Ultrazvučni znakovi patologije jetre

Povećanje jetre/hepatomegalija: s homogenom ehoteksturom

Ako je jetra povećana, ali ima normalnu homogenu ehostrukturu, to može biti zbog sljedećih razloga:

1. Zatajenje srca. Jetrene vene bit će proširene. Nema promjene promjera donje šuplje vene s fazom respiratornog ciklusa. Potražite pleuralni izljev iznad dijafragme.
2. Akutni hepatitis. Ne postoje specifični ehografski znakovi akutnog hepatitisa, ali jetra može biti povećana i bolna. Ultrazvučni pregled može biti koristan za isključivanje drugih bolesti jetre, a ako pacijent ima žuticu, za razlikovanje opstruktivnog i neopstruktivnog oblika. U pravilu, ultrazvuk ne može pružiti više informacija ako se sumnja na hepatitis.
3. Tropska hepatomegalija. Jedini značajan nalaz je povećana jetra, obično u kombinaciji s povećanom slezenom.
4. Šistosomijaza. Jetra može biti normalna ili povećana sonografski, sa zadebljanjem portalne vene i njezinih glavnih grana, čije stijenke i tkivo oko njih postaju ehogenije, posebno oko portalne vene. Splenička vena također može biti povećana, a ako je prisutna portalna hipertenzija, bit će prisutna splenomegalija. Kolaterale se razvijaju na spleničnom hilumu i duž medijalnog ruba jetre. Izgledaju kao vijugave, anehogene, vaskularne strukture koje se moraju razlikovati od crijeva ispunjenog tekućinom. (Promatranje tijekom određenog vremena otkrit će crijevnu peristaltiku.) Periportalna fibroza razvija se sa Schistosoma mansoni i S. japonicum.

Povećana jetra: s heterogenom ehoteksturom

1. Bez fokalnih lezija. Ako postoji povećanje ehogenosti jetrenog parenhima s iscrpljivanjem vaskularnog uzorka perifernih grana portalne vene, može doći do ciroze jetre, kroničnog hepatitisa, masne hepatoze. Za postavljanje točne dijagnoze može biti potrebna biopsija jetre. U nekim slučajevima, duboki dijelovi jetre praktički se ne vizualiziraju, pa se jetrene vene ne mogu identificirati. S normalnom ehografskom slikom jetre, prisutnost ciroze se ne može isključiti.
2. S višestrukim fokalnim lezijama. Višestruke fokalne lezije različite veličine, oblika i ehostrukture, koje stvaraju heterogenost cijele jetre, opažaju se u:
   • Makronodularna ciroza. Jetra je uvećana s ehogenim lezijama različite veličine, ali s normalnom stromom. Vaskularni uzorak je promijenjen. Postoji visok rizik od maligniteta, ali to se može otkriti samo biopsijom.
   • Višestruki apscesi. Apscesi obično imaju slabo definirane rubove, pojačanje stražnje stijenke i unutarnju ehoteksturu.
   • Višestruke metastaze. Mogu imati povećanu ehogenost, mogu biti hipoehogene s jasnim ili nejasnim konturama, mogu istovremeno imati metastaze različitih ehostruktura. Metastaze su obično brojnije i raznolikije od apscesa; multinodularni hepatokarcinom također može metastazirati.
   • Limfom. Može se posumnjati u prisutnosti više hipoehogenih žarišta u jetri, obično s nejasnim konturama, bez distalnog akustičkog pojačanja. Ultrazvučnim pregledom nije moguće razlikovati limfom od metastaza.
   • Hematomi. Obično imaju mutne rubove i distalno akustično pojačanje, ali kada su krvni ugrušci organizirani, hematomi mogu postati hiperehogeni. Važno je razjasniti prisutnost anamneze traume ili antikoagulantne terapije.

Nije lako razlikovati apscese jetre, metastaze, limfom i hematom samo na temelju ultrazvučnih podataka.

Mala jetra / smežurana jetra

Mikronodularna ciroza jetre karakterizirana je difuzno povećanom ehogenošću i distorzijom zbog ožiljavanja portalne i jetrene vene. To je često povezano s portalnom hipertenzijom, splenomegalijom, ascitesom te dilatacijom i varikoznom transformacijom slezenske vene. Portalna vena može imati normalan ili smanjeni promjer intrahepatično, ali može biti proširena u ekstrahepatičnom području. Ako su u lumenu prisutne unutarnje ehostrukture, može doći do tromboze koja se širi na slezenske i mezenterične vene. Kod nekih pacijenata s ovom vrstom ciroze, jetra izgleda normalno u ranim fazama bolesti.

Cistične formacije u normalnoj ili uvećanoj jetri

1. Solitarna cista jetre s jasnim konturama. Anehoična formacija s jasnim konturama, zaobljenog oblika, s akustičnim pojačanjem, obično manje od 3 cm u promjeru, uglavnom asimptomatska. Češće se ispostavi kao kongenitalna solitarna jednostavna cista jetre. Međutim, nemoguće je isključiti prisutnost male parazitske ciste koja se ne može sonografski razlikovati.
2. Solitarna cista s "potkopanim", neravnim obrisom.
3. Višestruke cistične lezije. Višestruke okrugle lezije različitog promjera, gotovo anehoične, s jasnim konturama i dorzalnim akustičnim pojačanjem mogu se pojaviti kod kongenitalne policistične bolesti. Potrebno je tražiti ciste u bubrezima, gušterači i slezeni; kongenitalnu policističnu bolest vrlo je teško razlikovati od parazitskih cista.
4. Komplicirana cista. Krvarenja i gnojenja ciste mogu dovesti do pojave unutarnje ehostrukture i simulirati apsces i nekrotično promijenjeni tumor.
5. Ehinokokna cista. Parazitske bolesti mogu dati širok raspon ehografskih promjena.

Prije izvođenja aspiracije tankom iglom solitarne ciste, pregledajte cijelu trbušnu šupljinu i napravite rendgensku snimku prsnog koša. Parazitske ciste su obično višestruke i mogu biti opasne ako se aspiriraju.

[ 1 ], [ 2 ]

Diferencijalna dijagnoza lezija jetre

Razlikovanje hepatocelularnog karcinoma od višestrukih metastaza jetre ili apscesa je teško. Primarni rak se obično razvija kao jedna velika masa, ali mogu biti prisutne i višestruke mase različitih veličina, a ehostrukture obično imaju hipoehogeni rub. Središte mase može biti nekrotično i izgledati gotovo cistično, s šupljinama koje sadrže tekućinu i debelom, nepravilnom stijenkom. Ponekad je vrlo teško razlikovati takve tumore od apscesa.

[ 3 ], [ 4 ]

Pojedinačna čvrsta formacija u jetri

Razne bolesti mogu uzrokovati pojavu pojedinačnih čvrstih formacija u jetri. Diferencijalna dijagnoza ponekad je vrlo teška i u nekim slučajevima zahtijeva biopsiju. Pojedinačna, dobro definirana hiperehogena formacija smještena ispod kapsule jetre može biti hemangiom: 75% hemangioma ima dorzalno pojačanje bez akustičnog sjenčenja, ali pri velikim veličinama mogu izgubiti hiperehogenost, u kojem slučaju ih je teško razlikovati od primarnih malignih tumora jetre. Ponekad postoje višestruki hemangiomi, ali oni obično ne daju nikakve kliničke simptome.

Može biti izuzetno teško razlikovati hemangiom od solitarne metastaze, apscesa ili parazitske ciste. Odsutnost kliničkih simptoma uvelike ukazuje na prisutnost hemangioma. Za potvrdu dijagnoze mogu biti potrebni kompjuterizirana tomografija, angiografija, magnetska rezonancija ili radioizotopsko skeniranje s obilježenim crvenim krvnim stanicama. Odsutnost drugih cista omogućuje nam isključivanje parazitske bolesti. U prisutnosti unutarnjeg krvarenja, ultrazvučna slika može simulirati apsces.

Pojedinačna lezija s homogenom ehoteksturom i hipoehogenim rubom na periferiji najvjerojatnije je hepatom, međutim, hepatom može imati i centralnu nekrozu ili se može prezentirati kao difuzna heterogenost, ili može biti višestruk i infiltrirati portalnu i jetrenu venu.

Apscesi jetre

Razlikovanje bakterijskog apscesa, amebičnog apscesa i inficirane ciste je teško. Svaki se može prezentirati kao višestruke ili pojedinačne lezije i obično se pojavljuje kao hipoehogena struktura s pojačanjem stražnje stijenke, nepravilnim rubom i unutarnjim sedimentom. U šupljini može biti prisutan plin. Bakterijska infekcija može se nametnuti na hladni amebični apsces ili se može pojaviti u šupljini zacijeljenog amebičnog apscesa. Nekrotični tumor ili hematom također mogu simulirati apsces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amebni apsces

U ranim fazama razvoja, amebni apscesi mogu biti ehogeni s nejasnim obrisom ili čak izoehogeni, nevidljivi. Naknadno izgledaju kao formacije s neravnim stijenkama i akustičnim pojačanjem. Unutra se često određuje sediment. Kako infekcija napreduje, apsces dobiva jasnije konture: sediment postaje ehogeniji. Slične promjene nastaju i kod uspješnog liječenja, ali šupljina apscesa može perzistirati nekoliko godina i simulirati cistu. Ožiljak nakon zacjeljivanja amebnog apscesa postoji neograničeno i može se kalcificirati.

Amebni apscesi u jetri

• Obično jedan, ali može biti više i različitih veličina.
• Najčešće se nalazi u desnom režnju jetre.
• Najčešće se nalaze ispod dijafragme, ali se mogu pojaviti i drugdje.
• Jasno reagiraju na uvođenje metronidazola ili druge adekvatne terapije.
• Može biti izoehogen i ne vizualizirati se pri početnom pregledu. Ako se klinički posumnja na apsces, ponovite ultrazvučni pregled nakon 24 i 48 sati.
• Ne može se jasno razlikovati od piogenih apscesa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdijafragmalni i subhepatični apsces

Gotovo potpuno anehoična, jasno definirana, trokutasta formacija između jetre i desne kupole dijafragme može biti desnostrani subfrenični apsces. Subfrenični apscesi mogu biti različitih veličina i često su bilateralni, pa treba pregledati i lijevi subfrenični prostor. Kada se formira kronični apsces, konture apscesa postaju nejasne: mogu se vizualizirati septa i unutarnji sediment.

Prilikom ultrazvučnog pregleda zbog vrućice nepoznatog podrijetla ili vrućice nakon operacije, potrebno je pregledati i desni i lijevi subdijafragmalni prostor.

Također treba pregledati stražnje pleuralne sinuse kako bi se isključila prisutnost popratnog pleuralnog izljeva (koji također može biti uzrokovan gnojnim ili amebnim apscesom jetre). Rendgenski snimak prsnog koša može biti koristan. Ako se identificira subfrenični apsces, treba pregledati jetru kako bi se isključio popratni amebni ili subfrenični apsces.

Ponekad subdijafragmalni apsces može dosegnuti subhepatični prostor, najčešće između jetre i bubrega, gdje se vizualizira kao ista anehogena ili miješana ehogenost strukture s unutarnjim sedimentom.

Hematomi jetre

Ultrazvuk je dobar u otkrivanju intrahepatalnih hematoma, čija ehogenost može varirati od hiper- do hipoehogenih. Međutim, relevantna anamneza i klinički simptomi mogu biti potrebni za razlikovanje hematoma od apscesa.

Subkapsularni hematomi mogu biti predstavljeni anehogenim ili miješanim ehogenim (zbog prisutnosti krvnih ugrušaka) zonama smještenim između kapsule jetre i temeljnog parenhima jetre. Kontura jetre obično se ne mijenja.

Ekstrakapsularni hematomi predstavljeni su anehogenim ili miješanim ehogenim (zbog prisutnosti krvnih ugrušaka) zonama smještenim blizu jetre, ali izvan jetrene kapsule. Ehografska slika može nalikovati ekstrahepatičnom apscesu.

Svaki pacijent s traumom jetre može imati više intraparenhimskih hematoma, subkapsularnih hematoma ili ekstrahepatičkih hematoma. Treba procijeniti i druge organe, posebno slezenu i bubrege.

Bilomas

Tekućina u jetri ili oko nje može biti žuč nastala uslijed traume žučnih puteva. Nemoguće je razlikovati bilome od hematoma ultrazvukom.