Septički artritis

Septički artritis je brzo napredujuća zarazna bolest zglobova uzrokovana izravnim ulaskom piogenih mikroorganizama u zglobnu šupljinu.

ICD-10 kod

• M00.0-M00.9 Septički artritis.
• A.54.4 Gonokokna infekcija mišićno-koštanog sustava.
• 184.5 Infekcija i upalna reakcija uzrokovana endoprotetikom.

Epidemiologija

Septički artritis i infekcija protetskog zgloba su česti. Čine 0,2-0,7% svih hospitalizacija. Najčešće su pogođeni djeca i starije osobe. Incidencija septičkog artritisa je 2-10 na 100 000 stanovnika, među pacijentima s RA - 30-40 slučajeva na 100 000. Prevalencija infekcije protetskog zgloba je 0,5-2,0% svih slučajeva protetskog zgloba godišnje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje septički artritis?

Sve poznate bakterije mogu uzrokovati septički artritis. Najčešći etiološki uzročnik septičkog artritisa je Staphylococcus aureus (37-56%), koji je odgovoran za do 80% infekcija zglobova kod pacijenata s reumatoidnim artritisom i dijabetesom melitusom. S. aureus se također smatra glavnim etiološkim faktorom infektivnog koksitisa i poliartikularnih varijanti septičkog artritisa. Streptokoki su druga najčešća bakterija koja se nalazi kod osoba sa septičkim artritisom (10-28%). Upala zglobova uzrokovana streptokokima obično je povezana s temeljnim autoimunim bolestima, kroničnom infekcijom kože i prethodnom traumom. Gram-negativni štapići (10-16%) uzrokuju septički artritis kod starijih osoba, intravenskih ovisnika o drogama i imunokompromitiranih pacijenata. Septički artritis uzrokovan Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) obično se otkriva u okviru diseminirane gonokokne infekcije. Anaerobi kao patogeni (1,4-3,0%) pojavljuju se kod primatelja zglobnih proteza, kod osoba s dubokim infekcijama mekih tkiva i kod pacijenata sa šećernom bolešću.

Struktura patogena koji uzrokuju infekciju protetskog zgloba:

• gram-pozitivni aerobi – 64-82%, uključujući Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%
• Streptococcus spp. - 8-10%;
• Enterococcus spр. - 4-5%;
• difteroidi - 2%;
• gram-negativni aerobi - 9-23%;
• anaerobi - 8-16%;
• gljivična i miješana flora - 2-5%.

Rani oblici infekcije protetskog zgloba (do 3 mjeseca nakon implantacije proteze) uzrokovani su prvenstveno Staphylococcus epidermidis. Kolonizacija endoproteze stafilokokima događa se kontaktom sa zaraženom kožom, potkožnim masnim tkivom, mišićima ili od postoperativnog hematoma. Kasni oblici infekcije protetskog zgloba nastaju kao posljedica infekcije drugim mikroorganizmima, koja se događa prvenstveno hematogenim putem.

Kako se razvija septički artritis?

Normalno, zglobna tkiva su sterilna, što je osigurano uspješnim funkcioniranjem fagocita sinovijalne membrane i sinovijalne tekućine. Za razvoj septičkog artritisa potreban je niz "faktora rizika". Najznačajniji uključuju slabljenje prirodne obrane makroorganizma, uzrokovano starošću, teškim popratnim bolestima (dijabetes melitus, ciroza jetre, kronično zatajenje bubrega, rak itd.), kao i prisutnost primarnih žarišta infekcije (upala pluća, pijelonefritis, pioderma itd.). Ne manje važnima smatraju se pozadinska patologija zglobova (hemartroza, osteoartritis), prisutnost zglobnih proteza, kao i terapija koja se provodi u tom smislu i njezine moguće komplikacije. Hematogeno širenje patogena značajno je olakšano raznim manipulacijama, uključujući intravenoznu primjenu lijekova (uključujući narkotike), kateterizaciju središnjih vena, kao i prodorne ubodne rane i ugrize. Kongenitalni poremećaji fagocitoze povezani s nedostatkom komplementa i oštećenom kemotaksijom mogu igrati značajnu ulogu u razvoju septičkog artritisa.

Patogen ulazi u zglob hematogenim putem tijekom razdoblja prolazne ili perzistentne bakterijemije, limfogenim putem - iz žarišta infekcije najbliže zglobu, kao i izravnim prodiranjem uzrokovanim medicinskim manipulacijama (artrocenteza, artroskopija) i penetrirajućim ozljedama.

Prodiranje bakterija u zglob uzrokuje imunološki odgovor, praćen oslobađanjem proinflamatornih citokina i imunokompetentnih stanica u zglobnu šupljinu. Njihovo nakupljanje dovodi do inhibicije procesa reparacije hrskavičnog tkiva i njegove degradacije s naknadnim uništavanjem hrskavičnog i koštanog tkiva te stvaranjem koštane ankiloze.

Kako se manifestira septički artritis?

Septički artritis karakterizira akutni početak s intenzivnom boli i drugim simptomima. U većini slučajeva (60-80%) pacijente muči vrućica. Međutim, tjelesna temperatura može biti subfebrilna, pa čak i normalna, što je češće kod oštećenja kuka i sakroilijakalnih zglobova, uz aktivnu protuupalnu terapiju osnovne bolesti, kao i kod starijih pacijenata. U 80-90% slučajeva zahvaćen je jedan zglob, najčešće koljeno ili kuk. Razvoj infektivnog procesa u rukama uglavnom je traumatske geneze (prodorne ubodne rane ili ugrizi). Oligoartikularni ili poliartikularni tip lezije češće se opaža u razvoju septičkog artritisa kod pacijenata sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva, kao i kod ovisnika o drogama koji droge ubrizgavaju intravenozno. Osim toga, kod "intravenskih" ovisnika o drogama, septički artritis karakterizira sporiji početak, dugi tijek i česta oštećenja sakroilijakalnih i sternoklavikularnih zglobova, pubične simfize.

Kada se septički artritis razvije kao dio diseminirane gonokokne infekcije, klinički simptomi se razvijaju unutar 2-3 dana od početka bolesti i uključuju opću malaksalost, vrućicu, kožne osipe i teposinovitis.

Početak infekcije protetskog zgloba može biti akutan ili subakutan ovisno o virulenciji patogena. Pojavljuju se bol (95%), vrućica (43%), oteklina (38%), a gnojni iscjedak dobiva se tijekom drenaže ili punkcije (32%).

Kako prepoznati septički artritis?

Glavna pozornost posvećuje se prisutnosti "faktora rizika" koji predisponiraju razvoj septičkog artritisa. Jednom od najznačajnijih komponenti pojave septičkog artritisa smatra se slabljenje prirodne obrane tijela, uzrokovano istodobnim bolestima, imunosupresivnom terapijom i starijom dobi pacijenata. Značajna važnost pridaje se pozadinskoj patologiji mišićno-koštanog sustava, kao i mogućim komplikacijama njegovog liječenja.

Predisponirajući čimbenici za gonokokni septički artritis kod žena uključuju menstruaciju, trudnoću, postporođajno razdoblje i kroničnu asimptomatsku endocervikalnu infekciju. Za muškarce, homoseksualnost može biti čimbenik rizika. Za oba spola postoji nekoliko predisponirajućih čimbenika (ekstragenitalna gonokokna infekcija, promiskuitetni spolni odnosi, nizak socioekonomski i obrazovni status, uporaba droga, HIV infekcija, kongenitalni nedostatak komponenti komplementa C3 i C4).

Glavni čimbenici rizika za infekciju protetskog zgloba uključuju stanja imunodeficijencije, ponovljene i dugotrajne kirurške intervencije te proteze površinskih zglobova (lakat, rame, gležanj).

Fizikalni pregled

Uz intenzivan sindrom boli, otkrivaju se oteklina, hiperemija kože i hipertermija zahvaćenog zgloba. Kada je proces lokaliziran u kuku ili sakroilijakalnim zglobovima, često se primjećuje bol u donjem dijelu leđa, stražnjici i na prednjoj površini bedra. U takvim situacijama mogu biti korisni posebni testovi: posebno Patrickov test ili FABEREov simptom (početna slova latinskih riječi flexio, abductio, externa rotatio, extensio) pomaže u identificiranju patologije zgloba kuka. Prilikom izvođenja ovog testa, pacijent ležeći na leđima savija jednu nogu u kuku i koljenu te dodiruje lateralnim gležnjem patelu druge ispružene noge. Pritisak na koljeno savijene noge u slučaju oštećenja uzrokuje bol u zglobu kuka. Pozitivan Henslenov simptom (bol u području sakroilijakalnog zgloba s maksimalnom fleksijom zglobova nogu na istoj strani i maksimalnom ekstenzijom na drugoj strani) ukazuje na prisutnost sakroiliitisa.

U male djece, jedina manifestacija bakterijskog koksitisa može biti oštra bol tijekom kretanja s fiksacijom zgloba kuka u položaju fleksije i vanjske rotacije.

Gonokokni septički artritis često je popraćen lezijama kože i periartikularnih mekih tkiva. Gonokokni dermatitis razvija se u 66-75% bolesnika s diseminiranom gonokoknom infekcijom i karakterizira ga bezbolan hemoragični papularni ili pustularni osip promjera 1 do 3 mm lokaliziran na distalnim dijelovima ekstremiteta. Moguće je stvaranje mjehura s hemoragičnim sadržajem. U tipičnim slučajevima formira se pustula s hemoragičnim ili nekrotičnim središtem okruženim ljubičastim oreolom. U pravilu, osip prolazi kroz regresiju unutar 4-5 dana i ostavlja za sobom nestabilnu pigmentaciju. Tenosinovitis se razvija u 2/3 bolesnika s diseminiranom gonokoknom infekcijom, ima asimetričnu prirodu, uglavnom zahvaća tetivne ovojnice šaka i stopala i javlja se paralelno s promjenama na koži. Kao dio diseminirane gonokokne infekcije mogu se razviti hepatitis, mioperikarditis, a vrlo rijetko endokarditis, meningitis, perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtisov sindrom), sindrom respiratornog distresa odraslih i osteomijelitis.

Laboratorijska dijagnostika septičkog artritisa

Pri analizi periferne krvi u bolesnika sa septičkim artritisom otkriva se leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo i značajnim porastom ESR-a. Međutim, u 50% bolesnika sa septičkim artritisom koji se razvio na pozadini RA i liječenja glukokortikoidima, broj leukocita može biti unutar normalnih granica.

Osnova za dijagnosticiranje septičkog artritisa je sveobuhvatna analiza sinovijalne tekućine (uključujući mikrobiološko testiranje) dobivene punkcijom zahvaćenog područja. Odmah nakon prikupljanja sinovijalne tekućine, ona se sije (uz pacijentov krevet) na hranjive podloge za aerobne i anaerobne patogene. Za dobivanje preliminarnih informacija o patogenu i propisivanje empirijske antibiotske terapije, razmazi sinovijalne tekućine moraju se obojiti prema Gramu, po mogućnosti uz prethodno centrifugiranje sinovijalne tekućine. U tom slučaju, dijagnostička informativnost metode je 75% i 50% za infekciju gram-pozitivnim kokima, odnosno gram-negativnim štapićima. Vizualno, sinovijalna tekućina kod septičkog artritisa ima gnojni karakter, sivkastožute ili krvave boje, mutna je, gusta, s velikim amorfnim sedimentom. Broj bijelih krvnih stanica u sinovijalnoj tekućini često je veći nego kod drugih upalnih bolesti, veći od 50 000/mm3, a često i veći od 100 000/mm3 s prevladavanjem neutrofila (>85%). Sinovijalna tekućina također ima niske razine glukoze, manje od polovice razine glukoze u serumu, i visoke razine mliječne kiseline. Hemokulture pokazuju rast mikroflore u 50% slučajeva.

Ako se sumnja na gonokoknu etiologiju septičkog artritisa, indiciran je bakteriološki pregled iscjetka iz uretre (kod muškaraca) ili cerviksa (kod žena). Kako bi se suzbila saprofitska flora, kulture se provode na selektivnim podlogama uz dodatak antibiotika (Thayer-Martinov medij). U slučaju gonokokne infekcije, pozitivan rezultat s jednim prosom dobiva se u 80-90% slučajeva. S obzirom na mogućnost pridružene infekcije, svim pacijentima s gonokoknom infekcijom preporučuje se pregled na klamidiju i druge spolno prenosive bolesti (sifilis, HIV infekcija itd.).

Kod pacijenata s infekcijom protetskog zgloba provodi se histološki i mikrobiološki pregled biopsije koštanog tkiva uzetog u blizini spoja cementa s protezom kako bi se provjerila dijagnoza i pratilo liječenje.

Instrumentalno istraživanje

Rendgenski pregled zgloba jedna je od primarnih dijagnostičkih mjera, budući da omogućuje isključivanje istodobnog osteomijelitisa i određivanje daljnje taktike pregleda i liječenja pacijenta. Međutim, treba napomenuti da se izraziti i na rendgenskim snimkama pripisani simptomi septičkog artritisa (osteoporoza, sužavanje zglobnog prostora, marginalne erozije) pojavljuju otprilike u drugom tjednu od početka bolesti.

Radioizotopsko skeniranje tehnecijem, galijem ili indijem posebno je važno u slučajevima kada se zglob koji se pregledava nalazi duboko u tkivima ili ga je teško palpirati (kuk, sakroilijakalni zglob). Ove metode pomažu u prepoznavanju promjena karakterističnih za septički artritis (nakupljanje radiofarmaceutika što ukazuje na aktivni sinovitis) i rane faze procesa, tj. tijekom prva dva dana, kada još nema radiografskih promjena.

CT omogućuje otkrivanje destruktivnih promjena u koštanom tkivu mnogo ranije od radiografije. Ova metoda je najinformativnija u slučaju oštećenja sakroilijakalnih i sternoklavikularnih zglobova.

Magnetska rezonancija (MR) omogućuje otkrivanje oticanja mekog tkiva i izljeva u zglobnu šupljinu, kao i osteomijelitisa, u ranim fazama bolesti.

Diferencijalna dijagnostika

Septički artritis treba razlikovati od sljedećih bolesti koje se manifestiraju kao akutni monoartritis: akutni napadaj gihta, pirofosfatna artropatija (pseudogout), RA, seronegativni spondiloartritis, Lyme borelioza. Infekcija se smatra jednom od rijetkih hitnih situacija u reumatologiji koja zahtijeva brzu dijagnozu i intenzivno liječenje kako bi se izbjegle nepovratne strukturne promjene. Stoga postoji pravilo da se svaki akutni monoartritis smatra zaraznim dok se ne dokaže suprotno.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primjer formulacije dijagnoze

• Akutni bakterijski koksartritis stafilokokne (Staphylococcus aureus) etiologije.
• Akutna stafilokokna (Staphylococcus epidermidis) infekcija endoproteze kuka.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje septičkog artritisa

Liječenje bez lijekova

Zaraženi zglob se drenira (ponekad i nekoliko puta dnevno) zatvorenom aspiracijom kroz iglu. Uklanja se maksimalna moguća količina izljeva. Za procjenu učinkovitosti liječenja, svaki put se provodi brojanje leukocita, bojenje po Gramu i kultura sinovijalne tekućine. Zglob se imobilizira prva dva dana. Pasivni pokreti se izvode počevši od trećeg dana bolesti; opterećenja i aktivni pokreti se izvode nakon nestanka artralgije.

Ljekoviti kolačići

Antibakterijska terapija provodi se dva dana empirijski, uzimajući u obzir dob pacijenta, kliničku sliku bolesti i rezultate bojenja razmaza sinovijalne tekućine prema Gramu, a kasnije - uzimajući u obzir izolirani patogen i njegovu otpornost na antibiotike. Antibiotike treba davati prvenstveno parenteralno; njihova intraartikularna primjena je neprikladna.

Odsutnost pozitivne dinamike nakon dva dana liječenja diktira potrebu promjene antibiotika. Trajno povišena ESR služi kao indikacija za produljenje razdoblja liječenja, koje je u prosjeku 3-4 tjedna (ponekad i do 6 tjedana), ali ne manje od dva tjedna nakon uklanjanja svih znakova bolesti.

Kod pacijenata s infekcijom protetskog zgloba, antibiotska terapija se propisuje na temelju mikrobiološke pretrage biopsije kosti i primjenjuje se najmanje 6 tjedana prema sljedećim režimima: oksacilin + rifampicin, nankomicin + rifampicin, cefen/ceftazidim + ciprofloksacin.

Antibiotici izbora za liječenje gonokoknog septičkog artritisa su cefalosporini treće generacije - ceftriakson (1-2 g/dan intravenski) ili cefotaksim (3 g/dan u 3 intravenske doze), propisivani tijekom 7-10 dana. Nakon toga se provodi oralna terapija ciprofloksacinom (1 g/dan u 2 doze) ili ofloksacinom (800 mg/dan u 2 doze). Osobama mlađim od 18 godina i pacijentima s intolerancijom na fluorokinolone propisuje se cefiksim (800 mg/dan oralno u 2 doze).

Trajanje antibakterijske terapije za gonokokni septički artritis treba biti najmanje dva tjedna nakon uklanjanja svih znakova bolesti. S obzirom na veliku vjerojatnost istodobne klamidijske infekcije, gore navedeni režimi liječenja nadopunjuju se azitromicinom (1 g oralno jednom) ili doksiciklinom (200 mg/dan oralno u 2 doze tijekom 7 dana).

Uz antimikrobnu terapiju, propisuju se analgetici i NSAID-i (diklofenak 150 mg/dan, ketoprofen 150 mg/dan, nimesulid 200 mg/dan itd.).

Kirurško liječenje

Otvorena kirurška drenaža septičkog artritisa provodi se u prisutnosti sljedećih indikacija: infekcija kuka i, eventualno, ramenog zgloba; osteomijelitis kralježaka, praćen kompresijom leđne moždine; anatomske značajke koje kompliciraju drenažu zgloba (na primjer, sternoklavikularni zglob): nemogućnost uklanjanja gnoja zatvorenom drenažom kroz iglu zbog povećane viskoznosti sadržaja ili adhezija u zglobnoj šupljini; neučinkovitost zatvorene aspiracije (perzistencija patogena ili nedostatak smanjenja leukocitoze u sinovijalnoj tekućini): protetski zglobovi; istodobni osteomijelitis koji zahtijeva kiruršku drenažu; septički artritis koji se razvio zbog ulaska stranog tijela u zglobnu šupljinu; kasni početak terapije (više od 7 dana).

Kirurško liječenje infekcije protetskog zgloba provodi se na sljedeće načine.

• Jednofazna artroplastika s ekscizijom zaraženih tkiva, ugradnjom nove proteze i naknadnim liječenjem antibioticima. U ovom slučaju, trajanje antibiotske terapije treba biti najmanje 4 ili 6 mjeseci ako je proces lokaliziran u zglobu kuka ili koljena.
• Ekscizija protetskih komponenti, kontaminirane kože i područja mekog tkiva nakon čega slijedi antimikrobna terapija tijekom 6 dana. Zatim se izvodi biopsija tkiva iz zahvaćenog područja zgloba, a liječenje antibioticima se prekida na dva tjedna dok se ne dobiju rezultati histoloških i mikrobioloških studija, nakon čega se provodi reimplantacija. Ako nema upalnih promjena ili rasta mikroba u uzorcima biopsije, terapija antibioticima se ne nastavlja. U suprotnom, liječenje antibioticima se nastavlja 3 ili (>) mjeseca.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Sve pacijente sa septičkim artritisom pregledava ortopedski kirurg kako bi se razjasnile indikacije za otvorenu drenažu, kao i protetiku (ili ponovnu protetiku) zaraženog zgloba. U slučaju gonokokne etiologije septičkog artritisa, preporučljivo je konzultirati dermatovenerologa radi dogovora o taktici liječenja i daljnjem promatranju pacijenta i njegovog spolnog partnera.

Daljnje upravljanje

Liječenje osnovne bolesti kod primatelja zglobnih proteza: primjena antibakterijske profilakse prema indikacijama. Također se preporučuje davanje pacijentima podsjetnika s načelima sprječavanja bakterijskog artritisa i infekcije protetskog zgloba.

Kako spriječiti septički artritis?

Nema podataka o prevenciji septičkog artritisa. Vjerojatnost infekcije protetskog zgloba značajno se povećava tijekom razdoblja bakterijemije koja se javlja tijekom stomatoloških i uroloških manipulacija. U tom smislu, stručnjaci Američke akademije za ortopedsku kirurgiju, Američkog stomatološkog udruženja i Američkog urološkog udruženja razvili su antibakterijske profilaktičke režime za osobe s visokim rizikom od razvoja infekcije endoproteze.

Prevenciju infekcije protetskog zgloba treba provoditi kod svih primatelja zglobnih proteza tijekom prve dvije godine nakon operacije; kod pacijenata s imunodeficijencijom uzrokovanom terapijom lijekovima ili zračenjem; kod pacijenata koji su prethodno preboljeli infekciju zglobne proteze. Prevenciju treba provoditi i kod osoba s istodobnom patologijom (hemofilija, HIV infekcija, dijabetes melitus tipa 1, maligne neoplazme) prilikom izvođenja stomatoloških intervencija koje isključuju vađenje zuba, parodontalne manipulacije, ugradnju implantata itd. Gore navedene kategorije pacijenata trebaju primati antibakterijska sredstva tijekom različitih manipulacija povezanih s mogućim kršenjem integriteta sluznice mokraćnog sustava (litotripsija, endoskopija, transrektalna biopsija prostate itd.).

Kakva je prognoza za septički artritis?

U odsutnosti ozbiljnih temeljnih bolesti i pravovremene adekvatne antibiotske terapije, prognoza je povoljna. Ireverzibilan gubitak funkcije zglobova razvija se u 25-50% pacijenata. Smrtnost kod septičkog artritisa ovisi o dobi pacijenta, prisutnosti istodobne patologije (na primjer, kardiovaskularnih, bubrežnih bolesti, dijabetes melitusa) i težini imunosupresije. Učestalost smrtnih ishoda kod bolesti kao što je septički artritis nije se značajno promijenila u posljednjih 25 godina i iznosi 5-15%.