Pirofosfatna artropatija.

Pirofosfatna artropatija, ili bolest taloženja kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata, je bolest uzrokovana stvaranjem i taloženjem kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata u vezivnom tkivu.

ICD-10 kod

• M11. Druge kristalne artropatije.
• M11.2 Druge vrste hondrokalcinoze.
• M11.8 Druge specificirane kristalne artropatije.

Epidemiologija

Bolest pirofosfatne artropatije javlja se uglavnom kod starijih osoba (starijih od 55 godina), s gotovo jednakom učestalošću kod muškaraca i žena. Prema rendgenskim podacima, učestalost taloženja kristala kalcijevog pirofosfata povećava se s godinama, iznoseći 15% među osobama u dobi od 65-74 godine, 36% među osobama u dobi od 75-84 godine i 50% kod osoba starijih od 84 godine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje pirofosfatnu artropatiju?

Iako ne postoje dokazane informacije o uzroku taloženja kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata, postoje čimbenici povezani s bolešću. Prije svega, to uključuje dob (bolest se javlja uglavnom kod starijih osoba) i genetsku predispoziciju (agregacija slučajeva hidrokalcinoze u obiteljima s nasljeđivanjem autosomno dominantnom osobinom). Anamneza traume zglobova faktor je rizika za taloženje kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata.

Hemokromatoza je jedina metabolička i endokrina bolest koja je jasno povezana s bolešću taloženja kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata. Pokazalo se da nakupljanje željeza u bolesnika s transfuzijskom hemosiderozom i hemofilnim artritisom dovodi do taloženja tih kristala.

Drugi mogući uzroci taloženja kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata uključuju metaboličke i endokrine poremećaje. Hiperparatireoidizam, hipomagnezemija i hipofosfatazija povezani su s hondrokalcinozom i pseudogihtom. Gitelmanov sindrom, nasljedni poremećaj bubrežnih tubula karakteriziran hipokalijemijom i hipomagnezemijom, također je povezan s hondrokalcinozom i pseudogihtom. Taloženje kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata može se pojaviti kod hipotireoze i obiteljske hipokalciurične hiperkalemije. Prijavljeni su slučajevi akutnog pseudogihta nakon intraartikularnih injekcija hijaluronata. Mehanizam ovog fenomena nije poznat, ali se vjeruje da fosfati u hijaluronatu mogu smanjiti koncentraciju kalcija u zglobu, što dovodi do taloženja kristala.

Kako se razvija pirofosfatna artropatija?

Stvaranje kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata događa se u hrskavici, koja se nalazi blizu površine hondrocita.

Jedan od mogućih mehanizama za stvaranje i taloženje kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata smatra se povećanom aktivnošću enzima nukleozid trifosfat pirofosfat hidrolaze. Ovi enzimi povezani su s vanjskom površinom stanične membrane hondrocita i odgovorni su za kataliziranje proizvodnje pirofosfata hidrolizom nukleozid trifosfata, posebno adenozin trifosfata. Studije su potvrdile da su vezikule dobivene cijepanjem kolagenaze zglobne hrskavice selektivno zasićene aktivnim enzimima nukleozid trifosfat pirofosfohidrolaze i potiču stvaranje minerala koji sadrže kalcij i pirofosfat, a nalikuju kristalima kalcijevog pirofosfat dihidrata. Među izoenzimima s aktivnošću ektonukleozid trifosfat pirofosfat hidrolaze, protein PC-1 stanične membrane povezan je s povećanom apoptozom hondrocita i kalcifikacijom matrice.

Kako se manifestira pirofosfatna artropatija?

U 25% pacijenata pirofosfatna artropatija se manifestira kao pseudogiht - akutni monoartritis koji traje od nekoliko dana do 2 tjedna. Intenzitet napada pseudogihtnog artritisa može varirati, ali klinička slika podsjeća na akutni napad gihtnog artritisa. Mogu biti zahvaćeni bilo koji zglobovi, ali najčešće su zahvaćeni prvi metatarzofalangealni i koljeni zglobovi (50% slučajeva). Napadi pseudogihtnog artritisa javljaju se i spontano i nakon pogoršanja kroničnih bolesti i kirurških zahvata.

U otprilike 5% pacijenata bolest u početku može nalikovati reumatoidnom artritisu. Kod takvih pacijenata bolest se manifestira simetričnim, često kroničnim, tromim artritisom mnogih zglobova, praćenim jutarnjom ukočenošću, malaksalošću i kontrakturama zglobova. Tijekom pregleda otkriva se zadebljanje sinovijalne membrane, povećana sedimentacija eritrocita (ESR), a kod nekih pacijenata i RF u niskom titru.

Pseudosteoartroza je oblik bolesti koji se otkriva kod polovice pacijenata s taloženjem kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata. Pseudosteoartroza zahvaća zglobove koljena, kuka, gležnja, interfalangealne zglobove šaka, ramena i lakta, često simetrično, s mogućim epizodama akutnih napada artritisa različitog intenziteta. Deformacije i fleksijske kontrakture zglobova nisu tipične. Međutim, taloženje kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata u patelofemoralnom zglobu dovodi do valgus deformacije zglobova koljena.

Napadi pseudo-gihta češće se javljaju kod muškaraca, dok je pseudo-osteoartroza tipičnija za žene.

Naslage kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata u aksijalnoj kralježnici ponekad mogu uzrokovati akutnu bol u vratu praćenu ukočenošću mišića, vrućicom, nalik meningitisu, a u lumbalnoj kralježnici mogu dovesti do akutne radikulopatije.

U mnogih pacijenata, taloženje kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata događa se bez kliničkih znakova oštećenja zglobova.

Klasifikacija

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija. Međutim, postoje tri kliničke varijante pirofosfatne artropatije, koje uključuju:

• pseudoosteoartroza;
• pseudogiht;
• pseudoreumatoidni artritis.

Tijek pirofosfatne artropatije prati takav radiološki fenomen kao što je hondrokalcinoza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dijagnoza pirofosfatne artropatije

Najčešće zahvaćeni zglobovi su rame, ručni zglob, metakarpofalangealni i koljenski zglobovi, s tim da je zahvaćen bilo koji broj zglobova.

U varijanti pseudogihta, oštećenje zglobova je akutno ili kronično. Akutni artritis može se pojaviti u jednom ili (rjeđe) nekoliko zglobova, najčešće u koljenu, zapešću, ramenu i gležnja. Trajanje napada je od jednog do nekoliko mjeseci. U kroničnom tijeku pseudogihta obično se opaža asimetrično oštećenje ramenog, radijalnog, metakarpofalangealnog ili koljenskog zgloba, bolest je često praćena jutarnjom ukočenošću koja traje dulje od 30 minuta.

Kod pseudoosteoartroze, osim zglobova karakterističnih za osteoartrozu, zahvaćeni su i drugi zglobovi (ručni zglob, metakarpofalangealni zglobovi). Početak je obično postupan; upalna komponenta je izraženija nego kod normalne osteoartroze.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fizikalni pregled

U akutnom obliku pseudogihta otkrivaju se bol, oteklina i porast lokalne temperature u zahvaćenom zglobu (obično u ramenu, zapešću i koljenu). U kroničnom tijeku pseudogihta opažaju se bol i oteklina, kao i deformacije zglobova, često asimetrične. Težina upale kod pseudoosteoartroze nešto je veća nego kod osteoartroze. Mogu se javiti bol i oteklina u području Heberdenovih i Bouchardovih čvorova. Općenito, na pirofosfatnu artropatiju treba posumnjati kod pacijenta s osteoartrozom koji ima izražene upalne pojave ili s lokalizacijom zglobnog sindroma koja nije tipična za osteoartrozu.

Dijagnostički kriteriji za bolest taloženja kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata.

• 1. Detekcija karakterističnih kristala kalcijevog pirofosfat dihidrata u tkivima ili sinovijalnoj tekućini, otkrivenih polarizacijskom mikroskopijom ili rendgenskom difrakcijom.
• 2A. Detekcija monoklinskih ili triklinskih kristala koji nemaju ili imaju slabo pozitivno dvolomljenje pomoću polarizacijske mikroskopije s kompenzatorom.
• 2B. Prisutnost tipične hondrokalcinoze na rendgenskim snimkama.
• 3A. Akutni artritis, posebno koljena ili drugih velikih zglobova.
• 3B. Kronični artritis, posebno onaj koji zahvaća koljeno, kuk, zapešće, metakarpalne, lakatne, ramenske ili metakarpofalangealne zglobove, čiji je tijek popraćen akutnim napadima.

Dijagnoza pirofosfatne artropatije smatra se pouzdanom ako se otkrije prvi kriterij ili kombinacija kriterija 2A i 2B. U slučajevima kada se otkrije samo kriterij 2A ili samo 2B, dijagnoza pirofosfatne artropatije je vjerojatna. Prisutnost kriterija 3A ili 3B, tj. samo karakterističnih kliničkih manifestacija bolesti, omogućuje da se dijagnoza pirofosfatne artropatije smatra mogućom.

Laboratorijska dijagnostika pirofosfatne artropatije

Karakterističan laboratorijski znak bilo kojeg oblika pirofosfatne artropatije je otkrivanje ovih kristala u sinovijalnoj tekućini. Obično se kristali, koji su romboidnog oblika i pozitivno dvolomni, otkrivaju u sinovijalnoj tekućini polarizirajućom mikroskopijom s kompenzatorom. Kristali izgledaju plavo kada su paralelni s kompenzacijskim snopom, a žuto kada su okomiti na njega.

U oblicima bolesti kao što su pseudogiht i pseudoreumatoidni artritis, sinovijalna tekućina ima nisku viskoznost, mutna je i sadrži polimorfonuklearne leukocite od 5000 do 25 000. Kod pseudoosteoartroze, sinovijalna tekućina je, naprotiv, prozirna, viskozna, s razinom leukocita manjom od 100 stanica.

Krvne pretrage ne igraju glavnu ulogu u dijagnosticiranju pirofosfatne artropatije. Upalni proces kod pirofosfatne artropatije može biti popraćen perifernom leukocitozom krvi s pomakom ulijevo, povećanjem razine ESR-a i CRP-a.

Instrumentalna dijagnostika pirofosfatne artropatije

Radiografija zglobova. Radiografija zglobova koljena, zdjelice i ruku, uključujući zglobove ručnog zgloba, najindikativnija je za otkrivanje promjena povezanih s taloženjem kristala kalcijevog pirofosfata.

• Specifični znakovi. Najkarakterističnija radiografska manifestacija bolesti je kalcifikacija hijalinske zglobne hrskavice, koja na radiografiji izgleda kao uska linearna sjena koja ponavlja konturu zglobnih dijelova kostiju i nalikuje "perličastoj" niti. Otkrivanje izoliranog suženja patelofemoralnog zglobnog prostora ili degenerativnih promjena u metakarpofalangealnim zglobovima ruku često također ukazuje na pirofosfatnu artropatiju.
• Nespecifični znakovi. Degenerativne promjene: sužavanje praznina, osteoskleroza s nastankom subhondralnih cista - nisu specifične, budući da se mogu pojaviti i kod pirofosfatne artropatije uzrokovane hemokromatozom, i kod izolirane pirofosfatne artropatije i Wilson-Konovalove bolesti.

Dodatna istraživanja

S obzirom na povezanost artropatije uzrokovane kalcijevim pirofosfatom s nizom metaboličkih poremećaja (hemokromatoza, hipotireoza, hiperparatireoidizam, giht, hipofosfatazija, hipomagnezijemija, familijarna hipokalciurična hiperkalcemija, akromegalija, ohronoza), pacijentima s novodijagnosticiranim kristalima kalcijevog pirofosfata potrebno je odrediti serumske razine kalcija, fosfora, magnezija, željeza, alkalne fosfataze, feritina, hormona štitnjače i ceruloplazmina.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencijalna dijagnostika

Pirofosfatna artropatija se razlikuje od sljedećih bolesti:

• giht;
• osteoartritis;
• reumatoidni artritis;
• septički artritis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Za potvrdu dijagnoze potrebna je konzultacija s reumatologom.

Primjer formulacije dijagnoze

Pirofosfatna artropatija, oblik pseudoosteoartroze.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje pirofosfatne artropatije

Ciljevi liječenja

• Smanjenje sindroma boli.
• Liječenje istodobne patologije.

Indikacije za hospitalizaciju

Hospitalizacija je neophodna u slučaju pogoršanja bolesti i neučinkovitosti protuupalne terapije.

Neliječenje pirofosfatne artropatije

Gubitak težine, korištenje topline i hladnoće, ortoze, vježbanje, zaštita zglobova.

Liječenje pirofosfatne artropatije lijekovima

Asimptomatska varijanta pirofosfatne artropatije (uz slučajno otkrivanje radiografskih znakova bolesti) ne zahtijeva liječenje. U slučaju akutnog napada pseudogihta, NSAID-i, kolhicin i glukokortikosteroidi se primjenjuju intravenski ili intraartikularno. Redovita primjena kolhicina u dozi od 0,5-0,6 mg 1 do 3 puta dnevno učinkovita je kod pacijenata s čestim napadima pseudogihta. U prisutnosti znakova pseudoosteoartroze velikih potpornih zglobova, koriste se iste metode liječenja kao i kod drugih oblika osteoartroze.

Ne postoje specifični tretmani. Liječenje istodobnih bolesti poput hemokromatoze, hiperparatireoidizma i hipotireoze ne rezultira resorpcijom kristala kalcijevog pirofosfata; u rijetkim slučajevima primjećuje se smanjenje broja napadaja.

Kirurško liječenje pirofosfatne artropatije

Endoprotetika je moguća u slučaju degenerativnih promjena u zglobu

Kakva je prognoza za pirofosfatnu artropatiju?

Općenito, pirofosfatna artropatija ima relativno povoljnu prognozu. Promatranja 104 pacijenta tijekom pet godina pokazala su da je kod 41% njih zabilježeno poboljšanje, kod 33% stanje je ostalo nepromijenjeno, a samo su pacijenti imali negativnu dinamiku, što je kod 11% njih zahtijevalo kiruršku intervenciju.