Bipolarni afektivni poremećaj - Simptomi

Bipolarni poremećaj započinje akutnom fazom simptoma, nakon čega slijede ciklusi egzacerbacija i remisija. Egzacerbacije su epizode s težim simptomima, koje traju od 3 do 6 mjeseci. Epizode mogu biti manične, depresivne, hipomanične ili miješane (simptomi depresije i manije). Ciklusi su vremenska razdoblja od početka jedne epizode do druge i variraju u duljini. Ciklusi su posebno pogoršani kod brzocikličnog bipolarnog poremećaja (obično definiran kao >4 epizode godišnje). Razvojni i socijalni problemi su česti, posebno ako bolest počne između 13. i 18. godine života.

Mogu biti prisutni psihotični simptomi. Kod potpuno razvijene manične psihoze raspoloženje je obično povišeno, ali često su prisutni razdražljivost, otvoreno neprijateljstvo i izbirljivost.

Simptomi karakteristični za bipolarni poremećaj mogu se primijetiti kod mnogih drugih bolesti. Bez isključivanja ovih stanja, ispravna dijagnoza i adekvatna terapija su nemogući. Bipolarni poremećaj treba razlikovati od afektivnih poremećaja uzrokovanih somatskim ili neurološkim bolestima, zlouporabom droga, velikom depresijom, distimijom i ciklotimijom, psihotičnim poremećajima. Osim toga, opsesivno-kompulzivni poremećaj s višestrukim kompulzijama može oponašati patološki namjerne radnje kod bipolarnog afektivnog poremećaja. Afektivna labilnost kod pacijenata s graničnim poremećajem osobnosti također može nalikovati nekim značajkama bipolarnog afektivnog poremećaja. Kod mladih pacijenata depresija može biti prva afektivna epizoda, koja će se potom razviti u bipolarni afektivni poremećaj. Prema DSM-IV, dijagnoza manije uzima u obzir trajanje i prirodu simptoma, stupanj njihovog utjecaja na svakodnevni život pacijenta, prisutnost drugih uzroka koji mogu objasniti ovo stanje (opće bolesti, zlouporaba droga, izloženost drogama).

Popis često korištenih lijekova koji su supstrati izoenzima citokroma P450 1A2, 2C, 2D6 ili 3A

1A2

• Antidepresivi: tercijarni triciklički antidepresivi, fluvoksamin
• Neuroleptici: klotapin, haloperidol, olanzapin, tioksanteni, fenotiazidi. Ostali: kofein, teofilin, takrin, verapamil, acetaminofen

2C

• Antidepresivi: amitriptilin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Ostali: heksobarbital, diazepam, fenitoin, tolbutamid

2D6

• Antidepresivi: amitriptilin, desipramin, imipramin, klomipramin, nortriptilin, trazodon, sertralin, fluoksetin, paroksetin, venlafaksin
• Neuroleptici: klorpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, risperindon, gioridazin, olanzapin
• Antiaritmici: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• Beta blokatori: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioidi: kodein, hidrokodon, oksikodon
• Inhibitori proteaze: ritonavir
• Ostalo: dekstrometorfan, amfetamin, difenhidramin, loratadin
• Benzodiazepini: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminici: astemizol, terfenadin, loratadin
• Antagonisti kalcija: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepresivi: tercijarni triciklički antidepresivi, nefazodon, sertralin, venlafaksin
• Antiaritmici, amiodaron, dizopiramid, lidokain, kinidin
• Inhibitori proteaze: ritonavir, indinavir, sakvinavir
• Ostalo: klozapin, karbamazepin, cisaprid, deksametazon, ciklosporin, kokain, tamoksifen, estradiol, makrolidni antibiotici

Neki lijekovi, poput tercijarnih tricikličkih antidepresiva ili klozapina, metaboliziraju se putem više putova.

Bipolarni afektivni poremećaj razlikuje se od unipolarnog afektivnog poremećaja prisutnošću različitih faza: manije, hipomanije i depresije. Klinička slika epizode manije uključuje sljedeće: povišeno raspoloženje, verbalnu agitaciju, ubrzano razmišljanje, povećanu tjelesnu i mentalnu aktivnost, navalu energije (uz smanjenu potrebu za snom), razdražljivost, posebnu živopisnost osjeta, paranoidne ideje, hiperseksualnost, impulzivnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Manija (manična epizoda)

Manična epizoda definirana je kao tjedan ili više trajno povišenog, nekontroliranog ili razdražljivog raspoloženja, popraćenog s 3 ili više dodatnih simptoma, uključujući: pretjerano samopoštovanje ili grandioznost, smanjenu potrebu za snom, pričljivost, trajno povišeno raspoloženje, bijeg ideja ili jurišne misli, povećanu rastresenost, povećanu ciljno usmjerenu aktivnost, pretjerano sudjelovanje u ugodnim aktivnostima s visokim rizikom od neželjenih posljedica (npr. ozljeda, trošenje novca). Simptomi oštećuju funkcioniranje.

Tipično, pacijenti u maničnom stanju odijevaju se jarko, blještavo i šareno; ponašaju se autoritativno, a govor im je ubrzan. Pacijent uspostavlja asocijacije konsonancom: nove misli izaziva zvuk riječi, a ne njihovo značenje. Lako ometeni pacijenti mogu stalno prelaziti s jedne teme ili aktivnosti na drugu. Međutim, skloni su vjerovati da su u izvrsnom mentalnom stanju. Smanjena kritika i povećana aktivnost često dovode do nametljivog ponašanja i mogu biti opasna kombinacija. Razvijaju se međuljudska neslaganja, što može dovesti do paranoidnih ideja o nepravednom postupanju i progonu. Ubrzanu mentalnu aktivnost pacijent doživljava kao ubrzanje misli; liječnik može primijetiti utrku ideja, koju je u ekstremnim manifestacijama teško razlikovati od poremećaja asocijativnih veza kod shizofrenije. Neki pacijenti s bipolarnim poremećajem I. stupnja razvijaju psihotične simptome. Potreba za snom je smanjena. Manični pacijenti su neiscrpno, pretjerano i impulzivno uključeni u razne aktivnosti ne prepoznajući društvenu opasnost koja im je svojstvena.

Dijagnostički kriteriji za manične epizode

• Jasno definirano razdoblje pretjeranog ili trajno povišenog raspoloženja, ekspanzivnosti ili razdražljivosti koje traje najmanje 1 tjedan (ili zahtijeva hospitalizaciju, bez obzira na trajanje)
• Tijekom razdoblja poremećaja raspoloženja, najmanje tri (ako su promjene raspoloženja ograničene na razdražljivost, ali najmanje četiri) od sljedećih simptoma su trajno prisutna, a njihova ozbiljnost doseže značajan stupanj:
• Napuhano samopoštovanje, pretjerani osjećaj vlastite važnosti
• Smanjena potreba za snom (3 sata sna je dovoljno za osjećaj potpunog odmora)
• Neobična pričljivost ili stalna potreba za razgovorom
• Navala ideja ili subjektivni osjećaj preplavljenosti mislima
• Distrakcija (pažnja se lako preusmjerava na nebitne ili nasumične vanjske podražaje)
• Povećana ciljno usmjerena aktivnost (društvena, na poslu ili u školi, seksualna) ili psihomotorna agitacija
• Pretjerano sudjelovanje u ugodnim aktivnostima unatoč velikoj vjerojatnosti neugodnih posljedica (npr. prekomjerno pijenje, promiskuitetni seksualni odnosi ili loša financijska ulaganja)
• Simptomi ne zadovoljavaju kriterije za miješanu epizodu
• Afektivni poremećaj je toliko težak da značajno remeti pacijentovu profesionalnu aktivnost, ili njegovu uobičajenu društvenu aktivnost, ili njegove odnose s drugim ljudima, ili zahtijeva hospitalizaciju zbog opasnosti njegovih postupaka za sebe ili druge, ili se otkrivaju psihotični simptomi.
• Simptomi koji se pojavljuju nisu uzrokovani izravnim fiziološkim djelovanjem egzogenih tvari (uključujući tvari koje izazivaju ovisnost ili droge) ili općim bolestima (npr. tireotoksikoza)

Prema DSM-IV, bipolarni poremećaj se dalje klasificira prema kliničkim karakteristikama. Dakle, prema DSM-IV, postoje bipolarni poremećaj tipa I s jednom (nedavnom ili trenutnom) maničnom (hipomaničnom, miješanom, depresivnom ili nespecificiranom) epizodom; bipolarni poremećaj tipa II s trenutnom ili nedavnom hipomaničnom ili depresivnom epizodom; ciklotimija. Osim toga, prema DSM-IV, treba razjasniti dva aspekta povezana s tijekom poremećaja, naime: postoji li potpuni oporavak između epizoda ili ne, te postoje li sezonski obrasci u razvoju depresivnih epizoda ili brze promjene faza.

Ozbiljnost manije može uvelike varirati.

Carlson i Goodwin (1973.) identificirali su sljedeće faze (stupnjeve) manije.

• Stadij I. Povećana psihomotorna aktivnost, afektivna labilnost, nedostatak suzdržanosti, pretjerani osjećaj vlastite važnosti, pretjerano samopouzdanje, seksualna preokupacija; kritika je zadržana.
• Stadij II. Govorna i psihomotorna agitacija, izražene depresivne ili disforične manifestacije, otvoreno neprijateljstvo, bijeg ideja, paranoidne deluzije ili deluzije veličine.
• Stadij III. Očaj, napadi panike, osjećaji beznađa, nasilni i neprimjereni postupci, fragmentirano i nekoherentno razmišljanje, halucinacije.

Prema drugoj terminologiji, postoje varijante gdje stadij I odgovara hipomaniji, stadij II - maniji, stadij III - deliričnoj maniji. Diferencijalna dijagnostika stadija III bipolarnog poremećaja i shizofrenije često je teška ako ne postoji dodatni izvor informacija o pacijentu.

Mješoviti ili disforični oblik manije

Miješana ili disforična manija relativno je česta, ali manje shvaćena od drugih oblika bipolarnog poremećaja. Miješana manija nalazi se u 40-50% hospitaliziranih pacijenata s bipolarnim poremećajem. Prema DSM-IV, miješanu maniju karakterizira afektivna labilnost i kombinacija maničnih i depresivnih simptoma koji se javljaju gotovo svakodnevno tijekom najmanje 1 tjedna. Miješana epizoda može biti vremenski usko povezana s depresivnom epizodom. Budući da je prognoza za miješanu maniju manje povoljna nego za "čistu" maniju, njezino prepoznavanje važno je za određivanje terapije - antikonvulzivi su učinkovitiji od litija u liječenju ove varijante bipolarnog poremećaja.

Mješovita epizoda kombinira značajke depresije i manije ili hipomanije. Najtipičniji primjeri su trenutni prijelaz u plačljivost na vrhuncu manije ili nalet ideja tijekom depresivnog razdoblja. U najmanje 1/3 pacijenata s bipolarnim poremećajem cijela epizoda je miješana. Najčešće manifestacije su disforična elacija, plačljivost, skraćeni san, nalet ideja, ideje o veličini, psihomotorni nemir, suicidalne ideje, progoniteljske deluzije, slušne halucinacije, neodlučnost i zbunjenost. Ovo stanje se naziva disforična manija (tj. izraženi depresivni simptomi superponiraju se na manično-psihoznu psihozu).

Bipolarni poremećaj s kratkim ciklusima

Svaka epizoda manije, depresije ili hipomanije smatra se zasebnom epizodom. Kratki (brzi) ciklusi opažaju se kod 1-20% pacijenata s bipolarnim poremećajem, a u 20% slučajeva ovaj se tijek javlja od samog početka bolesti, a u 80% slučajeva razvija se kasnije. Kratki ciklusi češće se opažaju kod žena, a u većini slučajeva počinju depresivnom epizodom. Kod nekih pacijenata kratki ciklusi se izmjenjuju s dugim. Kao i u slučaju miješane manije, prepoznavanje ovog oblika važno je za odabir liječenja.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolarni poremećaj II

Bipolarni poremećaj II karakteriziraju epizode hipomanije i depresije. Dijagnozu često kompliciraju preklapajuće crte ličnosti, kao i činjenica da se pacijent osjeća veselo, energično i optimistično tijekom hipomanične epizode te traži liječničku pomoć tek kada to stanje prijeđe u depresiju. Osim toga, kada ovi pacijenti traže liječničku pomoć tijekom depresivne faze, često ne mogu točno opisati svoje stanje tijekom prethodne hipomanične epizode.

Razlika između manije i hipomanije je samo u stupnju mentalnih poremećaja. Hipomanični poremećaji su toliko minimalni da ih pacijent često ne smatra patologijom. U tom smislu, važno je dobiti informacije o pacijentu iz dodatnog izvora informacija. Ipak, mnogi pacijenti primjećuju promjene u kritičnosti tijekom hipomaničnih epizoda, što bi moglo imati ozbiljne posljedice. Prosječna dob početka bipolarnog afektivnog poremećaja tipa II je približno 32 godine. Dakle, zauzima međupoložaj između bipolarnog afektivnog poremećaja tipa I i unipolarne depresije. Broj epizoda afektivnih poremećaja kod bipolarnog afektivnog poremećaja tipa II veći je nego kod unipolarne depresije, a trajanje ciklusa (tj. vrijeme od početka jedne epizode do početka sljedeće) kod bipolarnog afektivnog poremećaja tipa II dulje je nego kod bipolarnog afektivnog poremećaja tipa I.

Ako je pacijent u depresivnoj fazi, tada sljedeći čimbenici podupiru dijagnozu bipolarnog afektivnog poremećaja tipa II: rana dob početka bolesti, prisutnost bipolarnog poremećaja kod bliskih srodnika, učinkovitost litijevih pripravaka u prethodnim epizodama, visoka učestalost epizoda, indukcija hipomanije lijekovima.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomanija

Hipomanična epizoda je diskretna epizoda koja traje 4 dana ili dulje i koja se značajno razlikuje od uobičajenog raspoloženja pacijenta kada nije depresivan. Epizodu karakteriziraju 4 ili više simptoma koji se javljaju tijekom manične epizode, ali simptomi su manje intenzivni tako da funkcioniranje nije značajno narušeno.

Dijagnostički kriteriji za hipomaničnu epizodu

• Jasno definirano razdoblje trajno povišenog raspoloženja, ekspanzivnosti ili razdražljivosti koje se značajno razlikuje od uobičajenog normalnog (nedepresivnog) raspoloženja pacijenta i koje traje najmanje 4 dana
• Tijekom razdoblja poremećaja raspoloženja, najmanje tri (ako su promjene raspoloženja ograničene na razdražljivost, onda najmanje četiri) od dolje navedenih simptoma su trajno prisutna, a njihova ozbiljnost doseže značajan stupanj:
• Napuhano samopoštovanje, pretjerani osjećaj vlastite važnosti
• Smanjena potreba za snom (3 sata sna je dovoljno za osjećaj potpunog odmora)
• Neobična pričljivost ili stalna potreba za razgovorom
• Navala ideja ili subjektivni osjećaj preplavljenosti mislima
• Rastresenost (pažnja se lako preusmjerava na nebitne ili nasumične vanjske podražaje)
• Povećana ciljno usmjerena aktivnost (društvena, na poslu ili u školi, seksualna) ili psihomotorna agitacija
• Pretjerano sudjelovanje u ugodnim aktivnostima unatoč velikoj vjerojatnosti neugodnih posljedica (npr. prekomjerno pijenje, promiskuitetni seksualni odnosi ili loša financijska ulaganja)
• Epizodu prati jasna promjena u životnoj aktivnosti pacijenta, što nije tipično za njega u odsutnosti simptoma. Poremećaj raspoloženja i promjena u životnoj aktivnosti pacijenta uočljivi su drugima.
• Poremećaj nije toliko težak da značajno poremeti pacijentove profesionalne aktivnosti ili društvenu aktivnost, ne zahtijeva hospitalizaciju i praćen je psihotičnim simptomima.
• Simptomi koji se pojavljuju nisu uzrokovani izravnim fiziološkim djelovanjem egzogenih tvari (uključujući tvari koje izazivaju ovisnost ili droge) ili općim bolestima (npr. tireotoksikoza)

Ciklotimija

Ciklotimija je bipolarni poremećaj kod kojeg su promjene raspoloženja i mentalni poremećaji mnogo manje izraženi nego kod bipolarnog poremećaja tipa I. Međutim, ciklotimija, kao i distimijski poremećaj, može uzrokovati teške mentalne poremećaje i invaliditet.

Dijagnostički kriteriji za ciklotimiju

• Prisutnost razdoblja psihomaničnih simptoma i razdoblja depresivnih simptoma (koji ne ispunjavaju kriterije za veliku depresivnu epizodu), koji se ponavljaju više puta tijekom razdoblja od najmanje 2 godine. Napomena: kod djece i adolescenata trajanje simptoma mora biti najmanje 1 godina.
• Tijekom 2 godine (za djecu i adolescente tijekom 1 godine), gore navedeni simptomi nisu bili prisutni dulje od 2 mjeseca zaredom.
• Tijekom prve dvije godine od početka bolesti nije bilo velikih depresivnih, maničnih ili miješanih epizoda.

Napomena: nakon prve 2 godine (kod djece i adolescenata - nakon 1 godine) bolesti dopuštena je pojava maničnih ili miješanih epizoda nelagode (u ovom slučaju istovremeno se dijagnosticiraju bipolarni poremećaj tipa I i ciklotimija) ili epizoda velike depresije (u ovom slučaju istovremeno se dijagnosticiraju bipolarni poremećaj tipa II i ciklotimija).

• Simptomi navedeni u prvom kriteriju ne mogu se bolje objasniti shizoafektivnim poremećajem i ne javljaju se u kontekstu shizofrenije, shizofrenije, shizofreniformnog poremećaja, sumanutim poremećajem ili nespecificiranog psihotičnog poremećaja.
• Simptomi koji se pojavljuju nisu uzrokovani izravnim fiziološkim djelovanjem egzogenih tvari (uključujući tvari koje izazivaju ovisnost ili droge) ili općim bolestima (npr. tireotoksikoza).

[ 8 ]

Komorbidni poremećaji i drugi čimbenici koji utječu na liječenje

Na tijek bolesti, suradljivost pacijenta i izbor lijekova značajno utječu komorbiditeti i niz drugih čimbenika.

Zlouporaba supstanci

Prema epidemiološkim studijama, pacijenti s bipolarnim poremećajem imaju veću vjerojatnost komorbidne zlouporabe droga ili ovisnosti nego druge teže mentalne bolesti. Bipolarni poremećaj se nalazi u 2-4% pacijenata s alkoholizmom koji se liječe prema posebnom programu, kao i u 4-30% pacijenata koji se liječe od ovisnosti o kokainu. U pravilu, bipolarni poremećaj i ciklotimija su češći među osobama koje zlouporabljaju psihostimulanse nego među osobama ovisnim o opioidima i sedativima ili hipnoticima. S druge strane, kod 21-58% hospitaliziranih pacijenata s bipolarnim poremećajem utvrđena je zlouporaba droga. Kada se bipolarni poremećaj i zlouporaba droga kombiniraju, uočava se niža suradljivost i dulje hospitalizacije; Dijagnostičke poteškoće također nisu neuobičajene, budući da zlouporaba psihostimulansa može oponašati hipomaniju ili maniju, a njihovo odvikavanje može oponašati mnoge manifestacije depresije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Drugi poremećaji

Epidemiološka studija pokazala je da 8-13% pacijenata s bipolarnim poremećajem ima opsesivno-kompulzivni poremećaj, 7-16% ima panični poremećaj, a 2-15% ima bulimiju.

Liječenje sva tri ova stanja antidepresivima kod pacijenata s bipolarnim poremećajem je teško. Kada pacijent s bipolarnim poremećajem ima komorbidni panični poremećaj, upotreba benzodiazepina je ograničena visokim rizikom od razvoja ovisnosti o psihotropnim lijekovima. Migrena je češća kod pacijenata s bipolarnim poremećajem nego u općoj populaciji. S druge strane, jedna studija je primijetila da je bipolarni poremećaj 2,9 puta češći među pacijentima s migrenom nego u općoj populaciji. U tom smislu posebno je zanimljiva činjenica da se pokazalo da je valproična kiselina učinkovita u oba stanja.

Sekundarna manija

Sekundarna manija je stanje uzrokovano somatskom ili neurološkom bolešću, učincima droga ili zlouporabom supstanci. Sekundarna manija obično počinje u kasnijoj dobi bez obiteljske anamneze. Jedan od uzroka sekundarne manije može biti traumatska ozljeda mozga, a najčešće se javlja oštećenjem desnih subkortikalnih struktura (talamus, "kaudatna" jezgra) ili onih područja korteksa koja su usko povezana s limbičkim sustavom (bazalni temporalni korteks, orbitofrontalni korteks).

Slučajevi sekundarne manije opisani su kod multiple skleroze, hemodijalize, korekcije hipokalcemije, hipoksije, krpeljne borelioze (Lymeove bolesti), policitemije, cerebrovaskularnih bolesti, neurosarkoidoze, tumora, AIDS-a, neurosifilisa, te u vezi s primjenom kortikosteroida, amfetamina, baklofena, bromida, bromokriptina, kaptoprila, cimetidina, kokaina, ciklosporina, disulfirama, halucinogena, hidralazina, izoniazida, levodope, metilfenidata, metrizamida, opioida, prokarbazina, prociklidina, johimbina. Sekundarnu prirodu manije mogu ukazivati: kasni početak, odsutnost mentalnih bolesti u obiteljskoj anamnezi, fiziološke promjene povezane sa somatskom ili neurološkom patologijom, nedavno propisivanje novog lijeka.

Bipolarni poremećaj, koji nije drugdje klasificiran

Bipolarni poremećaj, koji nije drugdje klasificiran, odnosi se na poremećaje s izrazitim bipolarnim značajkama koji ne zadovoljavaju kriterije za drugi bipolarni poremećaj.

[ 12 ], [ 13 ]