Sepsis u djece

Do sada, sepsis u djece ostaje vodeći uzrok bolničke smrtnosti kod pacijenata u djetinjstvu. 

Tijekom proteklih 10 godina, djeca su koristila definiciju sepsa usvojena kod odraslih, s različitim kritičnim pragovima za SSER. U međuvremenu, poznato je da udio djece s popratnim bolestima (uključujući one s oštećenim imunitetom) kod bolesne djece s teškom sepsa nadilazi onu odraslih osoba.

Trenutno, sepsa se podrazumijeva kao sistemska upalna reakcija s sumnjom ili dokazanom infekcijom (bakterijska, virusna, gljivična ili rckettsialna podrijetla).

[1], [2], [3], [4], [5]

Teška sepsa u četvrtom je redu među svim uzrocima smrti djece mlađe od jedne godine, a druga među uzrocima smrti djece od 1 do 14 godina. Godine 1995. U SAD-u je bilo više od 42.000 slučajeva bakterijske ili gljivične sepsije u Sjedinjenim Državama s smrtonosnošću od 10,3% (tj. Oko 4.300 bolesnika ili 7% smrtnosti djece). Troškovi liječenja sepsije kod djece u SAD-u iznose 1,97 milijardi dolara godišnje.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasifikacija sepsije

Sindrom sistemske upalne reakcije prisutnost je najmanje dva od sljedećih četiri kriterija, od kojih je nužno neuobičajena temperatura ili broj leukocita.

1. središnja temperatura> 38,5 ° C ili <36,0 ° C,
2. tahikardija, definira kao prosječan broj otkucaja srca koji prelazi dva kvadratni odstupanje od dobne norme (u nedostatku vanjskih i bolne podražaje, produljena Hour droga) za više od 30 minuta, za djecu do 1 godine - bradikardija, definira kao prosječan broj otkucaja srca manje od 10-og dobi percentile (u odsutnosti vanjskog vagalna stimulans odredišnih beta blokatori i kongenitalnih bolesti srca), u trajanju od više od 30 minuta,
3. prosječna učestalost pokreta za disanje koja prelazi dva kvadratna odstupanja od dobne norme, ili potreba za ventilacijom u akutnoj bolesti, koja nije povezana s općom anestezijom ili neuromuskularnim bolestima,
4. broj leukocita je više ili manje od normalne (ne sekundarne leukopenije zbog kemoterapije) ili više od 10% nezrelih neutrofila.

Infekcija - procijenjena ili dokazano (sijanje patogena infekciju ili histološki potvrdu o pozitivnom PCR podataka) prekida uzrokovanih patogenima ili kliničkih sindroma povezanih s visokom vjerojatnošću od zaraze. Dokaz pozitivne infekcija uključuje kliničkih istraživanja ili objašnjenja Imaging ili laboratorijske testove (bijelih krvnih stanica u sterilne tekućine i tjelesnih šupljina, ili ljubičastu Petehijalna osipa ili akutne purpuru, plućne infiltrate, na rendgenskim snimkama crijeva perforacija).

Sepsis - SSRM u prisutnosti ili kao posljedica navodne ili dokazane infekcije.

Teška sepsa - sepsa plus jedan od sljedećih kardiovaskularnih poremećaja organa ili sindrom akutnog respiratornog distresa, ili dva ili više drugih poremećaja organskih sustava (dišni, bubrežnih, neurološkim, hematološkim i hepatobilijarnog).

Septički šok - sepsa i kardivaskularna disfunkcija organa.

Definicija i razvrstavanje pedijatrijskog sepse Ljudi su uzeti kriteriji, koji se koriste u kliničkom ispitivanju rekombinantnog humanog aktiviranog proteina C za liječenje teške sepse kod djece (POPRAVLJANJE). Stručnjaci su uzeli u obzir da su djeca tahikardija i tahikina nespecifični simptomi mnogih patoloških procesa. U tom smislu, glavne razlike u definiciji SIRS odrasle i djecu, leže u činjenici da je za proizvodne SIRS dijagnoze u djece su potrebne, ili promjene u tjelesnoj temperaturi ili promjene broja leukocita (SIRS kod djeteta se ne može dijagnosticirati samo na temelju dispneje i tahikardija). Osim toga, neki se kriteriji trebaju mijenjati kako bi se uzela u obzir dob djece. Konkretno, bradikardija mogu biti znak SIRS u novorođenčadi i dojenčadi, dok je u starije djece sporo otkucaja srca - znak predterminalnogo države. Hipotermija (temperatura tijela ispod 36 ° C) također može ukazivati na ozbiljnu infekciju, posebno kod dojenčadi.

Tjelesna temperatura iznad 38,5 ° C povećava specifičnost i utječe na prirodu intenzivne terapije. Temperatura mjerena na nožnom prstu pomoću temporalnog ili aksilarnog pristupa nije dovoljno točna. Središnja temperatura treba mjeriti rektalnim, urinarnim ili središnjim kateterom (u plućnoj arteriji).

U odrasloj dobi i maloj djeci, dijagnostički kriteriji za septički šok značajno se razlikuju. Dječje šoku definiran kao tahikardija (može se odsutan tijekom hipotermije) smanjiti simptome perfuzije (perifernog prigušenja puls u odnosu na središnje, mijenja punjenje, kapilarna punjenje povećanje vremena do 2 ili više, mramora i hladnoće u ekstremitetima, smanjena urina). Moramo zapamtiti da djeca hipotenzija - je kasno znak šoka, krvožilnog dekompenzacija sustavu ekspresije, koji šok za dijete može dogoditi davno prije pojave arterijske hipotenzije.

Treba napomenuti da za gore navedene točke nema dokaza, pa se prikazani podaci temelje na mišljenju stručnjaka i podacima medicinske literature.

Potrebno je uzeti u obzir starosne značajke pacijenata, budući da kliničke razlike između SSRM i zatajenja organa u velikoj mjeri ovise o fiziološkim promjenama koje se javljaju u djetetovom tijelu kako raste. Iz tog razloga, definicija sepsije kod djeteta ovisi i o biološkim i stvarnim dobnim i laboratorijskim podacima. Uzimajući u obzir osobitosti tijekom sepsa, predložene su 6 klinički i fiziološki značajnih dobnih skupina, kao i dijagnostičke vrijednosti pragova znakova SSER-a.

Dobne skupine djece s obzirom na definiciju teškog sepsa

Novorođenčad	0-7 dana života
Novorođenčad	1 tjedan - 1 mjesec
Dojenčad	1 mjesec - 1 godina
Predškolci	2-5 godina
Studenti	6-12 godina
Tinejdžeri	13-18 godina

Ove dobne skupine određene su uzimajući u obzir obilježja mogućeg rizika od invazivnih infekcija, starosne specifičnosti, antibiotske terapije i karološke fiziološke promjene povezane sa starošću. Važna značajka dobne gradacije je podjela novorođenčadi u dvije skupine do 7 dana i od 7 dana do 1 mjesec.

[12]

Kriteriji za dijagnosticiranje disfunkcije organa kod djece s teškom sepsa

Kardiovaskularni poremećaj - hipotenzija unatoč intravenske tekućine 40 ml / kg tijekom 2 sata (sistolički krvni tlak je smanjen na dva kvadratna odstupanja od starosti normi) ili potreba za vazopresorski održavati tlak unutar normalnog raspona (dopamin ili dobutamin 5 ug / kg u minuti ili bilo koja doza epinefrina ili norepinefrina), ili dva od sljedećih pet simptoma:

1. metabolička acidoza (nedostatak baza iznad 5 mmol / 1),
2. laktacidemija preko 4 mmol / 1,
3. oligurija (diureza <0,5 ml / kg na sat, u novorođenčadi <1 ml / kg na sat),
4. produljenje vremena kapilarnog punjenja više od 5 s,
5. koštani rektalni gradijent temperature iznad 3 ° C

Disfunkcijska disfunkcija pO2 / FiO2 <300 u odsutnosti kongenitalne bolesti srca plavog tipa ili istodobne plućne patologije, ili pACO2> 60 mm. Hg. St, ili 20 mm. Hg. Čl. Više nego inače pACO2, ili potreba za FiO2> 0,5 za održavanje Sa2> 92%, ili potreba za mehaničkom ventilacijom.

Procjena neurološke disfunkcije prema komi skali Glasgow <11 bodova ili akutna promjena u mentalnom statusu sa smanjenjem Glasgow koma rezultat za 3 boda.

Hematološka disfunkcija - broj trombocita <80х10 ⁹ / l ili njihovo smanjenje za 50% od najvećeg broja u posljednja 3 dana (za kronične oncohematološke pacijente).

Poremećaj bubrega - kreatinin u plazmi je 2 puta veći od standardne vrijednosti ili 2 puta veći od osnovne linije.

Disfunkcija jetre:

• koncentracija ukupnog bilirubina> 68,4 μmol / l (osim novorođenčadi),
• ALT aktivnost je 2 puta veća od dobne norme

Mikrobiološka dijagnoza sepsa uključuje proučavanje vjerojatnog fokusa infekcije i periferne krvi. Kada je isti patogeni mikroorganizam izoliran iz oba lokusa, njegova se etiološka uloga smatra dokazanom. Kada odaberete raznih patogena u mjestu infekcije i perifernoj krvi potrebno je ocijeniti etiološki značaj svakog od njih kada je potrebno zapamtiti da bakteremije (prisutnost mikroorganizama u sistemsku cirkulaciju) - nema kliničkih znakova sepse. Otkrivanje mikroorganizama bez kliničkih i laboratorijskih dokaza SSRS-a ne treba smatrati sepsom, već prolaznom bakteremijom.

Kod izolacije tipičnih patogenih mikroorganizama (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, gljiva), jedan je pozitivan rezultat dovoljan za dijagnozu. Kada se dodjeljuju kožne saprofite kako bi potvrdili pravu bakteriju, potrebne su dvije hemoculture.

Neki stručnjaci preporučuju taktiku ranog agresivnog liječenja djece s teškom sepsa i septičkom šokom kako bi se smanjila smrtnost za 25% u narednih 5 godina. Kompleks ICU sepse kod djece treba uključivati praćenje izvor infekcije (u svezi sa kirurga), odgovarajuću antibiotsku terapiju, višekomponentna popratni intenzivnu terapiju i profilaksu poremećaja organa povezane.

[13],

Liječenje sepsije kod djece

Antibiotska terapija

Najvažnija komponenta intenzivne sepsa terapije je antibiotika, budući da rano odgovarajuća empirijska antibiotska terapija sepsa pomaže smanjiti smrtnost i učestalost njenih komplikacija. Sukladno tome, antibiotici za sepsu treba hitno propisati prilikom utvrđivanja nosološke dijagnoze i dok se ne dobiju rezultati bakteriološke studije. Nakon primanja rezultata bakteriološkog pregleda, režim terapije antibioticima može se promijeniti uzimajući u obzir osjetljivost izolirane mikroflore.

[14], [15], [16], [17],

Doze antibiotika (single) za liječenje sepsa kod djece

Penicilini

Amoksicilin / klavulanat	30 mg / kg za amoksicilin 2 puta dnevno	30-40 mg / kg za amoksicilin 3 puta dnevno
Ampicilin	50 mg / kg 3 puta dnevno	50 mg / kg 4 puta dnevno
Oksacilin	50 mg / kg 3 puta dnevno	50 mg / kg 4 puta dnevno
Ticarcilin / klavulanat	80 mg / kg 2 puta dnevno	80 mg / kg 3 puta dnevno

Cefazolini iz generacije I-III bez antineinergičke aktivnosti

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 puta dnevno	30 mg / kg 3 puta dnevno
Cefotaksim	50 mg / kg 3 puta dnevno	30-50 mg / kg 3 puta dnevno
Ceftriakson	50 mg / kg 1 puta dnevno	50-75 mg / kg 1 puta dnevno
Cefuroksim	50 mg / kg 3 puta dnevno	50 mg / kg 3 puta dnevno
Generiranje cefazolina I-III s antisognegnoy aktivnošću
Cefepim	30 mg / kg 3 puta dnevno	30 mg / kg 3 puta dnevno
Cefoperazon	30 mg / kg 2 puta dnevno	30 mg / kg 3 puta dnevno
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3 puta dnevno	50 mg / kg 3 puta dnevno
Cefoperazon / Sulbactam	20 mg / kg za cefoperazon 2 puta dnevno	20 mg / kg za cefoperazon 2 puta dnevno

Karbapenema

Meropenem	20 mg / kg 3 puta dnevno	20 mg / kg 3 puta dnevno
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4 puta dnevno	15 mg / kg 4 puta dnevno

Aminoglikozidы

Amikacin	7.5-10 mg / kg 1 puta dnevno	10-15 mg / kg 1 puta dnevno
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 puta dnevno	4 mg / kg 2 puta dnevno
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 puta dnevno	5-7 mg / kg 1 puta dnevno

Fluoroquinolones

Ciprofloksacin

Nije primjenjivo

5-10 mg / kg 2 puta dnevno

Pripravci s antianaerobnim djelovanjem

Metronidazol

3,5 mg / kg 2 puta dnevno

7,5 mg / kg 2 puta dnevno

Lijekovi s antistafilokoknom aktivnošću

Vankomicin	20 mg / kg 2 puta dnevno	20-30 mg / kg 2 puta dnevno
Linezolid	10 mg / kg 2 puta dnevno	10 mg / kg 2 puta dnevno
Rifampicin	5 mg / kg 2 puta dnevno	5 mg / kg 2 puta dnevno
Fuzidin	20 mg / kg 3 puta dnevno	20 mg / kg 3 puta dnevno

Pripravci s antifungalnim djelovanjem

Amfhotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Nema podataka	8 mg / kg 2 p / prvog dana, zatim 4 ug 2 puta dnevno
Kaspofungin	50 mg / m2 1 puta dnevno	50 mg / m2 1 puta dnevno
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 puta dnevno	10-15 mg / kg 1 puta dnevno

Za provođenje adekvatne mikrobiološke studije krvi potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:

• Krv za istraživanje treba biti zaposlena prije imenovanja antibiotika. Ako je već provedena antibiotska terapija, krv treba skupljati prije davanja lijeka. Uzorkovanje krvi pri visini groznice ne povećava osjetljivost metode.
• Krv za ispit treba biti angažirana iz periferne vene.
• Iz venskog katetera, krvi bi trebalo regrutirati za mikrobiološko ispitivanje samo ako se sumnja na sepsu povezanu s kateterom. U tom slučaju treba provesti istodobnu kvantitativnu bakteriološku studiju krvi dobivenu iz netaknute periferne vene i sumnjivog katetera. Ako oba uzorka izolirane iz istog organizma, ali su kvantitativni uzorci omjer obsemenonnosti iz vene i kateter je jednak ili veći od 5, kateter je vjerojatno izvor sepse, a ona mora biti uklonjena.

Temeljita obrada kože na točki bušenja periferne vene, kapica s medijem i uporaba komercijalnih sustava prikupljanja krvi s adapterom omogućuju smanjenje stupnja onečišćenja uzoraka na 3% ili manje.

Empirijski odabir antibakterijskih lijekova već u prvoj fazi liječenja uzrokuje upotrebu antibiotika s dovoljno visokim spektrom djelovanja, ponekad u kombinaciji, s obzirom na opsežan popis potencijalnih patogena s različitim osjetljivostima. Kada lokaliziraju primarni fokus u trbušnoj šupljini i orofaringiju, treba također sumnjati na sudjelovanje u zaraznom procesu anaerobnih mikroorganizama. Drugi parametar koji određuje program pokretanja empirijske terapije za sepsu jest ozbiljnost bolesti. Ozbiljna septikemija s PON-om ima veći postotak smrtnosti i terminalni septički šok, tako da primjena maksimalne terapije antibioticima u djeteta s teškom sepsa treba obaviti u najranijoj fazi liječenja. S obzirom na činjenicu da rano primjena adekvatne terapije antibioticima smanjuje rizik od smrti, faktor učinkovitosti antibiotika treba dominirati faktorom njegovog troška.

Nadalje, početna način racionalan odabir antibakterijske terapije sepse ovisi ne samo o lokalizaciji izvora (fokus) infekcije, ali i o uvjetima nastanka infekcija (zajednici stekao ili Bolničke). Također se planira ne samo pokrivenost svih mogućih uzročnika, ali i priliku sudjelovati u toku infekcije, otporan bolnički više lijekova sojevi mikroorganizama (tzv problema organizama) To su mnogih gram-pozitivnih (meticilin-rezistentni stafilokoki, otporna na penicilin pneumokoki, multi-otporna enterokoka) i gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterije. U tom smislu, optimalna način empirijski terapija za teške bolničke sepse - to primjena karbapenemi (meropenem, imipenem), kao što su lijekovi koji imaju najširi spektar djelovanja i najnižu razinu otpornosti među „problematičnim” sojeva gram-negativnih bakterija. Kada dodjeljivanje imipenem dijete treba imati na umu da je pripremljena otopina se treba koristiti unutar 1 sata i postaje neupotrebljiv (m, E. Lijek se daje pacijentu je neprihvatljivo s jedne ampule tijekom dana). Nadalje, meropenem bolje prodiranje u tkivo mozga, a time i služi kao lijek izbora u sepse uslijed meningitisa, imipenem slomljena na BBB propusnosti može uzrokovati grčeve kao rezultat tsilastatinovogo komponente.

Antibiotska terapija sepsa s neidentificiranim primarnim fokusom

Uvjeti nastanka	Sredstva prvog reda	Alternativni lijekovi
Sepsis se razvio u izvanbolničkom okruženju	Amoksicilin / klavulanat (sulbaktam) - aminoglikozid	Ciprofloksacin + metronidazol
	Ampicilin / sulbaktam aminoglikozid
	Citriparton ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, razvijen u bolnici, bez SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloksacin + metronidazol
Sepsis se razvio u bolnici, prisustvo SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbactam
		Ciprofloksacin ± metronidazol

U slučaju kvara na ovim režimima trebaju procijeniti izvedivost dodatne potrebe linezolid ili vankomicin, kao i sistemskih antimikotika (flukonazol, kaspofungina, vorikonazol).

Ako se etiološki značajni mikroorganizam detektira iz krvi ili primarne koncentracije infekcije, postaje moguće provesti etiotropnu terapiju uzimajući u obzir osjetljivost koja značajno povećava učinkovitost liječenja.

Preporuke za etiotropnu terapiju za sepsu

Gram-pozitivni organizmi
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oksacilin	Amoksicilin / klavulanat
	Cefazolina	Cefuroksim
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vankomicin	Rifampicin + ko-trimoksazol (ciprofloksacin)
	Linezolid
NA		Fusidin + ko-trimoksazol (ciprofloksacin)
Streptococcus viridans	Ampicilin	Vankomicin
	Penicilin	Cefotaksim
		Ceftriakson
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksim	Ampicilin
	Ceftriakson	Penicilin
	Cefepim	Vankomicin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilin i gentamicina	Vankomicin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vankomicin + gentamicin
Gram-negativni organizmi
I coli,	Amoksicilin / klavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaksim	Imipenem
	Ceftriakson	Cefepim
		Ciprofloksacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbactam
		Cefotaksim
		Ceftriakson
		Ciprofloksacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaksim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriakson
		Ciprofloksacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazon / Sulbactam	Ciprofloksacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbaktam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloksacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloksacin	Cefoperazon
		Co-trimoksazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoksazol	Ticarcilin / klavulanat
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amfhotericin B

Anaerobni mikroorganizmi nemaju klinički značaj u svim oblicima sepse, ali uglavnom u lokalizaciji primarnog lezija u trbuhu (često Bacteroides spp.) Ili mekog tkiva (Clostridium spp i sur.). U tim slučajevima, to je poželjno imenovanje antibiotske terapije s anti-anaerobne aktivnosti. Zaštićena ß-laktamske karbapenema i pokazuju visoku aktivnost protiv anaerobe, a može se koristiti u monoterapiji cefalosporina, aminoglikozida i fluorokinolona (osim moksifloksacin) klinički značajnog djelovanja protiv anaerobe ne, dakle, oni bi trebali biti u kombinaciji s metronidazolom.

Gljivična sepsa klasificira se kao najteži oblik bolesti s mortalitetom iznad 50%. U praksi intenzivne terapije, gljivična sepsa se najčešće naziva candidemia i akutna diseminirana kandidijaza. Candidemia se odnosi na pojedinačni iscjedak Candida spp. Kada siju krv prikupljen tijekom porasta tjelesne temperature iznad 38 ° C ili u prisutnosti drugih znakova SSER-a. Pod akutni diseminirani kandidijaza shvatiti kombinaciju s candidemia mikološka ili histoloških znakova ozljeda dubokog tkiva ili Candida spp izbor dva ili više inače sterilnom tijela lokusa.

Na žalost, mogućnost liječenja gljivične sepse su ograničeni na sadašnjih četiri pripremama amfotericin B, kaspofungina, flukonazol i vorikonazol. Prilikom odabira antimikotike je važno da imaju ideju o razini Candida roda, jer su neki od njih (C. Glabrata, C. Krusei, C parapsilosis) često su otporni na azola, ali i dalje osjetljivi na amfotericin B, a mnogo je manje toksičan za mikroorganizama kaspofungina. Osim toga, moramo se sjetiti da je nepotrebno učestala primjena flukonazola za prevenciju gljivične superinfekcije dovodi do selekcije sojeva C. Albicans, također otporan na azola, ali je obično osjetljiv na kaspofungina.

Treba imati na umu da uporaba antibakterijskih terapija ne znači nužnost istovremene primjene antimikoznih lijekova u svrhu sprečavanja gljivične superinfekcije. Upotreba antimikotika za primarnu prevenciju invazivne kandidijeza preporučuje se samo za pacijente s visokim rizikom od ove komplikacije (preuranentnost, imunosupresija, ponovljena intestinalna perforacija).

Pri odabiru sheme antibiotske terapije također treba razmotriti funkciju jetre i bubrega. Kada OPN kontraindiciran aminoglikozide, vankomicin, zahtijevati prilagodbu doze flukonazola u akutnoj PN, neonatalna hyperbilirubinemia ne koristite ceftriakson, metronidazol, amfotericin B.

Kriteriji za dostatnost antibakterijskih terapija za sepsu:

• Pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije organa.
• Nedostatak znakova SSER-a.
• Normalizacija funkcije probavnog trakta.
• Normalizacija broja krvnih leukocita i leukocitne formule.
• Negativna kultura krvi.

Spremanje samo jedan znak bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) se ne smatraju apsolutno znak za nastavak antibiotske terapije. Izolirani niskog stupnja groznica (maksimalna dnevna temperatura u rasponu od 37,9 ° C) bez groznicu i promjene u krvi obično nije indikacija za kontinuiranu antibiotik očuvanja umjereno leucocytosis (9-12h10 ⁹ / l), u odsutnosti lijeve pomaka i drugim znakovima bakterijske infekcije.

U nedostatku uporni kliničke laboratorijske odgovor na prikladna terapija antibioticima za 5-7 dana je potrebno provesti daljnja istraživanja (ultrazvuk, CT, MR, itd) tražiti komplikacija ili druge lokalizacije zarazne fokus. Osim toga, moramo se sjetiti da je u sepse na pozadini osteomijelitis, endokarditis, gnojni meningitis treba dugo trajanje antibiotske terapije zbog teškog postizanja učinkovite koncentracije lijeka u gore navedenim tijelima. U infekcijama uzrokovanim S. Aureusom, obično se preporučuju dulji postupci terapije antibioticima (2-3 tjedna).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Transfuzijska terapija infuzijom sepsa

Intenzivna infuzijska terapija odnosi se na početne mjere liječenja za sepsu. Njezini ciljevi su ispuniti manjak BCC i vratiti odgovarajuću perfuziju tkiva, smanjiti koncentraciju toksilnih metabolita u plazmi i pro-upalni citokini, normalizirati homeostatske poremećaje.

Kod sistemske hipotenzije potrebno je intravenozno ubrizgati tekućinu u volumenu od 40 ml / kg tijekom 2 sata. Nakon toga, dijete mora primiti maksimalnu dozvoljenu dnevnu količinu tekućine za svoju dob, ako je potrebno - na pozadini terapije diuretikom.

Jednostavne preporuke za odabir vrste infuzijskog medija za sepsu kod djece nisu trenutno dostupne. Može se koristiti kao kristaloidi (uravnotežene fiziološke otopine, izotonična otopina natrijevog klorida, 5% otopina glukoze) i koloidi (albumin, otopine hidroksietil škroba). Kristaloidnih rješenja ne utječu negativno na hemostazu, ne uzrokuju anafilaktoidne reakcije, koloidi također cirkuliraju duže u krvotoku na pozadini sindroma kružnim curenja i uvelike povećati ORC. Općenito, iskustvo korištenja sintetičkih koloida u djece (naročito novorođenčadi) značajno je manje nego kod odraslih bolesnika. U tom smislu, u novorođenčadi i djeci prve godine života u prisutnosti hipovolemije, lijekovi izbora smatraju se kristaloidima u kombinaciji s otopinama albumina (10-20 ml / kg). U starijoj djeci, sastav infuzije ne razlikuje se od onoga u odraslih i ovisi o stupnju hipovolemije, prisustvu i fazi ICE, prisutnosti perifernog edema i koncentraciji albumina. Otopine sode ili trometamola (trisamina) ne smiju se davati pri pH> 7,25.

Treba imati na umu da s teškim stupnjem ARDS-a, intravenozni albumin prodire u plućni intersticij i može pogoršati razmjenu plinova. Iz tog razloga, kada je teška ODN mora ući test dozi od 5 ml / kg albumina i prekinuti infuziju za procjenu izmjenu plinova, ako u roku od 30 minuta oksigenacija pogoršanje ne dogodi, to je moguće uvesti preostali iznos albumin. Transfuzija FFP, krioprecipitat je indiciran samo u prisutnosti kliničkih znakova ICE. Što se tiče transfuzije eritrocita, nema nedvosmislenih preporuka za njihovu upotrebu u dječjoj sepsiji. Većina stručnjaka preporučuje održavanje hemoglobina za sepsu pri 100 g / l. Obavezno stanje transfuzije FFP i donor crvenih krvnih stanica je korištenje leukocitnih filtera, budući da donorski leukociti imaju vodeću ulogu u otežavanju manifestacija SSRM i ARDS.

Inotropni i vazoaktivni čin sepsi

Ako nakon intravenske primjene od 40 ml / kg tekućine 2 sata ili da se postigne CVP od 10-12 mm. Hg. Čl. BP ostaje ispod dobne norme, potrebno je započeti infuziju kateholamina (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin). U vezi s nemogućnošću korištenja Swan-Ganz katetera i metode termodiluacije za mjerenje CB u djece, prilikom odabira kateholamina potrebno je usredotočiti se na EchoCG podatke. Ako se smanji LVEF do 40% ili manje, treba započeti infuziju dopamina ili dobutamina u dozi od 5-10 μg / (kg × min). Kombinacija dopaminske i dobutaminske infuzije je moguća, ako monoterapija jednog od njih u dozi od 10 ug / (kg x min) ne dovodi do stabilizacije hemodinamike. Ako sistemsku hipotenziju opažena s normalnim lijeve klijetke za izbacivanje frakcije (40%) smatrali lijekovi izbora noradrenalina ili epinefrina (u dozi od 0,02 ug / kg po minuti i gore - kako bi se postigla prihvatljiva vrijednosti AD). Epinefrin infuzije i pokazuje pad u lijeve klijetke, prilikom primjene kombinacije dopamin i dobutamin [dozi od ne manje od 10 g / (min × kg) svaki] dovoljna za održavanje stabilnog cirkulaciju.

Treba imati na umu da u maloj djeci Frank-Starlingov zakon ne funkcionira, a jedini način kompenziranja smanjenog CB je visoka brzina otkucaja srca. U tom smislu, s tahikardijom, dijete se ne može boriti, a bilo kakvi antiaritmički lijekovi u uvjetima niskog CB su kontraindicirani.

Prehrambena podrška

Razvoj PNS u sepsi obično prati hipertemabolizam. Autokannibalizam (pokrivanje energetskih potreba zbog materijala vlastitih stanica) dovodi do pogoršanja manifestacija PON. U tom smislu, ponašanje adekvatne prehrambene potpore igra istu važnu ulogu u sepsi kao antibiotska terapija. Izbor metode prehrambene podrške ovisi o težini prehrambene insuficijencije i gastrointestinalnih poremećaja - oralnoj enteralnoj ishrani, probiru, parenteralnoj prehrani, mješovitoj prehrani.

Unos hranjivih tvari treba započeti što je prije moguće, u prvih 24-36 sati nakon primitka djeteta u ICU. Kao početnu smjesu za enteralnu prehranu potrebno je upotrijebiti poluelemalne dječje enteralne formule koje slijede (na pozadini normalizacije gastrointestinalne funkcije) prijelaz na standardne mješavine mlijeka. Početni volumen pojedinačnog hranjenja iznosi 3-4 ml / kg, nakon čega slijedi korak po korak u dobi od 2-3 dana.

Parenteralna prehrana u sepsi naznačena je kada je nemoguće unijeti enteričko hranjenje u cjelosti, ne razlikuje se od onog u drugim uvjetima. Jedino što treba zapamtiti - u akutnoj fazi, potrebno je uvesti minimalnu količinu energije za određeno doba, a faza stabilnog hipermetabolizma uvedena je maksimalna količina energije. Bilo je dokaza da obogaćivanje enteričke i parenteralne prehrane s glutaminom (dipeptidom) u sepsi pomaže smanjenju bolničke smrti i morbiditeta.

Kontraindikacije bilo kojoj prehrambenoj podršci:

• Vatrostalni šok (hipotenzija protiv infuzije epinefrina ili norepinefrina u dozi većoj od 0,1 μg / kg po minuti).
• Nesvjesna arterijska hipoksija.
• Decompensirana metabolička acidoza.
• Neobrezana hipovolemija.

Aktivirani protein C

Pojava aktiviranog proteina C (zigris), sudeći prema podacima dobivenim tijekom multicentričnih studija (PROWESS, ENHANCE), postala je značajan proboj u liječenju teške sepsije kod odraslih osoba. U međuvremenu, istraživanje o učinkovitosti aktiviranog proteina C u djece (RESOLVE) u vrijeme pisanja ovog vodiča nije dovršeno. Unatoč tome, dobiveni preliminarni podaci omogućuju preporučujemo njegovu primjenu u teškim sepsisima s PON i kod djece.

Indikacije za uporabu aktiviranog proteina C u djece - prisutnost sepsa OCH ili ODN. Pod kardiovaskularnih poremećaja u odnosu na mjestu aktivirani protein C infuzije razumjeti potrebu za> 5 g / kg po minuti dopamina ili dobutamin, i epinefrin / noradrenalina / fenilefrina u bilo kojoj dozi, bez obzira na uvođenje tekućine za 2 sata, u količini od 40 ml / kg. Pod respiratornog poremećaja trebaju shvatiti pozadinu sepse u invazivne mehaničke ventilacije. Osobitost korištenja aktiviranog proteina C je njegova primjena u prvih 24 sata nakon pojave gore navedenih indikacija. Prema istraživanjima poboljšati, smrtnost u bolesnika koji su pokrenuli infuzija aktiviranog proteina C u prva 24 sata od početka disfunkcije organa bila je niža nego u skupini s kasnije početka infuzije. Unesite lijek intravenozno kaplje 24 sata pri dozi od 24 mcg / kg na sat.

Pri provođenju dijagnostičkih i terapeutskih invazivnih zahvata potrebna je prekid infuzije lijeka. Praćenje parametara zgrušavanja može pomoći da identificiraju pacijente s povećanim rizikom od krvarenja, no rezultati ne služe kao osnova za podešavanje doze OPN i DG se ne smatra kontraindikacija za liječenje s aktiviranog proteina C, a prilagodba doze na pozadini vantjelesne metoda detoksikacije u smislu sustavnog heparinizacije ne je prikazano.

Prekidi akcije su prekidi u infuziji aktiviranog proteina C za vrijeme invazivnih postupaka

"Mali" postupci
Kateterizacija radijalne ili femoralne arterije	Zaustavite infuziju 2 sata prije početka postupka i nastavite odmah nakon postupka u odsustvu krvarenja
Kateterizacija femoralne vene
Intubacija ili promjena traheostomijske cijevi (ako nije hitna)
Više invazivnih postupaka
Instalacija središnjeg venskog katetera ili Svan-Ganz katetera (u subklavskoj ili jugularnoj veni)	Zaustavite infuziju 2 sata prije postupka i nastavite 2 sata nakon izvršenja u odsustvu krvarenja
Lembalina pumpa
Odvodnja u prsima šupljine ili thoracentesis paracenteze Perkutana drenaža nefrostoma gastroskopija (dostupni biopsija) debridement (dekubitalnaya ulkus, zaraženo rane, promijeniti zavoj na otvorenom trbušne šupljine, itd)
"Velike" procedure
Operacija (laparotomija, torakotomija, prošireno kirurško liječenje rane, itd.)	Zaustavite infuziju 2 sata prije početka postupka i nastavite 12 sati nakon završetka
Epiduralni kateter	Nemojte koristiti drtrekogin alfa (aktiviran) s epiduralnom kateterizacijom ili inicirati infuziju lijeka 12 sati nakon uklanjanja katetera

Kontraindikacije i mjere predostrožnosti pri uporabi aPS

kontraindikacije

Mjere opreza

Aktivno unutarnje krvarenje Nedavno (u roku od 3 mjeseca) hemoragijski moždani udar Nedavna (u roku od 2 mjeseca) operacija na mozgu ili leđnoj moždini ili ozbiljne ozljede glave koja zahtijeva hospitalizaciju Ozljeda s povećanim rizikom od krvarenja koja ugrožavaju život (npr. Ozljede jetre, slezena ili komplicirana prijeloma zdjelice) Pacijenti s epiduralnim kateterom Pacijenti s intrakranijskim tumorom ili razaranjem mozga, potvrdili su cerebralna hernija

Heparin u dozi> 15 U / kg na sat Međunarodni normalizirani omjer (INR)> 3 Broj trombocita <30.000 / mm 3, čak i ako je njihov broj se povećava nakon transfuzije trombocita (SAD) prema kriterijima Europske agencije evaluacije lijek je kontraindikacija Nedavni gastrointestinalni krvarenje (u roku od 6 tjedana) Nedavno (u roku od 3 dana) imenovanje trombolitičke terapije Nedavna (<7 dana) primjena oralnih antikoagulanata ili inhibitora glikoproteina IIb / IIIa Nedavni (<7 dana) imenovanja aspirina u dozi od 650 mg / dan ili drugih inhibitora trombocita Nedavni (<3 mjeseca) ishemijski moždani udar Intrakranijalna arteriovenska malformacija Hemoragična dijaza u anamnezisu Kronično oštećenje jetre Svako drugo stanje u kojem krvarenje predstavlja značajan rizik ili krvarenje, što će posebno teško liječiti zbog lokalizacije

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

Trenutno dostupni podaci ukazuju na to da je uporaba visokih doza glukokortikoida (npr metilprednizolon, betametazon) ne dovodi do smanjenja smrtnosti u septički šok, ali to je popraćena povećanom učestalošću septičkih komplikacija. Jedini glukokortikoida preporuča danas za uključivanje u složenom terapiji sepse - hidrokortizon u dozi od 3 mg / kg dnevno (3-4 davanja). Indikacije za njega su vrlo uske:

• vatrostalna na kateholamine septički šok,
• teška sepsa protiv adrenalne insuficijencije (plazma koncentracija kortizola je manja od 55 nmol / L u novorođenčadi i manje od 83 nmol / L u starijoj djeci).

Imunoglobulini

Korištenje intravenskih imunoglobulina u okviru imunosupresivne terapije za tešku sepsu jedini je dokazani način imunogkorekcije u današnje vrijeme. Istovremeno, najbolji rezultati postignuti su primjenom kombinacije i (pentaglobina). Lijek se daje pri 5 ml / kg kroz 3 dana. Sa septičkim šokom dopušteno je davanje 10 ml / kg prvog dana i 5 ml / kg slijedećeg dana.

Antikoagulansi

Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije kod bolesnika s sezom, potrebno je davati heparin natrij (200 jedinica / kg dnevno). U nazočnosti trombocitopenije, preferira se heparin male molekulske mase. Sprječavanje stvaranja stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.

Kao kod odraslih pacijenata, u starijoj djeci (preko 1 godine) potrebno je spriječiti stvaranje stresnih ulkusa gastroduodenalne zone. Lijek izbora je inhibitor proton pumpe omeprazol. U teškoj sepsiji ili septičkom šoku, primjenjuje se intravenozno u dozi od 1 mg / kg (ne više od 40 mg) jednom tijekom dana.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontrola glikemije

Što rezultira u skupini bolesnika s podacima za odrasle koji smanjuju latentnog od sepse u kontroli glukoze putem inzulina (održavanje koncentracije glukoze u plazmi kod 4,4-6,1 mmol / l), ne može se primijeniti na dojenčadi (i odnosno imaju niska tjelesna težina). Razlog tome su tehničke poteškoće u preciznom doziranju i primjeni inzulina kod djece mase manje od 10 kg. U tim pacijentima, rizik hiperglikemije prijelaz na hipoglikemija je iznimno visok.

Na temelju gore navedene, kontrola glikemije (održavanje koncentracije glukoze u plazmi s inzulinom u rasponu od 4,5-6,1 mmol / L) vjerojatno bi se trebalo provesti kod djece mase 15 kg i više.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],