Bol nakon operacije

Umjereno traumatični kirurški zahvati mogu uzrokovati značajnu bol nakon operacije. Tradicionalni opioidi (morfij, promedol itd.) nisu baš prikladni za pacijente nakon takvih operacija, budući da je njihova upotreba, posebno u ranom razdoblju nakon opće anestezije, opasna zbog razvoja centralne respiratorne depresije i zahtijeva praćenje pacijenta na odjelu intenzivne njege. U međuvremenu, zbog svog stanja, pacijenti nakon takvih operacija ne moraju biti hospitalizirani na odjelu intenzivne njege, ali im je potrebno dobro i sigurno ublažavanje boli.

Gotovo svi osjećaju neku bol nakon operacije. U svijetu medicine to se smatra više normom nego patologijom. Uostalom, svaka operacija je intervencija u cijelom sustavu ljudskog tijela, pa je potrebno neko vrijeme za oporavak i zacjeljivanje rana za daljnje potpuno funkcioniranje. Osjeti boli su strogo individualni i ovise i o postoperativnom stanju osobe i o općim kriterijima njezina zdravlja. Bol nakon operacije može biti stalna ili periodična, povećavajući se s napetošću tijela - hodanjem, smijanjem, kihanjem ili kašljanjem ili čak dubokim disanjem.

[ 1 ]

Uzroci boli nakon operacije

Bol nakon operacije može imati različito podrijetlo. To može ukazivati na proces zacjeljivanja rana i spajanja tkiva, jer se tijekom kirurškog reza mekih tkiva oštećuju neka mala živčana vlakna. To povećava osjetljivost ozlijeđenog područja. Drugi uzroci boli nakon operacije su oticanje tkiva. Osim toga, mnogo toga ovisi o tome koliko pažljivo liječnik izvodi samu operaciju i manipulacije tkivom, jer to također može uzrokovati dodatne ozljede.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi boli nakon operacije

Osoba možda ne povezuje bol koja se javlja s prethodnom operacijom. No, postoji niz znakova koji će pomoći u prepoznavanju boli nakon operacije. Prije svega, treba obratiti pozornost na opće stanje: bol nakon operacije često je popraćena poremećajima spavanja i apetita, općom slabošću, letargijom, pospanošću, smanjenom aktivnošću. Ove boli mogu uzrokovati i smanjenu koncentraciju, otežano disanje ili kašalj. To su najočitiji i najprepoznatljiviji simptomi boli nakon operacije, ako se pojave, svakako se trebate obratiti liječniku.

Bol nakon operacije varikokele

Varikokela je danas prilično česta bolest. Sama bolest nije opasna po život, ali muškarcima uzrokuje mnogo problema, i fizioloških i psiholoških. Bol nakon operacije varikokele može biti uzrokovana raznim čimbenicima. Najopasniji od njih je oštećenje genitofemoralnog živca, koji se nalazi u ingvinalnom kanalu, tijekom operacije. Bol se osjeća u području kirurške rane i može biti popraćena smanjenom osjetljivošću unutarnje strane bedra. Drugi razlog boli nakon operacije varikokele može biti infektivni proces u postoperativnoj rani. Kako bi se izbjegla ova komplikacija, previjanja treba obavljati samo specijalist i, koliko je to moguće, izbjegavati kontakt operiranog područja sa svim vrstama izvora infekcije. Također, bol nakon operacije varikokele može ukazivati na hipertrofiju ili atrofiju testisa. Zahvaljujući modernim medicinskim tehnologijama, u većini slučajeva, a to je oko 96% operiranih, nakon kirurških manipulacija ne nastaju komplikacije, stoga bi bol trebala biti signal da svakako posjetite liječnika, budući da uvijek postoji mogućnost da budete među 4% ostalih pacijenata.

Bol nakon operacije slijepog crijeva

Uklanjanje slijepog crijeva prilično je česta i jednostavna operacija u naše vrijeme. Većina operacija je relativno laka i bez komplikacija. Većina pacijenata oporavlja se unutar tri do četiri dana. Bol nakon apendektomije može ukazivati na pojavu komplikacija. Ako je bol režuća, to može biti znak da je došlo do blagog odstupanja unutarnjih šavova, kao posljedica prenaprezanja. Noseća bol nakon apendektomije može ukazivati na pojavu priraslica, što potom može utjecati na funkcioniranje drugih zdjeličnih organa. Ako su te boli preoštre, tada postoji mogućnost da se crijeva stiskaju, što može imati nepovoljan ishod bez medicinske intervencije. Stres na crijevima također može uzrokovati bol nakon apendektomije, stoga je vrijedno pažljivo pratiti prehranu u prvom razdoblju nakon operacije. Osim toga, vrijedi što pažljivije rukovati postoperativnim šavom kako bi se izbjegla infekcija i gnojenje u postoperativnom području.

Bol u trbuhu nakon operacije

Nakon operacije abdomena (kao i nakon bilo koje druge kirurške intervencije), tkivima tijela potrebno je vrijeme za oporavak i zacjeljivanje. Taj proces prate blage bolne senzacije koje se s vremenom smanjuju. Ali ako bol u trbuhu nakon operacije postane vrlo intenzivna, to može ukazivati na neku upalu na mjestu operacije. Također, bol u trbuhu nakon operacije može uzrokovati stvaranje priraslica. Osobe s povećanom osjetljivošću na vremenske uvjete mogu osjećati bol na mjestu operacije ovisno o promjenama vremenskih uvjeta. Bol u trbuhu nakon operacije može biti popraćena mučninom, vrtoglavicom, peckanjem u postoperativnom području, crvenilom. Ako se pojave takvi simptomi, trebate se obratiti stručnjaku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bol nakon operacije ingvinalne hernije

Nakon operacije ingvinalne kile, neko vrijeme nakon operacije postoji blagi sindrom boli koji nestaje kako šavovi i tkiva zacjeljuju. Nakon kratkog vremenskog razdoblja nakon operacije, pacijent se već može samostalno kretati, ali i dalje osjeća bol u području trbuha pri hodanju. Bol nakon operacije ingvinalne kile ne mora uvijek ukazivati na probleme s ožiljkom. To može biti bol i neurološke i mišićne prirode. Ali s velikim opterećenjima u postoperativnom razdoblju mogu se pojaviti recidivi, koji su popraćeni oštrom boli i zahtijevaju ponovljenu kiruršku intervenciju. Bolni osjećaji na mjestu šava mogu biti znak i vanjskog i unutarnjeg odstupanja šava.

Bol nakon operacije kralježnice

Neko vrijeme nakon operacije kralježnice može se pojaviti karakteristična bol u području operiranog područja. Najčešće bol nakon operacije kralježnice ukazuje na nekvalitetno izvedenu operaciju, što potom dovodi do razvoja postoperativnog ožiljka - fibroze. Ovu komplikaciju karakterizira specifična bol koja se pojavljuje nakon nekoliko tjedana dobrog zdravlja. Bol nakon operacije kralježnice u većini slučajeva ima neurološke uzroke. Također može biti recidiv bolesti uzrokovan nepravilnim pridržavanjem postoperativnog režima. Većina pacijenata osjeća bol nakon operacije kralježnice, ali kako se oporavljaju, njezin intenzitet bi se trebao smanjivati. Oporavak obično traje od tri do šest mjeseci. U slučaju preintenzivne boli postoji niz metoda za rješavanje ovog problema, od liječenja lijekovima do konzultacija s neurokirurzima i ponovljenih operacija. Operacije kralježnice spadaju među najsloženije i najopasnije operacije i često povlače za sobom komplikacije, stoga se nijedna bol nakon operacije kralježnice ne može zanemariti.

Bol u leđima nakon operacije

Bol u leđima često traje i nakon operacije. To može biti uzrokovano nizom razloga, poput stvaranja ožiljaka, neuroloških simptoma, raznih uklještenih ili pomaknutih područja kralježnice. Kako biste izbjegli komplikacije nakon operacije, morate pažljivo slijediti preporuke liječnika u vezi s programom rehabilitacije. Bol u leđima može se pojaviti i nakon carskog reza. Ovo je prilično čest problem koji se ne smije zanemariti, jer je tijekom trudnoće i operacije kralježnica žene jako opterećena, što može dovesti do raznih ozljeda. Često se nakon operacije javlja bol u donjem dijelu leđa, u lumbalnom području. To je zbog stvaranja priraslica i negativnog utjecaja ožiljnih promjena. Bol između lopatica često se javlja nakon operacije dojke, s napetošću romboidnog mišića. Tijekom operacije često se koristi spinalna anestezija, što naknadno može uzrokovati bol u leđima.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glavobolja nakon operacije

Glavobolja nakon operacije povezana je sa specifičnostima kirurških manipulacija ili signalizira porast intraokularnog tlaka zbog operacije. Također, glavobolja nakon operacije može biti posljedica anestezije, posebno ako bol prati mučnina i vrtoglavica. Ovo je prilično opasan simptom koji u svakom slučaju zahtijeva hitnu konzultaciju s neurologom ili liječnikom koji je izvršio operaciju. Nakon spinalne anestezije, pritužbe na glavobolje su češće nego nakon redovne opće anestezije. Takva se komplikacija javlja ako je u membrani leđne moždine napravljen prevelik otvor, što rezultira značajnim porastom intrakranijalnog tlaka. Ako je u tom slučaju bol vrlo jaka, tada je otvor zapečaćen krvlju. Također, glavobolja nakon operacije može biti nuspojava lijekova koji se propisuju za postoperativno razdoblje.

Bol nakon operacije hemoroida

Ako bol nakon operacije hemoroida traje dulje vrijeme, što premašuje razdoblje rehabilitacije koje je predvidio liječnik, tada je postoperativno liječenje u određenom slučaju nedovoljno ili neučinkovito te zahtijeva hitnu korekciju. Jaka bol nakon operacije hemoroida može biti posljedica ožiljaka. U slučajevima kada su ožiljci pregusti, mogu se pojaviti rupture crijeva, koje će se ponavljati svaki put tijekom defekacije. Također, bol nakon operacije hemoroida može ukazivati na ulazak patogene mikroflore u postoperativnu ranu i, shodno tome, gnojenje. Jedan od neugodnih uzroka boli može biti fistula, koja zahtijeva ozbiljno liječenje. Bol nakon operacije hemoroida trebala bi se smanjivati kako rana cijeli i tkiva se obnavljaju.

Bol nakon abdominalne operacije

Tijekom svake operacije, cijeli ljudski organski sustav preuzima ogromno opterećenje. Taj proces prati značajno stresno stanje, koje se pogoršava prisutnošću boli nakon abdominalne operacije. Reakcija tijela na otvorenu operaciju može trajati i do tri dana i izraziti se jakom boli, povišenom temperaturom ili tlakom, tahikardijom. Zbog toga pacijenti često imaju depresivno raspoloženje i smanjenu aktivnost tijekom rehabilitacijskog razdoblja, što značajno usporava proces oporavka. Bol nakon abdominalne operacije ublažava se opijatskim lijekovima, sedativima i protuupalnim lijekovima. Tijekom uzimanja lijekova, bol nakon abdominalne operacije jenjava, tjelesna temperatura se vraća u normalu, a motorička aktivnost se povećava. S vremenom se tijelo gotovo potpuno oporavlja, mogu se javiti pritužbe samo na blagu bol u trbuhu, koja također s vremenom potpuno nestaje. Nakon tri do četiri tjedna, ako se pridržava rehabilitacijskog režima i prehrane, aktivnost tijela se stabilizira, oteklina se smiruje, bol nestaje i formira se ožiljak.

Bol nakon operacije pluća

Ako se nakon operacije pluća pojavi jaka bol u prsima, to je alarmantan signal da trebate posjetiti liječnika. Takva bol može biti simptom plućnog krvarenja, koje se pojavilo kao komplikacija nakon operacije. Također, bol nakon operacije pluća može ukazivati na stvaranje priraslica. Same priraslice nisu bolest i ne zahtijevaju uvijek medicinsku intervenciju, ali ako je proces priraslica popraćen kašljem, vrućicom i lošim općim zdravljem, tada to može zahtijevati liječenje. Bol nakon operacije pluća može se pojaviti s naglom motoričkom aktivnošću, što može biti znak upale ili gnojenja u operiranom području. Operacija pluća je vrlo ozbiljna operacija koja često rezultira komplikacijama. U prvom razdoblju nakon operacije tijelo se mnogo lošije opskrbljuje kisikom, što može uzrokovati glavobolje, otežano disanje i tahikardiju. Povećava se i otpornost na bolesti poput bronhitisa ili upale pluća. Također je vrijedno zapamtiti da se nakon operacije pluća povećavaju u volumenu, ispunjavajući slobodni prostor, što može dovesti do pomicanja drugih organa u prsima. Sve to može biti uzrok boli nakon operacije pluća.

Bol u mišićima nakon operacije

Najčešće se bol u mišićima nakon operacije javlja kod mladih muškaraca. Sindrom boli obično je povezan s primjenom lijekova sličnih kurareu tijekom anestezije, koji opuštaju mišiće. Takvi se lijekovi koriste u hitnim situacijama ili u slučajevima kada je hrana konzumirana neposredno prije operacije, a želudac je ostao pun tijekom operacije. Bol u mišićima nakon operacije posljedica je anestezije. Obično su ti bolovi "lutajući", simetrični su i zahvaćaju rameni pojas, vrat ili gornji dio trbuha. Uz povoljan tijek rehabilitacijskog razdoblja, bol u mišićima nakon operacije nestaje nakon nekoliko dana. Također, uporna bol u mišićima pojavljuje se nakon laparoskopije i traje neko vrijeme do potpunog oporavka. Osim toga, bol u mišićima u blizini postoperativnog ožiljka može ostati dugo nakon operacije, kao reakcija na vremenske promjene.

Kako ublažiti bol nakon operacije?

Većina ljudi nakon operacije osjeća određeni stupanj boli. Takva bol može varirati u prirodi i trajanju te se pojačavati s određenim položajima tijela ili pokretima. Ako bol postane prejaka, obično se koriste narkotički analgetici. Ovi lijekovi su najučinkovitiji kada pacijent treba ustati iz kreveta ili je bol nepodnošljiva i slabiji lijekovi protiv bolova ne pomažu. U nekim slučajevima, doza ovih lijekova može se povećati ili nadopuniti drugim lijekovima. Treba napomenuti da takvi lijekovi mogu izazvati ovisnost i negativne reakcije tijela, stoga ih treba uzimati po potrebi i pod nadzorom liječnika ili medicinskog osoblja. Ni u kojem slučaju ne smijete samostalno uzimati jake lijekove protiv bolova koji imaju narkotički učinak. To može dovesti do nuspojava poput mučnine, pretjerane sedacije i poremećaja povoljnog tijeka rehabilitacije. Trebali biste se obratiti svom liječniku, koji će propisati način ublažavanja boli nakon operacije, uzimajući u obzir individualne karakteristike kirurških manipulacija i tijela. Za umjerenu bol liječnici preporučuju korištenje nenarkotičkih analgetika. To je paracetamol, koji, kada se pravilno dozira, praktički ne uzrokuje nuspojave na tijelo i ima visoku toleranciju. Postoje mnoge narodne metode za ublažavanje boli nakon operacije, ali tradicionalni liječnici i dalje snažno savjetuju protiv samoliječenja, budući da je u postoperativnom razdoblju tijelo najosjetljivije na sve vrste nadražujućih tvari i može neadekvatno reagirati na samoliječenje.

Za zaštitu od boli nakon operacije s naglaskom na preventivnu (prije ozljede i boli) zaštitu, preporučuje se korištenje načela multimodalnosti i integriranog pristupa. Prilikom izrade plana postoperativne analgezije treba se pridržavati niza općih načela:

• terapija treba biti etiopatogenetska (ako je bol nakon operacije spastične prirode, dovoljno je propisati antispazmodik, a ne analgetik);
• propisani lijekovi moraju biti adekvatni intenzitetu boli nakon operacije i sigurni za osobu, ne uzrokujući značajne nuspojave (respiratorna depresija, sniženi krvni tlak, poremećaji ritma);
• trajanje upotrebe opojnih droga i njihove doze treba odrediti individualno ovisno o vrsti, uzrocima i prirodi sindroma boli;
• monoterapija narkoticima se ne smije koristiti; narkotičke analgetike za ublažavanje boli nakon operacije treba kombinirati s nenarkotičkim lijekovima i pomoćnim simptomatskim lijekovima različitih vrsta kako bi se povećala njihova učinkovitost;
• Anesteziju treba propisati samo kada su utvrđeni priroda i uzrok bolnih osjeta te postavljena dijagnoza. Uklanjanje simptoma boli nakon operacije s neodređenim uzrokom je neprihvatljivo. Pridržavajući se ovih općih načela, svaki liječnik trebao bi, kako ističe profesor NE Burov, znati farmakodinamiku glavne palete lijekova protiv bolova i farmakodinamiku glavnih pomoćnih sredstava (antispazmodici, antikolinergici, antiemetike, kortikosteroidi, antidepresivi za anksiozno-sumnjiva stanja, antikonvulzivi, neuroleptici, trankvilizatori, antihistaminici, sedativi), procijeniti intenzitet boli nakon operacije i, ovisno o tome, primijeniti jedinstvenu taktiku.

Kako bi se osiguralo jedinstvo taktike, predlaže se korištenje ljestvice za procjenu intenziteta boli nakon operacije. Ulogu takve ljestvice igra "analgetska ljestvica" koju je razvila Svjetska federacija društava anesteziologa (WFOA). Korištenje ove ljestvice omogućuje postizanje zadovoljavajućeg ublažavanja boli u 90% slučajeva. Ljestvica omogućuje gradaciju jačine boli nakon operacije.

U 3. fazi - minimalno izražena bol nakon operacije - provodi se monoterapija ne-narkotičkim lijekovima za ublažavanje boli.

U 2. fazi koristi se kombinacija nenarkotičkih analgetika i slabih opioida, uglavnom uz njihovu oralnu primjenu. Najspecifičnija i najpouzdanija opcija za ublažavanje boli nakon operacije je učinak na središnju vezu, stoga se lijekovi središnjeg djelovanja uglavnom koriste za ublažavanje boli nakon operacije. Primjeri takvih analgetika mogu biti butorfanol i nalbufin.

Butorfanol tartarat je kapa- i slabi antagonist mu-opioidnih receptora. Kao rezultat interakcije s kapa receptorima, butorfanol ima jaka analgetska svojstva i sedaciju, a kao rezultat antagonizma s mu receptorima, butorfanol tartarat slabi glavne nuspojave lijekova sličnih morfiju i ima povoljniji učinak na disanje i cirkulaciju krvi. Za jače bolove propisuje se buprenorfin. Analgetski učinak butorfanol tartarata s intravenskom primjenom javlja se nakon 15-20 minuta.

Nalbufin je nova generacija sintetskih opioidnih analgetika. U čistom obliku, u dozi od 40-60 mg, koristi se za postoperativno ublažavanje boli kod ekstrakavitarnih operacija. Kod većih intrakavitarnih operacija, monoanalgezija nalbufinom postaje nedovoljna. U takvim slučajevima treba ga kombinirati s nenarkotičkim analgeticima. Nalbufin se ne smije koristiti u kombinaciji s narkotičkim analgeticima zbog njihovog međusobnog antagonizma.

Smjer stvaranja kombiniranih lijekova s različitim mehanizmima i vremenskim karakteristikama djelovanja također se čini obećavajućim. To omogućuje postizanje jačeg analgetskog učinka u usporedbi sa svakim od lijekova pri nižim dozama, kao i smanjenje učestalosti i težine nuspojava.

U tom smislu, kombinacije lijekova u jednoj tableti su vrlo obećavajuće, omogućujući značajno pojednostavljenje režima primjene. Nedostatak takvih lijekova je nemogućnost mijenjanja doze svake komponente zasebno.

U 1. fazi - kod jake boli - jaki analgetici se koriste u kombinaciji s regionalnim blokadama i nenarkotičkim analgeticima (NSAID, paracetamol), uglavnom parenteralno. Na primjer, jaki opioidi mogu se davati potkožno ili intramuskularno. Ako takva terapija nema dovoljan učinak, lijekovi se daju intravenski. Nedostatak ovog puta primjene je rizik od teške respiratorne depresije i razvoja arterijske hipotenzije. Također se primjećuju nuspojave poput pospanosti, adinamije, mučnine, povraćanja, poremećene peristaltike probavnog trakta i motiliteta mokraćnih putova.

Lijekovi za ublažavanje boli nakon operacije

Najčešće u postoperativnom razdoblju potrebno je ublažavanje boli nakon operacije na razini 2. faze. Razmotrimo detaljnije lijekove koji se koriste u ovom slučaju.

Paracetamol je neselektivni inhibitor COX-1 i COX-2 koji primarno djeluje u središnjem živčanom sustavu. Inhibira prostaglandin sintetazu u hipotalamusu, sprječava proizvodnju spinalnog prostaglandina E2 i inhibira sintezu dušikovog oksida u makrofagima.

U terapijskim dozama, inhibitorni učinak u perifernim tkivima je neznatan, ima minimalne protuupalne i antireumatske učinke.

Djelovanje počinje brzo (nakon 0,5 sati) i doseže maksimum nakon 30-36 minuta, ali ostaje relativno kratko (oko 2 sata). To ograničava mogućnosti njegove upotrebe u postoperativnom razdoblju.

U liječenju postoperativne boli, sustavni pregled visokokvalitetnih dokaza iz 2001. godine koji je uključivao 41 visokokvalitetnu studiju pokazao je da je učinkovitost 1000 mg nakon ortopedskih i abdominalnih operacija slična drugim NSAID-ima. Osim toga, rektalni oblik pokazao se učinkovitim u jednokratnoj dozi od 40-60 mg/kg (1 studija) ili višestrukim dozama od 14-20 mg/kg (3 studije), ali ne i u jednokratnoj dozi od 10-20 mg/kg (5 studija).

Prednost je niska učestalost nuspojava pri njegovoj upotrebi; smatra se jednim od najsigurnijih analgetika i antipiretika.

Tramadol ostaje četvrti najčešće propisivani analgetik u svijetu, koji se koristi u 70 zemalja, s 4% recepata za postoperativnu bol.

Tramadol je sintetski opioidni analgetik, smjesa dva enantiomera. Jedan od njegovih enantiomera interagira s opioidnim mu, delta i kappa receptorima (s većim afinitetom za mu receptore). Glavni metabolit (M1) također ima analgetski učinak, s afinitetom za opijatne receptore gotovo 200 puta većim od afiniteta izvorne tvari. Afinitet tramadola i njegovog M1 metabolita za mu receptore znatno je slabiji od afiniteta morfija i drugih pravih opijata, pa iako pokazuje opioidni učinak, klasificiran je kao analgetik srednje jačine. Drugi enantiomer inhibira neuronsko preuzimanje norepinefrina i serotonina, aktivirajući središnji silazni inhibitorni noradrenergički sustav i remeteći prijenos impulsa boli u želatinoznu tvar mozga. Sinergija njegova dva mehanizma djelovanja određuje njegovu visoku učinkovitost.

Treba napomenuti da ima nizak afinitet za opijatne receptore, zbog čega rijetko uzrokuje mentalnu i fizičku ovisnost. Rezultati dobiveni tijekom 3 godine istraživanja lijeka nakon njegovog uvođenja na tržište u SAD-u pokazuju da je stupanj razvoja ovisnosti o drogama bio nizak. Velika većina slučajeva razvoja ovisnosti o drogama (97%) utvrđena je među osobama koje su imale povijest ovisnosti o drogama i drugim tvarima.

Lijek nema značajan utjecaj na hemodinamske parametre, respiratornu funkciju i peristaltiku crijeva. U postoperativnih bolesnika pod utjecajem tramadola u rasponu terapijskih doza od 0,5 do 2 mg na 1 kg tjelesne težine, čak ni uz intravensku bolusnu primjenu, nije utvrđena značajna respiratorna depresija, dok je morfin u terapijskoj dozi od 0,14 mg/kg statistički značajno i značajno smanjio frekvenciju disanja i povećao napetost CO2 u izdahnutom zraku.

Tramadol također nema depresivni učinak na cirkulaciju krvi. Naprotiv, kada se primjenjuje intravenski u dozi od 0,75-1,5 mg/kg, može povisiti sistolički i dijastolički krvni tlak za 10-15 mm Hg i neznatno povećati broj otkucaja srca s brzim povratkom na početne vrijednosti, što se objašnjava simpatomimetičkom komponentom njegovog djelovanja. Nije uočen učinak lijeka na razinu histamina u krvi ili na mentalne funkcije.

Postoperativna analgezija na bazi tramadola pozitivno se pokazala kod starijih i senilnih pacijenata zbog odsutnosti negativnog utjecaja na funkcije organizma koji stari. Pokazalo se da epiduralna blokada, primjena u postoperativnom razdoblju nakon većih abdominalnih intervencija i nakon carskog reza, pruža adekvatno ublažavanje boli nakon operacije.

Maksimalna aktivnost tramadola razvija se nakon 2-3 sata, poluvrijeme eliminacije i trajanje analgezije je oko 6 sati. Stoga se čini povoljnijom njegova primjena u kombinaciji s drugim, brže djelujućim lijekovima protiv bolova.

Kombinacija lijekova za ublažavanje boli nakon operacije

Kombinacije paracetamola s opioidima preporučuje WHO i najprodavaniji su kombinirani analgetici za ublažavanje postoperativne boli u inozemstvu. U Velikoj Britaniji su 1995. godine recepti za paracetamol s kodeinom (paracetamol 300 mg i kodein 30 mg) činili 20% svih recepata za analgetike.

Preporučuju se sljedeći lijekovi iz ove skupine: Solpadein (paracetamol 500 mg, kodein 8 mg, kofein 30 mg); Sedalgin-Neo (acetilsalicilna kiselina 200 mg, fenacetin 200 mg, kofein 50 mg, kodein 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproksen 100 mg, kofein 50 mg, kodein 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodein 10 mg).

Međutim, snaga ovih lijekova nije dovoljna za njihovu široku upotrebu u ublažavanju postoperativne boli.

Zaldiar je kombinirani lijek paracetamola i tramadola. Zaldiar je registriran u Rusiji 2004. godine i preporučuje se za upotrebu kod zubobolje i postoperativne boli, bolova u leđima, osteoartritične boli i fibromialgije, ublažavanja boli nakon manjih i umjereno traumatičnih operacija (artroskopija, herniotomija, sektorska resekcija mliječne žlijezde, resekcija štitnjače, safenektomija).

Jedna tableta Zaldiara sadrži 37,5 mg tramadol hidroklorida i 325 mg paracetamola. Omjer doza (1:8,67) odabran je na temelju analize farmakoloških svojstava i dokazan je u brojnim in vitro studijama. Osim toga, analgetska učinkovitost ove kombinacije proučavana je u farmakokinetičkom/farmakodinamičkom modelu na 1652 ispitanika. Pokazalo se da analgetski učinak Zaldiara nastupa za manje od 20 minuta i traje do 6 sati; stoga se učinak Zaldiara razvija dvostruko brže od učinka tramadola, traje 66% dulje od učinka tramadola i 15% dulje od učinka paracetamola. Istodobno, farmakokinetički parametri Zaldiara ne razlikuju se od farmakokinetičkih parametara njegovih aktivnih sastojaka i ne dolazi do neželjenih interakcija lijekova između njih.

Klinička učinkovitost kombinacije tramadola i paracetamola bila je visoka i premašila je učinkovitost monoterapije tramadolom u dozi od 75 mg.

Kako bi se usporedio analgetski učinak dvaju višekomponentnih analgetika - tramadola 37,5 mg / paracetamola 325 mg i kodeina 30 mg / paracetamola 300 mg, provedena je dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija na 153 osobe tijekom 6 dana nakon artroskopije koljenskog i ramenog zgloba. U prosjeku, po skupinama, dnevna doza tramadola / paracetamola bila je usporediva s dozom kodeina / paracetamola, koja je iznosila 4,3 odnosno 4,6 tableta dnevno. Učinkovitost kombinacije tramadola i paracetamola bila je veća nego u placebo skupini. Prema konačnoj procjeni rezultata ublažavanja boli, intenzitet boli tijekom dana bio je veći u skupini pacijenata kojima je bol ublažena kombinacijom kodeina i paracetamola. U skupini koja je primala kombinaciju tramadola i paracetamola postignuto je izraženije smanjenje intenziteta sindroma boli. Osim toga, nuspojave (mučnina, zatvor) javljale su se rjeđe s tramadolom i paracetamolom nego s kodeinom i paracetamolom. Stoga, kombiniranje tramadola 37,5 mg i paracetamola 325 mg omogućuje smanjenje prosječne dnevne doze prvog, koja je u ovoj studiji iznosila 161 mg.

U stomatološkoj kirurgiji proveden je niz kliničkih ispitivanja Zaldiara. Dvostruko slijepa, randomizirana, komparativna studija provedena na 200 odraslih pacijenata nakon vađenja molara pokazala je da kombinacija tramadola (75 mg) s paracetamolom nije bila inferiorna u učinkovitosti u odnosu na kombinaciju paracetamola s hidrokodonom (10 mg), ali je uzrokovala manje nuspojava. Također je provedena dvostruko slijepa, randomizirana, placebom kontrolirana, multicentrična studija, koja je uključivala 1200 pacijenata koji su podvrgnuti vađenju molara, uspoređujući analgetsku učinkovitost i podnošljivost tramadola 75 mg, paracetamola 650 mg, ibuprofena 400 mg i kombinacije tramadola 75 mg s paracetamolom 650 mg nakon jedne doze lijeka. Ukupni analgetski učinak kombinacije tramadola i paracetamola bio je 12,1 bod i bio je veći od placeba, tramadola i paracetamola korištenih kao monoterapija. U pacijenata ovih skupina ukupni analgetski učinak bio je 3,3, 6,7 i 8,6 bodova. Početak djelovanja analgezije kombinacijom tramadola i paracetamola uočen je u prosjeku u skupini u 17. minuti (s 95% intervalom pouzdanosti od 15 do 20 minuta), dok je nakon uzimanja tramadola i ibuprofena razvoj analgezije zabilježen u 51. (s 95% intervalom pouzdanosti od 40 do 70 minuta) odnosno 34. minuti.

Dakle, primjena kombinacije na bazi tramadola i paracetamola bila je popraćena povećanjem i produljenjem analgetskog učinka, bržim razvojem učinka u usporedbi s onim uočenim nakon uzimanja tramadola i ibuprofena. Trajanje analgetskog učinka također je bilo veće za kombinirani lijek tramadol i paracetamol (5 sati) u usporedbi s tim tvarima zasebno (2 odnosno 3 sata).

Cochrane Collaboration proveo je meta-analizu (pregled) 7 randomiziranih, dvostruko slijepih, placebom kontroliranih studija u kojima je 1763 pacijenta s umjerenom ili jakom postoperativnom boli primalo tramadol u kombinaciji s paracetamolom ili monoterapiju paracetamolom ili ibuprofenom. Određen je pokazatelj broja pacijenata kojima je potrebna terapija protiv bolova kako bi se intenzitet boli smanjio za najmanje 50% kod jednog pacijenta. Utvrđeno je da je kod pacijenata s umjerenom ili jakom boli nakon stomatoloških operacija ovaj pokazatelj tijekom 6 sati promatranja za kombinirani lijek tramadol s paracetamolom iznosio 2,6 bodova, za tramadol (75 mg) - 9,9 bodova, za paracetamol (650 mg) - 3,6 bodova.

Dakle, meta-analiza je pokazala veću učinkovitost Zaldiara u usporedbi s primjenom pojedinačnih komponenti (tramadol i paracetamol).

U jednostavnoj, otvorenoj, nerandomiziranoj studiji provedenoj u Ruskom znanstvenom centru za kirurgiju Ruske akademije medicinskih znanosti, kod 27 pacijenata (19 žena i 8 muškaraca, prosječne dobi 47 ± 13 godina, tjelesne težine 81 ± 13 kg), s umjerenom ili jakom boli u postoperativnom razdoblju, primjena Zaldiara započeta je nakon potpunog oporavka svijesti i gastrointestinalne funkcije. Studija je obuhvatila pacijente s akutnom boli nakon operacije zbog abdominalnih (laparoskopska kolecistektomija, herniotomija), torakalnih (lobektomija, pleuralna punkcija) i ekstrakavitarnih (mikrodiscektomija, safenektomija) kirurških zahvata.

Kontraindikacije za primjenu lijeka bile su: nemogućnost oralnog uzimanja, preosjetljivost na tramadol i paracetamol, primjena lijekova centralnog djelovanja (hipnotici, uspavala, psihotropni lijekovi itd.), bubrežna (klirens kreatinina manji od 10 ml/min) i jetrena insuficijencija, kronične opstruktivne plućne bolesti sa znakovima respiratornog zatajenja, epilepsija, primjena antikonvulziva, primjena MAO inhibitora, trudnoća, dojenje.

Zaldiar je propisan u standardnim dozama: 2 tablete protiv bolova, s maksimalnom dnevnom dozom koja nije prelazila 8 tableta. Trajanje terapije protiv bolova kretalo se od 1 do 4 dana. U slučaju nedovoljnog ublažavanja boli ili nedostatka učinka, dodatno su propisani drugi analgetici (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Intenzitet boli određen je pomoću verbalne skale (VS). Zabilježen je početni intenzitet boli, kao i njegova dinamika tijekom 6 sati nakon prve doze Zaldiara; procjena analgetskog učinka pomoću ljestvice od 4 točke: 0 bodova - bez učinka, 1 - beznačajan (nezadovoljavajući), 2 - zadovoljavajući, 3 - dobar, 4 - potpuno ublažavanje boli; trajanje analgetskog učinka; trajanje kure; potreba za dodatnim analgeticima; registracija nuspojava.

Dodatni analgetici bili su potrebni kod 7 (26%) pacijenata. Tijekom razdoblja promatranja, intenzitet boli duž VS kretao se od 1 ± 0,9 do 0,7 ± 0,7 cm, što odgovara boli niskog intenziteta. Samo kod dva pacijenta Zaldiar je bio neučinkovit, što je bio razlog prekida uzimanja lijeka. Preostali pacijenti ocijenili su ublažavanje boli kao dobro ili zadovoljavajuće.

Umjeren intenzitet boli nakon operacije prema VS ljestvici uočen je kod 17 (63%) pacijenata, jaka bol kod 10 (37%) pacijenata. U prosjeku, intenzitet boli prema VS ljestvici u skupini bio je 2,4 ± 0,5 bodova. Nakon prve doze Zaldiara, adekvatno ublažavanje boli postignuto je kod 25 (93%) pacijenata, uključujući zadovoljavajuće i dobro/potpuno ublažavanje boli kod 4 (15%) odnosno 21 (78%) pacijenta. Smanjenje intenziteta boli nakon početne doze Zaldiara s 2,4 ± 0,5 na 1,4 ± 0,7 bodova zabilježeno je do 30. minute (prva procjena intenziteta boli) studije, a maksimalni učinak uočen je nakon 2-4 sata, 24 (89%) pacijenata naznačilo je jasno smanjenje intenziteta boli za najmanje polovicu, a trajanje analgetskog učinka u skupini bilo je u prosjeku 5 ± 2 sata. Prosječna dnevna doza u skupini Zaldiara bila je 4,4 ± 1,6 tableta.

Dakle, imenovanje Zaldiara u slučaju jake boli nakon operacije ili umjerenog intenziteta preporučljivo je od 2. do 3. dana postoperativnog razdoblja, 2 tablete. U tom slučaju, maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 8 tableta.

Profil podnošljivosti Zaldiara, prema raznim studijama, relativno je povoljan. Nuspojave se razvijaju u 25-56% slučajeva. Tako su u studiji [20] tijekom liječenja osteoartritisa zabilježene mučnina (17,3%), vrtoglavica (11,7%) i povraćanje (9,1%). Istovremeno, 12,7% pacijenata moralo je prestati uzimati lijek zbog nuspojava. Nisu zabilježene ozbiljne nuspojave.

U studiji provedenoj na postoperativnim pacijentima, podnošljivost lijeka i učestalost nuspojava tijekom analgezije kombinacijom tramadola 75 mg/paracetamola 650 mg bile su usporedive s onima kod pacijenata koji su uzimali tramadol 75 mg kao jedini analgetik. Najčešće nuspojave u tim skupinama bile su mučnina (23%), povraćanje (21%) i pospanost (5% slučajeva). Prekid uzimanja Zaldiara zbog nuspojava bio je potreban kod 2 (7%) pacijenta. Nijedan od pacijenata nije iskusio klinički značajnu respiratornu depresiju ili alergijsku reakciju.

U četverotjednoj multicentričnoj komparativnoj studiji kombinacija tramadola/paracetamola (Zaldiar) i kodeina/paracetamola u bolesnika s kroničnom postoperativnom boli u leđima i boli uzrokovanoj osteoartritisom, Zaldiar je pokazao povoljniji profil podnošljivosti (rjeđe nuspojave poput zatvora i pospanosti) u usporedbi s kombinacijom kodeina/paracetamola.

U meta-analizi Cochrane Collaborationa, incidencija nuspojava pri primjeni kombiniranog lijeka tramadola (75 mg) s paracetamolom (650 mg) bila je veća nego kod paracetamola (650 mg) i ibuprofena (400 mg): indeks potencijalne štete (pokazatelj broja pacijenata tijekom čijeg se liječenja razvio jedan slučaj nuspojave) bio je 5,4 (s 95% intervalom pouzdanosti od 4,0 do 8,2). Istodobno, monoterapija paracetamolom i ibuprofenom nije povećala rizik u usporedbi s placebom: relativni pokazatelj rizika za njih bio je 0,9 (s 95% intervalom pouzdanosti od 0,7 do 1,3) odnosno 0,7 (s 95% intervalom pouzdanosti od 0,5 do 1,01).

Prilikom procjene nuspojava utvrđeno je da kombinacija tramadola/paracetamola ne dovodi do povećane toksičnosti opioidnog analgetika.

Dakle, pri ublažavanju boli nakon operacije, najprikladnijom se čini planirana primjena jednog od NSAID-a u preporučenoj dnevnoj dozi u kombinaciji s tramadolom, što omogućuje postizanje dobre analgezije u aktivnom stanju operiranih pacijenata bez ozbiljnih nuspojava karakterističnih za morfij i promedol (pospanost, letargija, hipoventilacija pluća). Metoda postoperativnog ublažavanja boli na bazi tramadola u kombinaciji s jednim od perifernih analgetika je učinkovita, sigurna i omogućuje ublažavanje boli pacijentu na općem odjelu, bez posebnog intenzivnog praćenja.

[ 16 ], [ 17 ]