Barrettov jednjak: liječenje

Poznato je da se Barrettov jednjak može pojaviti u bolesnika s progresijom GERB, ali njegov razvoj je moguć čak iu bolesnika koji ne boluju od ove bolesti. Poznati su glavni principi liječenja bolesnika s GERB, koji se, kako je pokazalo naše iskustvo, mogu koristiti u liječenju bolesnika s GERB kompliciranim Barrettovim jednjaka. Potraga se nastavlja za najbolje opcije za liječenje ovih bolesnika, čija je svrha - otklanjanje ne samo kliničkih manifestacija GERB, ali i uklanjanje svih morfoloških značajki vjeruje karakteristika Barrett je jednjak, i na taj način poboljšati kvalitetu života bolesnika. Često se pretpostavlja da je liječenje Barrett je jednjak u velikoj mjeri ovisi o prisutnosti i stupnja displazije, međutim, nije uvijek moguće kao „stop” progresiju displazije i njegove obrnutog razvoja.

[1], [2], [3], [4]

Liječenje lijeka Barrettov jednjak

Osnovni lijek liječenje bolesnika s Barrettov jednjak se odnosi na inhibiciju kiseline u želucu i uklanjanja (smanjenje učestalosti i intenziteta) od gastroezofagealnog refluksa. Prednost je u liječenju pacijenata koji su dodijeljeni inhibitori protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol ili esomeprazol), koji se koriste u liječenju bolesnika, najčešće u standardnom terapeutske doze (odgovara 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg i 20 mg 2 puta po danu). Treba imati na umu da se uz pomoć inhibitora protonske pumpe ne može postići 100% inhibicija kiseline u želucu.

Kada je otpornost na inhibitore protonske pumpe, dosežu u nekim populacija od 10%, tretman ovog jednjaka se koristi antagonisti antagonisti histamin H2-receptora (ranitidin i famotidin, odnosno 150 mg i 20 mg 2 puta na dan). U takvim slučajevima uporaba ranitidin ili famotidin pri većim dozama u liječenju GERB pacijenata s Barrett je jednjak je potpuno opravdano u razdoblju izraženo pogoršanje pacijenata za 1-2 tjedna, a zatim postupno smanjiti dozu lijekova kao oporavka.

Inhibicija kiseline u želucu dovodi do smanjenja u njemu ne samo ukupni volumen kiseline, ali sadržaj zakiseljavanja duodenuma, što opet doprinosi inhibicije izolacije proteaza, posebno tripsin. Međutim, ostaje patološki učinak žučnih kiselina (soli) na sluznici jednjaka. U ovom duljeg inhibicije kiseline u želucu inhibitora protonske pumpe dovodi do smanjenja ukupne količine sadržaja želuca zbog smanjenja lučenja kiseline, a time i većom koncentracijom žučnih kiselina (smanjujući „razrjeđivanje” klorovodične kiseline). Tijekom tog razdoblja žučne kiseline (soli) stječu glavnu važnost u razvoju adenokarcinoma jednjaka. U takvim slučajevima Barrettov jednjak liječenje treba koristiti ursodeoxycholic kiselina (ursosan), ima pozitivan učinak na žuči i refluks gastritis bilijarna refluksoezofagitisa (jedna kapsula prije spavanja).

Za apsorpciju žučnih kiselina u liječenju, te ako je potrebno, dalje, poželjno je koristiti i nonabsorbable antacida (fosfalugel, almagel Neo Maalox et al.), 3-4 puta na dan, jedan sat nakon uzimanja. To će apsorbirati žučne kiseline koje dolaze s duodenogastrijskim refluksom u želudac, a zatim u jednjak.

Za brži eliminacije žgaravica (spaljivanja) i / ili boli u prsima i / ili epigastrički i prisutnost simptoma zasićenje liječenja Barrettovog jednjaka mora uključiti upotrebu prokinetičkim (domperiodon ili metoklopramid), odnosno, na 10 mg tri puta na dan 15-20 minuta prije jela. U prisutnosti pacijenata sa simptomima povezanim s preosjetljivost želučane rastezljivost (izgled gravitacije preljeva i oticanje epigastrički pojavljuje za vrijeme ili neposredno nakon jela), koristi se u liječenju pacijenata koji dodatno uključuju pripravke enzima koji ne sadrži žučne kiseline (pankreatin , penzital, kreon, itd.).

Nestanak kliničkih simptoma, moguće u Gerd bolesnika s Barrett je jednjak kao rezultat liječenja, a ne ukazuje na potpuni oporavak. Stoga liječenje inhibitorima posebno protonske pumpe ovog jednjaka treba nastaviti: smanjiti financijske troškove u budućnosti - replike (općenito) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol i dr), ili kopija lansoprazola (lantsid, lanzap, gelikol) kao kopije pantoprazola (sanpraz) primjeraka ranitidin (Ranisan, zantak et al.), ili (famotidin, famosan gastrosidin, kvamatel et al.).

Upotreba ranitidin u visokim dozama (600 mg dnevno) za liječenje GERD bolesnika s Barrettov jednjak opravdana (zbog visoke vjerojatnosti nuspojava) samo ako su pacijenti osjetljivi famotidin (60-80 mg po danu) ili inhibitori protonske pumpe. Provedena terapija omogućuje vam uklanjanje simptoma GERB u većini pacijenata, a drugima - kako bi se smanjila njihova učinkovitost i učestalost pojavljivanja. U nekih bolesnika, rezultat liječenja (s nestankom endoskopskih znakovi ezofagitis ljekovitim ulkusa jednjaka erozija) bez simptoma koji se smatraju karakterističnim za GERB, ostali pacijenti znači smanjenu prisutnost osjetljivost bol jednjaka refluks nije popraćena boli i žgaravice.

S obzirom na mogućnost različitih faktora koji dovode do pojave Barrettov jednjak s produljenim liječenje pacijenata korisno je povremeno alternativni lijekovi koji inhibiraju kiselina proizvodnje u želucu, pripravak koji štiti i citozaštitno djelovanje koje sprečava sluznicu ezofagusa od agresivnih žučne kiseline i enzima gušterače, kao što je korištenje sukralfat gela (sukrat gel) 1,0 g jedan sat prije doručka i navečer, prije odlaska na spavanje najmanje 6 tjedana. Međutim, mogućnost takvog liječenja pacijenata s Barrett je jednjak još nije jasno, iako je korištenje ovog lijeka u liječenju nekih bolesnika s GERB daje neki pozitivan učinak. Dok je još uvijek često nude tretman Barrett je jednjak s inhibitorima protonske pumpe (u nekim slučajevima u kombinaciji s prokinetičkim). Međutim, argument može biti protiv sljedećoj činjenici - pojavljuje adenokarcinoma jednjaka i nakon eliminacije gastroezofagealni refluks i dovoljno inhibicije solne kiseline, što je moguće, ali samo za vrijeme nakon ukidanja droga. Očigledno, morate dosta dugo medicinski tretman pacijenata.

Relativno rijetko, čak i ako postoji stalna liječenje inhibitorima ovog jednjaka protonske pumpe (u dinamičkom promatranja) histološka proučavanje biopsije materijala ne otkriti dijelova „puzanje” slojeviti ljuskasti epitel jednjaka u jednoslojna kolone epitel želuca ili crijeva u terminalnom jednjak, a u određenoj mjeri to pokazuje učinkovitost liječenja. Nažalost, „antireflux” terapija nema učinka na više ili manje značajne duljine sekcija metaplazirovannogo cilindričnim epitelom u jednjak, može detektirati pri endoskopskim studija (uz obavljanje biopsija), a time i ne smanjuje i rizik od adenokarcinoma jednjaka.

Adenokarcinom jednjaka, a mogu se pojaviti nakon skidanja vidljive kroz obične endofibroskop patološkim promjenama jednjaka sluznica. Važno je povremeno provoditi dinamički pregled bolesnika s Barrettovim jednjaka. Različiti prijedlozi za vrijeme od follow-up pregleda bolesnika s obveznom gornjeg GI endoskopije s biopsijom i histološka ispitivanja biopsijom materijala dobivenog iz završnog dijela jednjaka, - odnosno u redovitim 1-2-3-6 mjeseci ili godinu dana. Ovo opažanje, po našem mišljenju, treba biti vrlo aktivan od liječnika: Udio bolesnika uspješno liječene od GERB (s Barrett je jednjak dijagnosticiran), tijekom naknadne follow-up pregleda u dobrom stanju (bez kliničkih znakova refluks ezofagitis) nije baš voljan prihvatiti (ili odbiti) prisustvovati klinički i endoskopske pregled, pogotovo u slučajevima kada pacijenti imaju smanjenu osjetljivost na bol (prisutnost gastroezofagealni refluks D da prati pojave boli i žgaravice u prsima i / ili u epigastričan regiji) ili Istraživanje se provodi češće od 2 puta godišnje.

[5], [6], [7],

Barrettova operacija jednjaka

Periodički u literaturi, u vezi s povećanjem učestalosti prekanceroznih i malignih promjena u žarištu intestinalne metaplazije Barrettovog jednjaka, raspravlja se o mogućem kirurškom tretmanu bolesnika. Kada se savjetuje kirurško liječenje Barrettovog jednjaka:

• vjerojatnost pojave adenokarcinoma jednjaka kod nekih bolesnika, s pojavom udaljenih metastaza;
• poteškoće u ranoj dijagnozi adenokarcinoma jednjaka, uključujući upotrebu rendgenskih, endoskopskih i histoloških metoda ispitivanja materijala ciljane esophagobiopsije, posebno u invazivnom raku; osim toga, displazija se ne može otkriti i zbog nedovoljne točnosti biopsije i male količine materijala dobivenog za histološki pregled;
• potreba za periodičkom kontrolom endoskopskog pregleda s više ciljanih biopsija;
• poznate teškoće u morfološkoj interpretaciji dobivenih podataka.

Kada je kirurško liječenje Barrettovog jednjaka nepraktično:

1. moguća je početna pogrešna interpretacija morfoloških promjena u sluznici, koja se smatra displasijom, a kasnije kao posljedica reaktivnih promjena koje se regresiraju pod utjecajem "antireflux" terapije;
2. poznato je mogućnost regresije epitelne displazije sluznice jednjaka u liječenju bolesnika s Barrettovim jednjom pod utjecajem "antireflux" terapije;
3. Vjerojatnost razvijanja adenokarcinoma jednjaka nije opažena kod svih pacijenata;
4. pojava adenokarcinoma jednjaka je moguća samo 17-20 godina nakon primarne detekcije;
5. u nekih pacijenata, čak i uz visok stupanj displazije, adenokarcinom jednjaka se ne razvija;
6. ne postoji tendencija povećanja opsega metaplazijskih fokusa u nekih pacijenata, unatoč progresiji GERB;
7. Pitanje najracionalnijeg kirurškog liječenja bolesnika s Barrettovim jednjakom još nije u potpunosti riješeno;
8. postoji mogućnost pojave operativnih i postoperativnih, uključujući fatalne komplikacije (do 4-10%);
9. u nekih bolesnika, prisutnost kontraindikacija za kirurško liječenje, povezano s popratnim bolestima; odbijanje nekih pacijenata iz kirurškog zahvata.

S obzirom na Barrettov jednjak kao jednu od komplikacija GERB-a, valja napomenuti da je Nissenova fundoplikacija i dalje najčešća operacija u liječenju takvih pacijenata. Noseći Nissen fundoplication omogućuje najviše bolesnika kako bi se uklonili simptome GERB kao što su žgaravica, podrigivanje, i (barem u najbližu postoperativnom razdoblju), ali je malo vjerojatno, operacija ne može spriječiti pojavu Barrett je jednjak.

Poznato pokušaje ponovljenog laserski fotokoagulacija (za ovu svrhu argonskim laserom tipično se koristi) i elektrokoagulacije pomoću struje visoke frekvencije žarišta metaplazirovannogo epitelnih, jednjaka terminal (uključujući liječenje pacijenata kada se u kombinaciji s terapijom održavanja antisekretornu). Međutim, učinkovitost ove metode još uvijek je nejasna i može li takvo liječenje spriječiti razvoj adenokarcinoma jednjaka. Sam po sebi, pojava korozivnog ožiljka nakon laserske terapije je čimbenik rizika za adenokarcinom jednjaka. Nije se opravdano u metaplazirovannom epitela jednjaka sluznica kao elektrokoagulacije i fotodinamička terapija.

Posljednjih godina ponekad se razmatra pitanje provođenja endoskopske resekcije malih patoloških fokusa Barrettovog jednjaka, uključujući i fotodinamičku terapiju.

Jedno gledište o liječenju bolesnika s visokim stupnjem displazije još nije usvojeno. Ne postoji konsenzus o kirurškom liječenju bolesnika s Barrettovim jednjom s visokim stupnjem displazije, koji se smatra najopasnijim u pogledu transformacije u rak.

Radikalna operacija je resekcija distalnog jednjaka i kardijala želuca kod bolesnika s Barrettovim jednjaka identificiranim. Međutim, koliko je opsežna ova operacija? Ovo pitanje također treba razjasniti.

S obzirom na dob i stanje pojedinih pacijenata, Barrettova jednjaka u svakom slučaju je pojedinačno, uključujući i uzimanje u obzir podataka dinamičkog praćenja njihovog stanja.

[8], [9]