Autoimuni hepatitis - Dijagnoza

Laboratorijska dijagnostika autoimunog hepatitisa

1. Kompletna krvna slika: normocitna, normokromna anemija, blaga leukopenija, trombocitopenija, povećana sedimentacija eritrocita (ESR). Zbog teške autoimune hemolize moguć je visok stupanj anemije.
2. Opća analiza urina: mogu se pojaviti proteinurija i mikrohematurija (s razvojem glomerulonefritisa); s razvojem žutice, bilirubin se pojavljuje u urinu.
3. Biokemija krvi: otkriva znakove vrlo aktivne bolesti; hiperbilirubinemija s povećanim konjugiranim i nekonjugiranim frakcijama bilirubina; povećane razine specifičnih jetrenih enzima u krvi (fruktoza-1-fosfat aldolaza, arginaza); smanjen sadržaj albumina i značajan porast γ-globulina; povećani timolni i smanjeni sublimacijski testovi. Uz hiperbilirubinemiju reda veličine 2-10 mg% (35-170 mmol/l), uočava se vrlo visoka razina γ-globulina u serumu, koja je više od 2 puta veća od gornje granice normale. Elektroforeza otkriva poliklonsku, povremeno monoklonsku, gamopatiju. Aktivnost serumskih transaminaza je vrlo visoka i obično premašuje normu za više od 10 puta. Razina serumskih albumina ostaje unutar normalnih granica do kasnih faza zatajenja jetre. Aktivnost transaminaza i razina γ-globulina spontano se smanjuju tijekom bolesti.
4. Imunološki test krvi: smanjena količina i funkcionalni kapacitet T-limfocitnih supresora; pojava cirkulirajućih imunoloških kompleksa i često lupusnih stanica, antinuklearnog faktora; povećan sadržaj imunoglobulina. Može postojati pozitivna Coombsova reakcija, koja otkriva antitijela na eritrocite. Najtipičniji HLA tipovi su B8, DR3, DR4.
5. Serološki markeri autoimunog hepatitisa.

Sada je utvrđeno da je autoimuni hepatitis heterogena bolest u svojim serološkim manifestacijama.

Morfološki pregled jetre kod autoimunog hepatitisa

Autoimuni hepatitis karakterizira izražena infiltracija portalne i periportalne zone limfocitima, plazma stanicama, makrofagima, kao i stepenasta i mostolika nekroza u režnjevima jetre.

Dijagnostički kriteriji za autoimuni hepatitis

1. Kronični aktivni hepatitis s izraženom limfocitnom i plazma staničnom infiltracijom portalne i periportalne zone, stepenasta i premosna nekroza režnjeva jetre (morfološki pregled biopsija).
2. Kontinuirani progresivni tijek bolesti s visokom aktivnošću hepatitisa.
3. Odsutnost markera virusa hepatitisa B, C, D.
4. Detekcija u krvi autoantitijela na glatke mišiće i antinuklearna antitijela kod autoimunog hepatitisa tipa 1; antitijela na jetreno-bubrežne mikrosome kod autoimunog hepatitisa tipa 2; antitijela na topljivi antigen jetre kod autoimunog hepatitisa tipa 3, kao i lupusnih stanica.
5. Teške sistemske ekstrahepatične manifestacije bolesti.
6. Učinkovitost terapije glukokortikosteroidima.
7. Uglavnom su pogođene djevojke, mlade žene i žene mlađe od 30 godina, a rjeđe starije žene nakon menopauze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikacija autoimunog kroničnog hepatitisa na temelju spektra cirkulirajućih autoantitijela

Neke vrste autoimunog hepatitisa nemaju jasno utvrđen uzrok, dok su druge povezane s poznatim uzročnicima poput tienske kiseline (diuretika) ili s bolestima poput hepatitisa C i D. Općenito, autoimuni hepatitis nepoznate etiologije ima dramatičniju kliničku sliku, s višom aktivnošću serumskih transaminaza i razinama γ-globulina, histologijom jetre koja sugerira veću aktivnost nego u slučajevima poznate etiologije i boljim odgovorom na terapiju kortikosteroidima.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimuni kronični hepatitis tipa I

Autoimuni kronični hepatitis tipa I (ranije nazvan lupoid) povezan je s visokim titrom cirkulirajućih antitijela na DNA i glatke mišiće (aktin).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimuni kronični hepatitis tipa II

Autoimuni kronični hepatitis tipa II povezan je s autoantitijelima protiv LKM I. Podijeljen je na podtipove IIa i IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimuni kronični hepatitis tipa IIa

Antitijela na LKM I nalaze se u visokim titrima. Ovaj tip je povezan s teškim kroničnim hepatitisom. Druga autoantitijela su obično odsutna. Bolest pretežno pogađa djevojčice i može biti povezana s dijabetesom tipa 1, vitiligom i tireoiditisom. U djece bolest može biti fulminantna. Dobar odgovor postignut je liječenjem kortikosteroidima.

Glavni antigen je citokrom koji pripada podskupini P450-2D6.

Kod autoimunog kroničnog hepatitisa tipa IIa mogu se pronaći antitijela na topljivi antigen jetre, ali to ne daje osnovu za identifikaciju posebne skupine pacijenata s autoimunim hepatitisom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimuni kronični hepatitis tipa IIb

Antitijela na LKM I također se nalaze kod nekih pacijenata s kroničnom HCV infekcijom. To može biti posljedica zajedničkih antigena (molekularna mimikrija). Međutim, detaljnija analiza mikrosomalnih proteina pokazala je da su autoantitijela na LKM I kod pacijenata s hepatitisom C usmjerena protiv antigenskih regija proteina P450-11D6 koje se razlikuju od onih kod autoimunog hepatitisa kod LKM-pozitivnih pacijenata.

Tienilna kiselina. Druga varijanta LKM (II), detektirana imunofluorescencijom, pronađena je kod pacijenata s hepatitisom uzrokovanim diuretikom tienilne kiseline, čija je klinička upotreba trenutno zabranjena, a koja spontano prolazi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kronični hepatitis D

Neki pacijenti s kroničnom HDV infekcijom imaju cirkulirajuća LKM HI autoantitijela. Mikrosomalna meta je uridin difosfat glutamil transferaza, koja igra važnu ulogu u uklanjanju toksičnih tvari. Uloga ovih autoantitijela u progresiji bolesti nije jasna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primarna bilijarna ciroza i imunološka kolangiopatija

Ovi kolestatski sindromi imaju svoje markere, koji su u slučaju primarne bilijarne ciroze predstavljeni serumskim mitohondrijskim antitijelima, a u slučaju imunološke kolangiopatije - antitijelima na DNA i aktin.

Kronični autoimuni hepatitis (tip I)

Godine 1950. Waldenström je opisao kronični hepatitis koji se pretežno javlja kod mladih ljudi, posebno žena. Od tada je sindromu dana razna imena, koja su se, međutim, pokazala neuspješnima. Kako se ne bi oslanjali ni na jedan od čimbenika (etiologija, spol, dob, morfološke promjene), koji također nisu karakterizirani konstantnošću, prednost je dana terminu "kronični autoimuni hepatitis". Učestalost korištenja ovog termina se smanjuje, što može biti posljedica učinkovitijeg otkrivanja drugih uzroka kroničnog hepatitisa, poput lijekova, hepatitisa B ili C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencijalna dijagnoza autoimunog hepatitisa

Biopsija jetre može biti potrebna kako bi se utvrdilo je li prisutna ciroza.

Diferencijacija od kroničnog hepatitisa B provodi se određivanjem markera hepatitisa B.

Neliječeni pacijenti s kroničnim hepatitisom i antitijelima na HCV mogu imati cirkulirajuća tkivna autoantitijela. Neki testovi prve generacije daju lažno pozitivne rezultate zbog visokih razina globulina u serumu, ali ponekad čak i testovi druge generacije pokazuju pozitivan rezultat. Pacijenti s kroničnom HCV infekcijom mogu imati cirkulirajuća antitijela na LKM II.

Razlikovanje od Wilsonove bolesti je ključno. Obiteljska anamneza bolesti jetre je bitna. Hemoliza i ascites su česti na početku Wilsonove bolesti. Poželjan je pregled rožnice procjepnom lampom na Kayser-Fleischerov prsten. To treba učiniti kod svih pacijenata mlađih od 30 godina s kroničnim hepatitisom. Sniženi bakar u serumu i ceruloplazmin te povišeni bakar u urinu podupiru dijagnozu. Bakar u jetri je povišen.

Potrebno je isključiti medicinsku prirodu bolesti (uzimanje nitrofurantoina, metildope ili izoniazida).

Kronični hepatitis može se kombinirati s nespecifičnim ulceroznim kolitisom. Ovu kombinaciju treba razlikovati od sklerozirajućeg kolangitisa, koji obično ima povišenu aktivnost alkalne fosfataze i nema serumskih antitijela na glatke mišiće. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija ima dijagnostičku vrijednost.

Alkoholna bolest jetre. Anamneza, prisutnost stigma kroničnog alkoholizma i velika bolna jetra važni su za dijagnozu. Histološki pregled otkriva masnu jetru (rijetko povezanu s kroničnim hepatitisom), alkoholni hijalin (Malloryjeva tjelešca), fokalnu infiltraciju polimorfonuklearnih leukocita i maksimalno oštećenje zone 3.

Hemokromatozu treba isključiti mjerenjem serumskog željeza.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]