Torakalni paravertebralni blok

Prsišta paravertebral blokada - tehnika uključuje uvođenje lokalnog anestetika u prsnoj spinalnih živaca koji izlaze iz veznih foramena istostranog somatskih i suosjećajan. Dobivena anestezija ili analgezija slična je "jednostranoj" epiduralnoj anetozi. Razina bloka je odabrana na takav način da se postigne jednosmjerna, band-like, segmentna blokada na željenoj duljini bez značajnih hemodinamskih promjena. Paravertebral blokada je jedan od najjednostavnijih i najisplativiji za provedbu, ali najteže u treningu, jer zahtijeva složene prostorne manevre pri pomicanju igle. To zahtijeva neke "mehaničke" ili metričke misli. Paravertebralna blokada najčešće se koristi za operacije na mliječnoj žlijezdi (mastektomija, estetska kirurgija) i prsima.

Svjedočenje

Paravertebralna blokada je indicirana za operacije na mliječnoj žlijezdi, olakšanje boli nakon operacija prsnog koša ili rebrenih fraktura.

Znamenitosti

• Spinški proces na razini odgovarajućih torakalnih dermatoma
• Umetanje igle: 2,5 cm bočno prema sredini.
• Krajnji cilj. Umetanje igle 1 cm dublje od poprečnog postupka
• Lokalni anestetik: 3-5 ml po razini.

Anatomija

Torakalni paravertebralni prostor je klinasto oblikovano područje koje se nalazi na obje strane kralješnice. Zidovi nastaju parijetalne pleure anterolaterally, gornje tijelo kralješka, intervertebralnog diska i intervertebralnog otvor medijalno i gornji rub poprečna postupak stražnju. U paravertebralnom prostoru, kralješnični živci su organizirani u male snopove uronjene u masno tkivo. Na ovoj razini, oni nemaju debelu fascijsku membranu pa su relativno lako blokirani primjenom lokalnog anestetika.

Grudi paravertebral prostor komunicira s interkostalnog prostor bočno na medijalno epiduralni prostor i paravertebral prostor na suprotnoj strani od strane prespinal pojas. Mehanizam djelovanja paravertebral blokadu je izravna penetracija lokalnog anestetika u spinalni živac, razmnožavanje bočno duž interkostalnom živac i medijalno preko veznih foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zoni anestezije

Torakalna paravertebralna blokada popraćena je anisalnom anestezijom odgovarajućeg dermatoma. Konačna slika dermatomske distribucije anestezije funkcija je razine bloka i volumena lokalnog anestetika ubrizganog.

[6], [7], [8], [9]

Položaj pacijenta

Paravertebralna blokada se izvodi u određenom položaju pacijenta. Pacijent sjedi ili leži na svojoj strani, uz pomoć anesteziologa. Leđa se naginje naprijed (kyphosis), slično položaju potrebnoj za neuraksalnu anesteziju. Pacijentove noge postavljene su na stolicu kako bi stvorili ugodniji položaj za njega i veći stupanj kyfoze. Time se povećava udaljenost između susjednih poprečnih procesa i olakšava kretanje igle bez dodirivanja s kostima.

Oprema za paravertebralnu blokadu uključuje:

• set sterilnih pelena i gazeće salvete;
• 20 ml štrcaljke s lokalnim anestezijom;
• Sterilne rukavice, marker i površinska elektroda,
• jednokratna igla s promjerom od 25 gage za infiltraciju kože, kralježničnu iglu - 10 cm duljine i 22 gigesa u promjeru tipa Quincke ili Tuohi.

Paralelna linija, smještena 2.5 cm lateralno do srednje linije.

Valja napomenuti da je označavanje položaja svakog poprečnog procesa na razini koju treba blokirati u najboljem slučaju približno približno. S praktičnog gledišta, bolje je označiti srednju liniju i nacrtati vodoravni niz od 2,5 cm. Na toj liniji nalaze se sve točke za umetanje igala. Nakon što su identificirani prva dva poprečna procesa, ostali će ih pratiti na istoj udaljenosti.

Kako se izvodi paravertebralna blokada?

Infiltracija kože i potkožnog tkiva. Nakon tretiranja kože s antiseptičkom otopinom, subkutano se ubrizgava 6-8 ml razrijeđene otopine lokalnog anestetika duž naznačene paramadalne linije. Otopina se polagano ubrizgava kako bi se izbjegla bol prilikom injektiranja. Ponovljene igle treba umetnuti na anesteziranu površinu kože. Dodatna injekcija vazopresora pomaže u sprječavanju istjecanja sirupa na mjestu ubrizgavanja. Kad provodi paravertebral blokadi više razina 5-6 (kao primjer, za dvostrani jedinica) za infiltraciju kože vole „klorprokain ili njezinu upotrebu lidokaina, kako bi se smanjila ukupna doza dugo-djelujući lokalnom anestezijom.

Uvođenje igle. Igla se umetne okomito na kožu. Uvijek biste trebali obratiti pažnju na dubinu i medijalno-lateralnu orijentaciju. Treba posebno pažljivo pratiti kako bi se izbjegao srednji smjer (rizik od epiduralne ili intratekalne injekcije). Nakon dodira s poprečnim postupkom, izvlači se na kožu i preusmjerava gore ili dolje tako da je zaobiđe.

Konačni cilj je držati iglu 1 cm dublje od razine transverzalnog procesa. Neki osjećaj "neuspjeha" može se odrediti u trenutku prolaska kroz bočno-bočni ligament, ali se može uzeti u obzir kao anatomsko obilježje. Postupak se sastoji od tri manevra:

1. Ulazite u dodir s lateralnim procesom ove kralješnice i zabilježite dubinu na kojoj se taj kontakt dobiva (obično 2-4 cm).
2. Stegnite iglu na razinu kože i desno od 10 stupnjeva caudalno ili cefhoidalno. 3). Zaobići transverzalni proces, držite iglu 1 cm dublje i uvesti 4-5 ml lokalnog anestetika.

Igla mora biti usmjerena tako da "zaobići" poprečni postupak odozgo ili dolje. Na razini Th7 i ispod, preporuča se "prohodati poprečnim postupkom" kako bi se smanjio rizik od umetanja intrapleuralne igle. Ispravna paravertebralna blokada i ubod igle važni su i za točnost i sigurnost. Nakon što se dobije kontakt s poprečnim postupkom, igla se prekida tako da prsti koji ga drže omogućuju uvođenje ograničenja za 1 cm u odnosu na sadašnji položaj igle.

Srednja linija koja povezuje spinove, paravertebralnu liniju koja se nalazi 2,5 cm lateralno do središnje linije, donji kut scapula odgovara razini Th7.

Neki autori sugeriraju uporabu tehnike na temelju gubitka otpornosti za prepoznavanje paravertebralnog prostora, ali takva promjena otpora, čak iu najboljem slučaju, je vrlo suptilna i neizvjesna. Iz tog razloga, bolje je ne prestati obraćati pažnju na gubitak otpora, ali pažljivo izmjeriti udaljenost od kože do poprečnog postupka i jednostavno pomaknuti iglu 1 cm dublje.

Nikada ne usmjeravajte iglu medijalno zbog rizika da držite njegov intervertebralni foramen s naknadom ozljedom kičmene moždine. Koristite zdrav razum pri pomicanju igle. Dubina na kojoj se određuje kontakt s poprečnim procesima ovisi o tijelu pacijenta i razini paravertebralnog bloka. Najdublje kontakt s poprečnim postupcima označeni visoke torakalnog (T1-T2) i niže razine lumbalnog L1-L5), pri čemu pacijent prosječnog gradnje je određeno na dubini od 6 cm. Najbliže kontakta kože je označen na srednji grudynoy stanica (T5- T10) oko 2-4 cm Nikada nemojte odvojiti iglu od štrcaljke s lokalnim anestetikom tijekom cijelog postupka. Umjesto toga, koristite ventil u tri položaja da biste prešli s jedne šprice u drugu.

Odabir lokalnog anestetika

Paravertebral blokada koristi lijekove s dugoročnim djelovanjem.

Ako nije planiran anestetik donjih lumbalnih segmenata, paravertebralna blokada nije praćena motornim blokom ekstremiteta i ne utječe na pacijentovu sposobnost hodanja i održavanja.

Osim toga, relativno male količine uvedene na nekoliko razina ne predstavljaju prijetnju u smislu opće resorpcije akne lokalnog anestetika. Bolesnici koji se podvrgavaju veliko paravertebral blokadu na nekoliko razina, poželjno je da se korištenje alkalized klorprokaina za infiltracijom kože kako bi se smanjila ukupna doza toksični dugo-djelujući lokalnom anestezijom.

[10], [11]

Dinamika paravertebralnog bloka

Paravertebralna blokada povezana je s blagom nelagodom za pacijenta. Odgovarajuća sedacija (midazolam 2-4 mg) uvijek je neophodna kako bi se olakšalo izvršenje bloka. Za anesteziju postupka - fentanil 50-150 mcg. Potrebno je izbjeći pretjeranu sedaciju, budući da paravertebralna blokada postaje teško ako pacijent ne može održati ravnotežu u sjedećem položaju. Širenje paravertebralne blokade ovisi o raspodjeli anestetika unutar prostora i postizanju korijena živaca na razini injekcije. Što je veća koncentracija i volumen korištene lokalne anestetike, brže se očekuje razvoj anestezije.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikacije i mjere prevencije

Infekcija. Potrebno je strogo pridržavanje pravila asepsis.

Hematoma - Izbjegavajte upoznavanje s više igala u bolesnika koji uzimaju antikoagulanse.

Zajedničko resorpcijsko djelovanje - relativno je rijetko u postupku kao što je paravertebralna blokada. Treba voditi računa o uvođenju velikih količina anestetika dugotrajnih djelovanja kod starijih pacijenata; za propusnosti kože pomoću kloroprokain otopinu kako bi se smanjila ukupna doza dugodjelujućeg anestetika.

Oštećenje živaca - nikada ne ubrizgajte anestetičku otopinu ako se pacijent žali na oštru bol ili pokazuje zaštitnu reakciju u vrijeme ubrizgavanja.

Ukupno spinalne anestezije - izbjeći medijalni smjer igle kako bi se spriječilo njegovo epiduralnu ili intratekalnu primjenu putem intervertebralnog foramena, prije aplikacije uvijek obavljaju aspiracija test za prisutnost krvi ili likvora.

Slabost quadriceps femoris - može dogoditi ako je razina nije određeno paravertebral blokadu ili blok održava ispod L1 (femoralna živca L2-L4).

Ponekad se zapaža bol u mišićima u prirodi nalik na mišićni grč (češće kod mladih muškaraca s dobro razvijenim mišićima) kada koristite debele igle kao što je Tuohi. Preventivne mjere - uvođenje lokalnog anestetika u mišiće prije nošenja, korištenje igala manjeg promjera (22 stupnjeva) ili tipa Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]