analizi, segment uklonjenog katetera obrađuje se na različite načine (ispiranje lumena mlazom, protresanje ili izlaganje ultrazvuku), što omogućuje ispiranje mikroorganizama u tekući hranjivi medij ne samo s vanjske površine, već i iz lumena katetera. Nakon razrjeđivanja, dobiveni ispirak se sije na krvni agar i inkubira. Rast >102 CFU smatra se dijagnostički značajnim.

U kombinaciji s istovremeno provedenom hemokulturom iz periferne vene, rezultati bakteriološke studije interpretiraju se na sljedeći način. U prisutnosti kliničkih simptoma sistemske infekcije, mikroorganizmi izolirani iz hemokulture dobivene punkcijom periferne vene i kolonizacijom katetera (>15 CFU semikvantitativnom metodom i >102 CFU kvantitativnom metodom), potonja se smatra izvorom bakterijemije. Ako su mikroorganizmi izolirani iz hemokulture dobivene punkcijom periferne vene i kateter je kontaminiran (<15 CFU semikvantitativnom ili <102 CFU kvantitativnom metodom kulture), kateter je najvjerojatnije kontaminiran iz krvotoka i ne služi kao izvor bakterijemije. U odsutnosti rasta u hemokulturi i dokazane kolonizacije katetera (>15 CFU semikvantitativnom i >102 CFU kvantitativnom metodom), kateterom posredovana bakterijemija je povremena.

Za slučajeve kada je uklanjanje katetera ili njegova zamjena putem vodilice nemoguće ili nepoželjno, predložene su kvantitativne metode koje ne zahtijevaju uklanjanje katetera. Jednaki volumeni krvi uzimaju se istovremeno iz katetera i periferne vene, zatim se siju na rastopljeni krvni agar i inkubiraju 24-48 sati, nakon čega se broji broj kolonija. Ako broj kolonija u kulturi katetera premaši broj kolonija zasijanih iz periferne vene za faktor pet ili više, koronarna bolest srca (KBS) se smatra dokazanom. Moderni automatski dijagnostički sustavi omogućuju provođenje sličnog kvantitativnog testa usporedbom vremena pozitivnog odgovora u hemokulturama dobivenim istovremeno iz KKS i periferne vene. Pojava rasta istog mikroorganizma u uzorku KKS ranije nego u perifernoj krvi s razlikom većom od 120 minuta ukazuje na KKS (osjetljivost metode je 91%, specifičnost je 94%).

Ako se sumnja na infekciju povezanu s prisutnošću katetera u plućnoj arteriji, potrebno je provesti bakteriološki pregled intravaskularnog segmenta uvodnika, budući da je on mnogo češće podložan infekciji od segmenta katetera koji se nalazi u plućnoj arteriji.

Inficirani periferni venski kateter se uklanja uz obvezno naknadno semikvantitativno mikrobiološko testiranje. Istovremeno, prije početka liječenja antibioticima potrebno je napraviti hemokulturu iz intaktne periferne vene.

U slučaju lokalne infekcije, potrebno je uzeti eksudat s mjesta izlaska katetera za analizu Gramovim razmazom i uzeti kulturu na hranjivim podlogama.

Hemokulture iz katetera ili iz segmenta uklonjenog katetera treba provoditi samo ako se sumnja na CAI. Kvantitativne ili semikvantitativne studije su prikladne, dok se kvalitativne kulture ne preporučuju zbog niskog informativnog sadržaja. Za otkrivanje bakterijemije treba napraviti dvije hemokulture, jednu iz KKS i jednu iz periferne vene. Ako je kultura izolirana iz krvi prikupljene samo iz katetera, teško je utvrditi je li prisutna zasejavanje katetera, kolonizacija katetera ili bakterijemija. Međutim, negativna hemokultura iz katetera uvelike ukazuje na odsutnost infekcije povezane s kateterom. Ako je kultura iz segmenta uklonjenog katetera ili hemokultura prikupljena iz katetera negativna, treba potražiti dodatni izvor infekcije.

Kod pacijenata na intenzivnoj njezi s drugim žarištima infekcije (upala pluća, peritonitis, gnojne rane), CAI ima svoje karakteristike. Sistemsko liječenje antibioticima sprječava razvoj CAI ili odgađa njegov razvoj, ali potiče selekciju rezistentnih bakterijskih sojeva (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) i povećava vjerojatnost gljivične infekcije. Pozadinska infekcija maskira kliničke manifestacije CAI, stoga je potrebno imati određenu budnost u vezi s mogućnošću razvoja CAI i, pri najmanjoj sumnji, provesti mikrobiološku pretragu. Sa svakom novom epizodom porasta temperature, leukocitoze i drugih znakova sistemske upale, osim procjene stanja glavnih žarišta infekcije, potrebno je ponoviti kvantitativne mikrobiološke pretrage krvi iz katetera i periferne vene.

Perzistencija vrućice i bakterijemije nakon uklanjanja katetera i početka antibiotske terapije ukazuje na visoku vjerojatnost komplikacija. Kombinacija simptoma sistemske upale i znakova venske insuficijencije ili boli duž kateterizirane vene ukazuje na razvoj septičkog tromboflebitisa, što se može potvrditi ultrazvukom (dupleks skeniranje), flebografijom ili kompjuteriziranom tomografijom s vaskularnim kontrastom. Ako se u hemokulturama izoliraju S. aureus ili Candida spp., treba napraviti transezofagealnu ili transtorakalnu ehokardiografiju kako bi se procijenilo stanje kuspisa mitralne valvule i identificirale vegetacije tipične za septički endokarditis. Metastatska gnojna prosijavanja drugih lokalizacija (osteomijelitis, septički artritis) dijagnosticiraju se na temelju lokalnih kliničkih simptoma i potvrđuju radiografskim metodama.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liječenje angiogenih infekcija

Pri odabiru liječenja CAI potrebno je uzeti u obzir niz okolnosti: težinu kliničkih manifestacija infekcije (subfebrilna temperatura, febrilna temperatura, teška sepsa, septički šok), prirodu uzročnika, prisutnost lokalne upale na mjestu uvođenja katetera (infiltrat, gnojni iscjedak, bol), potrebu za KKS i mogućnost alternativnog venskog pristupa, vrstu KKS (uklonjiva netunelirana, tunelirana, implantirana "port").

Liječenje CAIC-a uključuje niz mjera:

Uklanjanje katetera

Mjesto uvođenja katetera treba pažljivo pregledati. Ako se iz mjesta uvođenja katetera ispušta gnoj ili su prisutni drugi znakovi upale, kateter treba ukloniti. Kod pacijenata sa septičkim šokom, u odsutnosti drugog izvora infekcije, kateter treba ukloniti i umetnuti novi kateter na drugom mjestu. Tunelirana KKS ili implantirani "port" uklanja se u slučaju infekcije tunela ili džepa. U odsutnosti znakova lokalne upale i nekomplicirane KKS, može se pokušati dezinficirati tuneliranu KKS ili implantirani "port" bez uklanjanja. Ako priroda izoliranog mikroorganizma (rezistentni bakterijski sojevi ili gljivice) i težina pacijentovog stanja (septički šok, MOF) ne dopuštaju dezinfekciju katetera i suočavanje s infekcijom, kateter treba ukloniti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Propisivanje antibiotika

Kod teških infekcija (teška sepsa, septički šok) ili smanjenog imuniteta (neutropenija, primjena glukokortikoida, uremija, dijabetes melitus), empirijsku antibiotsku terapiju treba odmah započeti i prilagoditi nakon dobivanja podataka mikrobiološke analize. Empirijsko liječenje obično uključuje lijekove učinkovite protiv Staphylococcus epidermidis ili S. aureus. Antibiotike aktivne protiv gram-negativnih mikroorganizama treba propisati pacijentima s imunosupresijom, neutropenijom ili drugim čimbenicima rizika za razvoj gram-negativne infekcije. Kod umjerenih do blagih infekcija treba razmotriti liječenje antibioticima, ali ako simptomi infekcije nestanu nakon uklanjanja KKS-a, antibiotska terapija nije potrebna.

Izbor lijeka i put primjene antibiotika određeni su svojstvima izoliranog mikroorganizma, težinom kliničkih manifestacija infekcije i dizajnom kompletne krvne slike (KKS). Koriste se tri puta primjene antibiotika:

• Sistemska terapija intravenskom primjenom koristi se u prvoj fazi i kod teškog kliničkog tijeka infekcije,
• Oralno uzimanje antibiotika preporučuje se kada se stanje pacijenta stabilizira i kada je potrebno nastaviti sistemsko liječenje antibioticima,
• „antibakterijska brava“ (slično heparinskoj „bravi“) je uvođenje malih volumena antibiotskih otopina u visokim koncentracijama u lumen KKS-a s naknadnom izloženošću tijekom nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću kada se KKS ne koristi).

Potonja metoda se koristi samostalno ili u kombinaciji sa sistemskom antibiotskom terapijom u slučajevima intraluminalne infekcije CBC-a, čije uklanjanje nije u potpunosti poželjno (na primjer, tunelski CBC ili implantirani "port"). Kao "brava" mogu se koristiti vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg/ml, gentamicin ili amikacin u koncentraciji od 1-2 mg/ml, ciprofloksacin u koncentraciji od 1-2 mg/ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotonične otopine natrijevog klorida uz dodatak 50-100 U heparina. Prije sljedeće upotrebe katetera, antibiotska "brava" se uklanja.

Ako se otkriju koagulaza negativni stafilokoki, ako je izolirani soj osjetljiv na meticilin, oksacilin se primjenjuje intravenski u dozi od 2 g u intervalima od 4 sata. Alternativni lijekovi su cefalosporini prve generacije (cefazolin u dozi od 2 g svakih 8 sati), vankomicin u dozi od 1 g u intervalima od 12 sati ili kotrimoksazol u dozi od 3-5 mg/kg svakih 8 sati. Vankomicin ima prednosti u odnosu na oksacilin i cefalosporine prve generacije, ali potonji su poželjniji zbog rasta rezistencije na vankomicin. Ako se otkriju meticilin-rezistentni sojevi koagulaza negativnih stafilokoka, lijek izbora je vankomicin u dozi od 1 g svakih 12 sati intravenski. Lijek druge linije je linezolid (Zyvox) u dozi od 600 mg svakih 12 sati intravenski (za odrasle osobe tjelesne težine <40 kg, doza linezolida je 10 mg/kg). Trajanje liječenja je 7 dana. Ako se kateter ne ukloni, sistemska terapija se nadopunjuje "antibiotskom bravom" do 10-14 dana.

Ako se otkrije meticilin-osjetljivi S. aureus, oksacilin se primjenjuje intravenski u dozi od 2 g u intervalima od 4 sata. Alternativni lijekovi uključuju cefalosporine prve generacije (cefazolin 2 g svakih 8 sati). Ako se izoliraju sojevi S. aureusa otporni na meticilin, lijek izbora je vankomicin u dozi od 1 g intravenski svakih 12 sati. Moguća je smanjena osjetljivost S. aureusa na vankomicin. U tom slučaju, u recept se dodaju gentamicin ili rifampicin. Lijek druge linije je linezolid, koji se primjenjuje 600 mg svakih 12 sati intravenski ili kotrimoksazol u dozi od 3-5 mg/kg svakih 8 sati (u slučaju osjetljivosti). Kada se izoliraju sojevi S. aureus otporni na vankomicin, lijek izbora je linezolid, koji se primjenjuje u dozi od 600 mg intravenski u intervalima od 12 sati (za odrasle osobe tjelesne težine <40 kg, doza linezolida je 10 mg/kg). Trajanje liječenja je 14 dana. Ako se tunelski KS ili port ne ukloni, provodi se "antibiotska brava". U slučaju endokarditisa, perzistentne ili rekurentne bakterijemije, KS se uklanja, a sistemsko liječenje antibioticima nastavlja se 4-6 tjedana.

Za liječenje CAI uzrokovane enterokokima (E. faecalis ili E. faecium), ako su osjetljivi na ampicilin, ampicilin se propisuje u dozi od 2 g svakih 4-6 sati kao monoterapija ili u kombinaciji s gentamicinom u dozi od 1 mg/kg svakih 8 sati. Vankomicin se u ovoj situaciji ne propisuje zbog mogućeg razvoja rezistencije. Ako su enterokoki otporni na ampicilin, liječenje se provodi vankomicinom kao monoterapijom ili u kombinaciji s gentamicinom. Lijek druge linije je linezolid. Ako se otkrije rezistencija na vankomicin, lijek izbora je linezolid. Trajanje liječenja je 14 dana. Za očuvanje CAI provodi se "antibiotska brava" do 14 dana.

Za liječenje infekcija uzrokovanih gram-negativnim bakterijama propisuju se antibiotici prema osjetljivosti izoliranog mikroorganizma. Ako se otkrije E. coli ili Klebsiella spp., propisuju se cefalosporini treće generacije (ceftriakson 1-2 g dnevno). Alternativni lijekovi su fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin) ili aztreonam. Za CAIC uzrokovan Enterobacter spp. ili S. marcescens, lijekovi prve linije su karbapenemi (imipenem + cilastatin 500 mg svakih 6 sati ili meropenem 1 g svakih 8 sati), lijekovi druge linije su fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin). Za liječenje infekcije uzrokovane Acinetobacter spp. propisuju se ampicilin + sulbaktam u dozi od 3 g svakih 6 sati ili karbapenemi (imipenem + cilastatin u dozi od 500 mg svakih 6 sati ili meropenem u dozi od 1 g svakih 8 sati). Ako se otkrije S Maltophilia, propisuje se kotrimoksazol u dozi od 3-5 mg/kg svakih 8 sati, alternativni lijek je tikarcilin + klavulanska kiselina. Za liječenje infekcije uzrokovane P. aeruginosa koriste se cefalosporini treće generacije (ceftazidim 2 g svakih 8 sati) ili četvrte generacije (cefepim 2 g svakih 12 sati), karbapenemi (imipenem + cilastatin 500 mg svakih 6 sati ili meropenem 1 g svakih 8 sati), antipseudomonasni ß-laktamski antibiotici (tikarcilin + klavulanska kiselina u dozi od 3 g svaka 4 sata) u kombinaciji s aminoglikozidima (amikacin 15 mg/kg svakih 24 sata). Za očuvanje KKS-a provodi se "antibiotska brava" do 14 dana. Ako nema učinkovitosti, KKS se uklanja, a sistemska primjena antibiotika nastavlja se 10-14 dana.

Treba imati na umu da preporučeni režimi antibiotske terapije koji su pokazali visoku učinkovitost u velikim statističkim podacima u odnosu na određenu vrstu mikroorganizma mogu biti neučinkoviti u odnosu na određeni izolirani soj, budući da osjetljivost gram-negativnih bakterija na antibiotike može uvelike varirati.

U liječenju CAI uzrokovane gljivičnom mikroflorom (C albicans ili Candida spp), vodeća uloga pripada amfotericinu B (intravenski u dozi od 0,3-1 mg/kg dnevno). Flukonazol u dozi od 400-600 mg svakih 24 sata treba propisivati samo u slučajevima dokazane osjetljivosti izoliranog gljivičnog soja na njega. U slučaju gljivične infekcije, CAI bilo kojeg dizajna mora se ukloniti zbog neučinkovitosti sanitacije. Liječenje antifungalnim lijekovima treba nastaviti 14 dana nakon posljednjeg pozitivnog rezultata hemokulture.

Liječenje KKC-a uzrokovanog rijetkim mikroorganizmima treba provoditi uzimajući u obzir njihovu osjetljivost na antibiotike. Ako se izoliraju Corynebactenum spp ili Flavobacterium spp, treba propisati vankomicin, ako se izolira B. cepacia, kotrimoksazol ili karbapeneme, O. anthropi - kotrimoksazol ili fluorokinolone, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfotericin B. U svim slučajevima KKC treba ukloniti. Ako se otkrije M. futfur, treba prekinuti intravenoznu primjenu masnih emulzija.

U slučaju disfunkcije organa (bubrežne ili jetrene disfunkcije), potrebna je odgovarajuća prilagodba doze antibiotika.

Komplicirani CAIC zahtijeva produljeno liječenje antibioticima za endokarditis - do 4-6 tjedana, za osteomijelitis - do 6-8 tjedana. Ako je liječenje antibioticima neučinkovito, indicirana je kirurška intervencija.

Liječenje komplikacija

Patogenetska povezanost koagulacije i infektivnih procesa često dovodi do tromboze kateterizirane središnje vene. U tom slučaju treba propisati antikoagulacijsku terapiju natrijevim heparinom.

Kirurško liječenje

Liječenje septičkog tromboflebitisa uključuje obvezno uklanjanje katetera, otvaranje i drenažu ili eksciziju inficirane periferne vene. Kirurški debridement indiciran je kod potkožnog flegmona, gnojnog artritisa, osteomijelitisa i septičkih lezija drugih lokalizacija.

Prevencija angiogenih infekcija

Prevencija infekcija povezanih s kateterom od velike je važnosti zbog svoje visoke učinkovitosti. Sustav preventivnih mjera temelji se na identificiranju čimbenika rizika i smanjenju njihovog utjecaja korištenjem različitih metoda prevencije.

Čimbenici rizika za razvoj angiogene infekcije mogu se podijeliti u tri glavne skupine.

• čimbenici povezani s pacijentom
  • o - ekstremne dobne skupine (djeca do 1 godine, odrasli od 60 godina i stariji),
  • granulocitopenija (<1,5x109 ^/ l s povećanim rizikom pri <0,5x109 ^/ l),
  • imunosupresija povezana s bolešću ili liječenjem,
  • kožne lezije (psorijaza, opekline),
  • težina stanja,
  • prisutnost zaraznih bolesti ili komplikacija,
• faktori povezani s vaskularnim kateterima
  • materijal i dizajn katetera,
  • mogućnost vaskularnog pristupa,
  • trajanje kateterizacije (>72 h),
• faktori povezani s postavljanjem i korištenjem katetera
  • osiguravanje asepse tijekom postavljanja i korištenja katetera,
  • razne manipulacije

Prva skupina čimbenika praktički se ne može ispraviti, stoga se preporuke za sprječavanje CAIC-a odnose na čimbenike druge i treće skupine.

Vodeću ulogu u prevenciji igra stručna obuka osoblja i strogo pridržavanje pravila antisepse i asepse prilikom postavljanja i rada s vaskularnim kateterima. U tu svrhu svaka bolnica treba razviti upute koje omogućuju standardizaciju rada osoblja i osiguravanje materijalne baze za rad. Potrebno je provoditi obuku s osobljem i kontrolirati znanja i vještine u sprječavanju nozokomijalnih infekcija na intenzivnoj njezi. Stvaranje specijaliziranih grupa koje se bave samo intravenskim prijemima omogućuje smanjenje učestalosti KAIK-a za 5-8 puta. Ispunjavanje aseptičnih zahtjeva prilikom postavljanja KKS-a, sličnih onima tijekom kirurških zahvata (obrada kože pacijenta u području uboda, oblaganje kirurškog polja, obrada ruku liječnika, korištenje sterilnih rukavica, ogrtača, maske i kape) smanjuje rizik od infekcije za 4-6 puta. Za tretiranje kože pacijenta prije kateterizacije i tijekom njege katetera potrebno je koristiti 10%-tnu otopinu jodopirona, 70%-tnu otopinu etanola i 2%-tnu vodenu ili alkoholnu otopinu klorheksidina. Potonje je vjerojatno najučinkovitije za sprječavanje CAI.

Kateterizacija subklavijske vene povezana je s nižom učestalošću CABG-a u odnosu na kateterizaciju unutarnje jugularne ili femoralne vene, što je povezano s manjim brojem mikroorganizama na površini kože u području postavljanja CBC-a. Poliuretanski ili teflonski kateteri manje su osjetljivi na infekcije od polietilenskih ili polivinilkloridnih katetera. Upotreba katetera s antimikrobnim premazom od srebrnog sulfadiazina i klorheksidina smanjuje rizik od CABG-a unutar 14 dana nakon kateterizacije u skupini pacijenata s povećanim rizikom od razvoja CABG-a. Tunelirani kateteri s dakronskom ili srebrnom čahuricom, koja sprječava infekciju vanjske površine katetera, mogu smanjiti učestalost CABG-a u prvih 10-14 dana.

Sistemska ili lokalna („antibiotska brava“ ili svakodnevna obrada područja izlaza katetera) profilaktička primjena antibiotika ili antiseptika smanjuje učestalost i produžuje razvoj CAI, ali povećava rizik od pojave bakterija otpornih na antibiotike i kolonizacije katetera gljivičnom florom.

Nisu pronađene razlike u učestalosti CAIC-a pri korištenju KKS-a s jednim ili više lumena (dva ili tri lumena). Međutim, za kateterizaciju treba koristiti kateter s minimalnim brojem lumena koji osigurava provedbu programa liječenja.

Potrebno je strogo se pridržavati rokova zamjene infuzijskih sustava, konektora, zapornih ventila i ostalih dijelova spojenih na katetere. Obično se sustav zamjenjuje nakon 72 sata. Prilikom infuzije masnih emulzija, rok zamjene treba smanjiti na 12-24 sata. Prilikom transfuzije krvnih komponenti, sustav se mora mijenjati svakih 12 sati.

Planirana zamjena CVC-a putem vodilice ili promjenom pristupa ne smanjuje rizik od CVC-a.

Učinkovita mjera za sprječavanje CAI je redoviti pregled i procjena stanja katetera, pravovremeno liječenje kože i zamjena zavoja u skladu s uputama medicinske ustanove i kako se kontaminira.

Aktualna i postupna analiza infektivnih komplikacija povezanih s CVC-om izuzetno je važna. Omogućuje nam utvrđivanje izvora infekcije i prirode nozokomijalne mikroflore u određenom odjelu, prepoznavanje i uklanjanje pogrešaka u radu osoblja te poboljšanje preventivnih mjera.