Torakalna paravertebralna blokada.

Torakalna paravertebralna blokada je tehnika koja uključuje injekciju lokalnog anestetika u područja torakalnih spinalnih živaca koji izlaze iz intervertebralnog foramena s ipsilateralnim somatskim i simpatičkim živcima. Rezultirajuća anestezija ili analgezija slična je "jednostranoj" epiduralnoj anesteziji. Razina blokade odabire se kako bi se postigla jednostrana, trakasta, segmentna blokada u željenom opsegu bez značajnih hemodinamskih promjena. Paravertebralne blokade spadaju među najjednostavnije i vremenski najučinkovitije od svih tehnika blokade, ali ih je i najteže naučiti jer zahtijevaju složene prostorne manevre tijekom napredovanja igle. Zahtijevaju određeno "mehaničko" ili metričko razmišljanje. Paravertebralne blokade najčešće se koriste u operacijama dojke (mastektomija, kozmetička kirurgija) i torakalnim operacijama.

Indikacije

Paravertebralna blokada je indicirana za operacije dojke, ublažavanje boli nakon torakalne operacije ili prijeloma rebara.

Znamenitosti

• Spinozni nastavak na razini odgovarajućih torakalnih dermatoma
• Uvođenje igle: 2,5 cm lateralno od srednje linije.
• Konačni cilj je umetnuti iglu 1 cm dublje od transverzalnog nastavka.
• Lokalni anestetik: 3-5 ml po razini.

Anatomija

Torakalni paravertebralni prostor je područje klinastog oblika koje se nalazi s obje strane kralježnice. Njegove stijenke tvore parijetalna pleura anterolateralno, tijelo kralješka, intervertebralni disk i intervertebralni foramen medijalno, te gornji kostotransverzalni nastavak straga. U paravertebralnom prostoru, spinalni živci su organizirani u male snopove ugrađene u masno tkivo. Na ovoj razini nemaju debelu fascijalnu ovojnicu, pa se relativno lako blokiraju primjenom lokalnog anestetika.

Torakalni paravertebralni prostor komunicira s interkostalnim prostorom lateralno, s epiduralnim prostorom medijalno i s paravertebralnim prostorom na suprotnoj strani putem prevertebralne fascije. Mehanizam djelovanja paravertebralne blokade je izravno prodiranje lokalnog anestetika u spinalni živac, njegova distribucija lateralno duž interkostalnog živca i medijalno kroz intervertebralni foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zona anestezije

Torakalni paravertebralni blok popraćen je ipsilateralnom anestezijom odgovarajućeg dermatoma. Konačna slika dermatomske distribucije anestezije funkcija je razine bloka i volumena primijenjenog lokalnog anestetika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Položaj pacijenta

Paravertebralni blok se izvodi dok je pacijent u određenom položaju. Pacijent je smješten u sjedeći ili bočno ležeći položaj, uz potporu anesteziološkog asistenta. Leđa su savijena prema naprijed (kifoza), slično položaju potrebnom za neuraksijalnu anesteziju. Pacijentova stopala su postavljena na stolac kako bi se stvorio udobniji položaj i veći stupanj kifoze. To povećava udaljenost između susjednih poprečnih nastavaka i olakšava napredovanje igle bez kontakta s koštanim strukturama.

Oprema za paravertebralnu blokadu uključuje:

• set sterilnih pelena i gazastih salveta;
• Štrcaljke od 20 ml s lokalnim anestetikom;
• sterilne rukavice, marker i površinska elektroda,
• igla za jednokratnu upotrebu promjera 25 G za infiltraciju kože, spinalna igla - duljine 10 cm i promjera 22 G, tipa Quincke ili Tuohy.

Paramedijalna linija smještena 2,5 cm lateralno od srednje linije.

Treba napomenuti da je označavanje položaja svakog poprečnog nastavka na razini koju treba blokirati u najboljem slučaju gruba aproksimacija. S praktičnog stajališta, najbolje je označiti srednju liniju i nacrtati liniju 2,5 cm bočno od nje. Sve točke uvođenja igle nalaze se na toj liniji. Nakon što se identificiraju prva dva poprečna nastavka, ostali će slijediti na istoj udaljenosti.

Kako se izvodi paravertebralna blokada?

Infiltracija kože i potkožnog tkiva. Nakon tretiranja kože antiseptičkom otopinom, 6-8 ml razrijeđene otopine lokalnog anestetika ubrizgava se potkožno duž označene paramedijalne linije. Otopina se ubrizgava polako kako bi se izbjegla bol tijekom injekcije. Iglu treba ponovno umetnuti u već anestezirano područje kože. Dodatna primjena vazopresora pomaže u sprječavanju curenja ihora na mjestu injekcije. Prilikom izvođenja paravertebralne blokade više od 5-6 razina (na primjer, kod bilateralne blokade), poželjno je koristiti kloroprokain ili lidokain za infiltraciju kože kako bi se smanjila ukupna doza dugodjelujućeg lokalnog anestetika.

Umetanje igle. Igla se uvodi okomito na kožu. Uvijek se mora paziti na dubinu i medijalno-lateralnu orijentaciju. Posebno treba paziti da se izbjegne medijalni smjer (rizik od epiduralne ili intratekalne injekcije). Nakon kontakta s transverzalnim nastavkom, igla se povlači prema koži i preusmjerava prema gore ili dolje kako bi se to izbjeglo.

Krajnji cilj je provući iglu 1 cm ispod razine transverzalnog nastavka. Može se osjetiti određeni "pad" prilikom prolaska kroz kostotransverzalni ligament, ali to se može uzeti u obzir kao anatomska orijentacijska točka. Postupak se u biti sastoji od tri manevra:

1. Uspostavite kontakt s poprečnim nastavkom danog kralješka i zabilježite dubinu na kojoj se postiže taj kontakt (obično 2-4 cm).
2. Povucite iglu do razine kože i udesno 10 stupnjeva kaudalno ili cefalično. 3). Zaobiđite transverzalni nastavak, umetnite iglu 1 cm dublje i ubrizgajte 4-5 ml lokalnog anestetika.

Iglu treba usmjeriti tako da "obiđe" transverzalni nastavak superiorno ili inferiorno. Na razini Th7 i niže preporučuje se "ići duž transverzalnog nastavka" kako bi se smanjio rizik od intrapleuralnog uvođenja igle. Ispravna paravertebralna blokada i uvođenje igle važni su i za točnost i za sigurnost. Nakon što se uspostavi kontakt s transverzalnim nastavkom, igla se hvata tako da prsti koji je drže omogućuju ograničavanje uvođenja na 1 cm od trenutnog položaja igle.

Srednja linija koja spaja spinalne nastavke, paravertebralna linija smještena 2,5 cm lateralno od srednje linije, donji kut lopatice - odgovara razini Th7.

Neki autori predlažu korištenje tehnike temeljene na gubitku otpora za identifikaciju paravertebralnog prostora, ali takva promjena otpora je vrlo suptilna i u najboljem slučaju nesigurna. Iz tog razloga, bolje je ne prestati obraćati pažnju na gubitak otpora, već pažljivo izmjeriti udaljenost od kože do transverzalnog nastavka i jednostavno uvesti iglu 1 cm dublje.

Nikada ne usmjeravajte iglu medijalno zbog rizika od umetanja u intervertebralni otvor i ozljede leđne moždine. Koristite zdrav razum prilikom uvođenja igle. Dubina na kojoj se određuje kontakt s poprečnim nastavcima ovisi o tipu tijela pacijenta i razini paravertebralnog bloka. Najdublji kontakt s poprečnim nastavkom je na visokoj torakalnoj (T1-T2) i donjoj lumbalnoj (L1-L5) razini, gdje je kod pacijenta prosječne građe dubok 6 cm. Najbliži kontakt s kožom je na srednjoj torakalnoj (T5-T10) razini, oko 2-4 cm. Nikada ne odspajajte iglu iz cijevi štrcaljke za lokalni anestetik tijekom cijelog postupka. Umjesto toga, upotrijebite tropozicijski ventil za prebacivanje s jedne štrcaljke na drugu.

Odabir lokalnog anestetika

Paravertebralna blokada koristi lijekove s dugim djelovanjem.

Ako se ne planira anestezija donjih lumbalnih segmenata, paravertebralna blokada nije popraćena motoričkom blokadom uda i ne utječe na sposobnost pacijenta da hoda i brine se o sebi.

Osim toga, relativno mali volumeni ubrizgani na više razina ne predstavljaju prijetnju općem resorptivnom djelovanju lokalnog anestetika. Kod pacijenata koji se podvrgavaju opsežnoj paravertebralnoj blokadi na više razina, alkalizirani kloroprokain može biti poželjniji za infiltraciju kože kako bi se smanjila ukupna doza toksičnijeg, dugotrajnog lokalnog anestetika.

[ 10 ], [ 11 ]

Dinamika paravertebralnog bloka

Paravertebralna blokada povezana je s umjerenom nelagodom za pacijenta. Za olakšavanje blokade uvijek je potrebna odgovarajuća sedacija (midazolam 2-4 mg). Za analgeziju postupka - fentanil 50-150 mcg. Treba izbjegavati pretjeranu sedaciju, jer paravertebralna blokada postaje teška ako pacijent ne može održavati ravnotežu u sjedećem položaju. Širenje paravertebralne blokade ovisi o distribuciji anestetika unutar prostora i dosezanju korijena živaca na razini injekcije. Što je veća koncentracija i volumen korištenog lokalnog anestetika, to je brži očekivani početak anestezije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacije i mjere za njihovo sprječavanje

Infekcija. Potrebno je strogo pridržavanje aseptičnih pravila.

Hematom - Izbjegavajte višestruke ubode igle kod pacijenata koji primaju antikoagulanse.

Opće resorptivno djelovanje - relativno rijetko kod postupaka poput paravertebralne blokade. Potreban je oprez pri primjeni velikih količina dugodjelujućih anestetika starijim pacijentima; za infiltraciju kože, koristiti otopinu kloroprokaina kako bi se smanjila ukupna doza dugodjelujućeg anestetika.

Oštećenje živaca - nikada ne ubrizgavajte anestetičku otopinu ako se pacijent žali na jaku bol ili pokazuje obrambenu reakciju u trenutku ubrizgavanja.

Totalna spinalna anestezija - izbjegavajte medijalni smjer igle kako biste spriječili epiduralnu ili intratekalnu umetnuću kroz intervertebralni otvor, uvijek aspirirajte krv ili cerebrospinalnu tekućinu prije umetanja.

Slabost mišića kvadricepsa bedra - može se pojaviti ako nije određena razina paravertebralne blokade ili je blokada izvedena ispod L1 (femoralni živac L2-L4).

Bol u mišićima slična mišićnom grču ponekad se opaža (češće kod mladih muškaraca s dobro razvijenim mišićima) pri korištenju debelih igala tipa Tuohy. Preventivne mjere uključuju uvođenje lokalnog anestetika u mišiće prije postupka i korištenje igala manjeg promjera (22 gauge) ili igala tipa Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]