Brahiterapija (radioterapija) za rak prostate

Brahiterapija (intersticijska radioterapija) je visokotehnološka metoda koja se pojavila na spoju radioterapije i minimalno invazivne urologije. Tehnika brahiterapije opisana je 1983. godine, omogućila je razvoj preoperativnog trodimenzionalnog planiranja smještaja izvora i postoperativne dozimetrije. Brahiterapija se temelji na uvođenju mikrokapsula koje sadrže izotop ¹²⁵¹ u tkivo prostate.

Mikrokapsule su zatvoreni izvor niskoaktivnog zračenja sa specificiranim karakteristikama zračenja. Moderni zatvoreni sustavi za intersticijsku radioterapiju raka prostate su titanske mikrokapsule dimenzija 4,5 x 0,8 mm s debljinom stijenke od 0,05 mm. Unutar kapsule nalazi se izotop ¹²⁵ 1, apsorbiran na srebrnoj ili grafitnoj matrici, a njihovi krajevi su hermetički zatvoreni laserskom zrakom. Mikrokapsule se koriste u obliku tzv. slobodnih zrna ili, što je obećavajuće, fiksirane su na polimernu resorptivnu nit.

[ 1 ], [ 2 ]

Brahiterapija (radioterapija) za rak prostate: indikacije

• Histološki potvrđen adenokarcinom prostate.
• Klinički stadij T1-2c. odsutnost kliničkih znakova širenja tumora i nizak rizik od oštećenja sjemenih mjehurića ili regionalnih limfnih čvorova prema MRI, CT.
• Očekivano trajanje života nakon implantacije je više od 10 godina (pacijenti do 75 godina starosti).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brahiterapija (radioterapija) za rak prostate: kontraindikacije

• Koštane metastaze prema ^99Tc scintigrafiji kostiju.
• Volumen prostate je veći od 60 cm3 ⁽ prema TRUS podacima).
• Više od trećine volumena prostate prekriveno je pubičnim lukom.
• Koncentracija PSA je veća od 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s s volumenom mokrenja od 100 ml) i prisutnost rezidualnog urina, kao i postoje li ili mogu postojati indikacije za kirurško liječenje.
• Akutni prostatitis i druge zarazne i upalne bolesti genitourinarnog sustava.
• Hemoragijska dijateza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pregled pacijenata

• Intervjuiranje pacijenta radi uzimanja anamneze:
  • medicinska anamneza, dijagnostičke mjere
  • prethodno liječenje adenoma i/ili raka prostate;
  • terapijska povijest i status;
  • netolerancija na lijekove;
• Digitalni rektalni pregled;
• Laboratorijske metode istraživanja
  • klinički test krvi:
  • PSA;
  • biokemijski test krvi;
  • koagulogram:
  • Opća analiza urina:
  • bakteriološka analiza urina za određivanje stupnja bakteriurije i antibiogram.
• EKG
• Rendgenska snimka prsnog koša.
• MRI zdjeličnih organa.
• Osteoscintigrafija.
• Ultrazvuk bubrega, prostate, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora.

Važna točka koja uvelike određuje rezultate brahiterapije je pravilan odabir pacijenata. Tehnologija odabira temelji se na procjeni kliničkih i laboratorijskih parametara, digitalnom rektalnom pregledu i točnom određivanju volumena prostate. Izvođenje transrektalne i multifokalne biopsije prostate metoda je koja omogućuje ispravno postavljanje dijagnoze, određivanje stupnja diferencijacije tumora i njegove prevalencije u organu. Iznimno je potrebno izvesti magnetsku rezonancu zdjeličnih organa kako bi se odredio stadij malignog procesa, a također, što je izuzetno važno pri izvođenju operacije, kako bi se utvrdio relativni položaj prostate i pubičnog luka. Studija je najinformativnija pri korištenju rektalne zavojnice. Planiranje brahiterapije

Doza za liječenje većine solidnih tumora prelazi prag osjetljivosti za okolna tkiva. U slučaju liječenja raka prostate vanjskom radioterapijom, doza zračenja koja osigurava smrt tumora značajno premašuje razinu tolerancije zdravih tkiva. Eskalacija doze na 75 Gy i više omogućuje postizanje lokalne kontrole u većini slučajeva. Studije Zelefskyja i suradnika (1998.) pokazale su izravnu ovisnost kliničkih rezultata o isporučenoj dozi. Radikalna radioterapija obično podrazumijeva dozu od najmanje 70-75 Gy, a njezino povećanje na 80 Gy i više neizbježno dovodi do razvoja komplikacija. Položaj prostate u središtu male zdjelice i neposredna blizina važnih organa (mjehur, rektum, uretra) uzrokuje određene poteškoće u provođenju kure vanjske radioterapije. Korištenje intersticijske tehnike rješava problem daljnjeg povećanja doze. Glavni cilj brahiterapije je precizna isporuka visoke doze energije zračenja ciljnom organu. Glavni uvjet je osigurati maksimalnu dozu u ciljnom organu, ostavljajući okolna osjetljiva zdrava tkiva netaknutima. Brahiterapija prostate koristi tehniku koja osigurava doze veće od 100 Gy na ciljni organ.

Na primjer, 145 Gy isporučenih sa ¹²⁵ I ekvivalentno je dozi od 100 Gy isporučenoj u frakcijama od 2 Gy korištenjem jedinice ^{od 60} Co. Trenutna preporuka Američkog udruženja fizičara u medicini (AAPM TG-43) za monoterapiju sa ¹²⁵ I je 144 Gy do 96% volumena prostate, a za doziranje zračenja do 100 Gy nakon vanjske terapije zračenjem u dozi od 40-45 Gy. U ovoj situaciji obično se preporučuje provođenje vanjske terapije zračenjem u dozi od 45 Gy u 25 frakcija (1,8 Gy/frakcija) nakon čega slijedi brahiterapija sa ¹²⁵ I u dozi od 110 Gy. Brojni autori inzistiraju na preporučljivosti kombinacije vanjske terapije zračenjem i brahiterapije za pacijente s prosječnim i visokim rizikom od ekstrakapsularnog širenja. Ovu skupinu pacijenata karakterizira prisutnost stadija >T2b, PSA > 10 ng/ml i morfološkog stadija prema Gleasonu >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantna hormonska terapija

Ako je volumen prostate veći od 60 cm3, ^grane pubične kosti prekrivaju dio organa i onemogućuju implantaciju radioaktivnih kapsula u anterolateralni dio žlijezde. Takva se situacija može identificirati tijekom preoperativnog planiranja, što omogućuje određivanje relativnog položaja pubične kosti i prostate. Volumen žlijezde manji od 45 cm3 donekle ^služi kao jamstvo protiv takvih problema. Upotreba analoga hormona koji oslobađa gonadotropin kao monoterapije ili u kombinaciji s antiandrogenima opravdana je kod pacijenata s velikim volumenom žlijezde i omogućuje nam nadu u primjetno smanjenje volumena prostate, što zauzvrat omogućuje implantaciju radioaktivnih kapsula. Neoadjuvantna primjena antiandrogena također nam omogućuje nadu u poboljšane dugoročne rezultate liječenja zbog smanjenja volumena tumorskog čvora. To je važno jer je ista doza učinkovitija kod manjeg volumena tumora. Istodobno, to nam omogućuje neznatno smanjenje broja implantata i smanjenje troškova intervencije.

Tehnika brahiterapije

Tehnika brahiterapije sastoji se od dvije faze. Za što točniju i najučinkovitiju raspodjelu doze zračenja u prostati pomoću računalnog sustava planiranja, potrebno je dobiti točne informacije o obliku i volumenu žlijezde. To se postiže TRUS-om, tijekom kojeg se dobiva niz poprečnih ultrazvučnih presjeka prostate s koordinatnom mrežom koja se superponira na njih. TRUS se izvodi s pacijentom u položaju litotomije. Tijekom pregleda dobiva se niz slika poprečnih presjeka prostate s korakom od 5 mm. Instalirani uretralni kateter omogućuje preciznu lokalizaciju uretre i sprječava ulazak zrnaca u njezin lumen. Proučavanje volumena prostate provode urolog, medicinski fizičar i medicinska sestra u rendgenskoj urološkoj operacijskoj sali, pod uvjetima što sličnijim onima tijekom implantacije. Dobivene slike služe kao osnova za stvaranje trodimenzionalnog modela u sustavu planiranja instaliranom na računalu. To je potrebno za određivanje lokacije izvora zračenja. Preliminarni izračun doza potreban je za određivanje približnog broja implantata.

Implantacija se izvodi pod epiduralnom anestezijom. Nakon anestezije, pacijent se postavlja u ležeći položaj, baš kao i prilikom pregleda volumena prostate. Metoda uključuje implantaciju radioaktivnih kapsula (igala, zrnaca) pod TRUS kontrolom. Igle se postavljaju tako da se 75% implantata nalazi u perifernoj zoni, a 25% u središnjoj zoni. Prvo se ugrađuju središnje igle, a zatim se izračunava koliko još igala i kako ih je potrebno ugraditi da bi se ozračio cijeli volumen prostate. Implantacija započinje sa zrncima koja se nalaze u prednjim dijelovima prostate i nastavlja se u smjeru rektuma. Na kraju operacije izvode se rendgenske snimke zdjeličnih organa radi postoperativne kontrole položaja zrnaca.

Prilikom otpusta pacijentima se daju sljedeće upute: potreban je kratki tretman alfa1-adrenoblokatorima i antibioticima; preporučljivo je suzdržati se od spolne aktivnosti 2 tjedna; CT skeniranje je obavezno nakon 4-5 tjedana kako bi se procijenili rezultati brahiterapije i daljnje planiranje liječenja. Postoperativna dozimetrija omogućuje usporedbu stvarne lokacije izvora s preoperativnim planom. CT je najprikladniji za identifikaciju implantata. Slike se izvoze u sustav planiranja i izračunavaju se volumeni prostate koji su primili 90, 100 i 150% doze (D90, D100, D150) - to su pokazatelji kvalitete provedene implantacije. Podaci omogućuju analizu prisutnosti sustavnih pogrešaka i pružaju priliku za njihovo ispravljanje u budućnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brahiterapija (radioterapija) za rak prostate: rezultati liječenja

Fluktuacije koncentracije PSA opažaju se nekoliko godina nakon brahiterapije. Kriteriji koji se koriste za procjenu učinkovitosti kirurškog i radioterapijskog liječenja razlikuju se. Europska baza podataka za 2005. godinu obuhvatila je 1175 pacijenata koji su podvrgnuti brahiterapiji u nekoliko centara. Dobiveni rezultati variraju: odsutnost biokemijskog recidiva tijekom 5-godišnjeg praćenja zabilježena je kod 70-100% pacijenata s rakom prostate s početnom koncentracijom PSA manjom od 10 ng/ml, kod 45-89% - s razinom PSA većom od 10 ng/ml. Rezultati liječenja pacijenata s morfološkim stadijem prema Gleasonu 7 i više karakterizirani su lošijom prognozom, razdoblje do pojave biokemijskog recidiva je oko 4 godine. Objavljeni su rezultati 10-15-godišnjeg praćenja pacijenata s rakom prostate koji su podvrgnuti brahiterapiji. Specifično preživljavanje bilo je 98% nakon 10 godina. Prema Ragdeu i suradnicima, preživljavanje bez recidiva nakon intersticijske terapije u 229 pacijenata s rakom prostate (T1a-3a, srednja koncentracija PSA 10,9 ng/ml, G2-10) tijekom razdoblja promatranja od 18 do 144 mjeseca bilo je 70%. Štoviše, u skupini monoterapije - 66%, a u slučaju brahiterapije u kombinaciji s EBRT-om - 79%, dok je specifično preživljavanje bilo 98%. Kriteriji za uklanjanje raka prostate bili su: PSA <0,5 ng/ml; metastaze (prema rezultatima metoda istraživanja zračenjem) i podaci biopsije. Metoda brahiterapije usporediva je po učinkovitosti s radikalnom kirurgijom.

Rezultati brahiterapije

Autor studije	Broj pacijenata	Biokemijski recidiv	Razdoblje promatranja, godine
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Zaliha, Kamen	258	25% (PSA < 20)	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blaško	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brahiterapija (radioterapija) za rak prostate: komplikacije

Najčešće komplikacije brahiterapije su reakcije na zračenje (radijacijski prostatitis, uretritis, proktitis). Prostatitis i uretritis klinički se manifestiraju kao disurija različite težine i trajanja unutar jedne godine nakon brahiterapije u prosjeku u 80% slučajeva. Urinarna inkontinencija opaža se uglavnom kod pacijenata koji su podvrgnuti TUR-u prostate s učestalošću do 4,7%. Ostale komplikacije uključuju strikture uretre u 0-8% slučajeva, akutnu retenciju urina u do 22% i krvarenje u do 2%. Proktitis nakon brahiterapije je blag i javlja se u 2-10% pacijenata, a erektilna disfunkcija opaža se u 16-48% pacijenata.

[ 20 ], [ 21 ]