Ciklodestruktivne operacije za glaukom

Povišeni intraokularni tlak glavni je faktor rizika za glaukom koji oftalmolozi mogu kontrolirati.

Kako bi se učinkovito smanjio intraokularni tlak smanjenjem proizvodnje tekućine ili povećanjem njezinog odljeva, koriste se lijekovi (kapi za oči ili tablete). Većina kirurških i laserskih intervencija, trabekulotomija, operacije filtriranja, tubularni shuntovi, goniotomija, iridektomija, laserska trabekuloplastika i laserska iridotomija smanjuju intraokularni tlak povećanjem odljeva. Ciklodestruktivne operacije usmjerene su na uništavanje nastavaka cilijarnog tijela, smanjujući proizvodnju intraokularne tekućine. Zbog nepredvidljivosti ovih operacija u smislu smanjenja intraokularnog tlaka i komplikacija povezanih s njihovom primjenom, ciklodestruktivne operacije se koriste posljednje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za ciklodestrukciju

Ciklodestrukcija cilijarnog tijela obično je rezervirana za pacijente koji su refraktorni na medicinsko ili kirurško liječenje. Iznimke od ovog pravila uključuju pacijente koji se ne mogu podvrgnuti kirurškom liječenju iz medicinskih razloga ili u nerazvijenim zemljama. U tim zemljama, gdje je medicinsko liječenje skupo i rijetko dostupno, diodni kontaktni DPC, koji je prenosiv i relativno jednostavan za izvođenje, u budućnosti bi mogao biti prva linija liječenja glaukoma. Takvi postupci su korisni u ublažavanju boli povezane s glaukomom i gubitkom vida, što može pomoći pacijentu da izbjegne enukleaciju dok se ultrazvukom ne otkrije maligni tumor. Ove tehnike su korištene s različitim stupnjevima uspjeha za liječenje glaukoma otvorenog kuta u završnoj fazi, neovaskularnog glaukoma, slijepog bolnog oka, glaukoma nakon penetrirajuće keratoplastike, progresivnog zatvaranja kuta, primarnog i sekundarnog glaukoma, traumatskog glaukoma, malignog glaukoma, glaukoma induciranog silikonskim uljem, kongenitalnog glaukoma, pseudofaknog i afakičnog glaukoma otvorenog kuta i sekundarnog glaukoma otvorenog kuta. Alternativni tretmani koji se mogu koristiti u ovim skupinama pacijenata uključuju fistulizacijske postupke korištenjem antimetabolita ili šantova za cijevi.

Kontraindikacije za ciklodestrukciju

Postoji malo kontraindikacija za ove operacije. Izravna kontraindikacija je prisutnost kristalne leće i dobar vid. U tim slučajevima prvo treba koristiti alternativne tretmane. Teški uveitis je relativna kontraindikacija, budući da se nakon zahvata javlja teška upala: prije zahvata potrebna je pažljiva njega. Međutim, uveitis glaukom je jedan od sekundarnih glaukoma koji se uspješno liječi opisanom metodom. Za sve gore navedene metode, s izuzetkom endoskopske ciklofotokoagulacije, potrebna je suradnja pacijenta, a njezina odsutnost može biti kontraindikacija.

Metode ciklodestrukcije

Za ciklodestrukciju se koristi nekoliko metoda: beskontaktna transskleralna ciklofotokoagulacija (CPC), ciklokrioterapija, kontaktna transskleralna CPC, transpupilarna CPC i endoskopska ciklofotokoagulacija. Ako se ne postigne željena razina tlaka, ove se intervencije mogu ponavljati onoliko puta koliko je potrebno, obično u razmacima od 1 mjeseca.

Beskontaktna transskleralna ciklofotokoagulacija

Za izvođenje ove operacije koristi se neodimijski YAG laser. Prije se koristio poluvodički diodni laser. Također se koristio mikrolaser. Primjenjuje se retrobulbarna anestezija. Umetne se spekulum za očni kapak ako se ne koristi kontaktna leća. Ponekad se koristi kontaktna leća koju je razvio Bruce Shields. Prednosti takve leće su: oznake u intervalima od 1 mm za točnije određivanje udaljenosti do limbusa, blokiranje dijela laserskih zraka od ulaska u zjenicu i anemizacija upaljene konjunktive kako bi se smanjila površinska opeklina. Na udaljenosti od 1 do 3 mm od limbusa (optimalno 1,5 mm) nanosi se 8-10 opeklina preko 180-360°, izbjegavajući meridijane na 3 i 9 sati, kako se ne bi koagulirale duge stražnje cilijarne arterije i time ne bi izazvala nekroza prednjih segmenata. Koriste energiju od 4-8 J. Laserska zraka usmjerena je na konjunktivu, ali laser se raspršuje na takav način da njegov učinak pada točno 3,6 mm ispod površine konjunktive, većinu energije apsorbira cilijarno tijelo. Općenito, što su veće razine korištene energije, to je veća upala.

Kontaktna transskleralna ciklofotokoagulacija

Ova tehnika je trenutno najpopularniji medij za ciklodestruktivnu kirurgiju. Postupak koristi relativno malu kontaktnu lasersku poluvodičku sondu (G-sonda; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG i kriptonski laseri također se koriste za kontaktni transskleralni CPC.

Metoda: Daje se retrobulbarna anestezija i ubacuje se spekulum za kapak. Pacijent je u ležećem položaju. Prednji kraj sonde postavlja se na limbus.

Zbog dizajna G-sonde, energija zapravo pogađa točku 1,2 mm od limbusa. Izvedite 30-40 aplikacija energije od 1,5-2 W tijekom 1,5-2 sekunde na 360°, izbjegavajući položaje 3 i 9 sati. Ako se čuje pucketanje, smanjite energiju za 0,25 V kako biste spriječili težu upalu i stvaranje hifeme.

Ciklokrioterapija

Kod ove tehnike, sonda od 2,5 mm hladi se u tekućem dušiku na -80 °C. Zatim se postavlja otprilike 1 mm posteriorno od limbusa na 60 sekundi. Liječenje se provodi u 2-3 kvadranta, s četiri seanse krioterapije po kvadrantu, isključujući položaje na 3 i 9 sati.

Transpupilarna ciklofotokoagulacija

Kontinuirani val argonskog lasera usmjerava se pomoću biomikroskopa. Metoda se temelji na ideji izravnog djelovanja laserske energije na cilijarne nastavke umjesto prisilnog djelovanja kroz druge strukture poput konjunktive i bjeloočnice. Za vizualizaciju nastavka cilijarnog tijela potrebna je Goldmannova gonioprizma, skleralna depresija i velika sektorska iridektomija. Točke laserskog djelovanja su veličine 50 do 100 μm s energijom od 700-1000 mW, trajanje svakog djelovanja je 0,1 s. Količina korištene energije odabrana je tako da izazove bjelilo tkiva. Svaki vidljivi nastavak tretira se na ovaj način. Glavni nedostatak ove metode je teškoća vizualizacije.

Endoskopska ciklofotokoagulacija

Ova se tehnika izvodi u operacijskoj sali pod lokalnom retrobulbarnom anestezijom. Postoje dva različita pristupa: limbalni i kroz pars plana. Limbalnim pristupom zjenica se maksimalno proširi, napravi se rez od približno 2,5 mm keratomom, a viskoelastik se umetne između leće i šarenice dok se ne dosegnu cilijarni nastavci. Kroz jedan rez, nastavci se mogu tretirati pod lukom od 180°. Za tretiranje preostalih 180°, drugi rez mora se napraviti nasuprot prvom. Nakon što je tretman nastavka završen, viskoelastik se ispire, a rana se šiva najlonom 10-0. Uz ovaj postupak može se izvesti i ekstrakcija katarakte.

Endoskopska ciklofotokoagulacija kroz pars plana izvodi se samo kod afakičnih ili pseudofakičnih pacijenata. Tipičan rez pars plana pravi se 3,5-4,0 mm od limbusa, izvodi se prednja vitrektomija i uvodi se laserski endoskop. Ako je potrebno tretirati više od 180 apendiksa, rade se dva reza. Rezovi na bjeloočnici se šivaju vikrilom 7-0. Laserski endoskop sadrži video vodič, svjetlosni vodič i laserski vodič u endosondi kalibra 18 ili 20.

Sonda kalibra 20 ima vidno polje od 70° i žarišnu dubinu od 0,5 do 15 mm. Sonda kalibra 18 ima vidno polje od 110° i žarišnu dubinu od 1 do 30 mm. Sonda je spojena na videokameru, izvor svjetlosti, video monitor i video rekorder. Poluvodički diodni laser valne duljine 810 nm spojen je na laserski vodič. Za konačno izbjeljivanje i nabiranje svakog cilijarnog nastavka koristi se lasersko zračenje od 500-900 mW tijekom 0,5 do 2 s. Ako se čuje zvuk pucketanja ili pucanja mjehurića, trajanje i/ili snaga zračenja treba smanjiti. Kirurg izvodi operaciju promatrajući svoje postupke putem video monitora.

Postoperativna njega

Svi ovi tretmani koriste glukokortikoide lokalno i ispod Tenonove kapsule za ublažavanje upale, koja se javlja kod svih pacijenata. Ponekad se propisuju kapi atropina. Za bol se koriste analgetici, stavlja se led.

Komplikacije ciklodestrukcije

Najopasnija od ovih komplikacija je kronična hipotenzija, koja dovodi do ftize, koja se javlja u 8-10% pacijenata, i do simpatičke oftalmije, koja se opaža rjeđe. Jaka bol javlja se u otprilike 50% pacijenata, može trajati od nekoliko sati do nekoliko tjedana, obično bol popušta 2-3 dana nakon zahvata. Bol se ublažava uzimanjem analgetika i primjenom leda.