Cijepljenje uz zdravstvene probleme

Neurološke bolesti

Progresivna neurološka patologija - dekompenzirani hidrocefalus, neuromuskularne distrofije, degenerativne bolesti i lezije CNS-a kod kongenitalnih metaboličkih defekata - kontraindikacije su za primjenu DPT-a zbog rizika od napadaja, ali se mogu razmotriti u smislu cijepljenja Infanrixom ili ADS-om kada se proces stabilizira. Djeca s hidrocefalusom mogu se cijepiti 1 mjesec nakon kompenzacije procesa (postignute konzervativno ili kirurški). Kako bi se utvrdila progresija bolesti, dijete se upućuje neurologu s 1-2 mjeseca života, ali pitanje cijepljenja odlučuje pedijatar. U sumnjivim slučajevima, izuzeće se odnosi samo na komponentu hripavca, IPV, ADS i HBV se daju pravovremeno. DPT je također kontraindiciran u slučaju anamneze afebrilnih napadaja; ova se djeca pregledavaju radi otkrivanja epilepsije, a cijepljenje im se daje nakon što se dijagnoza razjasni uz antikonvulzivnu terapiju.

Bolesnici s multiplom sklerozom cijepe se tijekom razdoblja remisije inaktiviranim cjepivima (osim cjepiva protiv hepatitisa B).

Djeca s anamnezom febrilnih napadaja dobivaju DPT istodobno s paracetamolom (15 mg/kg 3-4 puta dnevno tijekom 1-2 dana). Djeca čije je stanje označeno kao „konvulzivna spremnost“ cijepe se kao i obično, moguće uz terapiju sedativima i dehidraciju (vidi dolje).

Stabilni i regresivni neurološki simptomi (Downov sindrom, cerebralna paraliza, posljedice ozljeda itd.): u odsutnosti afebrilnih napadaja, djeca se cijepe prema kalendaru, uključujući i uz terapiju koju je propisao neurolog. Djeci koja su primala diuretike (Triampur, Diacarb) za tzv. hipertenzivno-hidronefični sindrom mogu se ponovno propisati 1 dan prije i 1-2 dana nakon cijepljenja.

U slučaju sindroma povećane živčane razdražljivosti, tijekom razdoblja cijepljenja može se propisati sedativ (valerijana, smjesa s citralom). Djeca koja su preboljela meningokokni meningitis cijepe se najranije 6 mjeseci nakon oporavka. Djeca s mentalnim bolestima izvan akutnog razdoblja, s mentalnom retardacijom, ne trebaju pripremu lijekova za cijepljenje.

Alergija

Mišljenje da cjepiva "alergeniziraju" je pogrešno, ona praktički ne potiču stabilan porast razine IgE i proizvodnju specifičnih IgE antitijela. Sva cjepiva uključena u Kalendar sadrže mnogo manje antigena nego prije 30-40 godina zbog boljeg pročišćavanja. Neki ljudi imaju alergiju na komponente cjepiva što može izazvati trenutne reakcije:

• Aminoglikozidi - cjepiva protiv ospica, rubeole, zaušnjaka;
• Bjelanjak kokošjeg jajeta - cjepiva protiv ospica i zaušnjaka strane proizvodnje, cjepiva protiv gripe, cjepivo protiv žute groznice;
• Želatina - cjepivo protiv vodenih kozica;
• Pekarski kvasac - cjepiva protiv hepatitisa B.

Prilikom prikupljanja anamneze ne razjašnjava se samo prisutnost reakcija, već i njihova priroda; opasno je cijepiti (stranom vakcinom protiv ospica i trivacinom, proizvedenom na staničnim kulturama pilećih embrija) samo djecu koja daju anafilaktičku reakciju, tj. gotovo trenutni razvoj šoka ili Quinckeovog angioedema (na primjer, dijete odmah nakon prvog zalogaja proizvoda koji sadrži jaje razvije šok, oticanje usne ili grkljana). Ostala djeca s preosjetljivošću na jaja cijepe se na uobičajeni način, ali samo u polikliničkim uvjetima. Ruski ZIV i ZPV pripremaju se na japanskim prepeličjim jajima, križne reakcije s pilećim proteinom su rijetke, iako moguće.

Cjepiva protiv ospica, zaušnjaka i rubeole ne daju se osobama s teškim alergijskim reakcijama na aminoglikozide, o čemu treba razgovarati prije cijepljenja, iako su te reakcije rijetke.

Djecu s alergijama na komponente cjepiva treba cijepiti, ako je moguće, cjepivima bez uzročnog alergena. Djeci bez anafilaktičkih reakcija propisuju se antihistaminici; u prvoj godini života od lijekova 2.-3. generacije koristi se samo Zyrtec (cetirizin). Osobe sa sklonošću takvim reakcijama (na primjer, HBV kod djeteta s alergijom na pekarski kvasac) cijepe se uz pozadinsku terapiju steroidima (oralni prednizolon 1,5-2 mg/kg/dan).

Kod djece s alergijama, rizik alergijskih reakcija i serumske bolesti na primjenu seruma protiv tetanusa ili difterije znatno je veći (do 15%) nego na aktivnu imunizaciju anatoksinima, što je značajan argument u korist pravovremene aktivne imunizacije.

Atopijski dermatitis (mliječna krasta, numularni ili intertriginozni osip, pelenski dermatitis, kao i seboroični dermatitis, gnajs) - cijepljenje se provodi u razdoblju remisije (potpune ili djelomične), u subakutnom tijeku procesa. Uvođenje cjepiva uzrokuje prolazno povećanje alergijskih manifestacija u 7-15%, koje se lako uklanjaju antihistaminicima. Često je pojava osipa nakon cijepljenja povezana s greškama u prehrani. Cijepljenje ove djece provodi se u cijelosti uz hipoalergenu (obično bez mliječnih proizvoda) prehranu, lokalno liječenje (uključujući masti sa steroidima ili pimekrolimusom - Elidel) i antihistaminike 1-2 dana prije i 3-4 dana nakon cijepljenja.

Pravi ekcem. Cijepljenje se provodi tijekom remisije nakon uklanjanja akutnih osipa, iscjedaka i infekcije kože. Ponekad je potrebno nekoliko mjeseci da se postigne remisija - potpuna ili djelomična, međutim, takva djeca mogu biti potpuno cijepljena, često već u 1. godini života. Očuvanje područja lihenifikacije (neurodermatitis) ne sprječava uvođenje cjepiva (osim nekih kožnih). Antihistaminici se propisuju 3-4 dana prije cijepljenja, lokalno liječenje se pojačava (uključujući steroidne masti) 5-7 dana nakon cijepljenja. Ista taktika se primjenjuje i kod starije djece s neaktivnim neurodermatitisom.

Djeca s urtikarijom i Quinckeovim edemom cijepe se tijekom razdoblja remisije.

Respiratorna alergija kod djece prvih mjeseci života maskirana je bronhiolitisom ili opstruktivnim bronhitisom na pozadini ARVI-a, cijepljenje se provodi kao nakon bilo koje akutne bolesti u cijelosti. Ako blaga opstrukcija traje nakon 2-4 tjedna, cijepljenje se provodi na pozadini beta-agonista (na primjer, dozirane inhalacije salbutamola ili Beroduala 1 doza 2-3 puta dnevno) ili eufilina oralno u dozi od 4 mg/kg 3 puta dnevno. Djeca s 2-3 epizode opstrukcije u anamnezi, posebno ako roditelji imaju alergije, cijepljena su kao pacijenti s bronhijalnom astmom.

Bronhijalna astma. Cijepljenje se provodi u remisiji, a važna je stabilnost stanja, a ne trajanje napadaja ili stupanj oštećenja respiratorne funkcije. Osnovna terapija (uključujući inhalacijske steroide) i beta-agonisti ili teofilini mogu se povećati za 30-50% tijekom razdoblja cijepljenja; djeca koja primaju sistemske steroide cijepe se prema pravilima navedenim u nastavku.

Pacijenti s peludnom groznicom dobro podnose cijepljenje; specifična hiposenzibilizacija nakon njih ne utječe na razinu specifičnih antitijela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiopatije i bolesti vezivnog tkiva

Djeca s kongenitalnim srčanim manama i aritmijama cijepe se kada se postigne minimum hemodinamskih poremećaja, uključujući i uz pozadinu srčanih lijekova, djecu s reumom i drugim stečenim kardiopatijama - tijekom razdoblja remisije.

Cijepljenje djece sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva u remisiji preporučuje se provoditi uz terapiju NSAID-ima (2 tjedna prije i 6 tjedana nakon cijepljenja). Djeca na dozama održavanja citostatika, kao i djeca s remisijom duljom od 1 godine, cijepe se bez NSAID-a. Djeci u ovoj kategoriji posebno su potrebna cijepljenja protiv pneumokokne infekcije i gripe, koje dobro podnose, unatoč zabrinutosti oko uvođenja cjepiva Grippol s polioksidonijem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronični hepatitis

Pacijenti s kroničnim hepatitisom, uključujući one s početnom cirozom, cijepe se u remisiji ili niskoj aktivnosti (minimalna dostižna aktivnost aminotransferaza). Čak i uz kratku remisiju (1-6 mjeseci), dobro podnose DPT ili ADS-M, a porast jetrenih enzima, ako se i uoči, je neznatan i kratkotrajan. Cijepljenje ovih pacijenata je imunološki učinkovito. Važno je cijepiti pacijente s CHB i CHC protiv hepatitisa A, a s CHC - i protiv hepatitisa B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bolesti bubrega

Djeca s pijelonefritisom cijepe se tijekom razdoblja remisije uz održavanje antibakterijske terapije. S trajanjem remisije od 4 mjeseca, ADS-M nije uzrokovao nuspojave, a imunološki odgovor bio je adekvatan.

Djeca s kroničnim glomerulonefritisom trebaju se cijepiti u remisiji s minimalnom aktivnošću procesa (uzimajući u obzir uvjete imunosupresije), čak i uz nisku dozu steroida (1 mg/kg/dan prednizolona). S trajanjem remisije od 6 mjeseci. Nakon primjene ADS-M nisu uočeni znakovi pogoršanja, a imunološki odgovor bio je adekvatan. HBV čak i u ranijoj fazi je vrlo poželjan, što omogućuje, ako je potrebno, osiguravanje hemodijalize. Kod ove djece, nesmetan tijek ARVI pomaže u određivanju mogućnosti cijepljenja. Iskustvo u cijepljenju djece s kongenitalnom bubrežnom patologijom je malo, potrebno je, prije svega, usredotočiti se na stupanj kompenzacije bubrežnih funkcija. Cijepljenje djece s bubrežnom patologijom protiv pneumokokne infekcije i gripe daje dobre rezultate, WHO također preporučuje cijepljenje protiv Hib infekcije i vodenih kozica.

Cistična fibroza, kronične upalne bolesti pluća

Cijepljenje ove djece provodi se prema punom programu u razdoblju bez egzacerbacija, uključujući i uz dugotrajnu antibakterijsku i drugu terapiju (osim imunosupresivne). Ovim se pacijentima posebno preporučuje cijepljenje protiv ospica i gripe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Endokrina patologija

Dijabetesni pacijenti su podložniji infekcijama i imaju niz imunoloških značajki. Oni koji su cijepljeni prije manifestacije dijabetesa imaju veći postotak seronegativnosti na poliovirus tipa 3, brži pad titra na difteriju, niske titre antitijela na ospice i zaušnjake. Čak i kod pacijenata koji su preboljeli ospice, antitijela se ne otkrivaju u 11% slučajeva. Zabrana cijepljenja dijabetičara, koja je postojala do ranih 90-ih (zbog pojedinačnih slučajeva nekroze i infekcije na mjestu injekcije te razvoja ketoacidoze s metaboličkom nestabilnošću), ukinuta je, budući da se cijepljenje pokazalo učinkovitim i sigurnim u fazi kompenzacije dijabetesa.

Cijepljenje pacijenata s dijabetesom provodi se uzimajući u obzir rizik od lipodistrofije u:

• zadovoljavajuće stanje, šećer u krvi natašte ne viši od 10 mmol/l;
• minimalna dnevna glikozurija (ne više od 10-20 g dnevno);
• normalna diureza, odsutnost ketonskih tijela u mokraći;
• praćenje parametara metabolizma šećera u razdoblju nakon cijepljenja.

Za pacijente s dijabetesom, prevencija zaušnjaka je posebno važna, kao i hepatitisa A, gripe i pneumokokne infekcije, koje su posebno teške.

Adrenogenitalni sindrom. Nadomjesna terapija prednizolonom, a u obliku koji smanjuje gubitak soli - i deoksikortikosteron acetatom, koju ovi pacijenti primaju tijekom cijelog života, ne izaziva imunosupresiju i ne ometa cijepljenje bilo kojim cjepivom. Po potrebi se doza steroida povećava.

Djeca s hipotireozom, poremećajima spolnog razvoja i drugim bolestima endokrinih žlijezda, u nedostatku znakova imunodeficijencije, cijepe se svim cjepivima uz adekvatnu kompenzaciju endokrinih funkcija.

[ 20 ]

Bolesti koagulacijskog sustava

Hemofiliju ne prate defekti imunološkog sustava, opasnost je povezana s mogućnošću krvarenja kod intramuskularnih injekcija. Što se tiče infekcija krvi (hepatitis B), rizik od infekcije putem krvnih pripravaka je višestruko veći. Kako bi se smanjio rizik od krvarenja, cjepiva se daju potkožno - u stražnji dio ruke ili stopala, ali kod cjepiva protiv difterije, tetanusa, hepatitisa B i infektivnog infektivnog tipa (DPT), hepatitisa B i Hib to može dovesti do smanjenja imunološkog odgovora, pa se daju intramuskularno u podlakticu; - na tim mjestima kanal za injekciju može se dobro mehanički komprimirati.

Intramuskularna primjena cjepiva pacijentu s hemofilijom je sigurna ako se primijeni ubrzo nakon primjene faktora zgrušavanja. To se, naravno, odnosi samo na inaktivirana cjepiva, budući da živa cjepiva mogu biti inaktivirana antitijelima sadržanim u tim pripravcima. Živa cjepiva primjenjuju se 6 tjedana ili više nakon sljedeće primjene faktora zgrušavanja.

S obzirom na povećani rizik od infekcije hepatitisom B putem krvnih pripravaka, hemofiličare treba cijepiti što je prije moguće. Budući da je HBV manje imunogen kada se primjenjuje potkožno, poželjno ga je primijeniti intramuskularno odmah nakon prve primjene faktora zgrušavanja.

Imunotrombocitopenična purpura (ITP) često se razvija u prvoj godini života, što sprječava primjenu primarne serije cijepljenja; naravno, tek u fazi stabilne remisije postavlja se pitanje njihove prihvatljivosti.

Budući da se više od 80% djece s imunološkom trombocitopeničnom purpurom oporavi unutar 9-12 mjeseci i nema naknadnih recidiva, mogu se cijepiti inaktiviranim cjepivima (ADS, ADS-M, VHBV) nakon stabilne normalizacije broja trombocita (analizu treba ponoviti prije cijepljenja). Iako imunološka trombocitopenična purpura obično nije navedena kao kontraindikacija za živa cjepiva, s obzirom na mogućnost razvoja trombocitopenije nakon njihove primjene (uključujući i pojavu antitrombocitnih autoantitijela), cijepljenje njima treba provoditi s većim oprezom (nakon duljeg vremenskog razdoblja) nego inaktiviranim cjepivima. U takvim slučajevima preporučuje se propisivanje protuupalnih i membranski stabilizirajućih sredstava prije i nakon cijepljenja. Mogućnost ponovne trombocitopenije nakon primjene monovalentnog cjepiva protiv ospica (nakon MMC) čini nužnim oprez pri ponovljenim cijepljenjima živim cjepivima kod takvih osoba.

Pitanje cijepljenja djece s kroničnom imunološkom trombocitopeničnom purpurom odlučuje se individualno.

Antikoagulantna terapija nosi rizik od krvarenja, posebno kod intramuskularne primjene cjepiva, stoga se preporuke dane za pacijente s hemofilijom odnose i na te pacijente. Cijepljenje protiv kolere i žute groznice može biti povezano sa smanjenim zgrušavanjem krvi, stoga ih treba primjenjivati s oprezom u ovoj kategoriji pacijenata.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cijepljenje i tuberkuloza

Tuberkuloza nije navedena kao kontraindikacija. Neki domaći autori preporučuju cijepljenje djece s abnormalnim tuberkulinskim testovima i one zaražene nakon završenog kemoprofilaksnog tečaja, te one s drugim oblicima bolesti - u fazi sanatorijskog liječenja uz pozadinu antirecidivne terapije. Djeca zaražena tuberkulozom dobro podnose sva kalendarska i pneumokokna cjepiva, pa je odgoda cijepljenja opravdana samo za akutno (početno) razdoblje bolesti. Odobrene su sljedeće preporuke:

• Cjepiva i toksoidi protiv hepatitisa B imaju nisku reaktogenu sposobnost kod djece zaražene tuberkulozom i mogu se koristiti čak i u slučajevima zdravstvenih problema.
• Revakcinacija protiv ospica, zaušnjaka i rubeole kod osoba zaraženih tuberkulozom nakon završetka kemoterapije je sigurna i učinkovita.
• Primjena docjepljivanja ADS-M toksoida djeci tijekom liječenja u sanatoriju za tuberkulozu ne uzrokuje nuspojave i dovodi do sinteze antitijela u visokim titrima.
• Cijepljenje protiv gripe inaktiviranim cjepivima kod djece zaražene tuberkulozom je sigurno i može se provesti u bilo kojoj fazi liječenja; njihova kombinirana primjena s cjepivom Pneumo 23 smanjuje učestalost akutnih respiratornih virusnih infekcija.
• Uzimanje lijekova protiv tuberkuloze ne utječe na razvoj specifičnog imunološkog odgovora i nije prepreka cijepljenju.