Anteriorna dislokacija mandibule: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ovisno o smjeru pomaka glave donje čeljusti, iščašenja se dijele na prednja (glava je pomaknuta prema naprijed) i stražnja (glava je pomaknuta unatrag), jednostrana i obostrana. Prednje iščašenje donje čeljusti javlja se češće. Pomak glave prema unutra ili prema van opaža se vrlo rijetko, samo kada je iščašenje kombinirano s prijelomom kondilarnog nastavka (fraktura-iščašenje).

Iščašenja donje čeljusti čine 1,5 do 5,7% svih iščašenja; češće se javljaju kod žena u dobi od 20 do 40 godina, budući da ligamentni aparat njihovih zglobova nije dovoljno jak, a mandibularna jama temporalne kosti ima malu dubinu.

[ 1 ]

Što uzrokuje prednju dislokaciju mandibule?

Ovisno o učestalosti pojave, dislokacije se dijele na akutne i habitualne.

Pojavu slučajnih (akutnih) prednjih dislokacija olakšavaju:

1. opuštanje ligamentno-kapsularnog aparata;
2. deformacija (hipertrofija) zglobnih elemenata;
3. promjene u obliku, veličini i strukturi interartikularnog diska.

Uobičajene dislokacije donje čeljusti uzrokovane su nekom deformacijom čeljusti, anomalijama u zatvaranju zuba (na primjer, progenija s gubitkom kutnjaka).

Prednja dislokacija donje čeljusti obično nastaje kao posljedica pretjeranog otvaranja usta tijekom zijevanja, vrištanja, povraćanja, vađenja zuba, odgrizanja velikog komada hrane, a ponekad se opaža tijekom želučanog sondiranja, intubacije dušnika i pod anestezijom tijekom traheobronhoskopije.

Traumatska dislokacija donje čeljusti obično nastaje kao posljedica udarca u donju čeljust: sagitalnim udarcem u spuštenu bradu dolazi do bilateralne dislokacije, a udarcem sa strane dolazi do jednostrane dislokacije na strani gdje je udarac zadan.

Simptomi prednje dislokacije donje čeljusti

Anteriorno iščašenje donje čeljusti karakterizira se pomakom glave donje čeljusti prema naprijed u odnosu na zglobni tuberkul temporalne kosti, zbog čega su usta otvorena (osobito široko - kod bilateralne iščašenja), brada je pomaknuta prema dolje i prema naprijed (kod bilateralne iščašenja), pacijent osjeća manje ili više jaku bol. Govor je otežan, žvakanje je nemoguće, slina teče iz usta, a teško je, a ponekad i nemoguće, zatvoriti usne. Kod jednostranog iščašenja donje čeljusti, brada sa središnjim sjekutićima i frenulumom donje usne pomaknuta je na zdravu stranu; usta su poluotvorena, moguće je zatvoriti usne. Pokreti donje čeljusti mogući su samo prema dolje, a usta se još više otvaraju. Udubljenje se utvrđuje ispred tragusa uha, a izbočina ispod zigomatičnog luka ispred zglobnog tuberkuluma temporalne kosti zbog pomaka glave donje čeljusti u infratemporalnu jamu. Stražnji rub grane čeljusti poprima kosi smjer, kut čeljusti se približava mastoidnom nastavku temporalne kosti.

Lateralna rendgenska snimka temporomandibularnog zgloba pokazuje da se iščašena glava donje čeljusti nalazi ispred zglobnog tuberkula temporalne kosti.

Ishodi i komplikacije prednje dislokacije mandibule

Ako se repozicija i naknadna imobilizacija čeljusti izvrše pravovremeno (unutar sljedećih nekoliko sati nakon dislokacije), ne opažaju se komplikacije. Samo u nekim slučajevima dugo se opaža bol tijekom žvakanja, što se uklanja fizioterapijom. Ako se repozicija ne izvrši pravovremeno, liječenje dislokacije donje čeljusti je teži zadatak.

Ishodi i komplikacije kronične prednje dislokacije donje čeljusti

Ishodi kroničnih dislokacija donje čeljusti obično su povoljni. Ako se mehanoterapija ne koristi dovoljno nakon operacije, može se razviti kontraktura donje čeljusti.

Diferencijalna dijagnoza prednje dislokacije donje čeljusti

Jednostrana prednja dislokacija donje čeljusti mora se razlikovati od jednostranog prijeloma donje čeljusti, kod kojeg nema simptoma pomicanja brade prema naprijed i na zdravu stranu.

Bilateralna prednja dislokacija mandibule mora se razlikovati od bilateralnog prijeloma kondilarnih nastavaka ili grane mandibule s pomakom fragmenata. U ovom slučaju preporučuje se uzeti u obzir sljedećih sedam znakova:

1. U oba slučaja zagriz je otvoren, ali kod iščašenja brada i cijela frontalna skupina zuba su potisnuti prema naprijed, a kod prijeloma su pomaknuti prema natrag. Kod iščašenja lice pacijenta je prognatično, a kod prijeloma prognatično.
2. Pacijent s prijelomom ima veći raspon pokreta čeljusti, a ograničenje otvaranja usta posljedica je boli. U slučaju dislokacije moguće je samo dodatno otvaranje usta, iako pacijent ne osjeća značajnu bol pri pokušaju pomicanja donje čeljusti.
3. U slučaju prijeloma, stražnji rubovi grane donje čeljusti nalaze se vertikalnije i distalnije nego u slučaju dislokacije.
4. Prilikom palpacije gornjeg dijela stražnjeg ruba čeljusne grane može se otkriti njezina deformacija i lokalizirana bol (na mjestu prijeloma kosti), što nije prisutno kod pacijenata s dislokacijom.
5. Kod prijeloma i dislokacije donje čeljusti, ne postoji osjećaj pokretljivosti glava donje čeljusti prilikom palpacije kroz vanjske slušne kanale; međutim, kod prijeloma (bez dislokacije zglobne glave), nema udubljenja ispred tragusa.
6. Radiografski, u slučaju prijeloma koji nije praćen dislokacijom, glava donje čeljusti je na svom uobičajenom mjestu, a u slučaju dislokacije izlazi iz glenoidne jame i nalazi se ispred zglobnog tuberkula.
7. Kod prijeloma donje čeljusti, za razliku od dislokacije donje čeljusti, na rendgenskoj snimci vidljiva je sjena prijelomne pukotine.

Prognoza za akutnu dislokaciju je povoljna, budući da ju je kod većine pacijenata lako dijagnosticirati i liječiti.

Komplikacije akutne dislokacije donje čeljusti najčešće uključuju recidive i habitualne dislokacije.

[ 2 ], [ 3 ]

Korekcija prednje dislokacije donje čeljusti

Hipokratova metoda

Pacijent sjedi na niskoj stolici ili tabureu s leđima okrenutim naslonu stolice ili zidu (tako da okcipitalna regija glave ima čvrsti oslonac). U tom slučaju, donja čeljust pacijenta treba biti nešto viša (do 10 cm) od razine spuštenih gornjih udova liječnika koji stoji ispred pacijenta. Poštivanje ovog uvjeta omogućuje liječniku da uz minimalan napor postigne potpuno opuštanje žvačnih mišića pacijenta.

Okrenut prema pacijentu, liječnik omota palčeve obje ruke gazom ili krajevima ručnika i stavi ih na desnu i lijevu žvačnu površinu kutnjaka (ako ih nema, na alveolarne nastavke); s ostala četiri prsta hvata iščašenu čeljust odozdo. Postupno i pažljivo pritiskajući palčevima prema dolje, a ostatkom prema gore (na bradi), liječnik postiže umor i opuštanje žvačnih mišića te snažno potiskuje glave donje čeljusti prema dolje - malo ispod razine zglobnih kvržica. Nakon toga, glatko pomiče čeljust unatrag tako da su zglobne glave uronjene u glenoidne jame. Povratak glava u normalan položaj prati karakterističan zvuk klika (zbog njihovog brzog klizanja iz kvržica u glenoidne jame) i refleksno stiskanje čeljusti.

Stoga, prilikom pomicanja čeljusti unatrag, liječnik mora istovremeno brzo pomicati palčeve obje ruke prema obrazima (u vestibularni prostor) kako bi izbjegao njihovo ugrizanje. Kod bilateralne dislokacije, obje glave se reponiraju istovremeno ili prvo s jedne, a zatim s druge strane.

Hipokratova metoda - P. V. Hodorovič

Budući da palčevi omotani ubrusom postaju glomazni, a osjet dodira otupljuje, PV Khodorovich predložio je umetanje palčeva u predvorje usta i postavljanje ne na velike kutnjake, već na vanjske kose linije donje čeljusti u razini velikih kutnjaka na način da falange noktiju zauzimaju retromolarne jame (trokute) i naslanjaju se svojim krajevima na prednje rubove grana čeljusti. Kažiprsti hvataju kutove, a ostatak - tijelo čeljusti. Prilikom umetanja glava donje čeljusti u glenoidne jame, liječnik u ovom slučaju ne smije stisnuti palčeve između zuba pacijenta, jer ostaju u retromolarnim jamama do kraja manipulacije.

Ako se u procesu uklanjanja bilateralne dislokacije smanji samo jedna zglobna glava donje čeljusti, a položaj druge ostane netočan (iščašen), liječnik mora nastaviti s njezinim smanjivanjem kao kod jednostrane dislokacije.

Važno je uzeti u obzir da što je pacijent bolje fizički razvijen ili što je uzbuđeniji, to je dulje potrebno da se žvakaći mišići umore i više je vremena potrebno za resetiranje donje čeljusti.

U slučaju jakih bolova u rastegnutim zglobnim kapsulama, ligamentnom aparatu i žvačnim mišićima, prilično je teško namjestiti donju čeljust. U takvim slučajevima treba provesti regionalnu anesteziju prema Berchet-MD Dubovu, a ako se to ne može učiniti, tada treba polako pomicati glave čeljusti unatrag, odvlačeći pacijentovu pažnju.

Nakon što je dislokacija uklonjena, donju čeljust treba imobilizirati 10-15 dana pomoću zavoja nalik na povoj ili standardne plastične povojnice s elastičnom trakcijom za glavu. Tijekom tog razdoblja imobilizacije pacijent treba jesti usitnjenu hranu.

Metoda GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Bit metode GL Blekhmana je da liječnik kažiprstima pritišće koronoidne nastavke donje čeljusti koji strše (tijekom dislokacije) u predvorju usta u smjeru unatrag i prema dolje. Nastala bol dovodi do refleksnog opuštanja žvačnih mišića; čeljust se vraća u prvobitni položaj unutar nekoliko sekundi.

Yu. D. Gershuni je modificirao metodu GL Blekhmana na sljedeći način. Palpacijom kroz kožu obraza, malo ispod zigomatičnih kostiju, određuje se položaj vrhova koronoidnih nastavaka donje čeljusti i na njih se primjenjuje pritisak palčevima u smjeru prema natrag i prema dolje. To eliminira potrebu za velikom fizičkom silom, nema potrebe za asistentom, a repozicija se može provesti u bilo kojem položaju pacijenta i pod bilo kojim uvjetima. Ovu metodu mogu brzo naučiti ne samo medicinski radnici, već i rodbina pacijenata. Važno je napomenuti da se repozicija provodi bez stavljanja prstiju u pacijentova usta. Ova metoda je posebno prikladna za starije i senilne osobe.

[ 4 ]

Uklanjanje kronične prednje dislokacije donje čeljusti

Često je vrlo teško ili nemoguće ispraviti kroničnu prednju dislokaciju donje čeljusti na isti način kao i svježu. Dislokacije donje čeljusti koje se ponavljaju tijekom duljih vremenskih razdoblja također mogu biti ireponibilne. U takvim slučajevima treba pokušati ispraviti donju čeljust Popeskuovom metodom, koja je sljedeća. Pacijent se položi na leđa, usta se otvore što je šire moguće, a između kutnjaka se umetnu čvrsto smotani valjci za zavoj promjera 1,5-2 cm; kontinuirano pritiskajući bradu rukom odozdo prema gore, glave donje čeljusti se spuštaju. Zatim se pritiska brada sprijeda prema natrag.

Nakon što su glave repozicionirane, primjenjuje se imobilizirajući kružni zavoj ili povoj tijekom 2-3 tjedna, a zatim se propisuje dozirana i postupna mehanoterapija.

Kod pacijenata s kroničnom dislokacijom, čeljust se obično reponira pod općom anestezijom ili pod potenciranom lokalnom anestezijom (prema Berchet-MD Dubov). U liječenju teško reponiranih kroničnih dislokacija, intravenozno se koriste kratkodjelujući mišićni relaksanti (listenon, ditilin) u kombinaciji s općom anestezijom. Ako takav pokušaj ne uspije, repozicija se obično izvodi kirurški, izlažući rub donjeg čeljusnog usjeka rezom od 2-2,5 cm duž donjeg ruba zigomatičnog luka. Uhvativši granu čeljusti za polumjesečasti usjek snažnom kukom, povucite je prema dolje, a zatim, pritiskom na bradu, pomaknite glavu čeljusti unatrag i time je postavite u mandibularnu jamu. Ako deformirani zglobni disk sprječava repoziciju, uklanja se. Nakon što se glava čeljusti reponira, rana se šiva sloj po sloj.

Ako je takva repozicija nemoguća zbog grubih ožiljnih promjena oko zgloba i u samoj zglobnoj šupljini, resecira se glava donje čeljusti i odmah nakon zacjeljivanja rane propisuje se aktivna i pasivna mehanoterapija, koristeći standardne uređaje za tu svrhu.

Za redukciju teško repotabilnih i kroničnih iščašenja donje čeljusti predlaže se metoda koja se temelji na mogućnosti korištenja uređaja koji se koristi u liječenju prijeloma kondilarnih nastavaka donje čeljusti, budući da ovaj uređaj omogućuje spuštanje iščašene glave grane čeljusti. To je gore opisano. Za redukciju iščašenja donje čeljusti, jedna od kuka za fiksiranje umetne se ispod zigomatičnog luka, a druga kuka-poluga nasloni se na rub ureza donje čeljusti. Nakon toga, vijak za podešavanje koristi se za spuštanje grane čeljusti, što dovodi do odvajanja kontakta stražnje površine zglobne glave s prednjom površinom zglobnog tuberkula i smještaja gornje točke zglobne glave ispod donje točke zglobnog tuberkula. Repozicija se dovršava naginjanjem potporne šipke uređaja, što dovodi do pomicanja glave prema mandibularnoj glenoidnoj jami s naknadnim podizanjem grane i umetanjem glave u jamu. Uređaj omogućuje postupno, odmjereno spuštanje čeljusne grane silom, što sprječava rupturu i oštećenje zglobnih ligamenata.

[ 5 ]