Čir na želucu i dvanaesniku - simptomi

Treba shvatiti da anamnestički podaci o prethodno identificiranoj infekciji Helicobacter pylori i dugotrajnoj uporabi NSAID-a od strane pacijenta ne mogu biti odlučujući faktor u postavljanju dijagnoze peptičkog ulkusa. Anamnestički identifikacijski faktori rizika za peptički ulkus kod pacijenata koji uzimaju NSAID-e mogu biti korisni u postavljanju indikacija za FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glavni simptomi peptičkog ulkusa

Glavni simptomi čira na želucu (peptičke ulkusne bolesti) su bol i dispeptički sindromi (sindrom je stabilan skup simptoma karakterističnih za određenu bolest).

Bol je najtipičniji simptom želučanog i dvanaesnika. Potrebno je utvrditi prirodu, učestalost, vrijeme pojave i nestanka boli te njezinu povezanost s unosom hrane.

Do 75% pacijenata žali se na bol u gornjem dijelu trbuha (obično u epigastričnoj regiji). Oko 50% pacijenata osjeća bol niskog intenziteta, a oko trećina pacijenata osjeća jaku bol. Bol se može pojaviti ili pojačati tijekom fizičkog napora, jedenja začinjene hrane, dugog prekida jela ili pijenja alkohola. U tipičnom tijeku peptičkog ulkusa, bol je jasno povezana s unosom hrane, javlja se tijekom pogoršanja bolesti i karakterizira je sezonalnost - češće u proljeće i jesen. Osim toga, prilično je tipično smanjenje ili čak nestanak boli nakon uzimanja sode, hrane, antisekretornih (omez, famotidin itd.) i antacidnih (almagel, gastal itd.) lijekova.

Rani bolovi javljaju se 0,5-1 sat nakon jela, postupno se pojačavaju, traju 1,5-2 sata, smanjuju se i nestaju kako se želučani sadržaj kreće u dvanaesnik; karakteristični su za ulkuse tijela želuca. Kada su zahvaćeni srčani, subkardijalni i fundalni dio, bolni osjećaji javljaju se odmah nakon jela.

Kasna bol javlja se 1,5-2 sata nakon jela, postupno se pojačavajući kako se sadržaj želuca evakuira; tipična je za ulkuse pilorusa želuca i dvanaesnika.

"Gladni" (noćni) bolovi javljaju se 2,5-4 sata nakon jela, nestaju nakon sljedećeg obroka; tipični su za ulkuse dvanaesnika i pilorusa želuca. Kombinacija ranih i kasnih bolova opaža se kod kombiniranih ili višestrukih ulkusa.

Intenzitet boli može ovisiti o dobi (izraženiji kod mladih) i prisutnosti komplikacija.

Najtipičnija projekcija boli ovisno o lokalizaciji ulcerativnog procesa smatra se sljedećom:

• za ulkuse srčanog i subkardijalnog dijela želuca - područje xiphoidnog nastavka;
• za čireve tijela želuca - epigastrična regija lijevo od srednje linije;
• za ulkuse pilorične regije i duodenuma - epigastrična regija desno od srednje linije.

Palpacija epigastrične regije može biti bolna.

Odsutnost tipične boli ne proturječi dijagnozi peptičkog ulkusa.

Dispeptički sindrom karakteriziraju žgaravica, podrigivanje, mučnina, povraćanje, promjene u stolici, kao i promjene u apetitu, osjećaj punoće ili nadutosti u želucu i osjećaj nelagode u epigastričnom području. Žgaravica se opaža kod 30-80% pacijenata, može biti uporna i obično se pojavljuje 1,5-3 sata nakon jela. Najmanje 50% pacijenata žali se na podrigivanje. Mučnina i povraćanje česti su kod peptičkog ulkusa, najčešće se povraćanje razvija na vrhuncu boli i donosi olakšanje pacijentu, pa pacijenti mogu umjetno izazvati povraćanje. Gotovo 50% pacijenata pati od zatvora, koji se češće opaža tijekom pogoršanja procesa. Proljev nije tipičan. Izraženi poremećaji apetita kod peptičkog ulkusa, u pravilu, se ne opažaju. Pacijent se može ograničiti u prehrani uz jake bolove, što se događa tijekom pogoršanja.

Bitno je provjeriti s pacijentom ima li epizoda povraćanja krvi ili crne stolice (melena). Osim toga, tijekom fizikalnog pregleda treba posebno pokušati prepoznati znakove moguće maligne prirode ulkusa ili prisutnosti komplikacija peptičkog ulkusa.

U povoljnom tijeku bolest protiče bez komplikacija, s naizmjeničnim razdobljima pogoršanja koja traju od 3 do 8 tjedana i razdobljima remisije, čije trajanje može varirati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Moguć je i asimptomatski tijek bolesti: dijagnoza peptičkog ulkusa ne postavlja se tijekom života u 24,9-28,8% slučajeva.

Simptomi peptičkog ulkusa ovisno o lokaciji ulkusa

Simptomi ulkusa kardijalnog i subkardijalnog dijela želuca

Ovi ulkusi su lokalizirani ili izravno na ezofagogastričnom prijelazu ili distalno od njega, ali ne više od 5-6 cm.

Sljedeće značajke karakteristične su za srčane i subkardijalne ulkuse:

• muškarci stariji od 45 godina češće obolijevaju;
• bol se javlja rano, 15-20 minuta nakon jela i lokalizirana je visoko u epigastriju blizu xiphoidnog nastavka;
• Bolovi se često šire u područje srca i mogu se pogrešno procijeniti kao angina. U diferencijalnoj dijagnostici treba uzeti u obzir da se bolovi kod ishemijske bolesti srca pojavljuju pri hodanju, na vrhuncu tjelesne aktivnosti i nestaju u mirovanju. Bolovi kod srčanih i subkardijalnih ulkusa jasno su povezani s unosom hrane i ne ovise o fizičkom naporu, hodanju, te se povlače ne nakon uzimanja nitroglicerina pod jezik, kao kod angine, već nakon uzimanja antacida, mlijeka;
• karakteriziran slabim izražavanjem sindroma boli;
• bol često prati žgaravica, podrigivanje, povraćanje zbog insuficijencije srčanog sfinktera i razvoja gastroezofagealnog refluksa;
• Često se čirevi srčanog i subkardijalnog dijela želuca kombiniraju s hernijom ezofagealnog otvora dijafragme, refluksnim ezofagitisom;
• Najčešća komplikacija je krvarenje; perforacija ulkusa je vrlo rijetka.

Simptomi želučanog ulkusa male krivine

Mala krivina je najčešće mjesto za želučane ulkuse. Karakteristične značajke su sljedeće:

• dob pacijenata obično prelazi 40 godina, često se ovi ulkusi javljaju kod starijih i starih osoba;
• bol je lokalizirana u epigastričnoj regiji (malo lijevo od srednje linije), javlja se 1-1,5 sati nakon jela i prestaje nakon što se hrana izbaci iz želuca; ponekad se javljaju kasni, "noćni" i "gladni" bolovi;
• bol je obično uporne prirode, umjerenog intenziteta; međutim, u akutnoj fazi može se pojaviti vrlo intenzivna bol;
• često se opažaju žgaravica, mučnina i, rjeđe, povraćanje;
• želučana sekrecija je obično normalna, ali u nekim slučajevima moguće je i povećanje ili smanjenje kiselosti želučanog soka;
• u 14% slučajeva kompliciraju se krvarenjem, rijetko perforacijom;
• U 8-10% slučajeva moguća je malignost ulkusa, a općeprihvaćeno je da je malignost najkarakterističnija za ulkuse smještene na pregibu male krivine. Ulkusi lokalizirani u gornjem dijelu male krivine uglavnom su benigni.

Simptomi ulkusa velike zakrivljenosti želuca

Čirevi velike zakrivljenosti želuca imaju sljedeće kliničke značajke:

• su rijetki;
• među pacijentima prevladavaju stariji muškarci;
• simptomi se malo razlikuju od tipične kliničke slike čira na želucu;
• U 50% slučajeva, ulkusi velike krivine želuca su maligni, stoga liječnik uvijek treba smatrati ulkus na tom mjestu potencijalno malignim i provesti ponovljene višestruke biopsije s rubova i dna ulkusa.

Simptomi antralnog ulkusa

Čirevi antralnog dijela želuca ("prepilorični") čine 10-16% svih slučajeva peptičkog ulkusa i imaju sljedeće kliničke značajke:

• nalaze se uglavnom kod mladih ljudi;
• simptomi su slični simptomima duodenalnog ulkusa, karakterizirani kasnim, "noćnim", "gladnim" bolovima u epigastriju; žgaravica; povraćanje kiselog sadržaja; visoka kiselost želučanog soka; pozitivan Mendelov simptom s desne strane u epigastriju;
• Uvijek je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku s primarnim ulceroznim oblikom raka, posebno kod starijih osoba, budući da je antralna regija omiljena lokalizacija raka želuca;
• u 15-20% slučajeva kompliciraju se krvarenjem iz želuca.

Simptomi piloričnog ulkusa

Ulkusi pilorusa čine otprilike 3-8% svih gastroduodenalnih ulkusa i karakteriziraju ih sljedeće značajke:

• uporni tijek bolesti;
• karakterističan je izražen sindrom boli, bol je paroksizmalna, traje oko 30-40 minuta, kod 1/3 pacijenata bol je kasna, noću, „povezana s glađu“, međutim kod mnogih pacijenata nije povezana s unosom hrane;
• bol često prati povraćanje kiselog sadržaja;
• karakterizira ga uporna žgaravica, paroksizmalna prekomjerna salivacija, osjećaj nadutosti i punoće u epigastriju nakon jela;
• Kod dugotrajnog ponavljanja ulkusa pilorusa, oni su komplicirani piloričnom stenozom; druge uobičajene komplikacije uključuju krvarenje (pilorični kanal je jako vaskulariziran), perforaciju i prodiranje u gušteraču; malignitet se opaža u 3-8%.

Simptomi duodenalnog ulkusa

Čirevi dvanaesnika najčešće su lokalizirani na prednjoj stijenci. Klinička slika bolesti ima sljedeće značajke:

• dob pacijenata je obično ispod 40 godina;
• muškarci češće obolijevaju;
• epigastrična bol (više s desne strane) pojavljuje se 1,5-2 sata nakon jela, često noću, rano ujutro, a također i bolovi "gladnosti";
• povraćanje je rijetko;
• sezonalnost egzacerbacija je tipična (uglavnom u proljeće i jesen);
• pozitivan Mendelov simptom određuje se u epigastriju s desne strane;
• Najčešća komplikacija je perforacija ulkusa.

Kada se ulkus nalazi na stražnjoj stijenci dvanaesnika, sljedeće manifestacije su najkarakterističnije u kliničkoj slici:

• glavni simptomi su slični gore opisanim simptomima, karakterističnim za lokalizaciju ulkusa na prednjoj stijenci dvanaesnika;
• često se opaža grč Oddijevog sfinktera, hipotonična diskinezija žučnog mjehura (osjećaj težine i tupe boli u desnom hipohondriju koji se širi u desnu subskapularnu regiju);
• Bolest je često komplicirana prodiranjem ulkusa u gušteraču i hepatoduodenalni ligament te razvojem reaktivnog pankreatitisa.

Čirevi dvanaesnika, za razliku od čira na želucu, ne postaju maligni.

Simptomi ekstrabulbarnih (postbulbarnih) ulkusa

Ekstrabulbarni (postbulbarni) ulkusi su oni koji se nalaze distalno od dvanaesnika. Čine 5-7% svih gastroduodenalnih ulkusa i imaju sljedeće karakteristične značajke:

• najčešće se javlja kod muškaraca u dobi od 40-60 godina, bolest počinje 5-10 godina kasnije od duodenalnog ulkusa;
• U akutnoj fazi vrlo je tipična intenzivna bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha, koja se širi u desnu subskapularnu regiju i leđa. Često je bol paroksizmalna i može nalikovati napadu urolitijaze ili kolelitijaze;
• bol se pojavljuje 3-4 sata nakon jela, a jedenje hrane, posebno mlijeka, ublažava sindrom boli ne odmah, već nakon 15-20 minuta;
• bolest je često komplicirana crijevnim krvarenjem, razvojem perivisceritisa, perigastritisa, penetracijom i stenozom duodenuma;
• perforacija ulkusa, za razliku od lokalizacije na prednjoj stijenci dvanaesnika, opaža se mnogo rjeđe;
• U nekih pacijenata može se razviti mehanička (subhepatična) žutica, koja je uzrokovana kompresijom glavnog žučnog voda upalnim periulceroznim infiltratom ili vezivnim tkivom.

Simptomi kombiniranih i višestrukih gastroduodenalnih ulkusa

Kombinirani ulkusi javljaju se u 5-10% bolesnika s peptičkim ulkusom. U tom slučaju se u početku razvija duodenalni ulkus, a nakon nekoliko godina želučani ulkus. Pretpostavljeni mehanizam takvog slijeda razvoja ulkusa je sljedeći.

U slučaju duodenalnog ulkusa razvija se edem sluznice, crijevni spazam, a često i ožiljna stenoza početnog dijela duodenuma. Sve to komplicira evakuaciju želučanog sadržaja, rasteže se asralni dio (antralna staza), što potiče hiperprodukciju gastrina i, posljedično, uzrokuje želučanu hipersekreciju. Kao rezultat toga, stvaraju se preduvjeti za razvoj sekundarnog želučanog ulkusa, koji je najčešće lokaliziran u području kuta želuca. Razvoj ulkusa u početku u želucu, a zatim u duodenumu, izuzetno je rijedak i smatra se iznimkom. Moguć je i njihov istovremeni razvoj.

Kombinirani gastroduodenalni ulkus ima sljedeće karakteristične kliničke značajke:

• dodatak želučanog ulkusa rijetko pogoršava tijek bolesti;
• bol u epigastriju postaje intenzivna, uz kasne, noćne, "gladne" bolove, pojavljuju se rani bolovi (koji se javljaju ubrzo nakon jela);
• područje lokalizacije boli u epigastriju postaje raširenije;
• nakon jela javlja se bolan osjećaj punoće u želucu (čak i nakon jedenja male količine hrane), jaka žgaravica, a često je zabrinjavajuće i povraćanje;
• pri ispitivanju sekretorne funkcije želuca opaža se izražena hipersekrecija, dok proizvodnja klorovodične kiseline može postati još veća u usporedbi s vrijednostima koje su bile prisutne kod izoliranog duodenalnog ulkusa;
• karakterističan je razvoj komplikacija poput cikatricijalne pilorične stenoze, pilorospazma, gastrointestinalnog krvarenja, perforacije ulkusa (obično duodenalnog);
• U 30-40% slučajeva, dodatak želučanog ulkusa dvanaesniku ne mijenja značajno kliničku sliku bolesti i želučani ulkus može se otkriti samo gastroskopijom.

Višestruki ulkusi su 2 ili više ulkusa koji se nalaze istovremeno u želucu ili dvanaesniku. Sljedeće značajke karakteristične su za višestruke ulkuse:

• sklonost sporom ožiljavanju, čestim recidivima, razvoju komplikacija;
• U nekih pacijenata klinički tijek se ne mora razlikovati od tijeka pojedinačnog želučanog ili dvanaesnika.

Simptomi gigantskih ulkusa želuca i dvanaesnika

Prema ES Ryssu i Yu. I. Fishzon-Ryssu (1995.), divovski ulkusi su oni promjera većeg od 2 cm. AS Loginov (1992.) ulkuse promjera većeg od 3 cm klasificira kao divovske.

Divovski ulkusi karakteriziraju se sljedećim značajkama:

• nalaze se uglavnom na maloj krivini želuca, rjeđe u subkardijalnoj regiji, na velikoj krivini i vrlo rijetko u dvanaesniku;
• bol je vrlo izražena, njezina periodičnost često nestaje, može postati gotovo stalna, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s rakom želuca; u rijetkim slučajevima sindrom boli može biti blag;
• karakterizira ga brzo razvijajuća iscrpljenost;
• vrlo često se razvijaju komplikacije - masivno krvarenje iz želuca, prodiranje u gušteraču, rjeđe - perforacija ulkusa;
• Potrebna je pažljiva diferencijalna dijagnoza gigantskih ulkusa s primarnim ulceroznim oblikom raka želuca; moguća je maligniteta gigantskih ulkusa želuca.

Simptomi dugotrajnih nezacjeljujućih čireva

Prema A. S. Loginovu (1984.) i V. M. Mayorovu (1989.), čirevi koji ne ožiljavaju unutar 2 mjeseca nazivaju se dugotrajnim nezacjeljivanjem. Glavni razlozi za naglo produljenje vremena zacjeljivanja čira su:

• nasljedni teret;
• dob preko 50 godina;
• pušenje;
• zlouporaba alkohola;
• prisutnost teškog gastroduodenitisa;
• ožiljna deformacija želuca i dvanaesnika;
• perzistencija Helicobacter infekcije.

Dugotrajni nezacjeljujući ulkusi karakterizirani su izbrisanim simptomima, a intenzitet boli se smanjuje terapijom. Međutim, takvi ulkusi često su komplicirani perivisceritisom, penetracijom, a zatim bol postaje uporna, stalna, monotona. Može se primijetiti progresivni gubitak težine pacijenta. Ove okolnosti diktiraju potrebu za pažljivom diferencijalnom dijagnozom dugotrajnog nezacjeljujućeg ulkusa s primarnim ulceroznim oblikom raka želuca.

Peptički ulkus kod starijih i starih osoba

Senilni ulkusi su oni koji su se prvi put razvili nakon 60. godine života. Ulkusi kod starijih osoba ili osoba starije životne dobi su oni koji su se prvi put pojavili u mladoj dobi, ali ostaju aktivni do starosti.

Karakteristike peptičkog ulkusa u ovim dobnim skupinama su:

• povećanje broja i težine komplikacija, prvenstveno krvarenja, u usporedbi s dobi kada se ulkus prvi put formirao;
• sklonost povećanju promjera i dubine ulkusa;
• slabo zacjeljivanje ulkusa;
• sindrom boli je blag ili umjeren;
• akutni razvoj "senilnih" ulkusa, njihova pretežno lokalizacija u želucu, česta komplikacija krvarenja;
• potreba za pažljivom diferencijalnom dijagnozom s rakom želuca.

Osobitosti tijeka peptičkog ulkusa kod žena

S normalnim menstrualnim ciklusom, ulkusna bolest je relativno blaga, remisija nastupa brzo, ožiljavanje ulkusa nastaje unutar uobičajenog vremenskog okvira, a dugotrajni nezacjeljujući ulkusi nisu tipični. Sindrom boli kod ulkusne bolesti kod žena je manje izražen nego kod muškaraca, komplikacije se rjeđe opažaju. Trudnoća obično uzrokuje remisiju ili potiče njezin brzi početak.

S poremećajima menstrualnog ciklusa i tijekom menopauze, tijek peptičkog ulkusa postaje teži.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Osobitosti tijeka peptičkog ulkusa u adolescenciji i adolescenciji

Peptički ulkus u adolescenciji i adolescenciji karakteriziraju sljedeće značajke:

• incidencija želučanih i dvanaesnih ulkusa u tim dobnim skupinama znatno je veća nego u starijih osoba;
• bolest često teče latentno ili atipično, sindrom boli je slabo izražen i može biti prikriven značajnim neurovegetativnim manifestacijama (znojenje, arterijska hipotenzija, povećana razdražljivost);
• ulkus je obično lokaliziran u dvanaesniku;
• komplikacije se rijetko razvijaju;
• testiranje funkcionalnog kapaciteta otkriva tešku želučanu hipertenziju;
• zacjeljivanje ulkusa događa se relativno brzo;
• Komplikacije peptičkog ulkusa rijetko se razvijaju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atipičan tijek peptičkog ulkusa

Odstupanja od tipičnog tijeka peptičkog ulkusa (atipični oblici) su sljedeća:

• Bol je često lokalizirana pretežno u desnom hipohondriju ili u desnoj ilijačnoj regiji, a tada se pacijentima obično dijagnosticira kronični kolecistitis (često kalkulozni), kronični ili akutni apendicitis (maske "kolecistitisa" ili "apeudicitisa" su peptički ulkus). Treba naglasiti da se trenutno ne slažu svi s postojanjem kroničnog apendicitisa;
• Moguća je atipična lokalizacija boli: u području srca (s ulkusima male zakrivljenosti želuca - maska "srca"); u lumbalnoj regiji (maska "radikulitisa");
• U nekim slučajevima postoje "tihi" ulkusi koji se ne manifestiraju boli ili dispeptičkim sindromom. Takvi "tihi" ulkusi mogu se iznenada manifestirati želučanim krvarenjem i perforacijom. Ponekad "tihi" ulkusi postupno dovode do razvoja cikatricijalne pilorične stenoze. U tom slučaju, pažljivo prikupljena anamneza ne otkriva nikakve naznake dispeptičkih poremećaja ili boli u premorbidnom razdoblju. Pacijenti s cikatricijalnom piloričnom stenozom konzultiraju se s liječnikom tek kada se počnu manifestirati subjektivni simptomi same stenoze. Razlozi "tihog" tijeka peptičkog ulkusa nisu poznati.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]