Cijepljenje osoba s imunodeficijencijama

Za sve osobe s imunodeficijencijom opasna su samo živa cjepiva koja mogu uzrokovati bolest. Dijagnoza imunodeficijencije je klinička, iako zahtijeva laboratorijsku potvrdu.

Prema klasifikaciji WHO-a, razlikuju se sljedeće vrste imunodeficijencija:

• primarni (nasljedni);
• imunodeficijencija povezana s teškim bolestima (uglavnom limfoproliferativnim i onkološkim);
• imunosupresija lijekovima i zračenjem;
• stečena imunodeficijencija (AIDS).

Na imunodeficijenciju treba posumnjati kod pacijenata s teškim rekurentnim bakterijskim, gljivičnim ili oportunističkim infekcijama. Kod djece bez takvih manifestacija - samo na temelju čestih akutnih respiratornih infekcija, opće astenije itd., dijagnoza imunodeficijencije je neutemeljena, takva se djeca cijepe kao i obično. Izrazi "sekundarna imunodeficijencija", "smanjena reaktivnost" itd., koji su postali rašireni u Rusiji i obično podrazumijevaju stanja nakon infekcije, ne mogu se smatrati ekvivalentnima stanju imunodeficijencije; takva "dijagnoza" ne može poslužiti kao razlog za izuzeće od cijepljenja.

Laboratorijska potvrda dijagnoze "imunodeficijencije" temelji se na identifikaciji imunoloških parametara izvan normalnog raspona (koji je prilično širok). Kod djeteta koje nema odgovarajuću kliničku sliku obično se otkrivaju odstupanja u "parametrima imunološkog statusa" koja ne dosežu razine karakteristične za specifično stanje imunodeficijencije. Takve promjene same po sebi ne mogu poslužiti kao razlog za odbijanje cijepljenja. Fluktuacije u razinama imunoglobulina i broju T-stanica, promjene u omjeru subpopulacija limfocita, aktivnosti fagocitoze itd. prirodno se javljaju kod različitih bolesti i stanja, bez dosezanja graničnih razina i bez kliničkih manifestacija. Njihov patološki značaj je upitan; najčešće odražavaju cikličke fluktuacije vrlo dinamičnih imunoloških parametara tijekom bolesti. Ogromni troškovi izrade imunograma kod djece bez kliničkih manifestacija imunodeficijencije nisu opravdani, a "duboki" zaključci temeljeni na njima slični su horoskopima astrologa.

Opća pravila za cijepljenje osoba s imunodeficijencijom

Kod pacijenata s imunodeficijencijom, inaktivirana cjepiva su potpuno sigurna. Živa cjepiva su u načelu kontraindicirana, iako se daju HIV-om zaraženim pacijentima.

Primarna imunodeficijencija

Povećani rizik od komplikacija za ove pacijente dokazan je kod živih cjepiva. Riječ je o poliomijelitisu (VAP) povezanom s cjepivom pri primjeni OPV-a i encefalitisu kao odgovor na cjepivo protiv ospica kod osoba s α- i hipogamaglobulinemijom, generaliziranom BCG-itisu i BCG-osteitisu kod djece s kombiniranim oblicima imunodeficijencije, s kroničnom granulomatoznom bolešću i defektima u interferon-γ i interleukin 12 sustavu. Kliničke manifestacije imunodeficijencije izostaju kod novorođenčadi kada se primjenjuje BCG, a najčešće u dobi od 3 mjeseca, kada je primijenjen OPV (to je zbog kompenzacije insuficijencije majčinih imunoglobulina majčinim IgG); iz tog razloga, univerzalni pregled djece u prvim mjesecima na prisutnost imunodeficijencije nije informativan i praktički nerealan.

Imunizacija živim cjepivima imunokompromitiranih osoba

Vrsta imunodeficijencije	Vrijeme primjene živih cjepiva
Primarne imunodeficijencije	Živa cjepiva se ne daju, OPV se zamjenjuje IPV-om.
Bolesti koje potiskuju imunitet (tumori, leukemija)	Živa cjepiva se primjenjuju u remisiji u individualnim terminima.
Imunosupresija, radioterapija	Ne ranije od 3 mjeseca nakon završetka terapije
Kortikosteroidi (doze su navedene za prednizolon)
Oralno >2 mg/kg/dan (>20 mg/dan za tjelesnu težinu veću od 10 kg) dulje od 14 dana	1 mjesec nakon završetka tečaja
Ista doza kraće od 14 dana ili doza manja od 2 mg/kg/dan (<20 mg/dan)	Odmah nakon završetka tretmana
Potporna njega	Na pozadini provedenog liječenja
Lokalna terapija (kapi za oči, kapi za nos, inhalacije, sprejevi i masti, u zglobu)	Na pozadini provedenog liječenja
HIV infekcija
Asimptomatski - u odsutnosti laboratorijskih znakova imunodeficijencije	Ospice, zaušnjaci, rubeola - uz praćenje antitijela nakon 6 mjeseci i ponovljeno cijepljenje u slučaju niskih razina
Sa znakovima imunodeficijencije	Zaštitu pruža imunoglobulin

Stanja koja povećavaju mogućnost primarne imunodeficijencije (kod osobe koja se cijepi ili kod člana obitelji) su:

• teška, posebno ponavljajuća gnojna bolest;
• paraproktitis, anorektalna fistula;
• prisutnost perzistentne kandidijaze usne šupljine (drozd), drugih sluznica i kože;
• pneumocistična pneumonija;
• uporni ekcem, uključujući seboroični;
• trombocitopenija;
• prisutnost pacijenta s imunodeficijencijom u obitelji.

Kod djece s takvim stanjima potrebno je odrediti sadržaj 3 klase imunoglobulina; imunodeficijencija je vjerojatna kada su razine imunoglobulina barem jedne klase ispod donje granice norme. Smanjenje udjela γ-globulina ispod 10% u proteinskim frakcijama krvi omogućuje sumnju na humoralnu imunodeficijenciju. Kožni testovi s tuberkulinom (kod cijepljenih BCG-om) i kandidinom koriste se za procjenu stanja deficijencije T-stanica; gubitak negativnih testova zahtijeva daljnje ispitivanje. Dijagnoza kronične granulomatozne bolesti potvrđuje se testom s tetrazolijevim plavilom ili sličnim.

BCG se ne daje novorođenčadi u obiteljima u kojima postoje djeca s bilo kakvim znakovima imunodeficijencije ili djeca koja su umrla od nedijagnosticirane patologije.

Za zaštitu djece s primarnom imunodeficijencijom od ospica u slučaju kontakta s bolesnim osobama koristi se humani imunoglobulin (ova djeca obično primaju nadomjesnu terapiju imunoglobulinom, koji ih štiti od infekcije).

Djeca s primarnom imunodeficijencijom cijepe se svim inaktiviranim cjepivima, uključujući i ona koja primaju nadomjesnu terapiju imunoglobulinima. Budući da mnoga od njih izazivaju smanjeni imunološki odgovor, preporučljivo je odrediti titre antitijela nakon primarne serije cijepljenja i po potrebi primijeniti dodatne doze. Odgovor na toksoide difterije i tetanusa potpuno je odsutan kod djece sa sindromom hiper-IgE i sindromima nedostatka antitijela.

Učinak imunosupresije na razinu antitijela

Infekcija	Očuvanje antitijela
	Postinfektivno	Nakon cijepljenja
Tetanus		Spremljeno
Difterija		Spremljeno
Poliomijelitis		Spremljeno
Ospice		Smanjeno
Pneumokokni		Očuvani (limfomi)
Vodene kozice	Smanjeno
Hepatitis B	Smanjeno
Gripa	Smanjeno

Prolazna hipogamaglobulinemija

Taj takozvani "kasni imunološki početak" obično prolazi za 2-4 godine, takva se djeca mogu cijepiti mrtvim cjepivima, a nakon što se imunoglobulini normaliziraju, mogu se cijepiti protiv ospica, rubeole i zaušnjaka. Ta djeca obično podnose BCG.

Imunodeficijencija povezana s bolešću i imunosupresivna terapija

Imunološki odgovor je potisnut kod leukemije, limfogranulomatoze i drugih limfoma, a u manjoj mjeri i kod brojnih solidnih tumora; to je kontraindikacija za primjenu živih cjepiva, posebno jer ta djeca obično primaju imunosupresivnu terapiju. Iako primjena umrtvljenih cjepiva u akutnom razdoblju nije kontraindicirana, imunološki odgovor na brojna cjepiva često je smanjen:

• Odgovor na toksoide difterije i tetanusa je dobar (na dozu docjepljivanja), a lošiji na primarnu seriju.
• Cjepivo protiv Hib-a obično daje dobar odgovor.
• Odgovor na Grippol se ne smanjuje, ali u predškolskoj dobi potrebne su 2 doze.
• Cjepivo protiv hepatitisa B - imunološki odgovor je izuzetno slab.

Zbog toga se preporučuje da se brojna cjepiva daju najranije 4 tjedna nakon završetka terapije (s brojem limfocita većim od 1000 u 1 μl). Živa cjepiva daju se pojedinačno, najmanje 3 mjeseca nakon završetka imunosupresije.

Kod djece s akutnom limfoblastnom leukemijom, prilikom izlaganja vodenim kozicama (ili herpes zosteru, koji se često pogoršava kod susjeda na odjelu koji su preboljeli vodene kozice), potrebno je prekinuti tijek kemoterapije, profilaktički koristiti aciklovir, a moguće je koristiti i intravenski humani imunoglobulin. Pouzdanija zaštita postiže se cijepljenjem, koje preporučuje WHO i široko se koristi u svijetu: sprječava bolest kod 85% pacijenata, dok je kod ostalih infekcija blaga. Kod onih koji su prethodno preboljeli bolest, cijepljenje, djelujući kao booster, smanjuje učestalost egzacerbacija herpes zostera. Pacijenti s leukemijom cijepe se nakon 1 godine remisije na pozadini terapije održavanja s brojem limfocita od najmanje 700 u 1 μl i trombocitima preko 100 000 u 1 μl. Cijepljenje je učinkovito i kod primatelja transplantiranih koštane srži i solidnih organa.

Pacijenti s leukemijom imaju visok rizik od hepatitisa B zbog ponovljenih transfuzija krvi. Trenutno su ovi pacijenti zaštićeni od infekcije hepatitisom B primjenom specifičnog imunoglobulina, obično u kombinaciji s aktivnom imunizacijom u kasnijoj fazi liječenja.

Pacijenti s limfogranulomatozom cijepe se prema gore navedenim pravilima. S obzirom na njihovu posebnu osjetljivost na infekcije uzrokovane kapsularnim mikroorganizmima, preporučuje im se i cijepljenje protiv Hib-a, a u dobi starijoj od 2 godine - cjepiva protiv pneumokoknih i meningokoknih A i C infekcija. Cijepljenje treba provesti 10-15 dana prije početka sljedećeg ciklusa terapije ili 3 mjeseca ili više nakon njegovog završetka. Ista taktika se koristi kod djece s asplenijom i neutropenijom, koja imaju povećan rizik od bakterijemijske infekcije kapsularnim mikroorganizmima.

Imunosupresija smanjuje razinu antitijela, pa je nakon remisije indicirano cijepljenje (ili revakcinacija) protiv difterije i tetanusa, ospica (čak i nakon 1 ili 2 cijepljenja), rubeole i zaušnjaka, gripe, hepatitisa B i vodenih kozica.

Djeca nakon transplantacije koštane srži cijepe se mrtvim cjepivima najmanje 6 mjeseci kasnije, a živim cjepivima - dva puta nakon 2 godine (razmak od 1 mjesec).

Imunološki defekti koji uzrokuju povećanu osjetljivost na infekcije kapsularnim patogenima (pneumokok, H. influenzae tip b, meningokok). To uključuje pacijente s asplenijom (defekt u stvaranju IgM antitijela) koji imaju visok rizik od upale pluća (incidencija 226 na 100 000 pacijenata, OR 20,5), koja perzistira desetljećima nakon uklanjanja slezene. Kod anemije srpastih stanica (funkcionalna asplenija) u pacijenata mlađih od 5 godina, incidencija pneumokokne infekcije (6,9 na 100 osoba-godina) je 30-100 puta veća od stope incidencije opće populacije. U pacijenata s dijabetesom, pneumokokna infekcija, iako se ne javlja češće nego u zdravih osoba, je teška, sa stopom smrtnosti od 17-42%.

Recidivi meningokokne infekcije česti su kod osoba s nedostatkom properdina, C3 i niza sljedećih komponenti komplementa; preporučuje se cijepljenje polisaharidnim cjepivom svake 3 godine.

Obavezno je praćenje rezultata cijepljenja osoba s imunodeficijencijom i imunosupresijom određivanjem titra odgovarajućih antitijela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapija kortikosteroidima

Steroidi uzrokuju značajnu imunosupresiju samo kada se koriste visoke doze (prednizolon >2 mg/kg/dan ili >20 mg/dan za dijete >10 kg) dulje od 14 dana. Inaktivirana cjepiva se takvoj djeci daju u uobičajeno vrijeme nakon oporavka, živa cjepiva se daju najranije 1 mjesec nakon završetka liječenja. Živa i inaktivirana cjepiva se daju na uobičajeni način osobama koje primaju steroidne lijekove u obliku:

• kratkotrajni tečajevi (do 1 tjedna) u bilo kojim dozama;
• tečajevi do 2 tjedna u niskim ili srednjim (do 1 mg/kg/dan prednizolona) dozama;
• dugotrajno u dozama održavanja (na primjer, 10 mg prednizolona svaki drugi dan);
• supstitucijska terapija u niskim (fiziološkim) dozama;
• lokalno: na koži, inhalacijom, u obliku kapi za oči, unutar zgloba.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]