Bol u donjem dijelu leđa

U domaćoj literaturi, termin "lumbago" se ponekad koristi za bol u donjem dijelu leđa, "lumboišijalgijas" za bol lokaliziranu u lumbalnoj regiji i nozi, a "lumbosakralni radikulitis" (radikulopatija) u prisutnosti znakova oštećenja lumbalnih korijena.

Osim toga, često kada je bol lokalizirana u bilo kojem području leđa, s izuzetkom cervikalno-ramenskog područja ili kombinacije nekoliko bolnih područja leđa, može se naići na pojam "dorzalgija" ili "dorzopatija". U ovom slučaju, pojam "dorzopatija" definira sindrom boli u trupu i udovima nevisceralne etiologije povezan s degenerativnim bolestima kralježnice.

Pojam "bol u donjem dijelu leđa" odnosi se na bol, napetost ili ukočenost mišića lokaliziranu u području leđa između 12. para rebara i glutealnih nabora, sa ili bez širenja u donje udove.

Što uzrokuje bol u donjem dijelu leđa?

Bol u donjem dijelu leđa kao klinička manifestacija javlja se kod gotovo stotinu bolesti, i možda zbog toga ne postoji općeprihvaćena klasifikacija bolnih osjeta u ovoj lokalizaciji. Izvor bolnih impulsa u ovom području mogu biti gotovo sve anatomske strukture lumbosakralne regije, trbušne šupljine i zdjeličnih organa.

Na temelju patofizioloških mehanizama razlikuju se sljedeće vrste bolova u donjem dijelu leđa.

• Nociceptivna bol u donjem dijelu leđa nastaje kada su receptori boli - nociceptori - pobuđeni zbog oštećenja tkiva u kojima se nalaze. Sukladno tome, intenzitet nociceptivnih bolnih osjeta, u pravilu, ovisi o stupnju oštećenja tkiva i trajanju izloženosti štetnom faktoru, a njegovo trajanje o karakteristikama procesa zacjeljivanja. Bol u donjem dijelu leđa može se pojaviti i kod oštećenja ili disfunkcije struktura središnjeg živčanog sustava i/ili perifernog živčanog sustava uključenih u provođenje i analizu signala boli, tj. kod oštećenja živčanih vlakana u bilo kojoj točki od primarnog aferentnog provodnog sustava do kortikalnih struktura središnjeg živčanog sustava. Ona perzistira ili se javlja nakon zacjeljivanja oštećenih tkivnih struktura, pa je gotovo uvijek kronična i nema zaštitne funkcije.
• Neuropatska bol je bol u donjem dijelu leđa koja se javlja kada su periferne strukture živčanog sustava oštećene. Centralna bol se javlja kada su strukture središnjeg živčanog sustava oštećene. Ponekad se neuropatska bol u leđima dijeli na radikularnu (radikulopatija) i neradikularnu (neuropatija išijadičnog živca, lumbosakralna pleksopatija).
• Psihogena i somatoformna bol u donjem dijelu leđa javlja se neovisno o somatskom, visceralnom ili neurološkom oštećenju i prvenstveno je određena psihološkim čimbenicima.

Najšire prihvaćena shema u našoj zemlji je ona koja bol u donjem dijelu leđa dijeli u dvije kategorije: primarnu i sekundarnu.

Primarna bol u donjem dijelu leđa je bolni sindrom u leđima uzrokovan degenerativnim i funkcionalnim promjenama u tkivima mišićno-koštanog sustava (fasetni zglobovi, intervertebralni diskovi, fascija, mišići, tetive, ligamenti) s mogućim zahvaćanjem susjednih struktura (korijeni, živci). Glavni uzroci primarnog bolnog sindroma u donjem dijelu leđa su mehanički čimbenici, utvrđeni kod 90-95% pacijenata: disfunkcija mišićno-ligamentnog aparata; spondiloza (u stranoj literaturi to je sinonim za osteohondrozu kralježnice): hernijacija intervertebralnog diska.

Sekundarna bol u donjem dijelu leđa uzrokovana je sljedećim razlozima:

• kongenitalne anomalije (lumbalizacija, spina bifida itd.);
• ozljede (prijelomi kralježaka, izbočine intervertebralnih diskova itd.);
• artritis (Bechterewova bolest, reaktivni artritis, reumatoidni artritis itd.);
• druge bolesti kralježnice (tumori, infekcije, metabolički poremećaji itd.);
• projekcijska bol kod bolesti unutarnjih organa (želudac, gušterača, crijeva, abdominalna aorta itd.);
• bolesti genitourinarnih organa.

S druge strane, AM Wayne je uzroke podijelio u dvije velike skupine: vertebrogene i nevertebrogene.

Vertebrogeni uzroci boli u donjem dijelu leđa, u silaznom redoslijedu učestalosti, uključuju:

• prolaps ili protruzija intervertebralnog diska;
• spondiloza;
• osteofiti;
• sakralizacija, lumbalizacija;
• sindrom faseta;
• ankilozirajući spondilitis;
• spinalna stenoza;
• nestabilnost segmenta vertebralnog pokreta;
• prijelomi kralježaka;
• osteoporoza (zbog prijeloma);
• tumori;
• funkcionalni poremećaji.

Među nevertebrogenim uzrocima navode se:

• Miofascijalni bolni sindrom:
• psihogena bol;
• reflektirana bol u donjem dijelu leđa zbog bolesti unutarnjih organa (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, genitourinarni organi);
• epiduralni apsces;
• metastatski tumori;
• siringomijelija;
• retroperitonealni tumori.

Ovisno o trajanju, bol u donjem dijelu leđa dijeli se na:

• akutni (do 12 tjedana);
• kronični (dulji od 12 tjedana).

Sljedeće se posebno ističe:

• ponavljajuća bol u donjem dijelu leđa koja se javlja u intervalima od najmanje 6 mjeseci nakon završetka prethodnog pogoršanja;
• pogoršanje kronične boli u donjem dijelu leđa, ako je navedeni interval kraći od 6 mjeseci.

Na temelju specifičnosti, bol u donjem dijelu leđa dijeli se na:

• specifičan;
• nespecifičan.

U ovom slučaju, nespecifična bol u donjem dijelu leđa obično je toliko akutna bol da je nemoguće postaviti točnu dijagnozu i nema potrebe za težiti tome. S druge strane, specifična bol u donjem dijelu leđa definira se u slučajevima kada su bolni osjećaji simptom određenog nozološkog oblika, često ugrožavajući buduće zdravlje i/ili čak život pacijenta.

Epidemiologija

Bol u donjem dijelu leđa jedna je od najčešćih pritužbi pacijenata u općoj medicinskoj praksi. Prema brojnim istraživačima, 24,9% aktivnih zahtjeva za ambulantnu skrb od strane osoba radne dobi povezano je s ovim stanjem. Poseban interes za problem boli u donjem dijelu leđa prvenstveno je posljedica njezine raširenosti: najmanje 80% odrasle populacije svijeta barem jednom u životu doživi ovu bol; otprilike 1% stanovništva ima kronični invaliditet, a dvostruko više ih je privremeno onesposobljeno zbog ovog sindroma. Istodobno, smanjenje radne sposobnosti u prisutnosti boli primjećuje više od 50% pacijenata. Potpuni invaliditet pacijenata - uglavnom osoba radne dobi - zauzvrat dovodi do značajnih materijalnih gubitaka i troškova dijagnostike, liječenja i rehabilitacije te, kao rezultat toga, do značajnih troškova zdravstvene skrbi i negativnog utjecaja na nacionalno gospodarstvo.

Trenutno je provedeno samo nekoliko epidemioloških studija o bolovima u donjem dijelu leđa, uglavnom o organiziranim skupinama. Tako je studija radnika i zaposlenika srednje velikog strojogradbenog pogona u razdoblju od 1994. do 1995. godine pokazala da se 48% ispitanika žalilo na bol u donjem dijelu leđa tijekom života, 31,5% u posljednjoj godini, a 11,5% u vrijeme istraživanja, bez značajnih razlika između muškaraca i žena. Visoka prevalencija bolova u donjem dijelu leđa utvrđena je među radnicima u motornom prijevozu (2001.) i metalurškom pogonu (2004.): 43,8 odnosno 64,8%. Problem bolova u donjem dijelu leđa ne tiče se samo odrasle populacije, već se javlja kod 7-39% adolescenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se manifestira bol u donjem dijelu leđa?

Bol u donjem dijelu leđa praktički nema razlika u svojim karakteristikama od drugih vrsta boli, osim lokalizacije. U pravilu, prirodu boli određuju organi ili tkiva čija je patologija ili oštećenje dovelo do njezine pojave, neurološki poremećaji, kao i psihoemocionalno stanje pacijenta.

Klinički treba razlikovati tri vrste bolova u leđima:

• lokalno:
• projicirano;
• odražavao se.

Lokalna bol javlja se na mjestu oštećenja tkiva (koža, mišići, fascija, tetive i kosti). Obično se karakterizira kao difuzna i konstantna. Najčešće uključuje sindrome mišićno-koštanog sustava, među kojima su:

• mišićno-tonični sindrom;
• miofascijalni bolni sindrom;
• Sindrom artropatije:
• sindrom segmentalne nestabilnosti kralježnice.

Mišićno-tonični sindrom

Obično se javlja nakon produljene i izometrijske napetosti mišića zbog određenog motoričkog stereotipa, izloženosti hladnoći ili patologije unutarnjih organa. Produženi grč mišića, pak, dovodi do pojave i pojačavanja boli, što pojačava spastičnu reakciju, što dodatno pojačava bol itd., odnosno pokreće se tzv. "začarani krug". Najčešće se mišićno-tonični sindrom javlja u mišićima koji ispravljaju kralježnicu, u mišićima piriformis i gluteus medius.

Miofascijalni bolni sindrom

Karakterizira ga lokalna nespecifična bol u mišićima uzrokovana pojavom žarišta povećane razdražljivosti (okidačkih točaka) u mišiću, a nije povezan s oštećenjem same kralježnice. Njegovi uzroci mogu biti, osim kongenitalnih skeletnih abnormalnosti i produljene napetosti mišića u antifiziološkim položajima, trauma ili izravna kompresija mišića, njihovo preopterećenje i istezanje, kao i patologija unutarnjih organa ili mentalni čimbenici. Klinička značajka sindroma, kao što je već rečeno, je prisutnost okidačkih točaka koje odgovaraju zonama lokalne mišićne kompakcije - područjima u mišiću čija palpacija izaziva bol u području udaljenom od pritiska. Okidačke točke mogu se aktivirati "nepripremljenim" pokretom, manjom ozljedom ovog područja ili drugim vanjskim i unutarnjim učincima. Postoji pretpostavka da je nastanak ovih točaka posljedica sekundarne hiperalgezije na pozadini centralne senzibilizacije. U genezi okidačkih točaka nije isključeno oštećenje perifernih živčanih stabala, budući da je uočena anatomska blizina između ovih miofascijalnih točaka i perifernih živčanih stabala.

Za dijagnosticiranje sindroma koriste se sljedeći kriteriji.

Glavni kriteriji (svih pet mora biti prisutno):

• pritužbe na regionalnu bol u donjem dijelu leđa;
• opipljiva "zategnuta" traka u mišiću;
• područje povećane osjetljivosti unutar „zategnute“ vrpce;
• karakterističan obrazac reflektirane boli ili senzornih poremećaja (parestezija);
• ograničenje opsega pokreta.

Manji kriteriji (jedan od tri je dovoljan):

• ponovljivost osjeta boli ili senzornih poremećaja tijekom stimulacije (palpacije) okidačkih točaka;
• lokalna kontrakcija pri palpaciji okidačke točke njima tijekom injekcije mišića od interesa;
• smanjenje boli uzrokovane istegnućem mišića, terapijskom blokadom ili suhim ubodom igle.

Klasičan primjer miofascijalnog bolnog sindroma je sindrom piriformisa.

Artropatski sindrom

Izvor boli kod ovog sindroma su fasetni zglobovi ili sakroilijakalni zglobovi. Obično je ta bol mehaničke prirode (pojačava se naporom, smanjuje se u mirovanju, intenzitet joj se povećava prema večeri), posebno se pojačava rotacijom i ekstenzijom kralježnice, što dovodi do lokalizirane boli u području zahvaćenog zgloba. Bol u donjem dijelu leđa može se širiti u područje prepona, trtice i vanjske površine bedra. Pozitivan učinak pružaju blokade s lokalnim anestetikom u projekciji zgloba. Ponekad (otprilike do 10% slučajeva) artropatska bol u donjem dijelu leđa je upalne prirode, posebno u prisutnosti spondiloartritisa. U takvim slučajevima pacijenti se žale, osim "mutne" boli u lumbalnoj regiji, na ograničeno kretanje i ukočenost u lumbalnoj regiji, izraženu u većoj mjeri ujutro.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sindrom segmentalne nestabilnosti kralježnice

Bol u donjem dijelu leđa kod ovog sindroma nastaje zbog pomaka tijela kralješka u odnosu na os kralježnice. Javlja se ili se pojačava s dugotrajnim statičkim opterećenjem kralježnice, posebno pri stajanju, i često ima emocionalnu obojenost, koju pacijent definira kao "umor u donjem dijelu leđa". Često se ova bol u donjem dijelu leđa susreće kod osoba sa sindromom hipermobilnosti i kod žena srednje dobi sa znakovima umjerene pretilosti. U pravilu, kod segmentalne nestabilnosti kralježnice, fleksija nije ograničena, ali je ekstenzija otežana, pri čemu pacijenti često pribjegavaju pomoći ruku, "penjući se sami".

Reflektirana bol je bol u donjem dijelu leđa koja se javlja kada postoji oštećenje (patologija) unutarnjih organa (visceralna somatogena) i lokalizirana je u trbušnoj šupljini, maloj zdjelici, a ponekad i u prsima. Pacijenti osjećaju ovu bol u donjem dijelu leđa u onim područjima koja inerviraju isti segment leđne moždine kao i zahvaćeni organ, na primjer, u lumbalnoj regiji s ulkusom stražnje stijenke želuca, disekirajućom aneurizmom abdominalne aorte, pankreatitisom itd.

Projicirane boli su raširene ili precizno lokalizirane prirode, a prema mehanizmu nastanka klasificiraju se kao neuropatske. Nastaju kada su oštećene živčane strukture koje provode impulse do centara boli u mozgu (na primjer, fantomske boli, boli u područjima tijela koje inervira pritisnuti živac). Radikularna, ili radikularna, bol u donjem dijelu leđa je vrsta projicirane boli, obično prostrelnog karaktera. Mogu biti tupe i bolne, ali pokreti koji povećavaju iritaciju korijena značajno povećavaju bol: postaje oštra, režući. Gotovo uvijek, radikularna bol u donjem dijelu leđa zrači iz kralježnice u neki dio donjeg uda, najčešće ispod koljenskog zgloba. Savijanje tijela prema naprijed ili podizanje ravnih nogu, drugi provocirajući čimbenici (kašalj, kihanje), što dovodi do povećanja intravertebralnog tlaka i pomicanja korijena, povećavaju radikularnu bol u donjem dijelu leđa.

Među projiciranim bolovima, posebno je važna kompresijska radikulopatija - sindrom boli u lumbosakralnoj regiji s iradijacijom u nogu (posljedica kompresije živčanih korijena hernijom diska ili uskim spinalnim kanalom). Takva bol u donjem dijelu leđa, uzrokovana kompresijom lumbosakralnih korijena, ima niz značajki. Osim izražene emocionalne obojenosti karakteristične za neuropatsku bol (pečenje, probadanje, pucanje, mravi puzeći itd.), uvijek je kombinirana s neurološkim simptomima u područjima pretežno inerviranim zahvaćenim korijenom: poremećaji osjetljivosti (hipalgezija), smanjenje (gubitak) odgovarajućih refleksa i razvoj slabosti u "indikatorskim" mišićima, istovremeno, ako se kompresija korijena dogodi na razini odgovarajućeg intervertebralnog foramena, bol se javlja ne samo pri hodanju ili kretanju, već i traje u mirovanju, ne pojačava se kašljanjem ili kihanjem i monotona je.

Ponekad, zbog degenerativnih promjena u koštanim strukturama i mekim tkivima korijenskih kanala, dolazi do sužavanja spinalnog kanala (lateralna stenoza). Najčešći uzroci ovog procesa su hipertrofija žutog ligamenta, fasetnih zglobova, stražnjih osteofita i spondilolisteza. Budući da je korijen L5 najčešće zahvaćen, neurogena (kaudogena) intermitentna klaudikacija s kliničkim manifestacijama u obliku boli u jednoj ili obje noge tijekom hodanja, lokalizirane iznad ili ispod koljenskog zgloba ili u cijelom donjem ekstremitetu, a ponekad i osjećaja slabosti ili težine u nogama smatra se karakterističnim za ovu patologiju. Gotovo uvijek je moguće otkriti smanjenje tetivnih refleksa i povećanje pareze. Karakteristično je smanjenje boli koja se pojavila pri savijanju prema naprijed, a dijagnostički je važno ograničenje ekstenzije u lumbalnoj kralježnici s normalnim rasponom fleksije.

Kako se dijagnosticira bol u donjem dijelu leđa?

Ponekad se kompresijska radikulopatija mora razlikovati od Behterevljeve bolesti, koja se također može manifestirati kao bol u stražnjici, šireći se na stražnju stranu bedara i ograničavajući pokret u donjem dijelu leđa. Kao što je gore navedeno, bol u donjem dijelu leđa dijeli se na specifičnu i nespecifičnu.

Nespecifična bol u donjem dijelu leđa obično je lokalne prirode, tj. pacijent je sam može jasno definirati. Što se tiče trajanja, obično je (do 90%) akutna ili subakutna. Opće blagostanje pacijenata može patiti samo kod izraženog intenziteta boli, uglavnom zbog pogoršanja psihoemocionalnog stanja.

U velikoj većini slučajeva, akutna bol u donjem dijelu leđa uzrokovana je mišićno-koštanim poremećajima i benigno je, samoograničavajuće stanje koje ne zahtijeva posebne laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke mjere. U pravilu, takvi pacijenti imaju dobru prognozu: potpuni oporavak unutar 6 tjedana primjećuje se u više od 90% slučajeva. Međutim, treba posebno naglasiti da je sindrom boli u donjem dijelu leđa, kao što je gore prikazano, uzrokovan mnogim razlozima - i ozbiljnim, koji ugrožavaju zdravlje pacijenta, i prolaznim, funkcionalnim, nakon čijeg nestanka (eliminacije) osoba ponovno postaje praktički zdrava. Stoga je već pri prvom posjetu pacijentu potrebno prepoznati znakove koji ukazuju na prisutnost i nevertebrogene (tj. patogenetski nije povezana s oštećenjem kralježnice) i vertebrogene "ozbiljne" patologije koja je uzrokovala akutnu bol u leđima. Vertebrogeni "ozbiljni" uzroci bolova u leđima uključuju maligne neoplazme (uključujući metastaze) kralježnice, upalne (spondiloartropatije, uključujući AS) i infektivne lezije (osteomijelitis, epiduralni apsces, tuberkuloza), kao i kompresijske prijelome kralježaka zbog osteoporoze. Nevertebrogeni sindromi boli mogu biti uzrokovani bolestima unutarnjih organa (ginekološka, bubrežna i druga retroperitonealna patologija), herpes zosterom, sarkoidozom, vaskulitisom itd. Iako je incidencija "ozbiljnih" uzroka akutnih bolova u leđima tijekom prvog posjeta liječniku manja od 1%, svi pacijenti trebaju proći pregled usmjeren na identifikaciju moguće ozbiljne, po život opasne patologije. Trenutno ova skupina bolesti uključuje:

• onkološke bolesti (uključujući anamnezu);
• prijelomi kralježaka;
• infekcije (uključujući tuberkulozu);
• aneurizma abdominalne aorte;
• sindrom cauda equina.

Kako bi se posumnjalo na ova patološka stanja, tijekom kliničkog pregleda potrebno je obratiti pozornost na prisutnost vrućice, lokalne boli i povišene lokalne temperature u paravertebralnoj regiji, što je karakteristično za infektivnu leziju kralježnice. Rizik je povećan kod pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, intravenske infuzije, boluju od HIV infekcije i ovisnosti o drogama. Prisutnost primarnog ili metastatskog tumora može biti naznačena neobjašnjivim gubitkom težine, anamnezom malignog tumora bilo koje lokalizacije, upornom boli u mirovanju i noću, kao i dobi pacijenta preko 50 godina. Kompresijski prijelom kralježnice najčešće se javlja kao posljedica traume, uz primjenu glukokortikosteroida i kod pacijenata starijih od 50 godina. U prisutnosti pulsirajuće formacije u trbuhu, znakova aterosklerotskih vaskularnih lezija i nepopustljive boli u donjem dijelu leđa noću i u mirovanju, postoji velika vjerojatnost da je pacijent razvio aneurizmu abdominalne aorte. Ako se pacijent žali na slabost mišića nogu i ima smanjenu osjetljivost u anogenitalnom području („sedlasta anestezija“) i zdjelične poremećaje, treba posumnjati na kompresiju struktura konjskog repa.

Posljedica neoplazmi je manje od 1% (0,2-0,3%) svih akutnih bolnih osjeta, dok je otprilike 80% pacijenata s malignim tumorima osoba starijih od 50 godina. Prisutnost tumora u anamnezi je vrlo specifičan faktor neoplastične etiologije bolnih osjeta, koji se prije svega mora isključiti. Ostali važni znakovi koji omogućuju sumnju na tumorsku prirodu boli u donjem dijelu leđa:

• neobjašnjiv gubitak težine (više od 5 kg u 6 mjeseci):
• nema poboljšanja unutar mjesec dana konzervativnog liječenja;
• trajanje sindroma jake boli dulje od jednog mjeseca.

Kod pacijenata mlađih od 50 godina bez anamneze raka i s neobjašnjivim gubitkom težine kojima je pomogla konzervativna terapija tijekom 4-6 tjedana, rak kao uzrok bolova u leđima može se isključiti s gotovo 100%-tnom sigurnošću.

Vrućica s akutnim osjećajima boli otkriva se s učestalošću manjom od 2%. Vjerojatnost zarazne prirode sindroma boli povećava se ako:

• nedavna povijest intravenske manipulacije (uključujući ovisnost o drogama);
• imate infekcije mokraćnog sustava, pluća ili kože.

Osjetljivost sindroma vrućice za infekcije u leđima kreće se od 27% za tuberkulozni osteomijelitis do 83% za epiduralni apsces. Povećana osjetljivost i napetost u lumbalnoj regiji tijekom perkusije pokazala se kao 86% za bakterijske infekcije, iako specifičnost ovog testa ne prelazi 60%.

Sindrom Cauda equina je vrlo rijetko patološko stanje, čija je učestalost manja od 4 na 10 000 pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa. Najčešći klinički sindromi su:

• poremećaj urina; slabost mišića nogu;
• smanjena osjetljivost u anogenitalnom području („sedlasta anestezija“).

Ako nisu prisutni, vjerojatnost ovog sindroma smanjuje se na manje od 1 na 10 000 pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa.

Na kompresijski prijelom kralješka može se posumnjati kod pacijenta s boli koji je nedavno imao značajnu ozljedu kralježnice, ili kod kojeg je utvrđena osteoporoza, ili koji je stariji od 70 godina. Treba napomenuti da većina pacijenata s osteoporotičnim prijelomom nema anamnezu ozljede leđa.

Najčešći oblik vaskularne aneurizme je abdominalna aortna aneurizma. Njena incidencija pri autopsiji je 1-3%, a nalazi se 5 puta češće kod muškaraca nego kod žena. Sindrom boli može biti znak rasta aneurizme, upozorenje na skoru rupturu aorte. Bol u donjem dijelu leđa s aneurizmom često se javlja u mirovanju, a sama bol se može proširiti na prednju i bočnu površinu trbuha; osim toga, tamo se može palpirati pulsirajuća tvorba.

Ako se pojača slabost mišića u udovima, pacijent se treba odmah obratiti neurokirurgu, jer ovaj simptom može ukazivati na tešku herniju diska, u kojem slučaju pravovremeno kirurško liječenje dovodi do povoljnijeg ishoda.

Znakovi ozbiljne patologije, koji se u literaturi na engleskom jeziku nazivaju "crvene zastavice" i koji ukazuju na moguću sekundarnu prirodu boli u donjem dijelu leđa, navedeni su u nastavku.

Anamnestički podaci:

• maligni tumori, neobjašnjiv gubitak težine:
• imunosupresija, uključujući dugotrajnu upotrebu glukokortikoida;
• intravenska ovisnost o drogama;
• infekcije mokraćnog sustava;
• bol koja se pojačava ili ne jenjava s odmorom;
• vrućica ili konstitucijski simptomi:
• koagulopatija-trombocitopenija, primjena antikoagulansa (mogućnost razvoja retroperitonealnog, epiduralnog hematoma itd.);
• stariji pacijent s novonastalom boli u donjem dijelu leđa;
• metabolički poremećaji kostiju (npr. osteoporoza):
• značajna trauma (pad s visine ili teška modrica kod mladog pacijenta, pad s visine u stojećem položaju ili podizanje nečega teškog kod starijeg pacijenta s vjerojatnom osteoporozom).

Trenutni status:

• dob ispod 20 ili preko 50 godina;
• prisutnost boli u donjem dijelu leđa, koja se pojačava noću, kada ležite na leđima, i ne jenjava u bilo kojem položaju;
• sumnja na sindrom cauda equina ili kompresiju leđne moždine (poremećaji mokrenja i defekacije, oštećena osjetljivost u perineumu i pokret u nogama);
• druge progresivne neurološke patologije.

Fizički pregled i laboratorijski nalazi:

• pulsirajuća formacija u trbušnoj šupljini;
• vrućica:
• neurološki poremećaji koji se ne uklapaju u sliku normalne radikulopatije i perzistiraju (povećavaju se) tijekom mjeseca:
• napetost, ukočenost kralježnice;
• povišene vrijednosti ESR-a, CRP-a, neobjašnjiva anemija.

Slika koja se ne uklapa u ideju benigne mehaničke boli u donjem dijelu leđa.

Nedostatak bilo kakvog pozitivnog učinka općeprihvaćenog konzervativnog liječenja pacijenta unutar mjesec dana.

Uzimajući u obzir navedeno, algoritam za dijagnostičku pretragu i liječenje pacijenta s boli može se prikazati na sljedeći način.

• Pregled pacijenta uzimajući u obzir kliničke znakove bolesti i s posebnim naglaskom na prisutnost „znakova opasnosti“.
• U nedostatku "znakova opasnosti", pacijentu se propisuje simptomatska terapija za ublažavanje boli.
• Identifikacija „znakova prijetnje“ zahtijeva daljnje laboratorijske i instrumentalne preglede te konzultacije sa stručnjacima.
• Ako dodatni pregled ne otkrije znakove bolesti koje ugrožavaju stanje pacijenta, propisuje se nespecifična terapija za ublažavanje boli.
• Kada se utvrdi potencijalno opasno stanje, propisuju se specifične terapijske, neurološke, reumatološke ili kirurške mjere.

Treba još jednom naglasiti da, prema međunarodno prihvaćenim standardima, ako pacijent ne pokazuje nikakve „znakove opasnosti“, tada nema potrebe za provođenjem laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, uključujući čak i rendgensku snimku kralježnice.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Ako se kod pacijenta koji ima bolove u donjem dijelu leđa utvrde „znakovi prijetnje“, mora se podvrgnuti daljnjem pregledu ovisno o prirodi sumnjive patologije i biti pod nadzorom specijalista.

Kako liječiti bol u donjem dijelu leđa?

Liječenje bolova u donjem dijelu leđa može se podijeliti u dvije kategorije.

• Prvi se koristi u prisutnosti potencijalno opasne patologije i trebali bi ga provoditi samo stručnjaci.
• Drugo, kada postoji nespecifična bol u donjem dijelu leđa bez „znakova opasnosti“, mogu provoditi terapeuti i liječnici opće prakse; trebalo bi biti usmjereno na što brže ublažavanje sindroma boli.

NSAID-i su glavni lijekovi koji se propisuju za ublažavanje bolova u donjem dijelu leđa. Međutim, treba naglasiti da nema dokaza da je bilo koji NSAID očito učinkovitiji od drugih, a nema ni dovoljno dokaza da su učinkoviti u liječenju kronične boli u donjem dijelu leđa.

Drugi aspekt je primjena mišićnih relaksanata. Ovi lijekovi se klasificiraju kao pomoćni analgetici (koanalgetici). Njihova primjena je opravdana kod bolnih miofascijalnih sindroma i spastičnosti različitog podrijetla, posebno kod akutne boli. Osim toga, kod miofascijalnih sindroma omogućuju smanjenje doze NSAID-a i postizanje željenog terapijskog učinka u kraćem vremenu. Ako je bol u donjem dijelu leđa postala kronična, učinkovitost propisivanja mišićnih relaksanata nije dokazana. Ova skupina lijekova prvenstveno uključuje lijekove centralnog djelovanja - tizanidin, tolperizon i baklofen.

Također treba napomenuti da se gotovo sve vrste fizikalnih intervencija, uključujući elektroterapiju, smatraju upitnima i njihova klinička učinkovitost u smanjenju intenziteta boli nije dokazana. Jedina iznimka je terapijska tjelovježba koja doista pomaže ubrzati oporavak i spriječiti recidive kod pacijenata s kroničnom boli u donjem dijelu leđa.

Propisivanje mirovanja u krevetu kod akutnih bolova u donjem dijelu leđa je štetno. Potrebno je uvjeriti pacijenta da održavanje svakodnevne tjelesne aktivnosti nije opasno i savjetovati mu da se što prije vrati na posao. Jedina iznimka su pacijenti s kompresijskom radikulopatijom, kod kojih je potrebno postići maksimalno rasterećenje lumbosakralne kralježnice u akutnom razdoblju, što je lakše postići mirovanjem u krevetu (tijekom 1-2 dana) uz istodobno propisivanje, uz analgetsku terapiju, diuretika s vazoaktivnim lijekovima za smanjenje oteklina i poboljšanje mikrocirkulacije.

Daljnje upravljanje

Nekomplicirana bol u donjem dijelu leđa obično je relativno benigni patološki proces koji se može lako ublažiti konvencionalnim lijekovima protiv bolova i ne zahtijeva dodatne laboratorijske ili instrumentalne metode pregleda. Ove pacijente trebaju pratiti terapeuti ili liječnici opće prakse.

ICD-10 kod

Bol u donjem dijelu leđa je simptom, a ne dijagnoza, koja je uvrštena u ICD-10 kao registracijska kategorija M54.5 "Bol u donjem dijelu leđa" zbog svoje visoke prevalencije i česte nemogućnosti utvrđivanja specifičnog nozološkog uzroka boli.