Blokada interkostalnog živca

Interkostalna živčana blokada je prilično jednostavna i ima široku kliničku primjenu kao dodatna mjera ublažavanja boli u postoperativnom razdoblju i kod prijeloma rebara. Značajno olakšava respiratornu njegu, potiče iskašljavanje i smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za blokadu interkostalnih živaca

Ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju tijekom operacija na gornjem dijelu trbušne šupljine, poput kolecistektomije Kocherovim rezom, ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju tijekom torakalnih operacija, ublažavanje boli kod prijeloma rebara, ublažavanje boli i opuštanje mišića tijekom torakalnih operacija u kombinaciji s općom anestezijom.

Volumen lokalnog anestetika - u pravilu se koristi anestezija nekoliko interkostalnih živaca, u svaki segment se ubrizgava 2-3 ml otopine u ukupnoj dozi do 20-25 ml.

Anatomija

Interkostalni živci nastaju od ventralnih korijena spinalnih živaca odgovarajućeg segmenta. Napuštaju paravertebralni prostor i usmjeravaju se prema donjem rubu gornjeg rebra. Isprva se nalaze između pleure sprijeda i interkostalne fascije straga, zatim prodiru u prostor između m. intercos talis internus i m. intercostalis intimus. Ovdje se dijele u dvije ili više grana koje idu u interkostalni prostor i opskrbljuju mišiće i kožu prsnog koša i trbušne stijenke. Na razini midaxilarne linije, svaki interkostalni živac daje lateralnu kožnu granu koja opskrbljuje kožu posterolateralne površine trupa. Gornjih šest pari završava na rubu sternuma, njihove grane inerviraju kožu prednje površine prsnog koša. Donjih šest pari ide izvan ruba rebra i opskrbljuju mišiće i kožu prednje stijenke prsnog koša. Lateralne kožne grane prodiru u vanjske interkostalne mišiće i dijele se na prednje i stražnje grane, redom inervirajući lateralnu površinu trbuha daleko iza rektusnih mišića i leđa. Kožne grane slobodno anastomoziraju jedna s drugom, stvarajući široku zonu unakrsne inervacije. Međutim, većina mišića i površine kože trbušne stijenke može se anestezirati blokiranjem 6. do 12. interkostalnog živca. Nedavno se raspravljalo o tome jesu li susjedni interkostalni prostori povezani. U svom polazištu, nalaze se između pleure i stražnje interkostalne fascije, tamo nema ničega što bi spriječilo širenje otopine lokalnog anestetika ekstrapleuralno, zahvaćajući nekoliko susjednih živaca. Čak i lateralnom injekcijom u razini rebarnog kuta, otopina može dosegnuti ekstrapleuralni prostor. Širenje otopine olakšavaju prijelomi rebara, kada čak može ući u pleuralnu šupljinu. Ova razmatranja daju opravdanje za injektiranje velikog volumena lokalnog anestetika s jednog mjesta u nadi da će to omogućiti hvatanje nekoliko susjednih interkostalnih živaca. Međutim, širenje otopine je nepredvidivo i za postizanje zajamčenog rezultata bolje je injektirati male volumene s nekoliko mjesta.

Položaj pacijenta tijekom interkostalne živčane blokade

1. Na leđima, ako je blokada interkostalnog živca planirana na srednjoj aksilarnoj liniji. Ovo je najudobniji položaj. Ruka je podignuta tako da joj je šaka ispod glave pacijenta. Glava je okrenuta u suprotnom smjeru.
2. Sa strane, ako je planiran jednostrani blok u razini kuta rebara.
3. Na trbuhu, s bilateralnom blokadom interkostalnih živaca na razini kuta rebara.

Znamenitosti:

• Rebra se broje od dna prema vrhu, počevši od 12.;
• Kutovi rebara nalaze se 7-10 cm lateralno od srednje linije straga;
• Midaksilarna linija.

Blokada interkostalnog živca ovisi o kliničkoj situaciji. U slučaju prijeloma rebara, anestetik se primjenjuje proksimalno blizu mjesta prijeloma. U slučaju blokade interkostalnog živca u velikim količinama za postoperativnu analgeziju ili uz opću anesteziju, izvodi se na razini rebarnog kuta. To pretpostavlja da je pacijent u bočnom ili trbušnom položaju, iako se anestetička otopina lako širi po interkostalnom prostoru nekoliko centimetara u oba smjera. Stoga se interkostalni živci, uključujući njihove lateralne grane, mogu lako blokirati na razini srednje aksilarne linije kada pacijent leži na leđima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se izvodi interkostalna živčana blokada?

Blokada interkostalnog živca ne ovisi o razini na kojoj se izvodi, na midaxilarnoj liniji ili na razini rebarnog kuta. Kako bi se spriječila punkcija pleuralne šupljine, vrh igle treba biti što bliže površini rebra. Rebro se drži između 2. i 3. prsta slobodne ruke. Igla, spojena na štrcaljku s otopinom lokalnog anestetika, uvodi se između prstiju i pomiče se dok se ne uspostavi kontakt s rebrom. Igla se usmjerava prema rebru, odstupajući u cefaličnom smjeru pod kutom od približno 20° u odnosu na površinu kože. Nakon kontakta s rebrom, vrh igle spušta se niz površinu rebra, zaobilazeći njegov donji rub tako da igla zadržava isti kut nagiba. Nakon toga, igla se uvodi približno 3 mm prema unutarnjoj površini rebra. U trenutku punkcije vanjske interkostalne fascije osjeća se udubljenje ili "klik". Nakon toga, prostor između m. intercostalis intermitents i m. U intercostalis intimus se ubrizgava 3 ml lokalne anestetičke otopine. Alternativna blokada interkostalnih živaca ima za cilj spriječiti punkciju pleuralne šupljine, sastoji se od umetanja igle gotovo paralelno s površinom prsnog koša.

Izbor lokalnog anestetika ovisi o specifičnim uvjetima. Blokada interkostalnih živaca u velikim količinama uzrokuje visoku koncentraciju anestetika u krvi, što može dovesti do sistemske toksične reakcije, zahtijeva pažljivo razmatranje primijenjene doze. Najčešće se koristi; otopina lidokaina s dodatkom adrenalina 1:200 000 ili 0,5% bupivakaina također s dodatkom adrenalina za smanjenje vrhova; koncentracije u krvnoj plazmi. Maksimalna doza ne smije prelaziti 25-30 ml.

Komplikacije i mjere za njihovo sprječavanje

Sistemska toksična reakcija moguća je pri izvođenju blokade interkostalnog živca u velikim količinama. Njena prevencija sastoji se od uzimanja u obzir ukupne primijenjene doze, korištenja anestetika koji sadrže adrenalin, kao i općih mjera, uključujući aspiracijske testove prije svake primjene otopine.

Pneumotoraks se može pojaviti slučajnim probijanjem unutarnjeg pleuralnog listića, a na pozadini prijeloma rebara može biti posljedica traume. Mogućnost takve komplikacije uvijek treba imati na umu prilikom blokiranja interkostalnih živaca. U sumnjivim slučajevima dijagnoza se temelji na podacima rendgenskog snimanja prsnog koša. Liječenje ovisi o volumenu i brzini udisanja zraka.

Interkostalni živčani blok rijetko je kompliciran infekcijom pod uvjetom da se slijede aseptične mjere opreza.

Hematom: Izbjegavajte višestruko uvođenje igala i koristite igle malog promjera (25 G ili manje).

[ 9 ], [ 10 ]