Defekti donje čeljusti: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ovisno o etiologiji, svi defekti donje čeljusti podijeljeni su u dvije glavne skupine: strijelne i nestrijelne. Prva skupina defekata karakteristična je uglavnom za ratno vrijeme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje mandibularne defekte?

U mirnodopsko vrijeme obično se opažaju nestrijelni defekti donje čeljusti. Nastaju kao posljedica resekcije ili egzartikulacije čeljusti (zbog benignog ili malignog tumora), njezina produljenja tijekom korekcije nerazvijenosti, nakon osteomijelitisa ili pretjerano opsežne i rasipne sekvestrektomije, nakon slučajne traume itd.

Klinička slika defekta donje čeljusti ovisi o njegovom položaju i opsegu, prisutnosti ožiljnih kontrakcija između fragmenata čeljusti, prisutnosti zuba na koštanim fragmentima i antagonističkih zuba na gornjoj čeljusti, integritetu kože u susjednim područjima itd. Prema klasifikaciji koju je razvio V. F. Rudko, razlikuju se sljedeće vrste defekata donje čeljusti:

1. defekti srednjeg dijela tijela;
2. defekti bočnih dijelova tijela;
3. kombinirani defekti srednjeg i bočnog dijela tijela;
4. defekti grana i kutova;
5. subtotalni i totalni tjelesni defekti;
6. odsutnost grane ili dijela tijela;
7. višestruki nedostaci.

B. L. Pavlov dijeli defekte donje čeljusti u 3 klase i 8 podklasa:

• Klasa I - terminalni defekti (s jednim slobodnim koštanim fragmentom);
• Klasa II - defekti duž čeljusti (s dva slobodna koštana fragmenta);
• Klasa III - dvostruki (obostrani) defekti čeljusti (s tri slobodna koštana fragmenta).

U klasama I i II autor identificira tri podklase: s očuvanjem dijela brade, s djelomičnim (do sredine) gubitkom i s potpunim gubitkom; a u klasi III dvije podklase: s očuvanjem i bez očuvanja dijela brade.

Gore navedene klasifikacije ne uzimaju u obzir prisutnost zuba na fragmentima čeljusti, ožiljno skupljanje između fragmenata itd. Stoga ne mogu pomoći kirurgu u odabiru metode formiranja ležišta za sadnicu, metode intraoralne fiksacije fragmenata nakon operacije itd. U tom smislu, klasifikacije koje predlažu ortopedski stomatolozi, koji pridaju veliku važnost prisutnosti zuba na fragmentima donje čeljusti, povoljno se razlikuju, jer se time rješava problem fiksiranja fragmenata čeljusti i osigurava odmor za transplantat u postoperativnom razdoblju.

Prema klasifikaciji K. S. Yadrove, nedostaci vatrenog oružja podijeljeni su u tri skupine:

1. s nestabilnim pomicanjem fragmenata (bez skraćenog ožiljka ili s blagim skraćivanjem);
2. s trajnim pomicanjem fragmenata (sa skraćenim ožiljkom);
3. nepravilno zarasli prijelomi s gubitkom koštane tvari donje čeljusti (sa skraćivanjem čeljusti).

Svaka od ovih skupina podijeljena je, pak, u sljedeće podskupine:

1. pojedinačni defekt prednjeg dijela tijela donje čeljusti;
2. pojedinačni defekt bočnog dijela tijela donje čeljusti;
3. pojedinačni defekt grane ili grane s dijelom tijela donje čeljusti;
4. dvostruki defekt donje čeljusti.

Ova klasifikacija, bliska klasifikaciji V. F. Rudka, također ne odražava prisutnost ili odsutnost zuba na fragmentima tijela čeljusti.

Jednostavno je nemoguće sastaviti sveobuhvatnu klasifikaciju mandibularnih defekata koja bi bila kompaktna i praktična za praktičnu upotrebu. Stoga bi dijagnoza trebala ukazivati samo na glavne karakterološke značajke defekta: njegovo podrijetlo, lokalizaciju i opseg (u centimetrima ili s orijentacijom prema zubima). Što se tiče ostalih značajki mandibularnog defekta, koje se pojavljuju u raznim klasifikacijama i nesumnjivo su od velike važnosti, one bi trebale biti naznačene, ali ne u dijagnozi, već pri opisu lokalnog statusa: ožiljno srastanje fragmenata jedan prema drugome, ožiljna kontraktura kratkog fragmenta (grane čeljusti), prisutnost nepotpunog osteomijelitičkog procesa, broj i stabilnost zuba na svakom fragmentu i na gornjoj čeljusti (zubna formula, detaljno opisana u tekstu), prisutnost defekta kože u području tijela i grane čeljusti, ožiljne deformacije jezika, vestibula i dna usne šupljine. Defekti čeljusti nastali uslijed ozljeda vatrenim oružjem često su kombinirani s ožiljnim kontrakcijama jezika i dna usta, što uvelike otežava govor. Kirurg mora temeljito pregledati stanje mekih tkiva u području defekta donje čeljusti kako bi unaprijed utvrdio jesu li ona dovoljna za stvaranje punopravnog transplantacijskog ležišta.

Krajevi fragmenata čeljusti mogu biti oštri ili sklerotični bodljikavi bodljikavi izrasli (s mostom između njih, takoreći). Ove bodlje prekrivene su grubim ožiljcima, koje je teško odvojiti od kosti bez oštećenja oralne sluznice. Postoje dokazi da se kod pseudoartroze donje čeljusti s koštanim defektom histološki određuje zona novonastalih koštanih greda, koje su nastavak starih greda spužvastog sloja. Neoformacija ovih greda događa se metaplastično, a dijelom osteoblastno. Taj proces često nije dovoljno izražen, pa se koštani kalus između čak i relativno blisko smještenih fragmenata prestaje razvijati, što u konačnici dovodi do nesrastanja fragmenata i stvaranja tzv. "lažnog" zgloba.

Defekt donje čeljusti uzrokuje teške poremećaje u žvakanju, gutanju i govornim funkcijama. S defektom bradnog dijela donje čeljusti, pacijent pati od stalnog uvlačenja jezika, nemogućnosti spavanja na leđima.

Ako se defekt kosti kombinira s defektom okolnih tkiva, opaža se stalna salivacija.

Ako postoji defekt u dijelu brade, oba fragmenta su pomaknuta prema unutra i prema gore; ako postoji defekt u bočnom dijelu tijela čeljusti, kratki (bezubi) fragment se povlači prema gore-naprijed i prema unutra, a dugi se povlači prema dolje i prema unutra. U tom slučaju, brada se pomiče na zahvaćenu stranu, a kut donje čeljusti na toj strani pada prema unutra.

Liječenje defekata donje čeljusti

Liječenje defekata donje čeljusti je, u pravilu, složen kirurški zadatak, čijim se rješavanjem već više od 100 godina bave izvanredni kirurzi i ortopedi iz raznih zemalja.

Ortopedska nadoknada defekata

Ortopedsku nadomjestu defekata donje čeljusti prvi je upotrijebio Larrey 1838. godine, izradivši srebrnu protezu za područje brade. Do danas, u slučajevima kada je kirurško liječenje odgođeno ili se čini nemogućim, ortopedi koriste razne vrste proteza i udlaga fiksiranih na zube ili desni.

Što se tiče eksplantacije stranih materijala između fragmenata donje čeljusti u povijesnom aspektu, ona počinje gumenim protezama i žičanim odstojnicima, koji se više koriste za imobilizaciju nego za popunjavanje defekta. Naknadno su se u tu svrhu koristili i drugi aloplastični eksplantati: metalne (uključujući zlatne) pločice, akrilni preparati, poput AKR-7, polivinilne i polietilenske spužve, proteze izrađene od vitalija, poliakrilata, legure krom-kobalt-molibden, tantala i drugih metala.

Takvi eksplantati mogu se smjestiti između fragmenata donje čeljusti samo privremeno, budući da nisu sposobni srasti s fragmentima kosti. Osim toga, često se javljaju komplikacije u obliku perforacija i fistula na sluznici ili koži, zbog čega se eksplantati moraju ukloniti. Stoga se aloplastični materijali koriste samo za privremenu nadoknadu defekata donje čeljusti kako bi se sačuvalo ležište za naknadno presađivanje kosti (kada se ne može izvesti istovremeno s resekcijom donje čeljusti) i kako bi se spriječila značajna postoperativna deformacija u području reseciranog dijela čeljusti.

U razvoju koštanog presađivanja defekata mandibule može se razlikovati niz razdoblja tijekom kojih su kirurzi tražili metode koje bi pacijenta oslobodile od autotransplantacije kosti potrebne za nadomještanje defekta čeljusti, tj. od dodatne traume na "donorskom mjestu" - prsnom košu, ilijačnom grebenu itd. To uključuje kseno- i aloplastične metode, kao i najnježnije metode autoosteoplastike mandibule. Navest ćemo glavne.

Ksenoplastična zamjena defekata

Ksenoplastična zamjena defekata donje čeljusti oslobađa pacijenta dodatne operacije - posuđivanja koštanog materijala s rebra itd. Ova vrsta plastične kirurgije počela se koristiti početkom 19. stoljeća, ali njezina široka primjena morala se napustiti zbog biološke nekompatibilnosti ksenoplastičnog materijala.

Kako bi prevladali ovu prepreku, neki autori predlažu prethodnu obradu ksenobona etilendiaminom, nakon čega se sve organske komponente kosti otapaju, a preostali dio sastoji se samo od kristalnih i amorfnih anorganskih soli.

Aloplastika

Aloplastika donje čeljusti koristi se već dugo; primjerice, Lexer je 1908. godine izveo dvije takve operacije. No sve su završile, u pravilu, potpunim neuspjehom ne samo zbog nekompatibilnosti tkiva, već i zbog velikih poteškoća u izvođenju neposredne transplantacije kosti s jedne osobe na drugu. Stoga su kirurzi počeli pribjegavati korištenju različitih metoda kemijske obrade i očuvanja fragmenata donje čeljusti ljudskog leša („os purum“ - „čista kost“ i „os novum“ - „nova kost“).

Eksperimentalna i klinička primjena "čiste kosti" od strane E. S. Maleviča (1959.) korištenjem modificirane metode A. A. Kravčenka dovela je autora do zaključka da samo pod uvjetom subperiostalne resekcije donje čeljusti (zbog benignog tumora), bez otvaranja šupljine rožnice, zamjena nastalog koštanog defekta "čistom kosti" može biti uspješna. Nužnost gore navedenih uvjeta, kao i složenost (višestupanjska priroda) i trajanje pripreme transplantata "čiste kosti", predodredili su da ova metoda nije pronašla široku primjenu.

Svaka od postojećih metoda očuvanja ima svoje prednosti i nedostatke. Konzervirani koštani fragmenti koriste se za određene indikacije.

Zamjena velikih (više od 25 cm) defekata mandibule korištenjem hladno konzerviranih alograftova kosti i hrskavice pokazala se neperspektivnom, prema nekim autorima. Kao što su pokazali rezultati eksperimentalnih i kliničkih studija, hladno konzervirani alografti ne mogu se koristiti za sekundarno presađivanje kosti ako je defekt koji se nadomješta 2 cm ili više. Istodobno, drugi autori smatraju da je preporučljivo koristiti koštano i hrskavično tkivo konzervirano na niskim i ultraniskim temperaturama za rekonstruktivne operacije na licu, jer to daje dobre kliničke i kozmetičke rezultate.

Posebno mjesto među metodama aloplastike donje čeljusti posljednjih godina zauzima upotreba liofiliziranih alografta, posebno onih uzetih s donje čeljusti leša. Ovaj materijal može se dugo čuvati na sobnoj temperaturi, njegov transport je jednostavan, reakcija tijela na transplantaciju takvog transplantata je manje izražena itd.

Bit metode liofilizacije je sublimacija vode iz prethodno smrznutog tkiva u uvjetima vakuuma. Dehidracija tkiva provodi se održavanjem ravnoteže koncentracije vodene pare u tkivima i okolnom prostoru. Takvim sušenjem tkiva ne dolazi do denaturacije proteina, enzima i drugih nestabilnih tvari. Preostala vlaga osušenog materijala uvelike ovisi o metodi liofilizacije i opremi te značajno utječe na kvalitetu transplantata, a time i na ishod transplantacije.

Istodobno, u posljednje vrijeme traže se drugi načini rješavanja problema „doniranja“ tvrdog plastičnog materijala za restorativne i rekonstruktivni zahvati u kraniofacijalnim područjima; na primjer, VA Belchenko i sur. (1996.) pokazali su uspješnu upotrebu perforiranih titanskih ploča kao endoproteza za opsežne posttraumatske defekte koštanog tkiva kranijalne i facijalne lubanje.

AI Nerobeev i sur. (1997.) smatraju da titanski implantati mogu biti alternativa presađivanju kosti kod starijih i senilnih pacijenata, dok ih kod mladih pacijenata treba smatrati privremenim sredstvom za očuvanje funkcije preostalog (nakon resekcije) dijela donje čeljusti dok rana ne zacijeli i kao formiranje transplantacijskog ležišta za naknadno presađivanje kosti. Titanske mrežaste endoproteze, izrađene prema obliku čeljusti, omogućuju trenutno presađivanje kosti postavljanjem autogene kosti u utor titanskog implantata.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), nakon što su usporedili rezultate zamjene defekata donje čeljusti auto-, alograftima i staklokeramičkim implantatima, ukazuju na prednost korištenja potonjih.

Uz to, posljednjih godina aktivno se razvijaju novi implantacijski materijali na bazi hidroksiapatita (VK Leontiev, 1996.; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996.), koji bi mogli biti alternativa auto- i alogenoj kosti.

Uspjeh korištenja različitih oblika hidroksiapatita i materijala na njihovoj bazi ovisit će o brzini razvoja diferenciranih indikacija za njihovu upotrebu u eksperimentima i kliničkoj praksi; na primjer, AS Grigoryan i sur. (1996.) pokazali su u pokusima na životinjama visoki potencijal korištenja novog sastava sa strukturiranim kolagenom, prahom i granulatom hidroksiapatita (KP-2) u maksilofacijalnoj kirurgiji.

Hidroksilapatit, čiji se prosječni sastav obično predstavlja kao Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, već je pronašao primjenu za zamjenu defekata u tvrdim tkivima, tvrdim organima ili njihovim dijelovima (zglobovi, kosti, implantati), kao komponenta kompozitnih bioloških materijala ili stimulator osteogeneze (VK Leontiev, 1996.). Međutim, „posljednjih godina nakupio se niz kontroverznih pitanja, uključujući i ona povezana s nekim negativnim iskustvima s korištenjem ovog materijala.“