^

Zdravlje

A
A
A

Barrettov ezofagus: liječenje

 
, Medicinski urednik
Posljednji pregledao: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.

Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.

Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Poznato je da se Barrettov jednjak može pojaviti u bolesnika s progresijom GERB-a, ali njegov razvoj je moguć i u bolesnika koji ne boluju od ove bolesti. Poznati su osnovni principi liječenja lijekova u bolesnika s GERB-om, koji se, kako je pokazalo naše iskustvo, mogu koristiti i u liječenju bolesnika s GERB-om kompliciranim Barrettovim jednjakom. Nastavlja se potraga za najoptimalnijim mogućnostima liječenja takvih bolesnika, čija je svrha ukloniti ne samo kliničke manifestacije GERB-a, već i ukloniti sve morfološke znakove koji se smatraju karakterističnima za Barrettov jednjak, te, shodno tome, poboljšati kvalitetu života bolesnika. Često se pretpostavlja da liječenje Barrettovog jednjaka ovisi uglavnom o prisutnosti i stupnju displazije, ali nije uvijek moguće "zaustaviti" progresiju displazije, kao ni njezinu regresiju.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liječenje Barrettovog jednjaka lijekovima

Glavni lijek za Barrettov ezofagus usmjeren je na inhibiciju proizvodnje kiseline u želucu i uklanjanje (smanjenje učestalosti i intenziteta) gastroezofagealnog refluksa. Prednost u liječenju pacijenata daje se inhibitorima protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol ili esomeprazol), koji se koriste u liječenju pacijenata, najčešće u standardnim terapijskim dozama (respektivno 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg i 20 mg 2 puta dnevno). Treba imati na umu da inhibitori protonske pumpe ne mogu postići 100% inhibiciju kiseline u želucu.

U slučaju rezistencije na inhibitore protonske pumpe, koja u nekim populacijama doseže 10%, za liječenje Barrettovog jednjaka treba koristiti antagoniste histaminskih H2-receptora (ranitidin ili famotidin, 150 mg odnosno 20 mg 2 puta dnevno). U takvim slučajevima, primjena ranitidina ili famotidina u višim dozama u liječenju bolesnika s GERB-om i Barrettovim jednjakom potpuno je opravdana tijekom razdoblja značajnog pogoršanja stanja bolesnika tijekom 1-2 tjedna, a zatim se doze lijekova postupno smanjuju kako dolazi do oporavka.

Inhibicija stvaranja kiseline u želucu dovodi do smanjenja ne samo ukupnog volumena kiseline, već i zakiseljavanja sadržaja dvanaesnika, što zauzvrat pomaže u inhibiciji lučenja proteaza, prvenstveno tripsina. Međutim, patološki učinak žučnih kiselina (soli) na sluznicu jednjaka ostaje. Istodobno, dugotrajna inhibicija stvaranja kiseline u želucu inhibitorima protonske pumpe dovodi do smanjenja ukupnog volumena sadržaja želuca zbog smanjenja lučenja kiseline, a time i veće koncentracije žučnih kiselina (zbog smanjenja njihovog "razrjeđivanja" klorovodičnom kiselinom). Tijekom tog razdoblja, žučne kiseline (soli) dobivaju primarni značaj u razvoju adenokarcinoma jednjaka. U takvim slučajevima, liječenje Barrettovog jednjaka treba se liječiti ursodeoksikolnom kiselinom (ursosan), koja pozitivno djeluje na bilijarni refluksni gastritis i bilijarni refluksni ezofagitis (jedna kapsula prije spavanja).

Za apsorpciju žučnih kiselina u liječenju pacijenata, ako je potrebno, preporučljivo je dodatno koristiti neapsorbirajuće antacide (fosfalugel, almagel Neo, maalox itd.) 3-4 puta dnevno jedan sat nakon obroka. To će omogućiti apsorpciju žučnih kiselina koje ulaze u želudac duodenogastričnim refluksom, a zatim u jednjak.

Za brže ublažavanje žgaravice (peckanja) i/ili boli iza prsne kosti i/ili u epigastričnoj regiji, kao i u prisutnosti simptoma brze sitosti, liječenje Barrettovog jednjaka treba uključivati primjenu prokinetičkih pripravaka (domperiodon ili metoklopramid), 10 mg 3 puta dnevno 15-20 minuta prije obroka. Ako pacijenti imaju simptome povezane s povećanom osjetljivošću želuca na istezanje (pojava težine, punoće i nadutosti u epigastričnoj regiji koji se javljaju tijekom ili neposredno nakon jela), preporučuje se dodatno uključivanje enzimskih pripravaka koji ne sadrže žučne kiseline (pankreatin, penzital, kreon itd.) u liječenje pacijenata.

Nestanak kliničkih simptoma, što je moguće kod pacijenata s GERB-om i Barrettovim jednjakom kao rezultat liječenja, nije pokazatelj potpunog oporavka. Stoga treba nastaviti liječenje Barrettovog jednjaka prvenstveno inhibitorima protonske pumpe: kako bi se u budućnosti smanjili financijski troškovi - kopijama (genericima) omeprazola (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol itd.) ili kopijama lansoprazola (Lancid, Lanzap, Helicol), kao i kopijama pantoprazola (Sanpraz), kopijama ranitidina (Ranisan, Zantac itd.) ili famotidina (Famosan, Gastrosidin, Quamatel itd.).

Primjena ranitidina u visokim dozama (600 mg dnevno) u liječenju bolesnika s GERB-om i Barrettovim jednjakom opravdana je (zbog velike vjerojatnosti nuspojava) samo u slučajevima individualne netolerancije na famotidin (60-80 mg dnevno) ili inhibitore protonske pumpe. Terapija omogućuje uklanjanje simptoma GERB-a na određeno razdoblje kod većine bolesnika, a kod drugih - smanjenje njihove učinkovitosti i učestalosti pojavljivanja. Kod nekih bolesnika, kao rezultat liječenja (s nestankom endoskopskih znakova ezofagitisa, zacjeljivanjem ulkusa i erozija jednjaka), nema simptoma koji se smatraju karakterističnim za GERB, kod drugih bolesnika, zbog smanjene osjetljivosti jednjaka na bol, prisutnost refluksa nije popraćena boli i žgaravicom.

Uzimajući u obzir mogućnost različitih čimbenika koji dovode do pojave Barrettovog jednjaka, tijekom dugotrajnog liječenja pacijenata preporučljivo je periodično izmjenjivati lijekove koji inhibiraju stvaranje kiseline u želucu s lijekovima koji imaju omotavajući i citoprotektivni učinak, štiteći sluznicu jednjaka od agresivnih učinaka žučnih kiselina i enzima gušterače, na primjer, primjena sukralfat gela (sukrat gel) 1,0 g jedan sat prije doručka i navečer prije spavanja tijekom najmanje 6 tjedana. Međutim, mogućnosti takvog liječenja pacijenata s Barrettovim jednjakom još uvijek nisu jasne, iako primjena ovog lijeka u liječenju nekih pacijenata s GERB-om daje određeni pozitivan učinak. Zasad se češće predlaže liječenje Barrettovog jednjaka inhibitorima protonske pumpe (u nekim slučajevima u kombinaciji s prokineticima). Međutim, sljedeća činjenica može biti argument protiv toga - adenokarcinom jednjaka pojavljuje se čak i nakon uklanjanja gastroezofagealnog refluksa i dovoljne inhibicije klorovodične kiseline, što je moguće, međutim, samo neko vrijeme nakon prestanka uzimanja lijekova. Očito je potrebno dovoljno dugotrajno liječenje pacijenata lijekovima.

Relativno rijetko, čak i ako postoji stalno liječenje Barrettovog jednjaka inhibitorima protonske pumpe (uz dinamičko promatranje), tijekom histološkog pregleda biopsijskog materijala moguće je identificirati područja "preklapanja" višeslojnog pločastog epitela jednjaka na jednoslojni stupčasti epitel želuca ili crijeva u završnom dijelu jednjaka, što do određene mjere ukazuje na učinkovitost liječenja. Nažalost, "antirefluksna" terapija ne utječe na manje ili više značajan opseg područja metaplastičnog stupčastog epitela u jednjaku, otkrivenih tijekom endoskopskih pregleda (s ciljanim biopsijama), te se stoga rizik od adenokarcinoma jednjaka ne smanjuje.

Adenokarcinom jednjaka može se pojaviti i nakon uklanjanja patoloških promjena na sluznici jednjaka vidljivih konvencionalnim endofibroskopom. Važno je periodično provoditi dinamičke preglede pacijenata s Barrettovim jednjakom. Postoje različiti prijedlozi za vrijeme kontrolnih pregleda takvih pacijenata s obveznom ezofagoskopijom s ciljanom biopsijom i naknadnim histološkim pregledom biopsijskog materijala dobivenog iz terminalnog dijela jednjaka - redovito nakon 1-2-3-6 mjeseci ili godinu dana. Po našem mišljenju, takvo promatranje trebalo bi biti prilično aktivno od strane liječnika: neki pacijenti koji su uspješno liječeni od GERB-a (s identificiranim Barrettovim jednjakom), tijekom naknadnih kontrolnih pregleda, iako se osjećaju dobro (u odsutnosti kliničkih znakova refluksnog ezofagitisa), nerado pristaju (ili čak odbijaju) doći na ponovljeni klinički endoskopski pregled, posebno u slučajevima kada pacijenti imaju smanjenu osjetljivost na bol (prisutnost gastroezofagealnog refluksa rijetko je popraćena pojavom boli i žgaravice iza prsne kosti i/ili u epigastričnoj regiji) ili se ovaj pregled provodi češće od dva puta godišnje.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurško liječenje Barrettovog jednjaka

Povremeno se u literaturi, u vezi s porastom učestalosti prekanceroznih i malignih promjena u žarištima crijevne metaplazije Barrettovog jednjaka, raspravlja o mogućim opcijama kirurškog liječenja pacijenata. Kada je kirurško liječenje Barrettovog jednjaka prikladno:

  • vjerojatnost razvoja adenokarcinoma jednjaka, kod nekih pacijenata s pojavom udaljenih metastaza;
  • poteškoće u ranoj dijagnozi adenokarcinoma jednjaka, uključujući korištenje radioloških, endoskopskih i histoloških metoda ispitivanja materijala iz ciljane ezofagobiopsije, posebno u slučaju invazivnog raka; osim toga, displazija se možda neće otkriti zbog nedovoljne točnosti biopsije i malog volumena materijala dobivenog za histološki pregled;
  • potreba za periodičnim kontrolnim endoskopskim pregledom s višestrukim ciljanim biopsijama;
  • poznate poteškoće u morfološkoj interpretaciji dobivenih podataka.

Kada kirurško liječenje Barrettovog jednjaka nije prikladno:

  1. moguće je da se morfološke promjene u sluznici u početku pogrešno protumače kao displazija, a kasnije kao posljedica reaktivnih promjena koje se povlače pod utjecajem „antirefluksne“ terapije;
  2. poznata je mogućnost regresije epitelne displazije sluznice jednjaka u liječenju pacijenata s Barrettovim jednjakom pod utjecajem "antirefluksne" terapije;
  3. vjerojatnost razvoja adenokarcinoma jednjaka nije uočena kod svih pacijenata;
  4. pojava adenokarcinoma jednjaka moguća je tek 17-20 godina nakon njegovog početnog otkrivanja;
  5. kod nekih pacijenata, čak i s visokim stupnjem displazije, adenokarcinom jednjaka se ne razvija;
  6. ne postoji tendencija povećanja opsega metaplazijskih žarišta kod nekih pacijenata, unatoč progresiji GERB-a;
  7. pitanje najracionalnijeg kirurškog liječenja pacijenata s Barrettovim jednjakom još nije konačno riješeno;
  8. postoji rizik od razvoja kirurških i postoperativnih komplikacija, uključujući i one fatalne (do 4-10%);
  9. neki pacijenti imaju kontraindikacije za kirurško liječenje povezane s popratnim bolestima; neki pacijenti odbijaju kirurško liječenje.

Uzimajući u obzir Barrettov jednjak kao jednu od komplikacija GERB-a, treba napomenuti da Nissenova fundoplikacija ostaje najčešća operacija u liječenju takvih pacijenata. Provođenje Nissenove fundoplikacije omogućuje većini pacijenata uklanjanje simptoma GERB-a poput podrigivanja i žgaravice (barem u neposrednom postoperativnom razdoblju), ali je malo vjerojatno da ova operacija može spriječiti pojavu Barrettovog jednjaka.

Postoje pokušaji ponovljenog provođenja laserske fotokoagulacije (u tu svrhu se obično koristi argonski laser) i elektrokoagulacije korištenjem visokofrekventnih struja žarišta metaplastičnog epitela, terminalnog dijela jednjaka (uključujući i liječenje pacijenata u kombinaciji s antisekretornom terapijom). Međutim, učinkovitost ove metode i može li takav tretman spriječiti razvoj adenokarcinoma jednjaka još uvijek nisu jasni. Pojava korozivnog ožiljka nakon laserske terapije faktor je rizika za razvoj adenokarcinoma jednjaka. Ni elektrokoagulacija ni fotodinamička terapija nisu se pokazale učinkovitima u metaplastičnom epitelu sluznice jednjaka.

Posljednjih godina ponekad se razmatra pitanje izvođenja endoskopske resekcije malih patoloških žarišta Barrettovog jednjaka, uključujući i u kombinaciji s fotodinamičkom terapijom.

Ne postoji konsenzus o liječenju pacijenata s visokostupanjskom displazijom. Također ne postoji konsenzus o kirurškom liječenju pacijenata s Barrettovim jednjakom s visokostupanjskom displazijom, koja se smatra najopasnijom u smislu transformacije u rak.

Resekcija distalnog jednjaka i gastrične kardije ostaje radikalna operacija u bolesnika s dijagnosticiranim Barrettovim jednjakom. Međutim, koliko je svrsishodno široko provoditi ovu operaciju? I ovo pitanje zahtijeva pojašnjenje.

Uzimajući u obzir dob i stanje specifičnih pacijenata, liječenje Barrettovog jednjaka u svakom konkretnom slučaju provodi se individualno, uključujući uzimajući u obzir podatke dinamičkog praćenja njihovog stanja.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.