Ankiloza temporomandibularnog zgloba: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ankiloza temporomandibularnog zgloba je vlaknasto ili koštano sraštanje zglobnih površina, što uzrokuje djelomični ili potpuni nestanak zglobnog prostora.

Ako pacijent ima ekstraartikularne (kontrakturne) koštane formacije uz intraartikularne (ankilozirajuće) priraslice, trebali bismo govoriti o kombinaciji ankiloze temporomandibularnog zgloba s kontrakturom donje čeljusti. Takva dijagnoza također zahtijeva odgovarajući plan kirurške intervencije.

Na temelju klasifikacije bolesti kostiju i zglobova u djece (MV Volkov), NN Kasparova stanje vlaknaste adhezije zglobnih površina (tj. vlaknastu ankilozu temporomandibularnog zgloba), u kombinaciji s grubom deformacijom kondilarnog nastavka (njegovim skraćivanjem i rastom konglomerata), naziva sekundarnom deformirajućom osteoartrozom (SDAO). Na temelju ove okolnosti, vlaknastu ankilozu dijelimo u dvije podskupine, koje imaju pravo na neovisne nozološke oblike:

1. nekomplicirana fibrozna ankiloza i
2. komplicirana (deformacijom) fibrozna ankiloza, koja se može nazvati i sekundarnom deformirajućom osteoartrozom ili ankilozirajućom kontrakturom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje ankilozu temporomandibularnog zgloba?

Uzrok intraartikularnih priraslica može biti infektivni osteoartritis i trauma, uključujući traumu rođenja; u izoliranim slučajevima opaža se ukočenost zglobova, koja se javlja čak i prije rođenja djeteta. Uobičajeno je ankilozu podijeliti na stečenu i kongenitalnu, upalnu i traumatsku.

Kod djece se ankiloza najčešće razvija kao posljedica gnojnog otitisa srednjeg uha, koji se javlja u vezi s nekom zaraznom bolešću (šarlah, zaušnjaci itd.).

Ankiloza se može razviti (i kod djece i kod odraslih) i u vezi s artritisom bilo koje druge etiologije. Prema dostupnim podacima, u mirnodopsko vrijeme oko 30% ankiloze nastaje kao posljedica oštećenja kondilarnog nastavka donje čeljusti i glenoidne jame temporalne kosti tijekom padova, udaraca u područje brade i ozljeda tijekom poroda; 22% - zbog sekundarnog septičkog oštećenja zgloba kod gnojnog otitisa; 13% - zbog oštećenja glave donje čeljusti osteomijelitisom; gonorejski, reumatski, deformirajući artritis uzrok su ankiloze kod 13% pacijenata. Prema našoj klinici, kod 13% pacijenata uzrok ankiloze je porođajna trauma, kod 25% - kućna trauma (udarci, padovi), kod 47% - osteomijelitis kondilarnih nastavka, hematogene, otogene i druge etiologije, u 7% - poliartritis; kod 7-8% pacijenata uzrok nije utvrđen.

Traumatska ankiloza obično se razvija nakon zatvorenih prijeloma kondilarnog nastavka mandibule. Nakon otvorenih, posebno strijela, ozljeda, ankiloza se javlja rjeđe.

Ponekad se ankiloza razvije kao posljedica neriješene dislokacije donje čeljusti. Kod dojenčadi se traumatska ankiloza može pojaviti zbog oštećenja zgloba kada se tijekom poroda primjenjuju forceps.

Mehanizam razvoja ankiloze i sekundarne deformirajuće osteoartroze prikazan je na donjem dijagramu.

Mehanizam razvoja koštane ankiloze nakon prijeloma vrata donje čeljusti kod djece može se zamisliti na sljedeći način: pomaknuta glava donje čeljusti zadržava epifizne zone rasta, koje nastavljaju funkcionirati - proizvodeći novo koštano tkivo, koje postupno ispunjava mandibularnu jamu, s njom se spaja i dovodi do ankiloze.

Oštećenje zona rasta objašnjava naknadnu nerazvijenost odgovarajuće grane čeljusti; ako nije oštećena, tada se mikrogenija razvija zbog činjenice da se "energija" zone rasta troši na formiranje koštanog konglomerata: što je veći i masivniji, to je grana čeljusti nerazvijenija u svojoj visini. Stoga se, kako bi se spriječila posttraumatska ankiloza kod djece, preporučuje pažljivo usporediti i sigurno fiksirati fragmente grane čeljusti.

Patološka anatomija ankiloze temporomandibularnog zgloba

Kod ankiloze koja se razvija u djetinjstvu i adolescenciji, najčešće dolazi do koštanog srastanja zglobnih površina, a u zrelijoj dobi - vlaknastog. To je zbog činjenice da je kod djece glava donje čeljusti prekrivena relativno tankom hijalinskom hrskavicom, a zglobni disk još se ne sastoji od hrskavice, već od kolagenskog vezivnog tkiva. Osim toga, mandibularna jama i zglobni tuberkul u njima obloženi su samo periostom i lišeni su hrskavičnog omotača. To određuje brzi završetak destruktivnog procesa u zglobnim hrskavicama, izlaganje zglobnih kostiju i stvaranje koštane adhezije između njih.

U odrasloj dobi, periost i perihondrij temporomandibularnih zglobova zamjenjuju se vlaknastom hrskavicom, a disk se transformira u gustu vlaknastu hrskavicu. Kao rezultat njihovog sporog uništavanja, stvara se obilno ožiljno vlaknasto tkivo. Ove anatomske i histološke promjene povezane sa starenjem određuju češće vlaknasto (a ne koštano) srastanje u zglobovima odraslih pacijenata.

Često se akutni upalni proces u zglobu širi na susjedne kosti i meka tkiva, što potom dovodi do burnog proliferativnog procesa s razvojem grubih ožiljnih i koštanih priraslica koje se protežu daleko izvan zglobne kapsule. Tako se razvija opsežna sinostoza temporalne kosti, njezinog zigomatičnog nastavka i cijelog gornjeg dijela donje čeljusne grane.

Kombinacija cikatricijalne ili koštane kontrakture donje čeljusti s ankilozom zgloba, koju obično nazivamo "kompliciranom koštanom ankilozom" ili ankilozičnom kontrakturom, u literaturi se nalazi pod nazivom raširena ankiloza. U ovom konglomeratu ponekad je nemoguće ni približno odrediti prave konture glave i ureza donje čeljusti, koji je ponekad toliko zaglađen da je nemoguće umetnuti injekcijsku iglu ili sondu između njega i donjeg ruba zigomatičnog luka.

Što se ranije kod pacijenta razvije patološki proces u zglobu, to je izraženija sekundarna deformacija cijele donje čeljusti, posebno na zahvaćenoj strani. To je zbog oštećenja zona rasta u području čeljusne grane i adinamije (odsutnosti žvakaće funkcije) donje čeljusti, kao i povlačećeg djelovanja skupine mišića pričvršćenih za njezin bradni dio. Kao rezultat toga, dolazi do jednostrane nerazvijenosti donje čeljusne grane, skraćivanja tijela i pomaka njezina bradnog dijela; u području kuta čeljusti pojavljuje se patološka zakrivljenost njezina donjeg ruba u obliku ostruge.

Nerazvijenost donje čeljusti podrazumijeva kašnjenje u razvoju preostalih kostiju lica i njihovu deformaciju, posebno deformaciju gornje čeljusti i gornje denticije.

Simptomi ankiloze temporomandibularnog zgloba

Kongenitalna ankiloza je izuzetno rijetka. Prema dostupnim podacima, do 80% ankiloze temporomandibularnog zgloba razvija se kod djece mlađe od 10-15 godina. Međutim, mnogi pacijenti se primaju u medicinske ustanove mnogo kasnije.

Ankiloza može biti potpuna i djelomična, koštana i fibrozana, jednostrana (oko 93%) i obostrana (oko 7%).

Bitan simptom ankiloze je trajno, potpuno ili djelomično ograničenje otvaranja usta, tj. ograničenje spuštanja donje čeljusti i potpuni odsutnost horizontalnih kliznih pokreta u zahvaćenom zglobu. Prema nekim autorima, potpuna nepokretnost donje čeljusti s bilateralnom koštanom ankilozom opaža se kod 50% pacijenata, a s jednostranom - kod 19%. Neki autori objašnjavaju sposobnost otvaranja usta kod pacijenata s koštanom ankilozom elastičnošću same donje čeljusti, dok drugi - prisutnošću manje ili više značajnog sloja vlaknastog tkiva u koštanom konglomeratu koji je zazidao zglob.

Po našem mišljenju, mogućnost određene abdukcije frontalnog dijela donje čeljusti posljedica je, prije svega, elastičnosti njegovih kutnih dijelova, kao i nepotpunog ispunjavanja zglobne šupljine koštanim adhezijama.

Stupanj pokretljivosti glave donje čeljusti određuje se palpacijom ispred tragusa uha i kroz prednju stijenku vanjskog slušnog kanala. Kod fibrozne ankiloze liječnik osjeća jedva primjetnu pokretljivost glave donje čeljusti, što nije slučaj kod sinostoze. Međutim, unatoč potpunoj sinostozi u zahvaćenom zglobu, još uvijek postoji određena pokretljivost glave donje čeljusti na zdravoj strani, iako je neznatna. To je moguće zbog elastičnosti cijele mandibularne kosti.

Ponekad se u slučajevima rekurentne ankiloze opaža perzistentno fiksirani otvoreni zagriz. To je obično posljedica recidiva nakon operacije, kod koje se resecira značajan fragment čeljusne grane, ili rezultat nepravilne fiksacije donje čeljusti nakon operacije, kao i nepravilno provedene mehanoterapije, kada pacijent obraća pažnju samo na otvaranje usta.

Prilikom pregleda odraslog pacijenta koji je u djetinjstvu razvio ankilozu, uočava se izrazito zaostajanje u rastu zahvaćene polovice donje čeljusti i cijele odgovarajuće polovice lica. Međutim, čak i kod djece s ankilozom uočljiva je asimetrija lica zbog pomaka brade i vrha nosa na zahvaćenu stranu, smanjenja svih veličina zahvaćene polovice tijela i grane donje čeljusti (jednostrana mikrognatija ili mandibularna retrognatija). Osim toga, ušna školjka na zahvaćenoj strani može se nalaziti niže nego na zdravoj strani. Kao rezultat toga, zdrava polovica lica izgleda udubljeno i spljošteno. Brada je pomaknuta na zahvaćenu stranu, koja, zbog smještaja normalnog volumena mekog tkiva u području reduciranog tijela i grane donje čeljusti, djeluje zaobljenije i stvara dojam zdravog. Stoga postoje slučajevi kada neiskusni liječnik uzima zdravu stranu za bolesnu, pa čak i poduzima operaciju na zdravom zglobu. U tom smislu potrebno je pažljivo odrediti glavne dimenzije donje čeljusti s obje strane.

Ako su u djetinjstvu zahvaćena oba zgloba, razvija se bilateralna mikrogenija, karakterizirana takozvanim ptičjim licem, tj. oštrom nerazvijenošću cijelog donjeg dijela lica.

U slučaju razvoja ankiloze kod odrasle osobe čija je skeletna formacija već završila, kašnjenje u razvoju donje čeljusti je neznatno ili potpuno odsutno.

Kao posljedica produljene ankiloze, funkcije prehrane i govora su teško oštećene, posebno kod bilateralne fibrozne i koštane ankiloze. U tim slučajevima, zbog nedovoljnog otvaranja usta, unos hrane normalne konzistencije je potpuno ili gotovo potpuno isključen. Pacijenti jedu tekuću ili kašastu hranu kroz uski razmak između zubnih lukova, kroz razmak na mjestu nedostajućeg zuba ili retromolarni razmak; moraju prstom brisati kruh kroz razmake između zuba.

Prema studijama žvakanja, ankilozu karakterizira drobljeni tip žvakanja, smanjenje učestalosti žvakaćih pokreta (do 0,4-0,6 u 1 sekundi) i gubitak učinkovitosti žvakanja koji se kreće od 17-98%.

Bioelektrična aktivnost žvačnih mišića (BAM) na oboljeloj i zdravoj strani vrlo je različita i ovisi o opsegu ožiljnih promjena u zglobu i okolnim tkivima; u slučajevima kada su koštane ili vlaknaste adhezije lokalizirane u samom zglobu, BAM na oboljeloj strani uvijek je viši nego na zdravoj strani, a kada su se ožiljci proširili na mišiće i meka tkiva koja okružuju zglob, BAM na oboljeloj strani je niži nego na zdravoj strani. Kod bilateralne ankiloze, BAM je gotovo isti na obje strane.

Nemogućnost normalnog jedenja i žvakanja hrane dovodi do razvoja gingivitisa, patoloških džepova na desnima, taloženja velikih količina kamenca, višestrukog karijesa i pomicanja zuba u obliku lepeze.

Takvi su pacijenti obično oslabljeni, mršavi i imaju nezdrav ten; većina njih ima nisku ili nultu kiselost želučanog soka zbog smanjene želučane sekrecije. Međutim, u nekim slučajevima pacijenti se dobro prilagođavaju takvim uvjetima unosa hrane i njihova prehrana gotovo da nije pogođena. Govor pacijenata s ankilozom je oštećen i otežan.

Liječenje i vađenje zuba kada su čeljusti potpuno zatvorene je ili vrlo teško ili potpuno nemoguće.

U slučaju povraćanja (zbog opijenosti, intoksikacije), takvi pacijenti su u opasnosti od aspiracije i gušenja.

Nerazvijenost čeljusti dovodi do toga da jezik tone tijekom spavanja na leđima, zbog čega je potpuno nemoguće spavati u ovom položaju ili spavanje prati najjače hrkanje. Stalni nedostatak sna dovodi do iscrpljenosti živčanog sustava, pacijent postaje razdražljiv, gubi na težini i gubi radnu sposobnost.

Strukturu donje čeljusti karakterizira kaotičan koštani uzorak i odsutnost funkcionalne orijentacije koštanih greda u različitom stupnju.

Obvezni radiografski znakovi kod pacijenata s koštanom ankilozom su potpuna ili djelomična odsutnost zglobnog prostora, prijelaz strukture jedne kosti u drugu i odsutnost slike kontura onih dijelova kostiju koji tvore zglob.

Ako se ankiloza razvila davno (u ranom djetinjstvu), rendgenska snimka će pokazati skraćivanje i zadebljanje mišićnog nastavka, „izbočinu“ u području kuta donje čeljusti i prisutnost neizniklog donjeg 7. ili 8. zuba u području njegove grane.

Zarez donje čeljusti je smanjen, spaja se s procesima grane donje čeljusti ili ima oblik oštrog kuta.

Kod fibrozne nekomplicirane ili komplicirane ankiloze, zglobna šupljina je sužena, ali većim dijelom ili čak cijelom svojom duljinom je prilično jasno konturirana; glava i vrat donje čeljusti kod nekomplicirane fibrozne ankiloze mogu se donekle zadebljati ili zadržati normalan oblik, dok je kod komplicirane ankiloze (tj. sekundarne deformirajuće artroze) glava donje čeljusti ili već uništena ili predstavlja bezoblični konglomerat obraslog koštanog tkiva, odvojen od temporalne kosti uskim pojasom zglobne šupljine.

Komplikacije ankiloze temporomandibularnog zgloba

Komplikacije se dijele na one koje nastaju tijekom operacije, ubrzo nakon operacije i u kasnijem razdoblju. Najčešća komplikacija tijekom operacije je oštećenje grana facijalnog živca i velikih krvnih žila. Oštećenje grana facijalnog živca posebno je često pri pristupu temporomandibularnom zglobu kroz subzigomatični rez (prema A. E. Raueru) i tipičnim submandibularnim pristupom. Stoga preporučujemo korištenje gore opisanog pristupa prema GP Ioannidisu.

Tijekom skeletizacije mandibularne grane, osteotomije i odvajanja koštanih fragmenata, moguće je značajno krvarenje zbog ozljede vena i arterija. Poznati su slučajevi teškog arterijskog krvarenja, što je zahtijevalo podvezivanje vanjske karotidne arterije ili čvrstu tamponadu površine rane, pa čak i obustavu operacije.

U literaturi su opisani slučajevi ozljede moždanih žila uzrokovane dlijetom koje je skliznulo (tijekom osteotomije grane) i prodrlo u kranijalnu šupljinu.

U ranom postoperativnom razdoblju najčešća komplikacija je upala, gnojenje u području operacije (flegmon, apsces, osteomijelitis), što je obično povezano s rupturom oralne sluznice i infekcijom rane. Moguće su i pareza ili paraliza marginalne grane donje čeljusti facijalnog živca itd.

Nakon operacija koje uključuju redukciju i ekstenziju pomaknute čeljusti pomoću ekstramedularne stezaljke (prema A. A. Limbergu) može se javiti marginalni osteomijelitis donje čeljusti; nakon operacije koja uključuje interpoziciju tkiva stabljičastog režnja (prema A. A. Limbergu) može doći do rupture oralne sluznice, značajnog venskog krvarenja, gnojenja rane u blizini ekstramedularne stezaljke i oštećenja debla facijalnog živca; nakon operacija koje uključuju umetanje bioplastike (prema L. M. Medvedevu) može doći do alergijske reakcije na strani protein; moguća je i privremena pareza marginalne grane donje čeljusti facijalnog živca.

Čak ni ciljana postoperativna prevencija upale kod pacijenata primjenom antibiotika nije uvijek uspješna. Stoga je strogo pridržavanje aseptičnih i antiseptičkih zahtjeva tijekom operacije (uključujući i prije svega - sprječavanje perforacije oralne sluznice) ključno za cijeljenje rana primarnom namjerom nakon uklanjanja ankiloze temporomandibularnog zgloba (TMZ).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza ankiloze temporomandibularnog zgloba

Nekomplicirana koštana ankiloza mora se razlikovati od koštane kontrakture donje čeljusti (vidi gore), kao i od mehaničkih prepreka otvaranju usta. Opstrukcije mogu biti uzrokovane tumorom (osteomom, odontomom, sarkomom itd.) u području grane čeljusti, tuberkula gornje čeljusti ili zigomatične kosti. Stoga, za postavljanje konačne dijagnoze, treba provesti temeljit digitalni pregled (s kažiprstom umetnutim između tuberkula gornje čeljusti i grane donje čeljusti pacijenta, te palpacijom lateralne stijenke ždrijela) i rendgensko snimanje.

Kod vlaknaste, koštane ili koštano-vlaknaste kontrakcije donje čeljusti, koja nije kombinirana s ankilozom, ograničenje njezine pokretljivosti uzrokovano je ekstraartikularnim vlaknastim ili koštanim kontrakcijama ili izraslinama.

Dijagnoza ankiloze treba se temeljiti na anamnezi (identifikacija etiološkog faktora i dinamike bolesti), kliničkom i radiografskom pregledu, i to:

1. trajno potpuno ili djelomično ograničenje pokreta u temporomandibularnom zglobu;
2. deformacija kondilarnog nastavka;
3. promjene u veličini i obliku donje čeljusti na zahvaćenoj strani;
4. prisutnost radiografskih znakova ankiloze.

Prilikom pregleda područja zgloba potrebno je obratiti pozornost na prisutnost ožiljaka na koži (tragovi ozljede ili upale), postoperativne ožiljke iza ušne školjke (zbog mastoiditisa, otitisa) i gnojni iscjedak iz vanjskog slušnog kanala, kao i na položaj ušnih školjki, podbradni dio donje čeljusti i razinu njezina donjeg ruba na oboljeloj i zdravoj strani. Ovi i drugi podaci analiziraju se pri opisu kliničkih simptoma ankiloze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje ankiloze temporomandibularnog zgloba

Liječenje ankiloze treba započeti što je ranije moguće, po mogućnosti u fazi vlaknastih intraartikularnih priraslica. To sprječava razvoj teških sekundarnih deformacija cijelog facijalnog dijela lubanje.

Zadatak kirurga je vratiti pokretljivost donje čeljusti, a u slučaju kombinacije ankiloze i mikrogenije (retrognatije) ispraviti oblik lica.

Ankiloza se liječi samo kirurški, uz propisane dodatne ortodontske i ortopedske mjere.

Lokalne i opće promjene u tijelu pacijenta s ankilozom temporomandibularnog zgloba (promjene u strukturi kostura, zagrizu, položaju zuba; poremećaji vratne kralježnice; prisutnost upalnih promjena u sluznici usne šupljine itd.) u većoj ili manjoj mjeri kompliciraju uvjete za endotrahealnu intubaciju, utječu na izbor indukcijske anestezije i određuju karakteristike tijeka neposrednog postoperativnog razdoblja.

Prema dostupnim podacima, indeksi funkcije vanjskog disanja u bolesnika s ankilozom mijenjaju se već u predanestezijskom razdoblju: respiratorni volumen smanjuje se za 18-20%, minutni volumen disanja povećava se na 180+15,2, vitalni kapacitet pluća smanjuje se na 62%, a koeficijent iskorištenja kisika na 95%. Stoga se anesteziološka podrška za operaciju ankiloze temporomandibularnog zgloba može povjeriti samo vrlo dobro obučenom anesteziologu s dovoljnim iskustvom u anesteziologiji kod djece i odraslih s poremećajima maksilofacijalne regije. Također mora biti dobro obučen kao reanimator kako bi mogao poduzeti hitne mjere u slučaju respiratornog zastoja, srčanog zastoja, šoka i kolapsa u teškim lokalnim uvjetima (usta se ne otvaraju, glava pacijenta se ne zabacuje, nosni prolazi su začepljeni itd.) i u prisutnosti preoperativnih disfunkcija vitalnih organa kod pacijenta.

Kod potpunog zatvaranja čeljusti, najprihvatljivija, sigurna za pacijenta i praktična za kirurga je nazotrahealna intubacija pacijenata "naslijepo" uz lokalnu anesteziju sluznice gornjih dišnih putova (uz spontano disanje pacijenata). Kod nazalne intubacije nema potrebe za korištenjem cijevi manjeg promjera nego kod oralne intubacije, napuhivanje manžeta i tamponadiranje ždrijela.

Ako je otvaranje usta moguće unutar 2-2,5 cm, najracionalnija metoda je metoda nazotrahealne intubacije korištenjem izravne laringoskopije i ravne lopatice u obliku lopatice.

Najčešće komplikacije tijekom indukcije anestezije i intubacije u bolesnika s ankilozom i kontrakturom donje čeljusti su hipoksija, krvarenje, trauma sluznice ždrijela, naglo smanjenje zasićenosti hemoglobina i smanjenje krvnog tlaka.

Kako bi se spriječilo krvarenje i ozljede tijekom intubacije kod pacijenata sa značajnim kontrakturama sternomentalne regije i ankilozom temporomandibularnog zgloba, potrebno je koristiti posebne tehnike i instrumente (npr. lopatice laringoskopa u obliku špatule, trahealne signaliste i indikatore, auskultaciju prsnog koša, postavljanje endotrahealnih cijevi, odgovarajući položaj glave, oksigenografsko i EEG praćenje). Određenu ulogu igra oprema za određivanje dubine anestezije.

U slučaju otežane intubacije dušnika kroz nos zbog ograničenog otvaranja i deformacije usta, može se koristiti metoda nazotrahealne intubacije kroz vodilicu koju su predložili P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov i VV Berezhnov (1992.): na pozadini indukcijske anestezije barbituratima s mišićnim relaksansima i umjetne ventilacije pluća, vrši se punkcija dušnika u području krikoidno-štitnjačne membrane hemotransfuzijskom iglom; u ovom slučaju, igla se usmjerava prema nazofarinksu, a kroz njezin lumen uvodi se vodilica od poliamidne niti (ribarska struna) promjera 0,7 mm i duljine 40-50 cm. Nakon prolaska kroz glotis, ribarska struna se u ustima namota u klupko. Zatim se kroz nosni prolaz uvodi gumeni kateter s tupom metalnom kukom na kraju. Ribarska struna se hvata rotacijskim pokretima katetera i izvlači kroz nos. Zatim se kroz njega u dušnik uvodi intubacijska cijev. Vodilica se uklanja.

Intubacija kroz traheostomiju indicirana je kod pacijenata sa značajnom zakrivljenošću nosne pregrade, cikatricijalnom fuzijom i atrezijom nosnih prolaza s oštrim pomakom grkljana, gornjih dijelova dušnika itd.

Kod pacijenata s ankilozom i kontrakturom donje čeljusti, nakon operacije se mijenja njezin položaj, pomiče se, uslijed čega se pomiču gornji dišni putovi. Sve to, u kombinaciji s edemom, nemogućnošću otvaranja usta (terapeutska imobilizacija), značajno pogoršava funkciju vanjskog disanja u bliskoj budućnosti nakon operacije. U takvim slučajevima, pitanje vremena zatvaranja traheostome može se odlučiti 36-48 sati nakon operacije.

Izbor metode kirurške intervencije složen je zadatak, jer ga diktira niz gore navedenih okolnosti.

Sve moderne kirurške metode koje se koriste za liječenje ankiloze mogu se podijeliti u sljedeće glavne skupine:

1. eksartikulacija glave mandibule, cijelog kondilarnog nastavka ili kondilarnih i koronoidnih nastavka zajedno s podložnim dijelom čeljusne grane i njihova naknadna zamjena auto-, alo- ili ksenogenim koštanim ili osteohondralnim transplantatom, metalnim, metalokeramičkim ili drugim eksplantatom;
2. osteotomija duž linije bivše zglobne šupljine ili u području gornje trećine grane donje čeljusti, nakon čega slijedi modeliranje glave donje čeljusti i prekrivanje nekom vrstom kape-brtve;
3. disekcija ili ruptura ožiljaka nastalih unutar zglobne kapsule, spuštanjem kondilarne nastavke prema dolje.

Liječenje nekomplicirane fibrozne ankiloze

Korekcija donje čeljusti

Ruptura vlaknastih priraslica nastalih u zglobu (tzv. redressal) je "beskrvna" operacija. Kirurzi imaju različita mišljenja o ovoj metodi liječenja.

Neki autori s pravom smatraju da su pokušaji postizanja otvaranja usta i pokretljivosti donje čeljusti prisilnim širenjem čeljusti ekspanderom za usta pod općom anestezijom ili subbazalnom anestezijom beskorisni i štetni. Otkrivši žarišta kronične upale u debljini zahvaćenog kondilarnog nastavka, smatraju da redresacija, uzrokujući povećano opterećenje oboljelog zgloba, potiče pojačane procese stvaranja kosti u debljini i na površini glave donje čeljusti i time potiče razvoj koštane ankiloze. Dijelimo ovo stajalište. Međutim, postoje autori koji smatraju da u nekim slučajevima fibrozne ankiloze takva intervencija daje stabilan dobar rezultat. Stoga ovdje predstavljamo tehniku redresacije.

Pod općom anestezijom ili nakon pažljivo primijenjene potencirane lokalne anestezije, metalna špatula ili ravni osteotom uvodi se u područje ovalnog otvora između premolara. Postupno, pokušavajući postaviti instrument na njegov rub, razmak između zubnih lukova se širi do mjere potrebne za umetanje Geisterovog ekspandera za usta.

Nakon što ste postavili ekspander za usta između sjekutića, polako razmaknite njegove obraze, postižući takvo otvaranje usta da je moguće fiksirati drugi ekspander za usta pored prvog između gornjih i donjih premolara. U tom slučaju potrebno je istovremeno umetnuti ekspander za usta i na oboljeloj i na zdravoj strani. Međutim, nakon što se čeljusti rašire između antagonističkih sjekutića za 2 cm, daljnje otvaranje usta vrši se pomoću ekspandera za usta samo na oboljeloj strani, kako bi se izbjeglo iščašenje u zdravom zglobu.

Nakon što se čeljusti razmaknu za 3-3,5 cm (između sjekutića antagonista), između kutnjaka se ugrađuje odstojnik od brzostvrdnjavajuće plastike na 48 sati. Odstojnik se izrađuje izravno tijekom operacije (ako je prisutan čep za usta). U sljedećih 1-2 dana nakon previjanja pacijent se obično žali na bol i u zahvaćenom i u zdravom zglobu. U tom smislu, moraju se propisati analgetici.

Kako bi se spriječilo izbijanje latentne infekcije, antibiotska terapija mora se primijeniti prije i nakon prisilnog otvaranja usta. Aktivna i pasivna funkcionalna terapija (terapeutske vježbe) propisuje se 2-3 dana nakon operacije, što uključuje sljedeće mjere:

1. otkazivanje postoperativne blage prehrane i imenovanje opće prehrane;
2. 1-1,5 tjedana nakon korištenja zajedničkog stola - povećano opterećenje žvakanjem (preporučuje se jesti sirovu mrkvu, orašaste plodove, svježe krastavce, jabuke itd. - u skladu s mogućnostima sezone);
3. aktivne, strogo dozirane gimnastičke vježbe pod vodstvom posebno obučenog stručnjaka za terapiju vježbanjem uz upotrebu funkcionalnih ortodontskih aparata, gumenih odstojnika, plastičnih klinova-odstojnika na kutnjacima itd. Treba imati na umu da predoziranje mišićnim opterećenjem može uzrokovati bol s naknadnom refleksnom upornom ukočenošću donje čeljusti, uzrokovanom zaštitnom kontrakcijom žvačnih mišića; prekomjerno opterećenje mladog ožiljnog tkiva može stimulirati procese stvaranja koštanog tkiva u zoni osteotomije i, posljedično, dovesti do recidiva ankiloze.

Disekcija vlaknastih adhezija unutar zgloba

Disekcija vlaknastih priraslica unutar zgloba i spuštanje glave donje čeljusti indicirani su u slučajevima jednostrane fibrozne ankiloze i nakon neuspjelih pokušaja "beskrvnog" otvaranja usta.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji ili potenciranoj regionalnoj subbazalnoj anesteziji grana trigeminalnog živca koje inerviraju zglob i meka tkiva oko njega.

Kroz rez prema A. E. Raueru ili G. P. Ioannidisu, zglobna kapsula se otvara skalpelom, uklanjaju se ožiljni disk i okolni ožiljci.

Ako se ovom intervencijom ne postigne dovoljan stupanj otvaranja usta (2,5-3 cm), kraj metalne špatule ili osteotoma može se postaviti u zglobnu šupljinu, a operacija se može nadopuniti prekidanjem priraslica koje su se stvorile na unutarnjoj površini zgloba.

Nakon operacije, između velikih kutnjaka na operiranoj strani ugrađuje se odstojnik i primjenjuje se intermaksilarna elastična trakcija tijekom 5-6 dana kako bi se glava donje čeljusti odmaknula od dna mandibularne jame. Nakon 6 dana trakcija i odstojnik se uklanjaju te se propisuje aktivna i pasivna funkcionalna terapija.

Liječenje koštane ankiloze i sekundarne deformirajuće osteoartroze

Kod svake operacije koštane ankiloze moraju se poštivati sljedeća načela: izvođenje osteotomije više, tj. bliže razini prirodne zglobne šupljine; održavanje visine čeljusne grane, a ako se skraćuje, dovođenje njezine visine na normalne dimenzije.

Razina osteotomije i priroda artroplastike određuju se radiografskim podacima, koji se provjeravaju tijekom operacije pregledom kosti u području rane.

U slučaju teške asimetrije donje čeljusti (zbog unilateralne mikrogenije), potrebno je postaviti njezin dio brade u normalan medijalni položaj i ukloniti nastalu submandibularnu šupljinu.

U slučaju bilateralne ankiloze, koja je uzrokovala tešku bilateralnu mikrogeniju, cijelu mobiliziranu donju čeljust treba pomaknuti prema naprijed kako bi se uklonilo unakaženo lice lica („ptičje lice“), poboljšali uvjeti za grizenje i žvakanje hrane, osigurali normalni uvjeti disanja i oslobodili pacijenta od povlačenja jezika tijekom spavanja.

Koštane priraslice vidljive su samo unutar zglobne kapsule, glave mandibule i mandibularne jame. Zglobni tuberkul temporalne kosti je definiran. Mikrogenija nije izražena.

Koštane fuzije unutar zgloba i stražnjeg dijela mandibularnog utora. Zglobni tuberkul temporalne kosti nije određen. Mikrogenija nije izražena.

Koštane fuzije u području zgloba i cijelog udubljenja donje čeljusti. Mikrogenija je odsutna.

Koštana srastanja u području zgloba i cijelog udubljenja donje čeljusti nadopunjena su rastom kosti ispred prednjeg ruba grane čeljusti. Mikrogenija je umjereno izražena; potrebno je pomaknuti granu čeljusti prema naprijed za najviše 10-12 mm. Isto, ali je mikrogenija oštro izražena; potrebno je pomaknuti donju čeljust za 13-20 mm i popuniti nastalu postmandibularnu udubinu (nakon pomicanja čeljusti prema naprijed).

Kosa osteotomija u razini vrata mandibule s interpozicijom deepidermizirane kože ili tunice albuginee ili sklerokornealne membrane.

Isto na razini baze kondilarnog nastavka.

Horizontalna osteotomija i formiranje glave donje čeljusti s interpozicijom sklerokornealne membrane.

Artroplastika autokoronoidnim postupkom ili artroplastika autozglobom iz stopala metodom V.A. Malanchuka, endoprotezom Yu. E. Bragina, odnosno M. i E. Sonnenburga, I. Hertela ili poroznim implantatom F.T. Temerkhanova

1. Artroplastika auto-, alo- ili ksenoplastičnim rigidnim produljenjem grane i tijela mandibule.
2. Suspenzija "artroplastike" prema metodi V. S. Yovcheva.
3. Eksplantacija metalne ili metal-keramičke proteze temporomandibularnog zgloba ili artroplastika autojointom prema metodi V.A. Malanchuka, s endoprotezom Yu. E. Bragina, odnosno M. i E. Sonnenburga, I. Hertela ili poroznim implantatom F.T. Temerkhanova.

Artroplastika po metodi P. P. Lvova

Rez za pristup ankiloziranom zglobu počinje 1,5-2 cm ispod ušne resice, graniči s kutom čeljusti, ide paralelno s rubom donje čeljusti (spuštajući se od njega za 2 cm) i završava približno u razini sredine tijela čeljusti. Kroz ovaj rez otkrivaju se mjesta pripoja masetera i medijalnog pterigoidnog mišića.

Odmaknuvši se 0,5 cm od kuta donje čeljusti, tetive ovih mišića se križaju skalpelom. Zajedno s periostom, mišići se odvajaju do zigomatičnog luka, prvo izvana, a zatim iznutra.

U ovom slučaju, donja alveolarna arterija je oštećena na ulazu u foramen mandibulae. Nastalo krvarenje brzo prestaje nakon čvrste tamponade tijekom 3-5 minuta ili nakon primjene katgutne ligature. Tako se otkrivaju vanjska i unutarnja površina mandibularne grane.

Za osteotomiju se koriste kružne pile, kopljasti i fisurni svrdla, fiksirane u ravnom vrhu svrdla ili u stezaljci uređaja za obradu koštanog tkiva. U slučaju pretjerano masivnog zadebljanja kosti, teško je ili nemoguće izvesti osteotomiju samo kružnom pilom ili kopljastim i fisurnim svrdlima; u takvim slučajevima koristi se osteotom.

Kako bi se izbjegla ozljeda odvojenog mišića masetera kružnom pilom, asistent, koristeći, na primjer, Farabeufovu kuku ili Buyalskyjevu lopaticu, gura mišić prema van zajedno sa zaušnom slinovnicom. Kako bi se spriječilo da pila pocijepa meka tkiva na unutarnjoj strani čeljusne grane, drugi asistent drži Buyalskyjevu lopaticu između kosti i mekih tkiva.

Sljedeći zadatak je spustiti nerazvijenu granu donje čeljusti prema dolje i u koštani otvor umetnuti materijal koji bi imitirao zglobnu hrskavicu i meniskus (disk). U tu svrhu kut čeljusti se hvata držačem za kost i povlači prema dolje ili se u koštani otvor umetne Heisterov ekspander za usta ili široka špatula te se rubovi kosti rane razmaknu na potrebnu udaljenost (1,5-2,5 cm).

Što je veći stupanj nerazvijenosti čeljusne grane na oboljeloj strani prije operacije, to je više potrebno proširiti razmak u području koštane rane. Samo pod tim uvjetom mogu se postići dobri kozmetički i funkcionalni rezultati. Osim toga, povećanje razmaka koštanih fragmenata smanjuje rizik od ponovne pojave ankiloze.

Prilikom spuštanja čeljusti i pomicanja prema naprijed (ako postoji mikrogenija), ponekad postoji rizik od rupture usne sluznice i infekcije rane. Kako biste to spriječili, zakrivljenom rašpaterom pažljivo odvojite meka tkiva od prednjeg ruba čeljusne grane i retromolarnog trokuta do donjeg umnjaka.

Kod vrlo izražene mikrogenije, ako je potrebno značajno pomaknuti donju čeljust prema naprijed, potrebno je resecirati dio kosti iz područja prednjeg dijela grane čeljusti, a u nekim slučajevima čak i ukloniti gornji 8. zub na strani ankiloze. Time se eliminira rizik od rupture sluznice u području pterigomaksilarnog nabora ili pojave dekubitusa između ovog zuba i prednjeg ruba grane donje čeljusti nakon operacije.

Ako unatoč svim poduzetim mjerama dođe do rupture sluznice, mjesto rupture se zašije barem dvorednim katgut šavom.

U slučaju značajnog skraćivanja donje čeljusne grane i prisilnog velikog širenja koštanih fragmenata u području osteotomije, kao i u slučaju potrebe za značajnim pomicanjem brade prema naprijed (kako bi se vratio u normalan položaj), ponekad je nemoguće potpuno ukloniti perforacijsku komunikaciju vanjske rane s usnom šupljinom. U takvim slučajevima potrebno je tamponirati ranu sluznice sa strane usne šupljine jodoformnom gazom, koja se postupno uklanja 8-10. dana nakon operacije.

U slučaju bilateralne ankiloze kosti, artroplastika se izvodi s obje strane.

Ako postoji koštana ankiloza u jednom zglobu, a fibrozna ankiloza u drugom, artroplastika se izvodi na koštanoj strani, a na drugoj strani se izvodi ruptura ili disekcija vlaknastih priraslica.

Mjere za sprječavanje recidiva ankiloze tijekom operacije metodom P. P. Lvova

Koštani izrasli dijelovi i izbočine koji ostaju u reznom otvoru, posebno u stražnjem i unutarnjem dijelu rane, potiču stvaranje koštanog tkiva i recidiv ankiloze. Stoga, nakon što završi spuštanje čeljusti, kirurg mora zagladiti rubove koštane rane na donjem (spuštenom) i gornjem ulomku čeljusne grane i modelirati njezinu glavu pomoću ravnih rezača koje pokreće uređaj za obradu kostiju. Nakon toga, ranu treba temeljito oprati kako bi se iz nje uklonili koštani komadići, koji mogu potaknuti stvaranje koštanog tkiva.

Periosteum donje čeljusti, koji prekriva kost na mjestu osteotomije, također doprinosi ponovnoj pojavi ankiloze. Stoga je, kako bi se suzbila sposobnost osteopoeze, poželjno ga na ovom području izrezati ili koagulirati.

Pažljiva hemostaza, koju je vrlo teško postići kod rane nalik prorezu, također uvelike pomaže u sprječavanju ponovne pojave ankiloze. Ipak, potrebno je zaustaviti krvarenje i iz velikih i iz malih krvnih žila. U tu svrhu koristi se privremena tamponada rane gazom natopljenom otopinom vodikovog peroksida ili u vrućoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Moguća je i upotreba hemostatske spužve, praška ili otopine aminokaproinske kiseline (na tamponu), koji imaju dobro izražen hemostatski učinak kod kapilarnih krvarenja.

Zglobne površine normalnog temporomandibularnog zgloba prekrivene su hrskavicom i odvojene zglobnim hrskavičnim diskom. U području gdje je izvedena osteotomija, te strukture su odsutne. Stoga su kirurzi dugo tražili materijal koji bi se mogao umetnuti između koštanih fragmenata kako bi imitirao nedostajuća tkiva i spriječio spajanje prepilene kosti. Već 1860. godine Vernenil, a 1894. godine Helferich i drugi autori predložili su umjetnu interpoziciju mekih tkiva. Tako je Helferich koristio režanj (na pedikulu) s temporalnog mišića.

Kao intermedijarni materijal predloženo je korištenje režnjeva s masetera i glutealnih mišića, fascialnog ili fascialno-masnog režnja s područja temporalnog mišića, režnja sa široke fascije i susjednog potkožnog tkiva bedra, slobodno transplantiranog potkožnog tkiva ili same kože, kožno-masnog režnja, komadića rebarne hrskavice, akrila i drugih plastika, posebno silikona silastika (Rast, Waldrep, Irby, 1969.) itd. Predstavljamo neke od metoda koje se trenutno koriste.

Artroplastika prema A. A. Limbergu

Autor koristi interossealni transplantat izrađen od vezivnotkivne baze VP Filatovljevog režnja stabljike, koji ima gore navedene kvalitete, a osim toga eliminira povlačenje mekih tkiva iza čeljusne grane (nakon njezina pomicanja prema naprijed).

U tu svrhu koristi se Filatovljeva stabljika dovoljne duljine (najmanje 25-30 cm). Nakon odgovarajuće obuke, jedan kraj se presađuje u ruku, a drugi, s vremenom, u područje kuta donje čeljusti. Nakon 3-4 tjedna, nožica stabljike se odreže od ruke i prenese na simetrično područje u području drugog kuta donje čeljusti. Kao rezultat toga, stabljika visi u obliku blagog luka ispod donje čeljusti.

Nakon što se obje noge stabljike čvrsto ukorijene (oko 3-4 tjedna), izvodi se bilateralna osteotomija grana donje čeljusti, koštane površine na mjestu osteotomije zaglađuju se rezačem i rana se čisti (opere) od koštanih strugotina.

Stabljika se prereže poprečnim medijalnim rezom na 2 jednaka dijela, deepidermiziraju se i svaki kraj se umetne u odgovarajući otvor na mjestu osteotomije.

Svaka polovica stabljike je potpuno uronjena pod kožu, pa se deepidermizacija mora provoditi duž cijele duljine stabljike.

Gumeni odstojnici (jastučići) postavljaju se između suprotnih kutnjaka s obje strane; kontakt između suprotnih sjekutića postiže se intermaksilarnom elastičnom trakcijom ili podbradnikom.

Artroplastika prema Yu. I. Vernadskom

Intervertirani materijal je slobodno transplantirani deepidermizirani kožni režanj, potpuno lišen potkožnog tkiva (budući da se ono brzo apsorbira).

Ako je potrebno značajno odvojiti fragmente čeljusti, od režnja se može izraditi dovoljno debeli (dvoslojni ili troslojni) jastučić i postaviti između njih; stražnji kraj ovog jastučića koristi se za popunjavanje nastale udubine iza grane donje čeljusti.

Deepidermizirani režanj se učvršćuje fiksiranjem debelim katgut šavovima na ostatke (rubove) masetera i medijalnog pterigoidnog mišića, ostavljenih posebno za tu svrhu na rubu kuta čeljusti. Ova metoda se povoljno uspoređuje s gore opisanom metodom A. A. Limberga, budući da ne zahtijeva višefaznu kiruršku intervenciju povezanu s nabavom, migracijom i usađivanjem stabljike.

Nedostatak metode Yu. I. Vernadskog je traumatična priroda i trajanje operacije, iako to nadoknađuje njezina jednokratnost.

Kako bi se skratilo trajanje operacije, preporučuje se da je izvode dvije skupine kirurga: dok prva skupina izvodi osteotomiju čeljusne grane i formiranje novog zgloba, druga deepidermizira područje kože koje se izrezuje, izrezuje ga i šiva ranu na donorskom mjestu (obično na prednjoj površini trbuha).

Operacija ovom metodom provodi se na pozadini postupne (kapno) kompenzacijske transfuzije krvi.

Kao što pokazuju eksperimentalni istraživački podaci našeg zaposlenika V. F. Kuzmenka (1967.), interponirana autogena koža pouzdano štiti krajeve fragmenata čeljusne kosti od fuzije.

Već mjesec dana nakon operacije, na krajevima kosti (duž linije reza) vidljiva je gusta koštana ploča (poput one koja se zatvara), čije formiranje završava do kraja 3. mjeseca.

Histološki, vlaknaste strukture dermisa, slobodno transplantirane i smještene između koštanih fragmenata u eksperimentu, malo se mijenjaju tijekom prva 3 mjeseca nakon operacije. Zatim, pod utjecajem opterećenja, postaju sklerotične, grube i transformiraju se u gusto vlaknasto tkivo. Uz to, do kraja prvog tjedna, ostaci potkožnog tkiva postaju nekrotični; opaža se i stalna atrofija i odumiranje staničnih elemenata njihovih dodataka.

Deepidermizirani režanj srasta s kosti i okolnim mišićima do kraja prvog tjedna, ali prva mala područja spajanja između dva sloja kože pojavljuju se tek mjesec dana nakon operacije.

Nakon toga, slojevi kože ne srastaju u potpunosti; ostaju mali prorezi nalik prorezima, bez sluznice ili obloženi ravnim epitelom, koji očito služe kao zglobna šupljina.

Gore navedene promjene u interpozicijskoj koži značajno ovise o opterećenju na nju. To potvrđuje činjenica da su promjene koje se događaju u koži izvan interpozicije (u retromaksilarnoj regiji) nešto drugačije prirode: vlaknaste strukture kože ovdje ostaju malo promijenjene dulje vrijeme, a stanični elementi također zadržavaju svoju održivost mnogo dulje vrijeme. Osim toga, upravo su u koži koja se nalazi izvan osteotomskog otvora uočene male ciste na pojedinačnim preparatima pripremljenim nakon što je životinja usmrćena, 3 mjeseca nakon operacije.

U interponiranoj koži nisu se stvorile ciste.

Kliničko iskustvo i histološki podaci potvrđuju mogućnost korištenja autoderma kao materijala za podlogu i za izravnavanje submandibularne depresije koja nastaje nakon pomicanja donje čeljusti prema naprijed.

Artroplastika prema prvoj metodi G. P. Vernadske i Yu. I. Vernadskog

Na temelju dostupnih podataka o artroplastici velikih zglobova korištenjem proteinske ovojnice testisa (bikova) i naših zapažanja, možemo zaključiti da je ova vrsta interpozicijskog materijala također prilično primjenjiva u artroplastici temporomandibularnog zgloba.

Budući da je upotreba Filatovljevog testisa povezana s ponovljenom dodatnom traumom pacijenta, a veličina bikovog testisa značajno premašuje veličinu modelirane glave donje čeljusti (te ih stoga tijekom operacije treba smanjiti i zašiti), predložili smo upotrebu ksenogene sklerokornealne membrane za artroplastiku, koja ima niz prednosti, naime: manje je veličine od proteinske membrane testisa i ima hrskavičnu konzistenciju; ako je potrebno stvoriti širu brtvu, na glavu donje čeljusti mogu se postaviti 2-3 bjeloočnice.

Nakon ekstraoralnog otkrivanja mandibularne grane, glava mandibule se mobilizira ili se izvodi horizontalna osteotomija na granici gornjeg i donjeg dijela mandibularne grane. Glava mandibule se zatim modelira (iz donjeg fragmenta osteotomizirane mandibularne grane) i prekriva kapom izrađenom od goveđe sklerokornealne membrane.

Kako bi se spriječilo pomicanje sklerokornealne kape tijekom pomicanja glave donje čeljusti, ona se šavovima (od kromnog katguta) fiksira na rub mišića masetera, ostavljenog u području kuta donje čeljusti tijekom njegovog presjeka. Zatim se rana šiva sloj po sloj; u kutu se ostavlja graduator 1-2 dana.

Ako je potrebno određeno pomicanje brade u simetričniji položaj, trakcija čeljusti obično se provodi kroz blok na posebnoj gredi ili se pričvršćuje na šipku ugrađenu u gipsanu ili pjenastu gumenu (prema V. F. Kuzmenku) kapu za glavu.

Nakon operacije, između kutnjaka operirane strane umeće se razmaknica, a nakon uklanjanja šavova odmah se propisuje aktivna i pasivna funkcionalna terapija zglobova.

Ova metoda liječenja, indicirana za nekompliciranu fibroznu i koštanu ankilozu koja nije povezana s mikrogenijom, povoljno se razlikuje po tome što korišteni materijal za oblogu nije autogeni materijal, čija je transplantacija povezana s nanošenjem dodatne traume pacijentu (na primjer, široka fascija bedra, deepidermizirana koža, srednji dio Filatovljevog stabljike), već ksenogeno tkivo - sklerokornealna membrana. Za razliku od proteinske membrane testisa bika, ovaj materijal se može uzeti od bilo koje goveda. Konzerviranje ksenogene sklerokornealne membrane provodi se na uobičajeni način, na primjer, uz pomoć otopine br. 31-e A. D. Beljakova, koja uključuje: natrijev citrat (1,0), glukozu (3,0), furacilin (0,01), etilni alkohol 95% (15,0), natrijev bromid (0,2) i destiliranu vodu (85,0).

Dobar dodatak osteotomiji i upotrebi određenog jastučića je kemijska ili termička obrada koštanih presjeka. Neki autori preporučuju spaljivanje krajeva koštanih fragmenata dimećom dušičnom kiselinom (1-2 minute dok ne posmeđe) nakon čega slijedi neutralizacija zasićenom otopinom natrijevog bikarbonata. U tu svrhu koristite obični drveni štapić ili metalnu sondu čiji je kraj omotan vatom ojačanom koncem. Granična meka tkiva treba zaštititi gaznim štapićima.

Također možete koristiti piocid, koji se nanosi malim vatom na površinu rezova kostiju. Piocid uzrokuje lagano opekline koštane tvari, potiskuje osteopoezu i time sprječava recidiv ankiloze. Ako nemate piocid, kost možete tretirati dijatermokoagulatorom ili čepom zagrijanim u alkoholnoj lampi, 96%-tnom alkoholu, koncentriranoj otopini (1:10) kalijevog permanganata itd.

Nakon što su krajevi koštanih fragmenata kemijski ili termički obrađeni, te je jedan ili drugi interpozicijski materijal uveden i učvršćen u osteotomsku pukotinu, sva odvojena tkiva vraćaju se na svoje prvobitno mjesto, a gornji kraj odvojenog žvačnog mišića se zašije malo iznad svog prethodnog položaja.

Prilikom uklanjanja ankiloze i često prateće mikrogenije (retrognatije) treba uzeti u obzir da se svi jastučići mekog tkiva biološkog podrijetla s vremenom apsorbiraju i zamjenjuju vezivnim tkivom, čiji je volumen znatno manji od volumena jastučića koji je postavio kirurg. U tom smislu, grana donje čeljusti, postupno se "skraćujući", vraća gotovo ili potpuno u prijašnji položaj, a to povlači za sobom recidiv mikrogenije (retrognatije) i s njom povezanu asimetriju brade.

Dugotrajno istezanje donje čeljusti, kao i spuštanje njezine glave kod djece, ili osteotomija čeljusne grane i široko odvajanje fragmenata prema A.A. Limbergu (1955.) samo na kratko vrijeme osiguravaju medijalnu poziciju brade, održavajući iluziju kozmetičke dobrobiti za liječnika i pacijenta. S vremenom, ponavljajuća asimetrija lica počinje smetati pacijentu ili njegovim roditeljima, a ponekad postoji potreba za dodatnim operacijama (konturna plastična kirurgija, osteoplastično produljenje tijela čeljusti) kako bi se licu dala simetrija.

U tom smislu, kirurzi posljednjih godina pokušavaju koristiti (u prisutnosti kombinacije ankiloze i mikrogenije) odstojnike izrađene od trajnijeg biološkog materijala (kost, koštano-hrskavični auto-, alo- ili ksenografti) ili metalne, metal-keramičke protetske eksplantate, ili koristiti stepenasto izbočenje grane donje čeljusti (za produljenje njezine visine) itd.

Artroplastika metodom V. S. Yovcheva

Operacija je takozvana "suspenzijska" artroplastika temporomandibularnog zgloba, koja se koristi za uklanjanje ankiloze i mikrogenije kod odraslih.

Nakon što se grana donje čeljusti otkrije submandibularnim pristupom, u gornjoj trećini se izvodi stepenasta osteotomija.

Čeljust se pomiče naprijed i na zdravu stranu, panj koronoidnog nastavka i stepenasti izbočenje grane spajaju se šavom (poliamidna nit). Kako bi se uklonila nastala retromandibularna depresija, komad alogene hrskavice se šiva duž stražnjeg ruba grane donje čeljusti.

Iako se operacija naziva artroplastikom, zapravo se ne rekreira nijedan zglob.

Artroplastika prema metodi V. I. Znamenskog

Operacija se sastoji u tome da se nakon odvajanja od ožiljaka i osteotomije, grana čeljusti pomiče u ispravan položaj, a zatim se učvršćuje alogenim hrskavičnim transplantatom, koji se šiva duž stražnjeg ruba grane.

Proksimalni kraj transplantata oblikovan je u obliku glave i postavljen s naglaskom na mandibularnu jamu.

Artroplastika metodom GP Ioannidisa

Operacija se izvodi na sljedeći način. Iza kuta donje čeljusti, 0,5-1,0 cm ispod ušne resice, napravi se rez kože duljine 6-7 cm, koji se proteže u područje brade, 2,5 cm od donjeg ruba čeljusti.

Submandibularni rez se pravi niže nego inače, tako da nakon spuštanja grane donje čeljusti ožiljak nije na obrazu, kao kod korištenja konvencionalnog submandibularnog reza, već ispod donjeg ruba čeljusti.

Zahvaljujući niskom rezu, moguće je izbjeći ozljedu marginalne grane facijalnog živca donje čeljusti.

Nakon disekcije mekih tkiva, maseter i unutarnji pterigoidni mišići se škarama odvajaju od mjesta pričvršćivanja na rubu donje čeljusti na način da se periost ne odvoji od kosti.

Osteotomija mandibularne ramusa izvodi se Gigli pilom ili običnom žičanom pilom. U tu svrhu Kergerova igla se uvodi 1 cm ispred tragusa ušne školjke na donjem rubu zigomatičnog luka. Oštri kraj igle prvo klizi duž stražnjeg ruba mandibularne ramusa, a zatim duž njegove unutarnje površine. Zaobilazeći prednji rub ramusa na ovaj način, kraj igle se izvodi na obraz ispod zigomatične kosti. Gigli pila se veže za iglu debelim svilenim koncem. Nakon toga se Kergerova igla uklanja i na njezino mjesto se uvlači Gigli pila.

Grana se reže što je moguće više - u području gornje trećine grane donje čeljusti - otprilike 35 mm ispod usjeka donje čeljusti.

Tijekom osteotomije, metalna špatula se koristi za pomicanje mekih tkiva iza i ispod grane donje čeljusti, što ih štiti od ozljeda i sprječava krvarenje.

Kergerove igle se odabiru tijekom operacije prema debljini i širini donje čeljusne grane.

Ovu metodu osteotomije karakterizira jednostavnost i brzina izvođenja (30-60 sekundi).

Donji fragment grane se povlači prema dolje koliko god je to moguće kukom s jednim zubcem. Na preostalom gornjem fragmentu se prepiluje (kako bi se odvojili) tanki koštani most koji se formirao između koronoidnog nastavka i gornje koštane mase.

Gornja koštana masa uklanja se pomoću svrdla i dlijeta. Dlijeto se postavlja paralelno s bazom lubanje ili čak pod blagim kutom od dna prema vrhu, što se uvijek može učiniti kroz submandibularni rez.

Ovisno o opsegu koštanih priraslica, koronoidni nastavak se ostavlja ili uklanja. Ako je uklanjanje gornje koštane mase tehnički nemoguće, u njegovom središtu se formira duboka šupljina i u nju se postavlja komadić alohondrija, stvarajući svojevrsnu umjetnu šupljinu.

Kod nekih pacijenata, nakon dubokog rezanja svrdlom, gornja koštana masa se uklanja štipaljkama, ako je moguće.

Ova intervencija omogućuje potpuno uništavanje preostalih zona rasta u području gornje koštane mase, te eliminira mogućnost stvaranja nove kosti iz njezinih ostataka (tj. recidiv ankiloze).

Stoga autor smatra da je uklanjanje gornje koštane mase obavezno kod mladih pacijenata (mlađih od 20-25 godina), posebno u slučajevima traumatske ankiloze i recidiva ankiloze bilo koje etiologije. Kod starijih pacijenata, sama osteotomija može biti dovoljna.

Nakon toga se stvara udubljenje - ležište u području donje koštane mase čeljusti (uklanjanjem spužvaste kosti na dubinu od 1-1,5 cm) i u njega se postavlja modelirani koštano-hrskavični alograft s rebra (d, e; označeno strelicom).

Ako je ležište dovoljno široko, koštani dio transplantata, duljine 1-1,5 cm, u potpunosti se postavlja u njega; ako je ležište usko, koštani dio transplantata se uzdužno dijeli, pri čemu se jedna polovica transplantata postavlja u ležište, a druga na vanjsku površinu donje čeljusti.

Obje metode pružaju dobru fiksaciju transplantata i ne zahtijevaju dodatnu osteosintezu. Tijekom modeliranja, hrskavični dio transplantata se zaokružuje.

Prilikom određivanja veličine osteohondralnog alografta mandibularne grane potrebno je uzeti u obzir veličinu uklonjene koštane mase i stupanj skraćivanja zahvaćene čeljusne grane.

Dakle, kao rezultat operacije, duljina grane donje čeljusti na zahvaćenoj strani odgovara duljini grane na zdravoj strani, a pseudoartroza se nalazi gotovo na razini prirodne.

Grana produžena nakon transplantacije i cijela čeljust pomaknute su na zdravu stranu i naprijed; u ovom slučaju, brada se pomiče u sredinu, a njezino povlačenje prema natrag značajno se smanjuje.

Kao rezultat pomicanja donje čeljusti prema naprijed, dolazi do primjetnog udubljenja mekih tkiva u retromaksilarnom prostoru na oboljeloj strani, radi čega se transplantira komad alohondrija, jednake duljine kao i grana donje čeljusti i širine približno 1,5-2 cm; transplantat se pričvršćuje na periost grane čeljusti i meka tkiva na stražnjem rubu grane donje čeljusti.

Nakon završetka operacije, između kutnjaka se umeću gumeni ili plastični odstojnici, a čeljusti se spajaju pomoću zubnih žičanih udlaga s kukama u stanju hiperkorekcije tijekom 30-40 dana.

Kao rezultat operacije, točke pričvršćivanja žvačnih mišića pomiču se u odnosu na naprednu donju čeljust, a njezina produljena fiksacija potiče snažan rast tih mišića na novim mjestima, što je nužan uvjet za stabilno zadržavanje čeljusti u novom položaju.

Slična tehnika se koristi u liječenju bilateralne ankiloze temporomandibularnog zgloba, s jedinom razlikom što se operacija izvodi s obje strane (isti dan).

Prije i poslije operacije koristi se opća i lokalna terapija vježbanjem i fizioterapija.

Artroplastika prema metodi A. M. Nikandrova

Nakon resekcije cijelog koštanog konglomerata u području promijenjenog zgloba, u nastali defekt uvodi se autotransplantat rebra koji se sastoji od dijela rebra i 2 cm hrskavice sa zonom rasta između njih.

Iz hrskavičnog dijela formira se privid glave donje čeljusti (označeno strelicom), koja se ubacuje u mandibularnu jamu.

Transplantacija treba biti takve duljine i širine da je moguće produžiti nerazvijenu granu čeljusti i pomaknuti je prema naprijed kako bi se bradi dao simetričan (medijalni) položaj.

Transplantacija se fiksira koštanim šavom.

Imobilizacija donje čeljusti (u trajanju od 25-30 dana) provodi se pomoću zubnih žičanih udlaga; nakon njihovog uklanjanja koristi se aktivna mehanoterapija.

Prema dostupnim podacima, rast transplantata je moguć uz očuvanje njegovih zona rasta, kao i rast autotransplantata kod djece. Ova okolnost je od velike važnosti za održavanje simetrije lica dugoročno nakon operacija kod djece, kada je u slučaju korištenja alo- ili ksenobona potrebno dati bradi hiperkorekcijski položaj.

Artroplastika prema metodi N.A. Plotnikova

Pristup zglobu postiže se poluovalnim rezom kože, koji počinje 1,5-2 cm ispod ušne resice, ide oko kuta i nastavlja se u područje brade, gdje se vodi 2-3 cm ispod ruba donje čeljusti, uzimajući u obzir skraćivanje i spuštanje njezine grane.

Tkiva se seciraju sloj po sloj sve do kosti. Tetive mišića masetera se ne odrežu od kosti, već se odvajaju zajedno s vanjskom pločom kompaktne tvari donje čeljusti. U tu svrhu se pravi linearni rez duž donje-unutarnjeg ruba kuta čeljusti, tj. na granici pripoja mišića masetera i medijalnog pterigoidnog mišića, seciraju se tetivno-mišićna vlakna i odsijecaju se od donjeg ruba kosti.

U području donjeg ruba kuta donje čeljusti i prednjeg ruba maseternog mišića, pomoću bušilice, kružne pile ili ultrazvuka, napravi se rez u vanjskoj ploči kompaktne tvari donje čeljusti, koja se zajedno s mišićem pričvršćenim na nju odvoji pomoću tankog, širokog, oštrog dlijeta.

Na preostalom dijelu čeljusne grane (duž njezine vanjske i unutarnje površine) cijelom duljinom do zigomatičnog luka, meka tkiva se subperiostalno odvajaju raspatorijem.

Kako bi se stvorio receptivni sloj za transplantaciju, preostala ploča kompaktne tvari uklanja se s vanjske površine čeljusne grane u ravnomjernom sloju pomoću glodalice dok se ne pojave točke krvarenja.

Razina presjeka mandibularne grane određena je prirodom i opsegom patoloških promjena u kosti. Dakle, u slučaju vlaknastog ili koštanog srastanja samo glave mandibule sa zglobnom površinom temporalne kosti, izvodi se resekcija kondilarnog nastavka (kondilektomija); kost se disecira žičanom pilom u kosom smjeru kroz zarez mandibule unatrag i prema dolje.

Ako nakon izrezivanja kondilarnog nastavka trakcija temporalnog mišića sprječava spuštanje grane čeljusti, tada se osteotomija izvodi i na bazi koronoidnog nastavka.

Kod masivnih koštanih izraslina, kada kondilarni i koronoidni nastavci tvore jedinstveni koštani konglomerat, izvodi se transverzalna osteotomija u gornjoj trećini donje čeljusti, što bliže zglobu. U tu svrhu koristi se poseban oštar dugi trepan. Svrdlom se izrađuje niz prolaznih rupa koje se spajaju trokutastim kirurškim rezačem. Nakon što se grana čeljusti prekriži, pomiče se prema dolje i rezačem se poravnava prerezana površina kosti.

Uklonjeni dio donje čeljusti (iznad osteotomije) trebao bi biti što veći kako bi se u normalnim uvjetima približio mjestu zgloba.

U nekim slučajevima moguće je potpuno ukloniti promijenjenu glavu donje čeljusti. Ako se koštani konglomerat proteže do baze lubanje, gornje čeljusti i mandibularne jame, nema potrebe za potpunim uklanjanjem: u tim slučajevima koštano tkivo se uklanja rezanjem raznim instrumentima za rezanje do razine koja se nalazi malo ispod zglobnog tuberkula temporalne kosti.

Na razini prirodne zglobne površine, pomoću sfernog rezača formira se nova zglobna površina poluovalnog oblika. Njena površina mora biti pažljivo "polirana".

Ispred zglobne površine, kako bi se spriječilo iščašenje, stvara se koštani tuberkul koji sprječava pomicanje glave donje čeljusti prema naprijed. (Autor smatra da zbog toga glava donje čeljusti može izvoditi ne samo zglobne pokrete, već i, donekle, translacijske pokrete).

Ako je potrebno, grana čeljusti se spušta, a sama čeljust se pomiče na zdravu stranu tako da se brada nalazi u ispravnom položaju duž srednje linije.

Uzimajući u obzir naknadni rast zdrave polovice čeljusti kod djece i adolescenata, njihov zagriz se postavlja s određenom hiperkorekcijom. U tom položaju čeljust se fiksira udlagom.

Za nadomještanje nastalog defekta glave donje čeljusti nakon uklanjanja njezina gornjeg fragmenta koristi se konzervirani liofilizirani alograft s grane donje čeljusti zajedno s glavom (c), a u nekim slučajevima i s koronoidnim nastavkom. S unutarnje površine transplantata uklanja se ploča kompaktne tvari koja odgovara koštanom ležištu primatelja.

Na strani njegove vanjske površine (u području pričvršćivanja vanjske ploče kompaktne tvari s žvakaćim mišićem) također se stvara receptivni krevet.

Transplant uzet s kadavera mora obuhvatiti kut mandibule u cijeloj svojoj širini kako bi istovremeno mogao ne samo produžiti granu, već i stvoriti kut čeljusti, a također i nadoknaditi nedostajući dio kosti u području stražnjeg ruba njezine grane zbog pomicanja čeljusti prema naprijed.

Defekt čeljusti se nadomješta transplantatom tako da se njegova glava poklapa sa zglobnom površinom stvorenom tijekom operacije.

Sačuvani koronoidni nastavak donje čeljusti povezan je s koronoidnim nastavkom transplantata.

Drugi kraj transplantata spojen je s krajem čeljusti primatelja na preklapajući način i čvrsto je učvršćen s dva žičana šava. Koronarni nastavci fiksiraju se ribarskom strunom ili kromnim katgutom.

Tetive medijalnog pterigoidnog mišića i mišića masetera s koštanom pločom pričvršćene su ne za kut čeljusti, već iza njega za stražnji rub grane čeljusti, tj. bez promjene duljine mišića, kako bi se reproducirala njihova fiziološka napetost. Očuvanje integriteta i fiziološke napetosti ovih mišića nedvojbeno pozitivno utječe na funkciju žvakanja. U ranu se ubrizgavaju antibiotici i ona se sloj po sloj šiva.

U slučaju bilateralne ankiloze temporomandibularnog zgloba, slična operacija se izvodi istovremeno na drugoj strani.

U slučajevima kada se ankiloza kombinira ne samo s retrognatijom, već i s otvorenim zagrizom, indicirana je istovremena intervencija na oba zgloba. U tom slučaju, nakon osteotomije grana, donja čeljust se može pomicati u bilo kojem smjeru kako bi se zagrizu dao ispravan položaj. Nakon fiksiranja čeljusti zubnim udlagama, vrši se presađivanje kosti prvo s jedne, a zatim s druge strane. Tijekom tog razdoblja, donja čeljust se fiksira na gornju čeljust.

Nakon operacije, u područje posljednjih zuba na strani gdje je uklonjen kondilarni nastavak postavlja se odstojnik tijekom 5-7 dana. Nakon njegovog uklanjanja, pacijent počinje postupno razvijati aktivne pokrete čeljusti uz pozadinu funkcionalne terapije.

Ova metoda je vrlo učinkovita, ali ima jedan značajan nedostatak - njezina upotreba zahtijeva prisutnost liofilizirane kadaverske grane donje čeljusti (jedne ili dvije), što metodu čini praktički nedostupnom većini modernih klinika. Nakon stvaranja banke kostiju koja opskrbljuje sve klinike potrebnim plastičnim materijalom, ova se metoda može smatrati najprihvatljivijom.

Artroplastika prema metodi N. N. Kasparove

Nakon što se otkrije kut i grana čeljusti (kroz submandibularni rez), izvodi se osteotomija grane, kirurška sanacija usne šupljine, izrađuju se zubne udlage i čeljust se fiksira u ispravan položaj.

Za osteoplastičnu zamjenu defekta mandibularne grane, koji nastaje zbog njezina spuštanja i pomicanja prema naprijed kako bi se normalizirale konture donjeg dijela lica, koristi se alograft s vanjske ploče kompaktne tvari tibije. Njegova veličina trebala bi omogućiti pomicanje donje čeljusti u ispravan položaj u odnosu na gornju čeljust i pružiti pouzdanu potporu donjoj čeljusti u novostvorenom zglobu. Položaj brade i stanje zagriza služe kao referentna točka.

Primjena transplantata na vanjsku površinu spuštene grane donje čeljusti osigurava dovoljnu površinu kontakta između koštanih fragmenata i eliminira spljoštenost tijela donje čeljusti. Gornji rub transplantata dobiva se polukuglastim oblikom i fiksira se šavom od nehrđajućeg čelika, osiguravajući statičku kompresiju i nepokretnost susjednih koštanih površina.

Nova zglobna površina mora imati takav oblik i veličinu da spriječi dislokaciju zgloba pri otvaranju usta.

Rana se šiva sloj po sloj, ali se gumeni dren ostavlja 24 sata; stavlja se aseptični zavoj.

Nakon operacije propisuje se profilaktička antibakterijska (protuupalna), dehidracijska i desenzibilizirajuća terapija.

Donja čeljust se fiksira (jedan dan nakon operacije, izvodi se pod anestezijom) mjesec dana. Nakon uklanjanja fiksacije indicirana je terapijska sanacija usne šupljine, funkcionalna terapija, ortodontska korekcija zagriza.

Artroplastika prema II metodi GP-a i Yu.I. Vernadskog

Artroplastika korištenjem auto-, alo- ili ksenografta ima niz nedostataka, naime: dodatnu traumu za pacijenta zbog uklanjanja fragmenta rebra ili potrage za prikladnim ljudskim ili životinjskim lešom za uzimanje transplantata; očuvanje, skladištenje i transport alo- i ksenografta; mogućnost alergijske reakcije pacijenta na strano tkivo donora.

Kod djece, kirurška intervencija koja uključuje uzimanje autotransplantata (obično s rebra) može biti teža od glavne operacije i u svim slučajevima produžuje boravak pacijenta na operacijskom stolu. Tome treba dodati i dodatne negativne čimbenike autotransplantacije kao što su dodatni gubitak krvi, mogućnost ozljede pleure ili peritoneuma (ako se resecira rebro ili ilijačni greben), gnojenje dodatne rane nastale operacijom uzimanja autotransplantata s pacijentove kosti, smanjenje otpornosti djetetovog tijela, povećanje boravka pacijenta u bolnici, utrošak vremena osoblja, lijekova i zavoja za dodatne zavoje u području transplantacije itd.

Istovremeno, autograft je najprikladniji materijal za produljenje donje čeljusti.

Kako bismo izbjegli dodatnu traumu pacijenta tijekom autotransplantacije (ulomak rebra ili druga kost), preporučujemo korištenje koronoidnog nastavka na zahvaćenoj strani, koji je obično značajno hipertrofiran (2-2,5 puta).

Kao što su pokazala naša kasnija istraživanja, na zahvaćenoj strani amplituda biopotencijala samog žvačnog mišića je oštro smanjena, a bioelektrična aktivnost temporalnog mišića je povećana. To može objasniti prekomjerni razvoj koronoidnog nastavka donje čeljusti na zahvaćenoj strani kod ankiloze.

Prije se ovaj nastavak odrezivao s grane čeljusti i s temporalnog mišića te bacao, ali, kako se ispostavilo, može se iskoristiti kao autograft.

Tehnika operacije

Kirurška tehnika je sljedeća. Mandibularna grana se eksponira ekstraoralno; stepenasta osteotomija mandibularne grane se izvodi na uobičajeni način ili stepenastim kliještama koje smo predložili, tijekom koje se koronoidni nastavak resecira i privremeno stavlja u otopinu antibiotika.

Nakon stepenaste osteotomije kondilarnog nastavka (u razini njegove baze), grana čeljusti se pomiče naprijed dok se brada ne postavi u srednji položaj (kod odraslog pacijenta) ili uz neku hiperkorekciju (kod djeteta) te se čeljust fiksira u tom položaju zubnim udlagama ili drugom ortopedskom metodom.

Presječeni koronoidni nastavak koristi se kao transplantat za stvaranje kondilarnog nastavka. U tu svrhu se u koronoidnom nastavku formira žlijeb (žljeb), a gornjo-stražnji dio ruba čeljusne grane se dekortira pomoću svrdla. Žljeb koronoidnog nastavka i dekortirani dio čeljusne grane se poravnavaju, perforiraju u dva dijela svrdlom u obliku koplja i spajaju dvostrukim šavom od sintetičke niti ili tantalne žice.

Dakle, korištenjem obično hipertrofiranog koronoidnog nastavka, visina nerazvijene grane donje čeljusti se produžuje i povećava, a budući da se koronoidni nastavak spaja s granom donje čeljusti straga, istovremeno se pomiče horizontalno naprijed, a lice dobiva simetriju.

Ako nema potrebe za stepenastu osteotomiju zglobnog nastavka, već se spušta samo kondilarni nastavak (kod nekomplicirane fibrozne ankiloze), tada se on „dovršava“ (nadopunjuje) i tako produljuje spajanjem s transplantiranim koronoidnim nastavkom. Za to se koronoidni nastavak resecira forcepsom koji horizontalno reže njegovu bazu, tj. forcepsom koji ima ravne rezne rubove, a ne stepenaste.

Ako mikrogenija kod odrasle osobe nije jako izražena, a grana donje čeljusti je nerazvijena samo u vertikalnom smjeru, tada se za povećanje visine koronoidni nastavak može spojiti s granom koja se ne preklapa straga, već od kraja do kraja na vrhu.

Slobodna ravnina čeljusne grane u području osteotomije može se kauterizirati elektrokauterizacijom, fenolom, piocidom ili prekriti ksenogenom sklerokornealnom membranom, koja se učvršćuje katgutom.

Nakon operacije potrebne su sljedeće rehabilitacijske mjere:

1. održavanje odstojnika između kutnjaka na strani operacije tijekom 25-30 dana kako bi se osiguralo mirovanje operirane grane čeljusti za spajanje koronoidnog nastavka s granom donje čeljusti;
2. aktivne funkcionalne vježbe donje čeljusti (počevši od 25.-30. dana) za stvaranje normalnih miostatskih refleksa;
3. propisivanje opće prehrane kod kuće nakon otpusta iz klinike;
4. implementacija, ako je potrebno, nakon 4-5 mjeseci ortodontske korekcije zagriza poznatim metodama.

Opisana tehnika stepenaste osteotomije i autoplastike za kombinaciju ankiloze temporomandibularnih zglobova i mikrogenije može se koristiti i kod odraslih i kod djece.

Jedna od prednosti ove metode je naglo smanjenje rizika od ponovne pojave ankiloze i deformacije donje čeljusti iz dva razloga: prvo, jer transplantirani koronoidni nastavak, prekriven snažnom koštanom pločom, pruža mogućnost rane funkcionalne terapije i stvara uvjete za dugotrajno zadržavanje srednjeg dijela donje čeljusti u ispravnom položaju (do završetka potpune ili djelomične samoregulacije zagriza); drugo, jer se osteotomija grane izvodi pomoću grizećeg (ne bušaćeg ili piljećeg) instrumenta, tj. bez stvaranja mnogih koštanih krhotina i malih fragmenata koji imaju sposobnost osteogenetskog rasta i poticanja razvoja novog koštanog konglomerata.

Ako je potrebno značajno povećati visinu nerazvijene grane donje čeljusti, predlažemo korištenje ne samo koronoidnog nastavka, već i njegovog nastavka ispod - vanjske kortikalne ploče grane (unutar njezinih gornjih 2/3).

U slučaju istodobnog uklanjanja ankiloze i mikrogenije (retrognatije), moguće je koristiti metodu koju je predložio Yu. D. Gershuni, a koja se sastoji u tome što se nakon osteotomije grane donje čeljusti u blizini ankiloziranog zgloba, mobilizacija, trakcija i fiksacija donje čeljusti u postoperativnom razdoblju provode pomoću njegovih uređaja za liječenje prijeloma donje čeljusti. U usporedbi s postojećima, ova metoda ima sljedeće prednosti: osigurava pouzdanu fiksaciju donje čeljusti nakon njezina pomicanja u ispravan položaj i omogućuje početak funkcionalnog liječenja u ranom postoperativnom razdoblju; omogućuje stvaranje pouzdanog razdvajanja između krajeva kostiju u području formirajuće pseudoartroze tijekom cijelog razdoblja trakcije; eliminira potrebu za upotrebom interponiranog materijala, upotrebom intraoralnih udlaga ili glomaznih (za bolesnu djecu) kapica za glavu.

Artroplastika prema metodi V. A. Malančuka i koautora

Izvodi se u slučajevima koštane i fibrozne ankiloze, kombinirane ili nekombinirane s mikrogenijom. U skladu s daljnjim razvojem eksperimentalnih studija ON Stutevellea i PP Lanfranchija (1955.), VA Malanchuk od 1986. godine uspješno koristi II, III ili IV metatarzalnu kost s metatarzofalangealnim zglobom kao autotransplantat u našoj klinici. Kod 11 pacijenata (od 28) bilo je potrebno dodatno produljenje tijela čeljusti (druga faza).

U slučaju fibrozne ankiloze, prva faza liječenja bila je produljenje tijela čeljusti.

Postoperativna njega pacijenta

Pacijentu se mora osigurati raznolika, energetski bogata i vitaminima bogata prehrana; tijekom prva 2 tjedna nakon operacije pacijent se hrani tekućom hranom kroz sondu postavljenu na izljev šalice za piće.

Nakon svakog obroka, usnu šupljinu treba isprati otopinom kalijevog permanganata (1:1000) iz Esmarchove šalice ili šprice. Istovremeno treba paziti da se zavoj ne smoči ili kontaminira ostacima hrane. Stoga se prije ispiranja pacijentu daje posebna lagana plastična pregača koja treba čvrsto prianjati uz bazu donje usne. Ako se zavoj smoči, odmah se uklanja, a linija šava se podmazuje alkoholom i prekriva sterilnim zavojem.

U slučaju ekstraoralne trakcije donje čeljusti pomoću koštane stezaljke ili konca od poliamida provučenog kroz područje brade kosti, potrebno je svakodnevno pažljivo pratiti šavove u podnožju ove stezaljke ili mjestu izlaska konca kako bi se spriječilo prodiranje infekcije u meka tkiva i kost. Da bi se to postiglo, i sama šipka (nit) i koža oko nje svakodnevno se tretiraju alkoholom, nakon čega se baza šipke i šavovi oko nje prekrivaju trakom jodoformne gaze, pričvršćenom ljepljivom trakom.

Za sprječavanje osteomijelitisa u području osteotomiziranih krajeva donje čeljusne grane, propisuju se antibiotici širokog spektra djelovanja prvih 6-7 dana nakon operacije. Šavovi se uklanjaju 7. dana nakon operacije.

Nakon jednostavne jednostrane osteotomije s interpozicijom mekog jastučića, aktivna mehanoterapija se provodi od 5. dana, nakon bilateralne - od 10. do 12., a 20 dana nakon operacije koristi se i aktivna i pasivna (hardverska) mehanoterapija. Koristi se za postizanje ne samo maksimalnog otvaranja usta kod pacijenata, već i zatvaranja zuba i usana. Ako se otvoreni zagriz već primijeti u prva 2-3 tjedna nakon operacije, potrebno je sustavno noću ugraditi intermaksilarnu ili podbradnu trakciju (prema metodi AA Limberga), fiksiranu na kapu glave, kao i odstojnik između antagonističkih kutnjaka (na strani operacije) tijekom 30-40 dana. Kao rezultat djelovanja intermaksilarnog odstojnika i podbradne trakcije (ili intermaksilarne trakcije) stvara se dvokraka poluga: kut i grana donje čeljusti spuštaju se prema dolje, a njezin dio brade pomiče se prema gore.

Kako bi se osiguralo konstantno širenje čeljusti, uspješno se može koristiti i N. N. Ježkinova metoda koja se sastoji od sljedećeg: između kutnjaka postavlja se gumena pločica presavijena na pola, duljine 5 cm i širine 2 cm. Debljina pločice treba biti jednaka polovici udaljenosti između gornjih i donjih kutnjaka s donjom čeljušću spuštenom što je više moguće. Kako bi se spriječilo klizanje pločice sa zuba, ona se omota gazom, a zatim se umetne između kutnjaka sa zakrivljenom stranom okrenutom prema natrag. Pacijenti nose takvu pločicu non-stop, skidajući je samo tijekom obroka i oralne higijene. U nekim slučajevima, kako bi se povećao stupanj širenja čeljusti, pločice se umeću s obje strane. Kako se usta više otvaraju, pločice se zamjenjuju debljima.

U slučajevima kada aktivna mehanoterapija ne proizvodi primjetan učinak, treba je nadopuniti takozvanim pasivnim vježbama. Za to se koriste gumeni čepovi, gumene cijevi presavijene na pola ili tri puta, gumeni ili drveni klinovi, plastični vijci i posebni ekspanderi za usta.

AV Smirnov predložio je aparat koji se sastoji od dvije udlage ili ortopedske (otisne) posude ispunjene masom za otiske. Na bočne površine udlaga ili posuda pričvršćene su dvije lučne opruge od čelične žice (promjera oko 2-3 mm), zahvaljujući kojima aparat ravnomjerno pritišće gornji i donji zubni luk, razmičući čeljusti. Posude aparata prethodno su napunjene stenovima kako bi se osigurala dovoljna krutost njegove fiksacije na zubima.

Dinamika povećanja stupnja otvaranja usta mora se dokumentirati u milimetrima, određeno pomoću posebnog trokutastog mjernog uređaja, koji se svaki put mora postaviti ispred istih antagonističkih zuba; dobiveni podaci se bilježe u medicinskoj anamnezi, a kod kuće - u bilježnici.

Funkcionalni i kozmetički rezultati liječenja ankiloze

Rezultate liječenja treba uzeti u obzir tek nakon dovoljno dugog razdoblja, budući da se oko 50% recidiva ankiloze javlja tijekom prve godine nakon operacije; ostatak se razvija mnogo kasnije - tijekom 2 i 3 godine. U nekim slučajevima, recidivi ankiloze javljaju se 3 godine nakon operacije, pa čak i nakon 5-6 ili više godina.

Prema dostupnim podacima, recidiv ankiloze opaža se u prosjeku u 28-33% pacijenata. Međutim, stvarni broj recidiva ankiloze je mnogo veći, budući da je potrebno uzeti u obzir one slučajeve koje autori nisu mogli zabilježiti iz tehničkih razloga, kao i neotkrivene slučajeve nepotpune repozicije čeljusti nakon operacije (u kojima je pacijent više ili manje zadovoljan stupnjem otvaranja usta).

Kao što su kliničke studije pokazale, učestalost recidiva ankiloze ovisi o kirurškoj tehnici (razina osteotomije, priroda interponiranog materijala, pokretljivost donje čeljusti postignuta tijekom operacije), komplikacijama tijekom i nakon operacije (rupture oralne sluznice, dekubitusi na njoj, krvarenje, gnojenje, hematomi itd.), pravilnom liječenju postoperativnog razdoblja primjenom antibiotika, trakcije, mehanoterapije itd.

Ankiloza se obično ponavlja u slučajevima kada donja čeljust nije bila dovoljno mobilizirana tijekom operacije, tj. usta su se otvorila samo 1-2 cm.

Visok postotak recidiva zabilježen je nakon upotrebe plastike kao interossealnog razmaka (73%), svi slojevi kože ili placentalne membrane sačuvani su prema metodi N. S. Harčenka (66,6%), kao i u slučajevima kada interpozicija uopće nije provedena (50%).

Nakon interpozicije deepidermiziranog kožnog režnja prema metodi Yu. I. Vernadskog, nije bilo neposrednih nezadovoljavajućih ishoda. Količina otvorenosti usta postignuta tijekom operacije i ubrzo nakon toga (tijekom 5 godina) održavala se ili, što je češće uočeno, postupno povećavala za 0,3-0,5 cm. U kozmetičkom smislu, ova metoda operacije također se pokazala učinkovitijom. U pravilu, nakon operacije, pacijent je mogao otvoriti usta za 3-4 cm.

Studija još udaljenijih rezultata liječenja (nakon 8-15 godina) pokazala je da su neki pacijenti (5 od 21) imali recidiv ankiloze, čiji se znak, međutim, konvencionalno smatrao otvaranje usta manje od 1,8 cm. Uzrok recidiva u tim slučajevima mogle bi biti pogreške u tehnici artroplastike, slučajna ruptura oralne sluznice, infekcija rane (tijekom spuštanja čeljusne grane) i pridružena upala, koja je ograničavala postoperativnu mehanoterapiju, kao i ruptura tkiva i neizbježno krvarenje tijekom previjanja ukočenog zgloba na strani suprotnoj od operacije.

Nakon korištenja ksenogene membrane bikovih testisa kao obloge, recidiv ankiloze u kasnom postoperativnom razdoblju može biti posljedica nemogućnosti uspostavljanja razmaka između čeljusti zbog izraženog labavljenja mliječnih zuba ili razvoja flegmonskog procesa u području upale.

Nakon artroplastike korištenjem sklerokornealnog membranskog razmaka i autogenog razmaka koronoidnog nastavka, nije uočen recidiv ankiloze u sljedećih 5 godina nakon operacije (pacijenti se prate).

Kozmetički učinak operacije određen je mjerom u kojoj je bilo moguće dati bradi ispravan (srednji) položaj, kao i ukloniti asimetriju lica u parotidnim područjima.

Kao što je gore navedeno, udubljenje iza donje čeljusti, koje nastaje nakon pomicanja njezine grane prema naprijed, može se ispuniti deepidermiziranim Filatovljevim stabljikom ili slobodno transplantiranim deepidermiziranim kožnim režnjem, potpuno lišenim potkožnog tkiva; alogene ili ksenogene hrskavice itd.

Ponekad, kako bi se uklonila asimetrija lica, pribjegavaju plastičnoj implantaciji, slobodnoj transplantaciji potkožnog tkiva ili hrskavice na zdravoj strani (kako bi se uklonila ravnost donjeg dijela).

Rezultati artroplastike temporomandibularnog zgloba

Ishodi artroplastike ovise o komplikacijama koje nastaju tijekom i ubrzo nakon operacije. Korištenje mekotkivnih jastučića ne uklanja asimetriju lica, posebno s otvorenim ustima. U tom smislu potrebno je koristiti različite vrste proteza i udlaga (kao što su Vankevich, Weber itd.), kao i konturnu plastičnu kirurgiju, uključujući i onu temeljenu na rekonstrukciji grana i tijela donje čeljusti.