Bijela groznica ili alkoholni delirij.

Delirium tremens, ili akutna alkoholom izazvana psihoza, opaža se kod pacijenata s ovisnošću o alkoholu u II-III stadiju bolesti i karakterizira ga kombinacija deliričnog sindroma i izraženih somatovegetativnih i neuroloških poremećaja.

Što uzrokuje delirium tremens?

Glavni uzroci delirium tremensa:

• teški i dugotrajni prejedanja;
• upotreba nadomjestaka za alkohol;
• izražena somatska patologija;
• organsko oštećenje mozga.

Patogeneza alkoholnog delirija nije u potpunosti poznata; pretpostavlja se da glavni utjecaj imaju poremećaj metabolizma neurotransmitera u središnjem živčanom sustavu i teška, prvenstveno endogena, intoksikacija.

Simptomi delirium tremensa

Prema epidemiološkim studijama, prvi delirium tremens najčešće se razvija najranije 7-10 godina uznapredovalog stadija alkoholizma. Alkoholni delirij obično se razvija na vrhuncu sindroma odvikavanja od alkohola (najčešće 2.-4. dana) i, u pravilu, manifestira se navečer ili noću. Rani znakovi početka delirium tremensa su nemir i vrpoljenje pacijenta, teška anksioznost i uporna nesanica. Pojačavaju se znakovi uzbuđenja simpatoadrenalnog sustava - bljedilo kože, često s plavkastim nijansom, tahikardija i arterijska hipertenzija, hiperhidroza, umjerena hipertermija. Uvijek prisutni vegetativni poremećaji (ataksija, mišićna hipotonija, hiperrefleksija, tremor) izraženi su u jednom ili drugom stupnju. Uočavaju se karakteristični poremećaji ravnoteže vode i elektrolita (dehidracija, hiperazotemija, metabolička acidoza itd.), promjene u krvnoj slici (leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, povećana brzina sedimentacije eritrocita, povišena razina bilirubina itd.) i subfebrilna temperatura.

Vegetativni i neurološki poremećaji javljaju se prije pojave poremećaja svijesti i traju dugo nakon njihova smanjenja. Zatim se gore opisanim poremećajima pridružuju pareidolske iluzije (ravne slike promjenjivog, često fantastičnog sadržaja, obično temeljene na stvarno postojećem crtežu, ornamentu itd.). Iluzorna percepcija okolnog okoliša brzo ustupa mjesto pojavi vizualnih halucinacija. Psihotični poremećaji mogu biti nestabilni: kada se pacijent aktivira, halucinacijski poremećaji mogu se na neko vrijeme smanjiti, pa čak i potpuno nestati.

Reducirani oblici delirium tremensa

Hipnagogični delirij karakteriziraju brojni živopisni, scenama nalikujući snovi ili vizualne halucinacije prilikom uspavljivanja ili zatvaranja očiju. Pojačavanje psihotičnih simptoma primjećuje se navečer i noću, a karakteriziraju ga blagi strah, afekt iznenađenja i somatovegetativni simptomi tipični za delirični poremećaj. Sadržaj halucinacija je raznolik: mogu se pojaviti zastrašujuće slike (npr. opasna potjera) i avanturističke avanture. U nekim slučajevima pacijent se prenosi u halucinantno okruženje, što ukazuje na djelomičnu dezorijentaciju. Prilikom otvaranja očiju ili buđenja, kritički stav prema viđenom se ne vraća odmah i to može utjecati na ponašanje i izjave pacijenta. Hipnagogični delirium tremens obično traje 1-2 noći i može se zamijeniti alkoholnim psihozama različite strukture i oblika.

Hipnagogični delirium tremens fantastičnog sadržaja (hipnagogični onirizam) razlikuje se od gore opisane varijante fantastičnim sadržajem obilnih, senzualno živopisnih vizualnih halucinacija, scenskih halucinatornih poremećaja sa sekvencijalnom promjenom situacija. Vrijedno je napomenuti: pri otvaranju očiju snovi se prekidaju, a pri zatvaranju se ponovno nastavljaju, te se tako razvoj halucinatorne epizode ne prekida. U ovom obliku delirija često prevladava afekt straha, a ne interesa i iznenađenja. Druga karakteristična značajka je dezorijentacija u okolini (kao stalni simptom). Trajanje i ishodi slični su varijanti hipnagogičnog delirija.

Hipnagogični delirium tremens i hipnagogični onirizam nisu identificirani u ICD-10 kao zasebni nozološki oblici.

Delirij bez delirija, delirij tremens bez delirija tremensa (delirium lucidum, sindrom drhtanja) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - atipičan oblik karakteriziran odsutnošću halucinacija i delirija u kliničkoj slici. Javlja se akutno. Glavni poremećaji sadrže neurološke simptome izražene u značajnoj mjeri: izrazit, grub tremor, ataksija, znojenje. Dezorijentacija u vremenu i prostoru je prolazna. Učinak tjeskobe i straha je stalan. U ponašanju prevladavaju zbunjenost, nervoza, nemir, agitacija. Tijek ovog oblika delirija je kratkotrajan - 1-3 dana, oporavak je često kritičan. Moguć je prijelaz u druge oblike delirija.

Kod abortivnog delirium tremensa (F0.46*), prodromalni fenomeni su obično odsutni. Klinička slika uključuje izolirane vizualne iluzije i mikroskopske halucinacije; od drugih halucinatornih poremećaja najčešće se opažaju akoazme i fonemi. Afekt tjeskobe i straha karakterističan je slično kao i kod drugih oblika deliričnog zamagljivanja svijesti. Poremećaji s sumanutima su rudimentarni, poremećaji ponašanja su nestalni, prolazni. Neurološki poremećaji nisu oštro izraženi.

U slučaju abortivnog delirija i relativno plitkog zamućenja svijesti, pacijenti mogu imati kritične sumnje u stvarnost onoga što se događa, čak i tijekom halucinantnih iskustava. Stupanj kritičnosti pacijenta prema iskustvima koja je doživio povećava se kako se oporavlja i s tim povezanim nestankom deliričnih simptoma. Trajanje abortivnog delirija je do 1 dan. Izlaz je kritičan.

Tipični ili klasični delirium tremens

Kod tipičnog delirium tremensa, simptomi trepere od nekoliko sati do jednog dana, nakon čega halucinacije postaju trajne. Alkoholni delirij prolazi kroz nekoliko uzastopnih faza u svom razvoju.

Prodromalno razdoblje

Tijekom ovog razdoblja, koje obično traje nekoliko dana, prevladavaju poremećaji spavanja (noćne more, zastrašujući snovi, strahovi), karakterističan je promjenjiv afekt s prevalencijom, astenične tegobe su stalne. U 20% slučajeva razvoju delirium tremensa prethode veliki i, rjeđe, abortivni epileptički napadaji, koji se često javljaju prvog ili drugog dana postojanja sindroma odvikavanja od alkohola. Trećeg ili četvrtog dana od početka sindroma odvikavanja od alkohola epileptički napadaji su rijetki. U drugim slučajevima, delirij se može razviti nakon epizode verbalnih halucinacija ili izbijanja akutnog senzornog delirija. Prilikom dijagnosticiranja alkoholnog delirija ne treba zaboraviti na moguću odsutnost prodromalnog razdoblja.

Prva faza

Promjene raspoloženja prisutne u prodromu bolesti postaju sve uočljivije, opaža se brza izmjena suprotnih afekta: depresija, anksioznost ili plašljivost lako se zamjenjuju euforijom, bezrazložnom radošću. Pacijenti su pretjerano pričljivi, nemirni, vrpolje se (akatazija). Govor je brz, nedosljedan, blago nepovezan, pažnja se lako ometa. Izrazi lica i pokreti su živahni, brzi, oštro promjenjivi. Često se opaža dezorijentacija ili nepotpuna orijentacija u prostoru i vremenu. Orijentacija u vlastitoj osobnosti, u pravilu, očuvana je čak i u uznapredovalim fazama delirium tremensa. Pacijente karakterizira mentalna hiperestezija - naglo povećanje osjetljivosti na utjecaj različitih podražaja, ponekad čak i ravnodušnih. Postoje priljevi živopisnih sjećanja, figurativnih prikaza, vizualnih iluzija; Ponekad se javljaju epizode slušnih halucinacija u obliku akoazmi i fonema, primjećuju se različiti elementi figurativnog delirija, do večeri se svi simptomi naglo pojačavaju. Noćni san je poremećen, opažaju se česta buđenja u stanju tjeskobe.

Emocionalna i psihomotorna agitacija, brza promjena afekta značajni su dijagnostički znakovi za razlikovanje delirium tremensa od sindroma odvikavanja od alkohola s prevlasti mentalne komponente. U diferencijalnoj dijagnostici potrebno je razlikovati početni stadij razvoja delirium tremensa i stanje mamurluka, karakterizirano tipičnim monotonim depresivno-anksioznim afektom.

Druga faza

Kliničkoj slici 1. stadija pridružuju se pareidolije - vizualne iluzije fantastičnog sadržaja. Mogu biti crno-bijele ili obojene, statične ili dinamične. Karakteristične su hipnagogičke halucinacije različitog intenziteta. San je i dalje isprekidan, sa zastrašujućim snovima. Tijekom buđenja pacijent ne može odmah razlikovati san od stvarnosti. Hiperestezija se pojačava, fotofobija se povećava. Mogući su svjetlosni intervali, ali su kratkotrajni. Iskustva slična snu izmjenjuju se sa stanjem relativne budnosti, sa stupekcijom.

Treća faza

U III. stadiju opaža se potpuna nesanica, a javljaju se i prave vizualne halucinacije. Karakteristične su vizualne zoološke halucinacije (insekti, mali glodavci itd.), taktilne halucinacije (najčešće u obliku vrlo realističnog osjećaja prisutnosti stranog predmeta - konca ili dlake u ustima), moguće su verbalne halucinacije, uglavnom prijeteće prirode. Orijentacija u prostoru i vremenu je izgubljena, ali osoba zadržava vlastitu osobnost. Mnogo rjeđe halucinacije se javljaju u obliku velikih životinja ili fantastičnih čudovišta. Afektivni poremećaji su labilni, prevladava strah, tjeskoba, zbunjenost.

Na vrhuncu deliričnih poremećaja, pacijent je zainteresirani promatrač. Halucinacije su scenske prirode ili odražavaju određene situacije. Mogu biti pojedinačne ili višestruke i često su bezbojne. Kako se delirium tremens produbljuje, dodaju se slušne, olfaktorne, toplinske, taktilne i opće osjetilne halucinacije. Prema različitim literaturnim podacima, halucinatorni fenomeni nisu jednostavno raznoliki, već složeno kombinirani. Često se susreću vizualne halucinacije u obliku mreže, niti, žice itd. Poremećaji tjelesne sheme svode se na osjete promjene položaja tijela u prostoru: okolni predmeti počinju se njihati, padati i vrtjeti. Osjećaj za vrijeme se mijenja; za pacijenta se može skratiti ili produžiti. Ponašanje, afekt i delirične izjave odgovaraju sadržaju halucinacija. Pacijenti su nervozni i teško im je ostati na mjestu. Zbog prevladavajućeg afekta straha, pacijenti pokušavaju pobjeći, otjerati se, sakriti, otresti stvari, srušiti ili opljačkati, obraćati se zamišljenim sugovornicima. Govor je u ovom slučaju nagao, sastoji se od kratkih fraza ili pojedinačnih riječi. Pažnja postaje izrazito rastresena, raspoloženje izrazito promjenjivo, izrazi lica ekspresivni. U kratkom vremenu izmjenjuju se zbunjenost, samozadovoljstvo, iznenađenje, očaj, ali strah je najčešće i najstalnije prisutan. Kod delirija, delirij je fragmentaran i odražava halucinatorne poremećaje, po sadržaju ovdje prevladava delirij progona, fizičkog uništenja, rjeđe - ljubomora, bračna nevjera. Deluzioni poremećaji u deliriju nisu generalizirani, afektivno su zasićeni, specifični, nestabilni, potpuno ovisni o halucinatornim iskustvima.

Pacijenti su vrlo sugestibilni. Na primjer, ako se pacijentu da list čistog bijelog papira i zamoli ga da pročita što je napisano, on vidi tekst na listu i pokušava ga reproducirati (Reichardtov simptom); pacijent započinje dugi razgovor sa sugovornikom ako mu se da isključena telefonska slušalica ili neki drugi predmet koji se naziva telefonska slušalica (Aschaffenburgov simptom). Pritiskom na zatvorene oči i postavljanjem određenih specifičnih pitanja, pacijent doživljava odgovarajuće vizualne halucinacije (Lillmannov simptom). Treba imati na umu da se znakovi povećane sugestibilnosti javljaju ne samo na vrhuncu psihoze, već i na samom početku njezina razvoja, te na njezinom kraju, kada se akutni simptomi smanje. Na primjer, trajne vizualne halucinacije mogu se izazvati kod pacijenta nakon završetka delirija, ako je prisiljen gledati u sjajne predmete (Bekhterevljev simptom).

Još jedna zanimljiva točka: simptomi psihoze mogu oslabiti pod utjecajem vanjskih čimbenika - distrakcija (razgovori s liječnikom, medicinskim osobljem). Simptom buđenja je tipičan.

U trećem stadiju tipičnog delirium tremensa mogu se uočiti lucidni intervali, a pacijenti doživljavaju značajne astenične simptome. Navečer i noću halucinantni i deluzijski poremećaji postaju izraženiji, a psihomotorna agitacija se povećava. Anksioznost može doseći razinu raptusa. Do jutra opisano stanje prelazi u soporozni san.

Tu se u većini slučajeva završava razvoj delirium tremensa. Izlazak iz psihoze obično je kritičan - nakon dubokog, produženog sna, ali može biti litički - postupan; simptomi se mogu smanjivati u valovima, s naizmjeničnim slabljenjem i obnavljanjem psihopatoloških simptoma, ali na manje intenzivnoj razini.

Pacijentova sjećanja na duševni poremećaj koji je doživio su fragmentarna. Može se sjetiti (često vrlo detaljno) sadržaja bolnih iskustava, halucinacija, ali se ne sjeća i ne može reproducirati što se događalo oko njega u stvarnosti, svoje ponašanje. Sve je to podložno djelomičnoj ili potpunoj amneziji.

Kraj delirium tremensa prati intenzivno izražena emocionalno-hiperestetska slabost. Raspoloženje je promjenjivo: uočava se izmjena plačljivosti, depresije, elemenata slabosti s bezrazložnim sentimentalnim zadovoljstvom i ushićenjem; astenične reakcije su obavezne. 

Nakon što se klinička slika delirija smanji, u nekim se slučajevima opažaju prijelazni sindromi. To uključuje rezidualni delirij (nekritičan stav prema iskustvu ili pojedinačnim sumanutim idejama), blagu hipomaniju (češća kod muškaraca), kao i depresivna, subdepresivna ili astenodepresivna stanja (češća kod žena).

Strukturne i dinamičke karakteristike misaonog procesa su djelomično i imenї, ali se ne opaža izražena nekoherentnost i raspad mišljenja. Nakon izlaska iz psihotičnog stanja, usporavanje, mali produkt bilješki. Primjećuje se razmišljanje, ali ono je uvijek prilično konzistentno i koherentno. Moguće su manifestacije osebujnog alkoholnog rasuđivanja i alkoholnog humora.

Tijek delirium tremensa je obično kontinuiran (u 90% slučajeva), ali može biti i povremen: opažaju se 2-3 napadaja, odvojena laganim intervalima koji traju i do jednog dana.

Trajanje alkoholnog delirija je u prosjeku od 2 do 8 dana, u malom postotku slučajeva (do 5) delirij može trajati i do dana.

Mješoviti oblici delirium tremensa

Alkoholni delirij može postati strukturno složeniji: mogu se dodati deluzijska iskustva, mogu se pojaviti ideje samooptuživanja, oštećenja, stava, progona. Halucinacije mogu postati složenije, scenske (svakodnevne, profesionalne, rjeđe religiozne, borbene ili fantastične). U takvim slučajevima dopušteno je govoriti o mješovitim oblicima delirium tremensa, među kojima su sistematizirani delirij i delirij s izraženim verbalnim halucinacijama. Ovi oblici nisu razdvojeni u ICD-10.

Sustavni delirium tremens

Razvoj stadija I i II ne razlikuje se od tijeka tipičnog delirium tremensa. U stadiju III u kliničkoj slici počinju prevladavati višestruke scenske vizualne halucinacije. Sadržajem dominiraju scene progona, pri čemu je pacijent uvijek objekt pokušaja i progona. Ponašanje pacijenta diktiraju iskustva koja doživljava: pokušava pobjeći, sakriti se, pronaći sigurno mjesto za skrivanje od progonitelja. Afekt straha je izražen, stalan i uporan. Rjeđe su vizualne halucinacije s prevlasti javnih spektakla ili erotskih scena, kojima svjedoči pacijent. Neki autori naglašavaju stalnost scena pijenja. U takvim slučajevima prevladava afekt iznenađenja i znatiželje. Vizualne halucinacije koegzistiraju s raznim iluzijama, pareidolijama, lažnim prepoznavanjem, lažnom, stalno promjenjivom orijentacijom u okolnom okruženju. U ovom slučaju govorimo o razvoju vizualne halucinoze u strukturi alkoholnog delirija.

Deluzione izjave međusobno su povezane sa sadržajem halucinacija, konstatirajuće su prirode i mijenjaju se ovisno o promjeni halucinacija. Harm, zbog dosljednosti priče i "deluzionih detalja", nalikuje sistematiziranoj.

Zamućenje svijesti ne doseže duboku razinu, budući da je pacijent, kada izlazi iz bolnog stanja, sposoban reproducirati sadržaj bolnih iskustava. Vegetativni i neurološki poremećaji nisu duboki. Trajanje psihoze je od nekoliko dana do tjedan dana ili više. Ako je tijek psihoze poprimio princesov karakter, tada je izlaz uvijek logičan, s rezidualnim delirijem.

Delirium tremens s izraženim verbalnim halucinacijama

U ovom slučaju govorimo o razvoju verbalne halucinoze u strukturi delirija. Uz karakteristične intenzivne vizualne, toplinske, taktilne halucinacije, poremećaje tjelesne sheme, vizualne iluzije, postoje stalne verbalne halucinacije. Sadržaj halucinacija sličan je drugim vrstama delirium tremensa, obično zastrašujuće prirode. Zato je afekt određen uglavnom tjeskobom, napetošću, strahom. Deluzione izjave nalikuju onima u sistematiziranom deliriju. Međutim, u ovom slučaju treba napomenuti: deluzione izjave nisu potkrijepljene argumentima, pa nema potrebe govoriti o sistematiziranom deliriju. Osim toga, otkrivaju se znakovi figurativnog delirija - zbunjenost, ideje deluzione stagnacije, simptom pozitivnog dvojnika, koji se širi na mnoge ljude. Orijentacija u prostoru i vremenu je blago poremećena: dubina zamućenja svijesti, unatoč obilju produktivnih poremećaja, je beznačajna. Neurološki i vegetativni poremećaji također nisu izraženi. Trajanje psihoze je od nekoliko dana do nekoliko tjedana. U potonjem slučaju, bolni poremećaji postupno nestaju, s rezidualnim delirijem.

Teški delirium tremens

Izdvajanje skupine teških delirija tremensa povezano je s izraženim somatovegetativnim i neurološkim poremećajima, značajkama psihopatoloških poremećaja, kao i mogućnošću smrtnog ishoda. Teški delirij obično se javlja kod alkoholizma II-III ili III stupnja uz očuvanje visoke tolerancije i stalnog oblika konzumacije alkohola. Razvoju teškog delirija često prethode konvulzije. Postoje dva oblika teškog delirija - profesionalni i mrmljajući.

Profesionalni delirium tremens (delirij s profesionalnim deluzijama) F10.43*

Psihoza može započeti tipičnim poremećajima, nakon čega se opaža transformacija kliničke slike, u pravilu njezino pogoršanje. U tom slučaju, intenzitet halucinacijskih fenomena se smanjuje, deluzije progona slabe ili nestaju. Afektivni poremećaji postaju monotoni. Mijenjaju se i poremećaji kretanja i ponašanje pacijenta. Umjesto radnji koje su različitog sadržaja, dobro koordinirane, zahtijevaju spretnost, snagu, značajan prostor, počinju prevladavati monotoni pokreti ograničenog opsega i stereotipne prirode. Pacijenti izvode radnje koje su im poznate, uključujući i profesionalne: odijevanje i svlačenje, brojanje novca, potpisivanje papira, pranje posuđa, glačanje itd. Ometanje vanjskim podražajima u ovom stanju postupno se smanjuje, a kasnije može potpuno nestati. U početnom razdoblju delirija s profesionalnim delirijem opaža se varijabilno lažno prepoznavanje okolnih ljudi i stalno promjenjiva lažna orijentacija u okolini. Svijest o vlastitoj osobnosti uvijek je očuvana. Kako se stanje pogoršava, lažna prepoznavanja nestaju, pokreti postaju sve automatiziraniji. Simptomi omamljivanja javljaju se tijekom dana, što također ukazuje na pogoršanje stanja.

Profesionalni delirium tremens obično prati potpuna amnezija. Rjeđe se u sjećanju čuvaju pojedinačna sjećanja vezana uz početak psihoze. Kada se stanje pogorša, profesionalni delirij može prijeći u mrmljanje; mogu se javiti i prijelazna stanja u obliku prolazne dismnestike, Korsakovljevog sindroma ili pseudoparalize.

Mrmljajući delirium tremens (delirij s mrmljanjem) F10.42*

Obično se javlja nakon profesionalnog delirija, rjeđe - nakon drugih oblika delirium tremensa s njihovim autohtonim nepovoljnim tijekom ili dodavanjem interkurentnih bolesti. Musificirajući delirium tremens može se razviti vrlo brzo, unutar nekoliko sati ili dana, praktički bez halucinatorno-deluzijskih iskustava. Ovo stanje karakterizira kombinacija dubokog zamućenja svijesti, specifičnih poremećaja motorne sfere i izraženih somatonuroloških poremećaja. Motorna ekscitacija opaža se kod većine stanovnika, ograničena je na rudimentarne pokrete hvatanja, povlačenja, glađenja, branja (karfologija). Često se primjećuju miokloničko trzanje različitih mišićnih skupina, koreiformna hiperkineza. Govorna ekscitacija - skup jednostavnih, kratkih riječi, slogova, uzvika; glas je tih, bez modulacija. Simptomi omamljivanja povećavaju se s težinom stanja, javljaju se noću i danju. Oporavak je moguć, nakon čega je cijelo razdoblje psihoze amnestično.

Treba napomenuti da kod mrmljajućeg delirium tremensa, neurološki i autonomni poremećaji mogu zauzeti vodeće mjesto u kliničkoj slici. Prati ga tahikardija, nagle promjene krvnog tlaka, češće njegovo sniženje do razvoja kolapsnih stanja, prigušeni srčani tonovi, hiperhidroza, razvoj oligurije do anurije (nepovoljan klinički simptom); često se javljaju potkožni hematomi (krhkost kapilara, poremećaj zgrušavanja krvi); opaža se hipertermija (do 40-41 °C), tahipneja, plitko, isprekidano disanje. Neurološki simptomi predstavljeni su ataksijom, tremorom, hiperkinezom, simptomima oralnog automatizma, poremećajima mišićnog tonusa, rigidnošću okcipitalnih mišića; moguća je urinarna i fekalna inkontinencija (nepovoljan klinički znak).

Kako se klinička slika pogoršava, pojavljuju se poremećaji slični amenciji, govorna i motorička inkoherentnost.

Atipični delirium tremens

Atipični oblici delirium tremensa uključuju psihotična stanja s prisutnošću poremećaja u kliničkoj slici karakterističnih za endogeni proces (shizofrenija). U tim slučajevima simptomi karakteristični za delirium tremens koegzistiraju sa simptomima mentalnog automatizma ili su popraćeni oneiroidnim zamućenjem svijesti. Atipični delirium tremens često se javlja nakon ponovljenih psihoza. Slični klinički oblici nisu identificirani u ICD-10 kao ocrtani sindromi; u ovom slučaju opravdano je klasificirati takva stanja kao sindrom odvikavanja s drugim delirijem (F10.48*).

Delirium tremens s fantastičnim sadržajem (fantastični delirij, alkoholni oneiroid, oneiroidni delirij)

Prodromalno razdoblje karakteriziraju višestruke fotopsije, akoazme, elementarne vizualne halucinacije i epizode figurativnog delirija. Razvoj alkoholnog oneiroida javlja se kao komplikacija kliničke slike. Psihoza može započeti kao fantastični hipnagogični ili klasični delirij. Tijekom dana mogu se javiti vizualne i verbalne halucinacije, figurativni delirij i deluzijska dezorijentacija. Karakteristični su lucidni intervali. Drugog ili trećeg dana, obično noću, klinička slika postaje kompliciranija: javljaju se scenske vizualne i verbalne halucinacije, opažaju se deluzijski poremećaji fantastičnog sadržaja, javljaju se višestruka lažna prepoznavanja, motorička ekscitacija iz složenih koordiniranih radnji postaje poremećena i kaotična.

Sadržaj doživljenih halucinacija često je fantastične prirode, s užasnim vizijama rata, katastrofe, putovanja u egzotične zemlje. U svijesti pacijenata, svakodnevni i avanturističko-fantastični događaji bizarno su isprepleteni, bez ikakvog određenog slijeda. Halucinogene slike su obično fragmentarne, nedovršene. Još jedno zanimljivo zapažanje: s otvorenim očima pacijent je promatrač, sa zatvorenim očima - sudionik događaja koji se odvijaju. Istovremeno, pacijenti uvijek imaju osjećaj brzog kretanja u prostoru.

S prevladavanjem vizualnih halucinacija nalik scenama u kliničkoj slici, opća pospanost i nepokretnost se povećavaju; stanje nalikuje substuporu ili stuporu. Međutim, budući da je u stanju inhibicije, pacijent odgovara na pitanja, ali tek nakon višestrukih ponavljanja, jednosložno. Kao i kod drugih vrsta delirija, autopsijska orijentacija je očuvana, orijentacija u prostoru i vremenu je lažna. Često se opaža dvostruka orijentacija - koegzistencija točnih i lažnih ideja. Izrazi lica pacijenta nalikuju onima oneiroidnim - ukočeni izraz lica pretvara se u uplašen, zabrinut, iznenađen. U početnim fazama psihoze prevladava afekt straha. S daljnjim komplikacijama kliničke slike strah nestaje, zamjenjuje ga znatiželja, iznenađenje, blizu samozadovoljstva. Povremeno pacijent pokušava negdje otići, ali se smiruje nagovaranjem ili manjom prisilom. Negativizam je odsutan.

Trajanje psihoze je od nekoliko dana do tjedan dana, izlazak je kritičan, nakon dubokog, dugog sna. Bolna sjećanja ostaju dugo, pacijent o njima detaljno govori čak i nakon duljeg razdoblja. Nakon psihoze, u nekim slučajevima ostaje rezidualni delirij.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens s oneiričnim poremećajima (alkoholni oneirizam)

Delirium tremens s oniričnim poremećajima karakterizira mala dubina zamagljenja svijesti, znatno manja izraženost iluzorno-deluzijske komponente u usporedbi s oneiroidnim delirijem. Od samog početka halucinacije su žive. Prema različitim autorima, kod onirizma nema pseudohalucinacija običnog sadržaja, mentalni automatizmi nisu izraženi. Psihoza završava kritično, nakon dubokog sna, 6.-7. dana od početka.

Delirium tremens s mentalnim automatizmima

Mentalni automatizmi javljaju se kada tipični delirij postane kompliciraniji ili kada je sistematizirani delirij na vrhuncu, kada se delirij kombinira s izraženim verbalnim halucinacijama ili u oneiroidnim stanjima. Mentalni automatizmi su prolazni, nepotpuni, a opažaju se gotovo sve njihove varijante - ideacijski, senzorni i motorički. Automatizmi se najčešće javljaju izolirano, ponekad u kombinaciji (ideacijski sa senzornim ili motorički sa senzornim); međutim, prema mnogim autorima, tri vrste automatizama se nikada ne susreću istovremeno. Kada se delirij smanji, automatizmi prvo nestaju. Trajanje psihoze varira do 1,5-2 tjedna. Izlaz je kritičan, kod litičke varijante može se formirati rezidualni delirij.

Diferencijalna dijagnoza delirija tremensa

Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku alkoholnog delirija i deliričnih poremećaja koji nastaju kao posljedica akutne intoksikacije lijekovima s antikolinergičkim učinkom (atropin, difenhidramin itd.), stimulansima (kokain, zefedrin itd.), hlapljivim organskim tvarima, kod zaraznih bolesti, kirurške patologije (akutni pankreatitis, peritonitis) i vrućice različitog podrijetla.

Diferencijalna dijagnostika delirium tremensa uzrokovanog alkoholom i intoksikacijom

	Delirium tremens kod ovisnosti o alkoholu	Delirium tremens u slučaju opijenosti
Anamneza	Dugotrajna sustavna zlouporaba alkohola, znakovi ovisnosti o alkoholu	Epidemiološka anamneza Podaci o prodromu zarazne bolesti Kirurška patologija Zlouporaba psihoaktivnih tvari (stimulansi, hlapljivi organski spojevi, antikolinergici)
Klinički podaci	Odsutnost znakova: akutna intoksikacija psihoaktivnim tvarima; zarazna bolest; kirurška patologija; groznice	Znakovi opijenosti psihoaktivnim tvarima Zarazna bolest Akutna kirurška patologija Visoka temperatura
Laboratorijski podaci	Znakovi alkoholnog oštećenja jetre (povišene razine jetrenih enzima), kronična intoksikacija (povećana sedimentacija eritrocita, relativna leukocitoza)	Određivanje psihoaktivnih tvari u biološkim okruženjima Identifikacija infektivnog agensa Znakovi kirurške patologije (npr. visoke razine amilaze kod akutnog pankreatitisa)

Ako se pojave problemi s dijagnozom deliričnog stanja, možda će biti potrebna pomoć specijalista za zarazne bolesti ili kirurga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje delirium tremensa i alkoholne encefalopatije (F10.40*)

Suvremene taktike liječenja delirium tremensa, bez obzira na njegovu težinu, usmjerene su na smanjenje intoksikacije tijela, održavanje vitalnih funkcija ili sprječavanje njihovih poremećaja. Već s razvojem ranih znakova delirija propisuje se plazmafereza s uklanjanjem 20-30% volumena cirkulirajuće plazme. Zatim se provodi infuzijska terapija. Takve taktike mogu značajno ublažiti tijek psihoze, a u nekim slučajevima i spriječiti njezin daljnji razvoj. Metoda izbora za detoksikacijsku terapiju kod tipičnog delirium tremensa je forsirana diureza: masivne infuzije otopina u volumenu od 40-50 mg/kg pod kontrolom centralnog venskog tlaka, ravnoteže elektrolita, acidobazne ravnoteže krvi, glukoze u plazmi i diureze; po potrebi se propisuju diuretici i inzulin. Enterosorbenti se također koriste kao dio detoksikacijske terapije.

Potrebno je nadoknaditi gubitke elektrolita i ispraviti acidobaznu ravnotežu. Gubitak kalija je posebno opasan, jer može uzrokovati tahiaritmiju i srčani zastoj. U slučaju nedostatka kalija i metaboličke alkaloze, 1%-tna otopina kalijevog klorida primjenjuje se intravenski polako, ne više od 150 ml/dan. U slučaju bubrežne disfunkcije, pripravci kalija su kontraindicirani u svakoj kliničkoj situaciji; doze se određuju ovisno o indikacijama ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže. Za uklanjanje metaboličke acidoze koriste se puferske otopine koje sadrže takozvane metabolizabilne anione organskih kiselina (acetat, citrat, malat, glukonat), na primjer, sterofundin, acesol i druge otopine intravenski polako pod kontrolom acidobazne ravnoteže.

Velike doze vitamina (tiamin - do 1 g/dan, piridoksin, askorbinska i nikotinska kiselina) dodaju se otopinama za intravensku infuziju.

Propisani lijekovi koji pojačavaju metabolizam (1,5% otopina meglumin natrijevog sukcinata 400-800 ml intravenozno kapanjem 4-4,5 ml/min tijekom 2-3 dana ili citoflavin 20 40 ml u 200-400 ml 5% otopine glukoze intravenozno kapanjem 4-4,5 ml/min tijekom 2-3 dana).

Citoflavin je prvi kompleksni neurometabolički lijek razvijen na temelju suvremenih znanja i otkrića u području molekularne biologije staničnog disanja i kliničke medicine.

Citoflavin je skladan neuroprotektivni sastav koji potiče siguran i brz oporavak od odvikavanja.

Nakon prvog dana liječenja nestaju glavobolje, znojenje, slabost i razdražljivost. Nakon završetka terapije, san se normalizira, afektivni poremećaji se smanjuju. Citoflavin se dobro podnosi i siguran je.

• Sastav: 1 ml pripravka sadrži: jantarnu kiselinu - 100 mg, nikotinamid - 10 mg, riboksin - 20 mg, riboflavin - 2 mg.
• Indikacije: toksična (uključujući alkoholnu) encefalopatija, sindrom odvikavanja od alkohola.
• Kontraindikacije: individualna netolerancija na komponente lijeka.
• Način primjene i doziranje: 10 ml otopine intravenski kap po kap razrijeđeno u 200 ml glukoze 2 puta dnevno tijekom 5 dana.
• Pakiranje: ampule s otopinom za injekcije br. 10, br. 5.

Također su potrebna sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva krvi (dekstran (reopoliglucin) 200-400 ml/dan], moždanu cirkulaciju (otopina instenona 2 ml 1-2 puta dnevno ili 2% otopina pentoksifilina 5 ml u 5% otopini glukoze 1-2 puta dnevno). Koriste se nootropni lijekovi koji ne stimuliraju središnji živčani sustav [semax - 0,1% otopina 2-4 kapi i nos 2 puta dnevno ili hopantenska kiselina (pantogam) 0,5 g 3 puta dnevno), te hepatoprotektori |ademetionin (heptral) 400 mg 1-2 puta dnevno, tioktinska kiselina (espa-lipon) 600 mg 1 put dnevno|. Također su indicirani lijekovi i mjere usmjerene na sprječavanje hipoksije i cerebralnog edema: 10% otopina meldonija (mildronata), 10 ml jednom dnevno ili 5% otopina meksidola, 2 ml 2-3 puta dnevno. 25%-tna otopina magnezijevog sulfata, 10 ml 2 puta dnevno, terapija kisikom, hiperbarična oksigenacija, kranijalna hipotermija itd. Neophodno je pažljivo praćenje vitalnih funkcija pacijenta (disanje, srčana aktivnost, diureza) i pravovremena simptomatska terapija usmjerena na njihovo održavanje (npr. propisivanje srčanih glikozida za zatajenje srca, analeptika za zatajenje disanja itd.). Specifičan izbor lijekova i otopina za infuziju, terapije lijekovima i nelijekovima treba se temeljiti na poremećajima prisutnim u svakom konkretnom slučaju.

Liječenje delirium tremensa i akutne encefalopatije

Države	Preporučeni tretman
Predelirij, prodromalno razdoblje akutne alkoholne encefalopatije	Liječenje usmjereno na smanjenje intoksikacije, ispravljanje elektrolitskih poremećaja i poboljšanje reologije krvi: plazmafereza (20-30% volumena cirkulirajuće plazme); povidon 5 g 3 puta dnevno oralno razrijeđen s vodom; izotonični sterofundin 500 ml ili disol 400 ml; 1% otopina kalijevog klorida 100-150 ml, intravenski putem drip (s hipokalemijom, adekvatnom diurezom); dekstran (reopoliglucin) 200-400 ml intravenski putem drip
	Liječenje usmjereno na ublažavanje psihomotorne agitacije i poremećaja spavanja: 0,5% otopina diazepama, 2-4 ml intramuskularno ili intravenski drip do 0,08 g/dan; 0,1% otopina fenazepama, 1-4 ml intramuskularno i intravenski drip do 0,01 g/dan
	Vitaminska terapija: 5% otopina tiamina (vitamin B1), 4 ml intramuskularno; 5% otopina piridoksina (vitamin B6), 4 ml intramuskularno; 1% otopina nikotinske kiseline (vitamin PP), 2 ml intramuskularno; 5% otopina askorbinske kiseline (vitamin C), 5 ml intravenski; 0,01% otopina cijanokobalamina (vitamin B12), 2 ml intramuskularno.
	Neurometabolička terapija: Semax - 0,1% otopina 2-4 kapi u nos 2 puta dnevno ili hopantenska kiselina 0,5 g 3 puta dnevno
	Hepatoprotektori: ademetionin 400 mg T-2 puta dnevno; tioktinska kiselina (espa-lipon) 600 mg 1 put dnevno
Potpuno razvijeni delirium tremens, akutna alkoholna encefalopatija	Fiksacija pacijenta
	Infuzijska terapija u volumenu od 40-50 ml/kg pod kontrolom centralnog venskog tlaka, elektrolitne ravnoteže, acidobazne ravnoteže krvi, glukoze u krvnoj plazmi i diureze, po potrebi propisati diuretike, inzulin. Koristiti 1,5% otopinu meglumin natrijevog sukcinata (reamberin) 400-500 ml intravenozno kap po kap brzinom od 4-4,5 ml/min tijekom 2-3 dana ili citoflavin 20-40 ml u 200-400 ml 5% otopine glukoze intravenozno kap po kap brzinom od 4-4,5 ml/min tijekom 2-3 dana, dekstran (reopoliglucin) 200-400 ml/dan, sterofundin, acesol disol
	Sprječavanje hipoksije i cerebralnog edema; 10% otopina medonija, 10 ml jednom dnevno ili 5% otopina meksidola, 2 ml 2-3 puta dnevno, 25% otopina magnezijevog sulfata, 10 ml 2 puta dnevno
	U slučaju nekontroliranog uzbuđenja, konvulzivnih stanja - kratkodjelujući barbiturati (natrijev tiopental, teksobarbital (heksenal) do 1 g/dan intravenski putem drip-infuzije uz stalno praćenje disanja i cirkulacije krvi)
	Terapija kisikom ili hipertenzivna terapija kisikom
	Simptomatsko liječenje somatskih komplikacija
Teški oblici delirium tremensa, Wernickeova encefalopatija.	Praćenje vitalnih funkcija (disanje, otkucaji srca, diureza), redovita kontrola acidobazne ravnoteže, određivanje koncentracija kalija, natrija, glukoze u krvnoj plazmi
	Uravnotežena infuzijska terapija
	Kranijalna hipotermija
	Nootropna sredstva: piracetam 5-20 ml 20% otopine intravenski, korteksin 10 mg intramuskularno u 1 ml 0,9% otopine natrijevog klorida
	Vitaminska terapija
	Tečaj hiperbarične oksigenacije
	Simptomatsko liječenje somatskih komplikacija

Treba napomenuti da antipsihotična aktivnost postojećih psihotropnih lijekova kod delirium tremensa nije dokazana. Propisuju se kod psihomotorne agitacije, teške anksioznosti i nesanice, kao i kod prisutnosti i anamneze konvulzija. Lijekovi izbora su benzodiazepinski lijekovi: 0,5% otopina diazepama (Relanium), 2-4 ml intramuskularno ili intravenski drip do 0,06 g/dan; 0,1% otopina fenazepama, 1-4 ml intramuskularno ili intravenski drip do 0,01 g/dan i kratkodjelujući barbiturati natrijev tiopental, heksobarbital (heksenal) do 1 g/dan intravenski drip uz stalno praćenje disanja i cirkulacije. Kod teškog delirium tremensa (profesionalnog, muzificirajućeg) i akutne alkoholne encefalopatije, primjena psihotropnih lijekova je kontraindicirana.