Antiretrovirusna terapija

Odluku o pokretanju antiretrovirusne terapije trebaju uzeti zajedno liječnik i pacijent. Prije nego što je antiretrovirusne liječenje je dodijeljen u svakom slučaju potrebno je proizvesti kliničkom laboratoriju pregled pacijenta, kako bi se utvrdilo kliničke indikacije i kontraindikacije ocijeniti laboratorijske parametre i, s obzirom na dobivene podatke, razviti prihvatljiv režim. Izuzetno je važno provoditi psihološku obuku s pacijentom kako bi se osigurala stroža usklađenost s odabranim režimom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretrovirusna terapija: indikacije

Antiretrovirusna terapija bi trebala započeti na temelju laboratorijskih indikacija, a njegove promjene trebale bi se temeljiti na parametrima praćenja kao što su razina HIV RNA u plazmi (virusni opterećenje) i broj CD4 + T stanica u perifernoj krvi. Ovi testovi su najvažniji u procjeni virusne replikacije, imunološkog stanja pacijenata i rizika od progresije bolesti. U početku, virusno opterećenje određeno je samo u svrhu prognoze bolesti, a trenutno služi i kao test za procjenu rezultata liječenja bolesnika. Brojna opažanja ukazuju na poboljšanje kliničkih ishoda (smanjenje smrtnosti i napredak prema AIDS-u) s smanjenjem količine virusa.

Međunarodna AIDS zajednica održala je posebnu skupu u Sjedinjenim Državama o antiretrovirusnoj terapiji kod odraslih, uzimajući u obzir konsenzus u prosincu 1999. Godine. Taj je sastanak, u usporedbi s preporukama usvojenim 1995. Godine, pružio sveobuhvatnije informacije o praćenju postupka liječenja, uzimajući u obzir definiciju otpornosti.

Pored toga, uzeta je u obzir i pojava novih antiretrovirusnih lijekova, posebice efavirenza, abakavira i amprenavira, što je omogućilo razmatranje prethodnih preporuka. U skladu s izmijenjenim preporukama, antiretrovirusna terapija je indicirana pacijentima:

• s razinama HIV RNA iznad 30.000 kopija / ml,
• razina CD4 limfocita je 350 / mL,
• liječenje se također može preporučiti za bolesnike s HIV RNA od 5000 do 30.000 kopija / ml i CD4 broj limfocita između 350 i 500 x 10 ⁶ / L,
• terapija se također može smatrati prikazanom ako su limfociti CD4 iznad 500 x 10'7l, a HIV RNA je od 5000 do 30.000 kopija / ml, uzimajući u obzir moguće napredovanje bolesti kod bolesnika s visokim količinom virusa.

Antiretrovirusna terapija treba započeti tek nakon liječenja ozbiljnih oportunističkih bolesti.

U 2002. Godini antiretrovirusna terapija (APT) za pacijente s HIV infekcijom bila je strože propisana (antiretrovirusna terapija, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). U skladu s ovim preporukama, početak APT-a kod prethodno neliječenih pacijenata preporučuje se kada:

• simptomatična HIV infekcija,
• asimptomatska HIV infekcija u CD4 stanicama ispod 200 po ml krvi,
• asimptomatska HIV infekcija s CD4 iznad 200 u slučaju njihove brzog smanjenja ili visokog viralnog opterećenja, veća je od 50000-100000 RNA kopija / ml.

To uzima u obzir rizik od pojedinačnih toksičnosti, interakcija lijekova i njihove farmakokinetike. Velika je važnost povezana s pacijentovim interesom za privlačenjem i sposobnošću da se posvećuje terapiji.

Indikacije na vrh APT su akutna HIV infekcije i stadij III-B, C, laboratorijske indikacije su: smanjenje CD4 limfocita povećanje 0,3x109 s rastućim koncentracijama HIV RNA u krvi od više od 60.000 policajac / ml. Ako se ovi pokazatelji pronađeno, zatim riješiti pitanje APT potrebe da se ponovno studija u razmaku od najmanje 4 tjedna, dok je u fazi 3A (1999.) za klasifikaciju 2B dodijeljen aktivne antivirusne terapije u obliku mono- ili diterapii. Preporučuje se antiretrovirusna terapija za CD4 ispod 0,2x107L (ispod 200 u ml). U IV (stadij V u skladu s klasifikacijom 1999) APT nije dodijeljen.

Preporučuje se kvantitativno mjerenje razine HIV RNA u plazmi neposredno prije antiretrovirusne terapije i nakon 4-8 tjedana liječenja, što omogućuje procjenu početne učinkovitosti. Kod većine pacijenata, za koje vrijeme postoji brzo smanjenje količine virusa (0,5 - 0,7 log, 0, ili oko -5 W puta), a nakon 12-16 tjedana postaje ispod razine detekcije (<500 kopija / ml RNA plazmi). Stopa smanjenja količine virusa je individualna i ovisi o mnogim čimbenicima: početnoj razini viralnog opterećenja i broju CB4GG stanica. Prisutnost prethodne terapije njegova trajanja, kao i prisutnost oportunističkih infekcija i pacijentovo pridržavanje odabranog režima.

Naknadna mjerenja virusnog opterećenja trebala bi se provoditi svaka 3 do 4 mjeseca. Ako nakon 6 mjeseci liječenja dvaput mjerite količinu virusa, ostaje više od 500 kopija RNA / ml plazme, antiretrovirusna terapija treba promijeniti.

Sada su razvijenija osjetljivija metoda određivanja virusnog opterećenja (do 50 kopija RNA / ml). Klinički podaci potvrđuju da je smanjenje razine HIV PIU ispod 50 kopija / ml povezano s potpunijom i produljenom virusnom supresijom nego sa smanjenjem HIV RNA na 50-500 kopija / ml plazme.

Ne preporuča se izmjeriti količinu virusa u roku od 4 tjedna nakon završetka liječenja za bilo koju međukomnu infekciju, simptomatsku bolest ili nakon imunizacije.

Da bi se dobili pouzdanije rezultate, definicija virusnog opterećenja treba provoditi pod istim uvjetima s obzirom na postojeće razlike između komercijalnih testova.

Antiretrovirusna terapija prve linije: terapija treba provesti kombinacijom lijekova s visokom antivirusnom aktivnošću i dobrom podnošljivosti. Prva shema treba ostaviti strateške opcije za budućnost, tj. Uključuju lijekove koji daju najmanji križni otpor.

Preporučene sheme: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson preporučuje umjesto AZT + 3TC-DDKD4T.

Trenutačno postoji prijelaz na novi koncept APT, koji se temelji na raznim lijekovima, kako bi se stvorili jednostavniji načini liječenja, uključujući one kada se lijekovi mogu uzimati jednom dnevno. Preporučene sheme: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Korištenje jednostavnih i učinkovitih shema za terapiju prve linije može produžiti razdoblje njegove učinkovitosti, tj. Smanjiti potrebu za drugom linijom HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretrovirusna terapija u bolesnika s asimptomatskom HIV infekcijom

Do sada dobiveni uvjerljiv dokaz da antiretroviralna terapija uspjeha i pruža sve pacijente sa simptomatskom HIV infekcije, bez obzira na pokazatelja virusnog opterećenja i CD4 + T-stanica, a za osobe s asimptomatsku infekciju HIV-om na broj CD4 + T stanica> 500 / ml, možemo govoriti samo o teoretski predviđenom uspjehu korištenja antiretrovirusnih sredstava zbog nedostatka podataka o dovoljno dugim opažanjima.

Trenutno se koristi antiretrovirusna sredstva u kombinaciji imaju izražen anti-virusni učinak, međutim, oni mogu uzrokovati nuspojave, komplikacije, i komunicirati s drugim lijekovima, tako da je odluka o imenovanju liječenje bolesnika s kroničnim asimptomatske HIV infekcije treba se temeljiti na usporedbi niza faktora koji određuju rizik i prednosti liječenja.

Ozbiljni argumenti koji utječu na odluku o početku terapije jesu: stvarna ili potencijalna prilika za postizanje maksimalnog suzbijanja virusne replikacije; očuvanje imunoloških funkcija; poboljšanje kvalitete i produljenje života; smanjenje rizika od rezistencije na lijek zbog ranog supresija virusne replikacije; minimalni toksični učinci i interakcije lijekova.

Negativni čimbenici u ranoj primjeni lijeka kao što je antiretrovirusna terapija uključuju: potencijalne štetne učinke lijeka; potencijalni rizik razvoja rane otpornosti na lijek; Potencijalno ograničenje izbora terapije u budućnosti, itd.

Prilikom odlučivanja o izboru terapije asimptomatski bolesnici moraju uzeti u obzir želju pacijenta za početak liječenja, stupanj postojećeg imunodeficijencije, određen broj CD4 + T stanica, rizik od napredovanja HIV infekcije definirane razine HIV RNA u plazmi u potencijalnu korist i rizik od inicijalne terapije vjerojatnost pridržavanje pacijenta propisani režim.

U slučaju imenovanja terapije, potrebno je koristiti snažne kombinacije kako bi se postigla smanjenje količine virusa do neotkrivene razine. Općenito antiretrovirusne terapije u svih bolesnika s količinom C04 + T stanica <500 / mm3 ili viremija> 10.000 KonHU (bDNA), ili> 20000 kopija RNA (RT-PCR) u 1 ml plazme.

Međutim, za pacijente s asimptomatske HIV infekcije je trenutno aktivan antiretrovirusne terapije ima dva pristupa imenovanju: prvi - terapijski agresivniji kada je većina bolesnika treba liječiti u ranim fazama bolesti, s obzirom da je HIV infekcija je gotovo uvijek progresivna yavlyaegsya; drugi je terapeutski oprezniji pristup koji omogućuje kasni početak antiretrovirusne terapije s obzirom na stupanj pretpostavljenog rizika i koristi.

Prvi pristup temelji se na načelu rane inicijacije terapije prije razvoja značajne imunosupresije i postizanja nedetektabilne razine viralnog opterećenja. Tako, svi pacijenti s količinom C04 + T stanica na manje od 500 / ml, a također onih sa brojem CD4 T stanica je veća od 500 / ml, a količina virusa veću od 10.000 primjeraka (bDNA) ili 20000 kopija (RT-PCR) u 1 ml plazme, treba započeti antiretrovirusnu terapiju. Rano antiretrovirusne terapije može pomoći u održavanju imunološke stanice i razvoj odgovarajuće imunološkog odgovora, preporuča se da svi bolesnici s primarnom infekcijom u prisutnosti mogućnosti dodijeliti antiretrovirusnu terapiju.

S konzervativnijim pristupom, bolesnici s niskim količinama virusa i mali rizik od bolesti na radu kod CD4 + T stanica manje od 500 / ml, nije propisana antiretrovirusna terapija. U takvim slučajevima pacijenti se prate i prate.

Ako se inicira antiretrovirusna terapija u bolesnika koji nisu prethodno uzimali antiretrovirusne lijekove, onda bi trebalo započeti s režimima koji uključuju smanjenje količine virusa do nedetektabilnog.

Na temelju iskustva sa antiretrovirusnim agensima, preporuča antiretroviralnom terapijom sa dva nukleozidnog inhibitora RT i jednog inhibitora proteaze, jaka (SP). Mogući su i drugi alternativni načini. Oni uključuju dva SP, na primjer, ritonavir i sakvinavir (s jednim ili dva NRTI) ili nevirapin umjesto SP. Dvostruki IP-antiretrovirusne terapije sakvinavir i ritonavir bez NRTI potisnuti viremije ispod granice detekcije i pogodan je za prijem dva puta dnevno, ali je pouzdanost ove kombinacije nije u potpunosti uspostavljen, preporučuje se dodati barem jedan NRTI, ako antiretrovirusne terapije je počeo s dva PI.

Zamjena PI s nevirapinom ili upotrebom samo dva NRTI ne smanjuje količinu virusa ispod praga detekcije, kao kada se kombiniraju dva NRTIs + PIs, pa se te kombinacije trebaju koristiti samo ako nije moguća ozbiljnija terapija. Međutim, neki stručnjaci raspravljaju o izboru triterapije, koji uključuje PI ili nevirapin za pacijente koji nisu prethodno uzimali anirretrovirusne agense.

Drugi režimi koji koriste dva PI ili PI + NNRTI kao početnu terapiju sada se podvrgavaju kliničkim ispitivanjima. Kliničke studije dvaju odobrenih NNRTI, potvrđene rezultatima mjerenja virusnog opterećenja, otkrile su prednost nevirapina sa supadavirdinom.

Treba uzeti u obzir da, iako je ZTS snažan NRTI u kombinaciji s drugim NRTI, mogu postojati situacije u kojima potpuni virusni supresiju nije postignut, a zatim se virusna rezistencija brzo razvija na ZTS. Stoga se preporuča optimalna uporaba ovog lijeka u kombinaciji s tri ili više antiretrovirusnih sredstava. U takvim režimima treba koristiti druga antiretrovirusna sredstva kao što su NNRTIs-nevirapin i delavirdin, a otpor se brzo razvija.

Posljednjih godina antiretrovirusna terapija je predložena u novim varijantama. Uključuje (efavirenz), sustiva zidovudin i lamivudin (eventualno Combivir®), još jedna mogućnost: indinavir, lamivudin i zidovudin i efavirenz, d4T, ZTS).

Uporaba antiretrovirusnih sredstava kao monoterapije nije indicirana, osim kada nema drugog izbora, ili kod trudnica za prevenciju perinatalne infekcije.

S početkom liječenja, svi lijekovi moraju uzimati sinkrono punu dozu, ali upotrebom ritonavir, nevirapin i kombinacije doze, ritonavir ssakvinavirom treba mijenjati. Posebna pozornost treba posvetiti interakciji lijekova IP-a s drugim lijekovima.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretrovirusna terapija u bolesnika s naprednom HIV infekcijom

Stadij HIV infekcije u bolesnika s oportunističkim infekcijama, vaskularnim sindromom ili malignim tumorima smatra se naprednim. Svi bolesnici s naprednom HIV infekcijom trebaju primati antiretrovirusnu terapiju, ali se moraju uzeti u obzir određene karakteristike. Ako pacijent ima akutnu oportunističkih infekcija ili drugih komplikacija HIV infekcije, kada se odluka za početak liječenja treba biti pažljivo izabran antivirusna režimi temelju toksičnost lijeka, prihvatljivost odabranog terapije, interakcije lijeka i laboratorijskim promjenama. Inicijalna antiretrovirusna terapija trebala bi uključivati najintenzivnije režime (dva NRTI-a: jedan PI). Inicijalna antiretrovirusna terapija ne bi trebala biti prekinuta tijekom akutne oportunističke infekcije ili zloćudnog procesa, osim ako nije povezana s toksičnošću, netolerancijom ili interakcijama lijekova.

U bolesnika s uznapredovalom HIV infekcije i AIDS-a primaju složenu kombinaciju antivirusnim sredstvima, više interakcije lijekova, dakle, izbor bi trebao biti uzimajući u obzir sve potencijalne križ interakcije i toksičnost lijekova. Na primjer, uporaba rifampina za liječenje aktivnih oblika tuberkuloze je problematična kod pacijenata koji uzimaju inhibitore proteaze. Koji negativno utječu na metabolizam rifampina, ali su istovremeno neophodni za učinkovito suzbijanje virusne replikacije u bolesnika s naprednom HIV infekcijom. Obrnuto, rifampin smanjuje koncentraciju PI u krvi, što može učiniti odabrani režim suboptimalno. Međutim, unatoč činjenici da je rifampin kontraindiciran ili nije preporučen za zajedničku uporabu sa svim inhibitorima proteaze, raspravlja se o mogućnosti njegove primjene u smanjenim dozama.

Drugi faktori za naprednu komplicira infekcije HIV-om uključuju anoreksiju i troši sindrom pacijenta čija prisutnost može poremetiti određene apsorpciju SP i smanjuju učinkovitost tog liječenja kao antiretrovirusne terapije.

Supresija koštane srži povezana s AZT i neutropenijom uzrokovane ddC, d4T i DSL, mogu pogoršati izravnih učinaka HIV, što može dovesti do nesnošljivosti lijeka.

Hepatotoksičnost povezana s nekim PI-ima može ograničiti upotrebu tih lijekova, osobito kod bolesnika s disfunkcijom jetre.

Apsorpcija i vrijeme poluraspada određenih lijekova može se mijenjati tijekom korištenja antiretrovirusne tvari, posebice PI i NNRTI, čiji metabolizam uključuje citokrom P450 sustav enzima: ritonavir indipavir, sakvinavir, nelfinavir i dclavirdin - ingibiruyutee, nevirapin - inducirana. Inhibitori citokroma P450 sustav ima potencijal svojstvo povećanjem koncentracije nekih lijekova koji imaju slične metaboličke puteve. Dodavanje inhibitora P450 citokroma, ponekad može biti poboljšana farmakokinetički profil odabranih sredstava (na primjer, dodavanjem ritonavir u sakvinavir), i njihov antivirusni učinak, međutim, te interakcije može dovesti do po život opasne posljedice, tako da pacijenti treba biti informiran o svim mogućim implikacijama, a imenuje takve kombinacije treba dogovoriti s pacijentom.

Čvrsta antiretrovirusna terapija često je povezana s nekim stupnjem oporavka imunoloških funkcija. U tom smislu, u bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom i subkliničkih oportunističkih infekcija (atipičnih mycobacterioses ili CMV) mogu razviti nove imuni odgovor kao odgovor na patogena i, prema tome, može biti novi simptomi, povezane s promjenama u imunološki i / ili upalnog odgovora. Ti se fenomeni ne smiju smatrati neuspjehom antiretrovirusne terapije. U takvim slučajevima potrebno je liječiti oportunističkih infekcija paralelno s antiretroviralne terapije i istodobno pratiti virusa u krvi.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretrovirusna terapija za akutnu HIV infekciju

Prema izvještajima, najmanje 50%, a možda i do 90% onih u fazi akutne HIV infekcije imaju barem neke simptome takozvane „akutni sindrom retrovirusni”, dakle, oni su kandidati za ranu terapiju. Dobiveni su podatci o neposrednom učinku liječenja na veličinu viralnog opterećenja i broj C04 + T stanica, no daljnji klinički rezultati antiretrovirusne terapije primarne HIV infekcije nisu poznati. Završen do sada, kliničke studije su ograničene na male veličine uzorka, kratkog trajanja promatranja i često takve sheme liječenja, koji je, prema suvremenim konceptima, imaju antivirusno djelovanje sub-optimalna. Ipak, ove studije općenito podupiru pogled na potrebu antiretrovirusne terapije u fazi akutne HIV infekcije. Sadašnje kliničke studije proučavaju dugotrajnu kliničku učinkovitost snažnijih terapijskih režima.

Teorijsko opravdanje za ranu intervenciju raspravlja se na sljedeći način:

• potrebno je potisnuti početnu "eksploziju" viralne replikacije i smanjiti stupanj širenja virusa u tijelu;
• potrebno je smanjiti težinu akutne faze bolesti;
• moguće, antiretrovirusna terapija će utjecati na početnu lokalizaciju virusa, koji u konačnoj analizi može smanjiti brzinu progresije bolesti;
• moguće je da će liječenje smanjiti brzinu mutacije virusa zbog supresije njihove replikacije.

Mnogi stručnjaci se slažu sa akutnom HIV liječenja infekcije, na temelju teorijskih studija i ograničenih kliničkih podataka, koji govore u prilog, kao i iskustva stečena od strane kliničara koji se bave HIV-om. Međutim, liječnik i pacijent trebaju jasno razumjeti da se liječenje primarne HIV infekcije temelji na teorijskim razmatranjima, a potencijalne prednosti opisane gore moraju biti povezane s mogućim rizikom koji uključuje:

• nuspojave u odnosu na kvalitetu života povezane s toksičnim učincima lijekova i svojstvima njihove primjene;
• vjerojatnost razvijanja otpornosti na lijekove ako početna antiretrovirusna terapija ne dovodi do učinkovite supresije virusne replikacije, što će ograničiti izbor terapije u budućnosti;
• potrebu za liječenjem s neodređenim trajanjem.

Antiretrovirusna terapija se preporučuje za sve pacijente s laboratorijskim ispitivanja akutne infekcije HIV-om, koji uključuju prisustvo HIV RNA u plazmi određuje osjetljivom PCR ili bDNA, u kombinaciji sa rezultatima serološke dijagnoze infekcije HIV-om (protutijela na HIV). Iako je određivanje HIV RNA u plazmi poželjna metoda dijagnoze, ako to nije moguće, može biti prikladno testirati p24 antigen.

Nakon što liječnik i pacijent odluče provesti antiretrovirusnu terapiju za primarnu HIV infekciju, trebali bi cilj smanjiti koncentraciju HIV RNA u plazmi ispod praga detekcije. Akumulirano iskustvo sugerira da antiretrovirusna terapija za akutnu HIV infekciju treba uključivati kombinaciju dva NRTI i jednog moćnog IP. Moguće je koristiti iste lijekove koji se koriste za liječenje već razvijenih HIV infekcija.

Budući da:

• krajnji cilj terapije je suzbijanje replikacije virusa ispod praga detekcije,
• Prednosti terapije uglavnom se temelje na teorijskim razmatranjima i
• dugoročni klinički učinak još nije dokazan, bilo koja shema koja se ne očekuje da dovodi do maksimalne supresije virusne replikacije, nije prihvatljiva za osobe s akutnom HIV infekcijom. Za daljnje istraživanje uloge antiretrovirusne terapije u primarnoj infekciji potrebne su dodatne kliničke studije.

Određivanje plazma HIV RNA i CD4 + stanica, kao i praćenje toksičnih učinaka u akutnoj fazi zaraze HIV-om treba provesti uobičajenim pravilima, odnosno na početku liječenja, nakon 4 tjedna, a zatim svakih 3-4 mjeseci. Neki stručnjaci vjeruju da nije obyazagelno otkriti HIV RNK u četvrtom tjednu za procjenu učinkovitosti terapije za akutne infekcije, jer količina virusa može se smanjiti (u usporedbi s vrha) i bez liječenja.

Mnogi stručnjaci također vjeruju da, osim bolesnika s akutnom HIV infekcijom. Liječenje je također potrebno za osobe s potvrdom serokonverzije u prethodnih 6 mjeseci. Iako je početna „eksplozije” viremije kod inficiranih odraslih obično nestaje u roku od dva mjeseca liječenja u ovom trenutku se temelji na činjenici da je replikacija virusa u limfnog tkiva u prvih 6 mjeseci nakon zaraze još uvijek najviše potiskuje imunološki sustav.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretrovirusna terapija i prekidi

Ponekad, zbog nekog razloga (nepodnošljiv nuspojave, interakcije lijekova, nedostatak lijekova itd.), Antiretrovirusna terapija se prekida. Pouzdane informacije o tome koliko dana, tjedana ili mjeseci možete sigurno otkazati jedan lijek ili cijelu kombinaciju, br. Ako postoji dugotrajna potreba za prekidom antiretrovirusne terapije, teoretski je bolje ukloniti sve lijekove nego nastaviti terapiju jednim ili dva antiretrovirusna lijeka. Ovaj pristup omogućuje smanjenje rizika pojave rezistentnih sojeva virusa.

Pauza antivirusne terapije preporučuju i domaći autori. Međutim, prekid je moguć samo pri praćenju razine CD4 stanica i virusnog opterećenja.

U slučaju prekida u liječenju postoji velika rasprava. Neki autori sugeriraju povremenu terapiju, drugi smatraju preporučljivima da se zaustave u liječenju. Preporuča se povremena antiretrovirusna terapija za one pacijente čije HIV RNA kapi ispod 500 primjeraka po ml, prekidi se smatraju mogućim od 3 do 6 mjeseci. Najviše je obećavajuće držati ovu pauzu za one pacijente koji imaju virusni opterećenje ispod 50 primjeraka po ml, a CD4 je veći od 300 u mm3. . Dybul M et al 2001 preporučiti sljedeću shemu isprekidana terapija: Zerit i lamivudin, indinavira u roku od 7 dana, 7 dana slomiti i ovaj tretman se nastavlja tijekom cijele godine. Autori su izvijestili o pozitivnom rezultatu korištenja ove sheme. Prema Faussiju, 2001, bolesnici s intermittentnom terapijom imali su manje sindroma lipodistrofije, a opaženo je smanjenje ukupnih triglicerida i kolesterola.

Kasnije, Dybul et al. Analizirali su rezultate liječenja 70 pacijenata koji su liječeni 8 tjedana i 4 tjedna bez liječenja (intermittent antiretrovirusna terapija). Tijekom svakog uzimanja lijeka, razina viralnog opterećenja povećana je za oko 20%. Neosjetljivo, ali je broj CD4 stanica smanjen. Također se smanjuje razina lipida u krvi. Prema posljednjim preporukama s virusnim opterećenjem iznad 30-50 primjeraka RNA po ml i brojem CD4 stanica ispod 400 produljene antiretrovirusne terapije preporučuje se, međutim, moguće pauze, ali samo u situacijama u kojima postoji znatan potiskivanje virusne replikacije i značajno poboljšanje imunoloških parametara. Pacijenti koji su imali povijest CD4 ispod 200 i koji su imali registrirane oportunističke infekcije treba sustavno liječiti lijekovima bez ikakvih prekida.

Swiss-španjolski posebne studije su pokazale da isprekidano antiretrovirusne terapije u bolesnika s razinama HIV RNA ispod 400 kopija po ml i CD4 iznad 300 mm ³ tretirane s vrlo učinkovite antiretrovirusne terapije četiri ciklusa od 8 tjedana liječenja i svakih 2 tjedna, je bio uspješan. Tretman je zaustavljen nakon 40 tjedana, pacijenti nisu primili terapiju do 52 tjedana, uključujući, no antiretrovirusna terapija primijenjenih da povećana je više od 5000 kopija po mL plazme HIV RNA razinu.

U multicentričnim studijama koje su proveli C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) u gradovima Italije i SAD-a pokazala se mogućnost i obećanje prekida u antiretrovirusnoj terapiji. Upotreba kompleksa 3-4 antivirusnih sredstava može, na HAART kod pacijenata s kroničnom infekcijom HIV-om dobije privremeni učinak, ali oporavak može biti popraćena povećanjem količine virusa i CD4 stanica pada. S obzirom na to, predloženo je da tijekom perioda liječenja prekidaju lijekove koji povećavaju stanični imuni HIV specifične Th1 T stanice i razinu gamma interferona.

Posljedično, antiretrovirusna terapija s prekidima je opravdana, svrhovita. Međutim, oni zahtijevaju kontrolu definicija CD4 i virusnog opterećenja, barem mjesečno ili bolje 2 tjedna nakon ukidanja HAART.

[33], [34], [35],

Promjena neučinkovitih režima antiretrovirusne terapije

Antiretrovirusna terapija možda neće biti učinkovita. Pojavljuje se zbog mnogih okolnosti, kao što je početna virusna rezistencija na jedno ili više sredstava, promijenjena apsorpcija ili metabolizam lijekova, štetni učinci medicinske farmakokinetike na razini terapijskih sredstava i drugi.

Glavni parametar u procjeni terapeutskog ishoda je virusni opterećenje. Kliničke komplikacije i promjene broja CD4 + T stanica mogu nadopuniti test viralnog opterećenja u procjeni odgovora na terapiju.

U slučaju terapijskog neuspjeha, kriteriji za promjenu antiretrovirusne terapije su:

• smanjenje HIV RNA u plazmi nakon 4-8 tjedana od početka liječenja je manje od 0,5-0,7 log | n;
• nemogućnost smanjenja virusnog opterećenja na neodgovarajuću razinu unutar 4-6 mjeseci od početka terapije;
• Obnova definicije virusa u plazmi nakon inicijalnog supresije na neprimjetljivu razinu, što potvrđuje razvoj otpora;
• trostruko ili više povećanje HIV RNA u plazmi;
• undetectable viremija u bolesnika koji su primali kombiniranu terapiju s dva NRTI (pacijenti primaju dva NRTI, stići do cilja nemjerljivu količinu virusa u krvi, imaju izbor -. Nastaviti ovaj režim ili ga promijeniti u viši prioritet modu Prethodno iskustvo je pokazalo da je većina pacijenata koji su ostali na dual NRTI -terapija, na kraju, pati od virološkog neuspjeha u usporedbi s pacijentima koji koriste prioritetne režime);
• trajno smanjenje broja C04 + T stanica, potvrđeno s najmanje dvije zasebne studije;
• kliničko pogoršanje.

Antiretrovirusna terapija treba promijeniti u tri kategorije pacijenata:

• osobe koje uzimaju jedan ili dva NRTI s detektabilnim ili nedetektabilnim virusnim opterećenjem:
• osobe koje su na snažnoj kombiniranoj terapiji, uključujući IP. S obnovljenom niremijom, bilješka o početnom suzbijanju nerazumljivih razina;
• osobe koje su na snažnoj kombinacijskoj terapiji, uključujući AI. Na koga virusni opterećenje nikada nije smanjen na neotkrivenu razinu.

Promijenjeni režim u svim pacijentima treba što više potisnuti virusnu aktivnost, međutim, za prvu kategoriju osoba, izbor novih kombinacija je mnogo širi, jer nisu uzimali IP.

Rasprava o alternativnim režimima treba uzeti u obzir snage režima supstitucije, podnošljivost lijekova i pacijentovo pridržavanje tog režima.

Preporuke za modificiranje terapije ("Smjernice za liječenje HIV infekcije kod odraslih i adolescenata", US Department of Health, svibanj 1999).

Preporuke za promjenu terapije razlikuju se ovisno o indikacijama za promjenu. Ako se ne postigne željena smanjenja virusnog opterećenja, ali bolesnik je razvio netoleranciju ili toksičnosti, potrebno je zamijeniti lijek koji je prouzročio štetne učinke na druge iste vrste tvari s odlične podnošljivosti i profil toksičnosti. Na Sedmom Europskog simpozija o HIV terapije „na ostatak svog života”, Budimpešta, 1-3 veljače 2002. Godine, bili su sljedeći relevantna pitanja o liječenju HIV infekcije: što učiniti nakon prvog neuspjeha, kako odabrati drugi linija terapije, pokušati pronaći shemu , do maksimalne mjere koja može potisnuti HIV RNA do <50 kopija. Preporuča se da:

• Analiza povijesti bolesti - odabir antiretrovirusnog lijeka temeljenog na stručnim mišljenjima i standardima liječenja
• Analiza otpornosti: genotipska i / ili fenotipska, križna rezistencija.
• Temeljita procjena podnošljivosti / toksičnosti.
• Određivanje koncentracija lijekova u tijelu treba uzeti u obzir:
  • pridržavanje liječenja;
  • interakcije lijekova - IP, u kombinaciji s njihovim poboljšanim ritonavirom, uzimajući u obzir toksičnost i, osobito, mitohondrijsku hipertoxicnost;
  • praćenje koncentracija lijeka;
  • farmakokinetika lijekova.

Ako se ne postigne željena smanjenja virusnog opterećenja, ali pacijent je način primanja nije kategorija prioritet (dva NRTI ili monoterapija), moguće je da i dalje ovu terapiju pod pažljivom kontrolom virusnog opterećenja, ili dodati drugi lijek za trenutnu režima pod intenzivnim terapijskim režimima. Većina stručnjaka vjeruje da korištenje neintenzivnih shema završava neuspjehom i preporučuje prioritetne režime. Postoje dokazi potvrđuju moćan terapeutski načina zatajivanje uključujući SP, tako što poprečni otpornosti HIV vlakana, posebno ako je viralna replikacija ne potpuno potisnut. Takvi su fenomeni najtipičniji za IP klasu. Očigledno, virusni sojevi koji su postali otporni na jedan od PI-a postaju manje osjetljivi na većinu ili na sve PI-e. Dakle, uspjeh kombinacije PI + dva NNRTI može biti ograničen, čak i ako se sve komponente razlikuju od prethodnog režima, u kojem slučaju je moguće zamijeniti dva PI. Trenutno se aktivno proučavaju moguće kombinacije dvije IP-ove.

Modifikacija režima zbog terapijskog zatajenja idealno bi trebala uključivati kompletnu zamjenu svih komponenti lijekova koje ranije nisu koristili pacijenti. Obično se koriste dva nova NRTI i jedan novi PI, dva PI s jednim ili dva nova NRTI, ili PI u kombinaciji s NNRTIs. Promjene doziranja zbog interakcija lijekova mogu biti potrebne kada se koriste proteazni inhibitori ili PI + NNRTI.

Potkrijepljene su različite sheme antivirusne terapije. Antiretrovirusna terapija - monoterapiji domaćih pripravci - timazidom 0,2x3 Times fosfazid puta dnevno 0,4x3 preporuča u početnim fazama infekcije HIV-om kada se količina CD4 ispod 500 i / ili viremija od 20.000 do 100.000 kopije HIV RNA. Bi- antiretrovirusna terapija inhibitorima reverzne transkriptaze pokazuje prisustvo kliničkog proyaleny i neuspješnost monoterapije s obzirom na broj stanica CD4 i virusnog opterećenja. Međutim, autori smatraju da je moguće propisati kombiniranu terapiju samo na kliničkim indikacijama u odsutnosti laboratorijskih podataka.

Vodeći znanstvenik na ovom problemu, B.Gazzard (1999), oslanja se na pesimističnu sliku buduće terapije HIV infekcije. Standardna antiretrovirusna terapija visoke aktivnosti, uključujući 2 NRTI u kombinaciji s inhibitorima proteaze ili NNRTI, smanjuje količinu virusa do nedetektabilnih razina najosjetljivijim metodama. Takva antiretrovirusna terapija je standard za liječenje pacijenata koji nisu prethodno primali antiretrovirusnu terapiju.

Međutim, prvo, dugotrajne kliničke studije za 3 godine omogućuju nam sumnju u učinkovitost liječenja. Drugo, trošak kombinirane terapije tijekom godine je prilično skup. Treće, studije, uključujući praktičnost, toksičnost, farmakološke interakcije, otpornost i nedostatak učinka, zahtijevaju nove ideje za antiretrovirusnu terapiju.

[36], [37], [38]

Usklađenost s režimom liječenja HIV infekcije

Visoko aktivna antiretrovirusna terapija uzrokovala je potrebu pridržavanja režima liječenja za dobre rezultate. Posljedica nepridržavanja propisanog režima liječenja je rizik da lijek ne utječe. Glavni rizik je da nedovoljna doza od antivirusnih lijekova usljed nepridržavanja liječenja može dovesti do povećanja količine DNA u plazmi, razvoj rezistencije na lijekove i negativnim posljedicama u smislu progresije bolesti i smrti. Čimbenici koji utječu na točnost pacijentovih lijekova su:

• pacijent treba biti svjestan opasnosti da bolest donosi i vjeruje da će pridržavanje režima liječenja smanjiti ovu opasnost;
• Režim liječenja mora značiti da pacijent razumije složenost. Trajanje, sigurnost i troškovi tretmana koji mu se nude;
• odnos između pacijenta i zdravstvenog radnika, liječnik bi trebao pratiti potrebu da dosljedno poštuje propisani tijek liječenja zbog prednosti pacijentu i tijeku bolesti.

Početnu antiretrovirusnu terapiju treba pažljivo odabrati u skladu sa željama pacijenta i njegovog načina života. U ovom slučaju, sudjelovanje farmakologa s detaljnim farmakološkim značajkama lijeka izuzetno je važno. Ljekarnik bi trebao razgovarati s pacijentom o broju tableta dnevno, izboru prikladnih mogućnosti liječenja, prisiljavanju ispunjavanja intervala između doza, zahtjeva za terapijom dijetama i prehrambenim ograničenjima. Posebno je važno uzeti u obzir nuspojave, kao i mogućnost interakcija s lijekovima (vidi priloge). Također je potrebno uzeti u obzir ograničenja u skladištenju lijekova. Neki od lijekova pohranjeni su pod posebnim uvjetima, koji bi se trebali uzeti u obzir kod onih koji uzimaju lijekove izvan kuće. Neki bolesnici imaju poteškoće s gutanjem, za njih je potrebno odabrati pripravke koji se proizvode u tekućem obliku.

Jedna od glavnih točaka je spajanje pacijenta i medicinskog radnika, temeljeno na poštivanju stranaka i poštenoj razmjeni informacija (razumijevanje - "usklađenost"). Da bi se poboljšalo pridržavanje režima liječenja, potrebno je uzeti u obzir individualne potrebe svakog pojedinog pacijenta, objasniti propisane upute i dati podsjetnik za usklađenost s rasporedom i rasporedom liječenja. Preporučljivo je provjeriti što se bolesnik sjećao nakon svakog savjetovanja. U naknadnim opažanjima preporuča se bliski kontakt s pacijentom, mogućnost posjeta ili pozivanju pacijenta da otkrije poteškoće u primanju lijekova i pridržavanje režima liječenja. Potrebno je slijediti pravilo: osigurati najbolji lijek za ovog pacijenta, uzimajući u obzir svoj način života. Ljekarnik, koji raspravlja sa bolesnikom o svim pitanjima vezanim uz lijek, može igrati važnu ulogu i pomoći osobi zaražena HIV-om u postizanju najboljeg rezultata liječenja.

Razlozi za slabu pridržavanje APT-a:

• problem psihološke adekvatnosti bolesnika (depresija, ovisnost o drogama, psihotropne nuspojave lijekova),
• značajan broj tableta za dnevni unos (ponekad oko 40),
• višestruki unos lijekova dnevno,
• složeni uvjeti za uzimanje lijekova povezanih s:
  • doba dana,
  • prisutnost, priroda i vrijeme unosa hrane,
  • prijem drugih lijekova,
  • (na primjer, indinavir bi trebao piti najmanje 1,5 litara tekućine, koja s 3-dnevnim dozvoljenjem iznosi 4,5 litara svaki dan),
  • velika veličina tableta i kapsula,
  • neugodan okus lijekova (na primjer, ritonavir ima okus mješavine alkohola i ricinusovog ulja),
  • (posebice sa strane središnjeg živčanog sustava, lizdistrofije, hiperglikemije, mliječne acidoze, hiperlipidemije, krvarenja, osteoporoze, osipa itd.),
  • daljnje korištenje lijekova.

Niska veza s terapijom dovodi do:

• rast virusnog opterećenja, pogoršanje stanja i povećanje smrtnosti,
• razvoj otpornosti,
• oštar pad njegove učinkovitosti.

Neodgovarajuće pridržavanje liječenja glavni je razlog smanjenja učinkovitosti APT-a. Najčešći uzroci lošeg prianjanja: velika-vrijeme ili zaboravljanje bolesnika (52%), pronalaženje (46%), promjene u načinu života (45%), depresija (27%), nedostatak priprema (20%), itd To jest, učestalost kršenja propisanog režima liječenja iznosi od 23% do 50%. Pravi način poboljša pridržavanje - koristeći jednostavniji preparati krugova, preferira se s primanjem jednom dnevno, na primjer, ddl (didanozin) 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, Zerit (stavudin) 1,0 sati i drugi.

Režim lijekova jednom dnevno, kao što pokazuje N. Nelson (2002), je učinkovit i dobro podnošljiv. Smanjenje broja tableta olakšava primanje, poboljšava prianjanje i stoga ima potencijalni terapeutski uspjeh.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretrovirusna terapija: nuspojave

Prema klasifikaciji (Antiretrovirusni quidelines, 2002), postoje klase-specifične nuspojave (karakteristične za klasu lijekova) i specifične za određene lijekove u klasi.

Nuspojave specifične za klase NRTIs: hiperlaktatemija s mogućom steatozom jetre, u rijetkim slučajevima lipodistrofija (Lenzon, 1997).

Nuspojave specifične za klase IP-GI poremećaja, hiperlipidemije, lipodistrofije, smanjene osjetljivosti perifernih tkiva na inzulin. Metabolički poremećaji uzrokovani PI-jem povezani su s trajnošću njihove primjene. Poremećaji metabolizma lipida mogu biti faktor rizika u razvoju kardiovaskularnih bolesti.

Pristupi za smanjenje štetnih APT učinke: izbor kombinacija lijekova s minimalnim nuspojavama, optimizacija doze lijekova (koji se koriste za praćenje), mogućnost pauze u liječenju, kasnije nachapaterapii ili naizmjence dodjeljuju različite sheme, korištenje novih, manje toksičnih lijekova ili manje otrovne formulacije.

Upotreba inhibitora proteaze rezultirala lipodistrofija sindrom, koji je naznačen time da je preraspodjelom tjelesne masti: gubitak masti na licu i taloženje masti u trbuhu i vrat (grba „Buffalo”) s povećanim prsa i rizik od dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti. Inhibitori reverzne transkriptaze manje su uključeni u ovaj sindrom. Autor daje karakterizaciju ovog sindroma, uzimajući u obzir druge informacije iz literature. Fizički i metabolički poremećaji u sindromu lipodistrofije

A. Jedan ili više sljedećih simptoma kod uzimanja inhibitora proteaze.

1. Smanjenje ili gubitak masti na licu, rukama, nogama.
2. Akumulacija masti na abdomenu, stražnjoj regiji vrata ("Buffalo hump"), grudi u žena.
3. Suha koža i usne.

B. Metabolički poremećaji

Hiperlipidemija je PI-specifičan učinak. Trajanje IP tretmana je važan faktor rizika za razvoj metaboličkih poremećaja. Hiperkolesterolemija se razvija u 26% bolesnika koji su uzimali IP u roku od 1 godine, 51% nakon 2 godine i 83% nakon 3 godine. Lipodistrofija se razvija u više od 60% pacijenata koji uzimaju IP (Saag M .. 2002). U takvim bolesnicima povećava se rizik od kardiovaskularnih bolesti. Simptomi nisu osnova za ukidanje inhibitora proteaze. Potrebno je odlučiti hoće li se prenijeti na efavirenz ili propisati inhibitor proteaznog atazanavira koji ne uzrokuje lipopolidistrofiju i čak je u stanju ispraviti sindrom.

Lijekovi za liječenje dislipidemije:

• Statini - suzbijanje sinteze kolesterola.

Fibrati - stimuliraju aktivnost LP-lipaze. Smole koje adsorbiraju žuči - povećavaju izlučivanje kolesterola i lipida iz tijela.

Lipostat (pravastatin natrij). Svaka tableta sadrži 10 ili 20 mg pravastatin natrija. Ekscipijenti: laktoza, povidon, mikrokristalna celuloza, natrij karboksimetil celuloza i magnezijev stearat.

Lipostat pripada klasi HMG-CoA reduktaze, novi su hipolipidemična sredstva koja smanjuju biosintezu kolesterola. Ova sredstva su kompetitivni inhibitori W-hidroksi-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktaze - enzima koji katalizira prvi korak u biosintezi kolesterola, odnosno pretvaranje HMG u mevalonat Khoam koji određuje brzinu u cjelokupnom procesu.

Liječenje s Lipostatom treba smatrati jednim od sastojaka utjecaja na više čimbenika rizika kod osoba s povećanim rizikom od aterosklerotske vaskularne bolesti uzrokovane hiperkolesterolemijom.

Lipostat treba koristiti uz prehranu s ograničenjem zasićenih masti i kolesterola u slučajevima kada je odgovor na prehranu i druge ne-lijekove neadekvatan.

Način primjene i doza. Prije početka liječenja lipostatom, pacijentu treba propisati standardnu prehranu za snižavanje kolesterola. Tijekom liječenja lijekom pacijent mora nastaviti slijediti ovu prehranu. Preporučena doza lipostata lijeka je 10 do 40 mg, jednom dnevno prije spavanja. Obično početna doza iznosi 10-20 mg. Ako je koncentracija serumskog kolesterola značajno povećana (npr. Ukupni kolesterol je veći od 300 mg / dl), početna se doza može povećati na 40 mg dnevno. Lipostat se može uzimati bez obzira na vrijeme unosa hrane, a dnevna se doza može podijeliti u nekoliko recepcija. Budući da se maksimalni učinak propisane doze očituje u roku od četiri tjedna, tijekom tog perioda treba redovito odrediti sadržaj lipida, pa se prilagodba doze treba provesti uzimajući u obzir pacijentov odgovor na lijek i utvrđena pravila liječenja.

Ozbiljna komplikacija je osteopenija, osteoporoza i osteoneuroza. Pacijenti koji imaju bol u kostima ili zglobovima prikazani su radiografskim pregledima. Liječenje se vrši pomoću kalcijevog fosfora i vitamina. Kod osteonekroze i patoloških prijeloma naznačeno je kirurško liječenje.

Smjernice za integriranu uporabu lijekova

1. Očekujte odstupanja od režima liječenja. Uvijek postupajte s činjenicom da se režim liječenja neće poštivati.
2. Razmotrite liječenje iz perspektive pacijenta. Medicinsko osoblje treba razumjeti situaciju svakog pojedinačnog bolesnika. Liječnik treba biti svjestan pacijentovih očekivanja, ciljeva, osjeta i stavova o bolesti i liječenju.
3. Razviti partnerstvo između pacijenta i liječnika. Odgovornost za donesene odluke treba ravnomjerno rasporediti između pacijenta i liječnika. To znači da pacijent mora dobiti dostupne, razumljive informacije kako bi mogao donijeti odgovarajuće odluke u vezi s terapijom.
4. Idite na poziciju usmjerenu prema pacijentu. Zadovoljstvo pacijenta glavni je kriterij. Pitanja, želje i osjećaji pacijenta trebaju biti polazna točka terapije. Sva odstupanja moraju biti pregovarana.
5. Individualizirati liječenje. Svi trenutci terapije, svi za terapiju, potrebna pomagala moraju se dogovarati pojedinačno. Univerzalna rješenja treba izbjegavati.
6. Donesite obitelj da radi zajedno. Obitelj i krug bliskih prijatelja trebali bi biti uključeni u proces liječenja za podršku. Pacijentu je potrebna pomoć u borbi protiv bolesti, a ne napuštanje društvenog okruženja.
7. Osigurajte trajanje i dostupnost. Bolesnik treba biti apsolutno siguran u trajanje i dostupnost terapije.
8. Uzmite u obzir usluge drugih stručnjaka na području socijalne i zdravstvene skrbi. Liječnik može pružiti samo jedan dio stručne pomoći u borbi protiv bolesti. Potrebno je uključiti i druge stručnjake.
9. Ponovite sve. Nastojanja da se postigne suradnički rad unutar terapijskog odnosa treba kontinuirano primjenjivati tijekom cijelog tretmana.
10. Nemojte odustati. Problem kompleksa je iznimno složen i višeznačan. Odnos prema bolesti i smrti temeljna je tema u životu, osobito u odnosu između liječnika i pacijenta. Samo u bliskoj i stalnoj suradnji liječnik i pacijent mogu uspjeti.

[45], [46], [47], [48], [49],