KPR - spontano disanje s kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putovima

Trenutno postoje razni uređaji i aparati koji se mogu koristiti za stvaranje viška tlaka u dišnim putovima kako tijekom cijelog respiratornog ciklusa, tako i u njegovim pojedinačnim fazama. Prilikom izvođenja spontanog disanja s konstantnim pozitivnim tlakom (CPAP) neizbježno dolazi do fluktuacija tlaka, ali on uvijek ostaje viši od atmosferskog tlaka. Ova metoda se široko koristi u neonatologiji, jer ne zahtijeva intubaciju dušnika, dobro je podnose novorođenčad i ne samo da poboljšava izmjenu plinova u plućima, već i stimulira respiratorni centar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za upotrebu CPAP-a

Indikacija za primjenu CPAP-a je arterijska hipoksemija (paO2 <50 mm Hg, s frakcijskom koncentracijom kisika (FiO2 >0,5) povezana s poremećenim odnosima ventilacije i perfuzije i intrapulmonalnim shuntiranjem, kao i s centralnom ili opstruktivnom apnejom u novorođenčadi. Obvezni uvjet je zadovoljavajuća razina alveolarne ventilacije (paCO2 <60-65 mm Hg i pH >7,25). Stoga je CPAP obično učinkovit u sljedećim stanjima:

• blagi i umjereni oblici ARDS-a kod novorođenčadi,
• prolazna tahipneja novorođenčeta,
• centralna i opstruktivna apneja novorođenčeta,
• odvikavanje od umjetne ventilacije,
• prevencija i liječenje respiratorne insuficijencije nakon ekstubacije.

Metoda izvođenja kontinuiranog disanja s pozitivnim tlakom u dišnim putovima

CPAP se može primijeniti spajanjem uređaja za regulaciju tlaka na endotrahealnu cijev, nazalni kateter ili nazofaringealni kateter.

Dvostruke nosne kanile obično se koriste za CPAP kod novorođenčadi. Lako se postavljaju, uzrokuju malo nelagode djetetu i pružaju zadovoljavajuće brtvljenje. Budući da dijete diše prirodnim dišnim putovima, obično nije potrebno kondicioniranje dišne smjese. Glavni nedostatak ove metode je ozljeda nosne sluznice. Otprilike svaka 2 sata potrebno je očistiti kanile i dezinficirati nosne prolaze. Kako bi se spriječilo nakupljanje zraka u želucu, mora se umetnuti gastrična sonda.

Obična endotrahealna cijev može se koristiti kao pojedinačni nazofaringealni kateter. Stabilnost u održavanju tlaka ovom metodom je još manja nego kod korištenja kanila. Kada sputum uđe u kateter, aerodinamički otpor i rad disanja naglo se povećavaju.

CPAP se obično izvodi kroz intubacijsku cijev prilikom odvajanja pacijenta od umjetne ventilacije. To je najpouzdaniji način održavanja tlaka, kondicioniranja smjese za disanje i praćenja ventilacije, budući da se koriste sve mogućnosti respiratora. Moguće je kombinirati CPAP s potpomognutom ventilacijom ili drugim metodama respiratorne potpore. Nedostaci ove metode povezani su s potrebom za endotrahealnom intubacijom.

Prilikom izvođenja CPAP-a kod djece obično se koristi tlak od 3 do 8 cm H2O. U većini slučajeva takav tlak osigurava stabilnost plućnih volumena bez izazivanja izražene hiperinflacije normalno funkcionirajućih alveola. Početne vrijednosti tlaka:

• 4-5 cm H2O pri liječenju novorođenčadi težine <1500 g,
• 5-6 cm H2O u liječenju ARDS-a u novorođenčadi težine >1500 g,
• 3-4 cm H2O prilikom odvikavanja od mehaničke ventilacije ili nakon ekstubacije.

Koncentracija kisika u smjesi za disanje obično se postavlja na 40-50%. Ako se pojavi nelagoda, mogu se propisati sedativi, osim u slučajevima kada se metoda koristi za borbu protiv centralne apneje.

Analizu plinova u krvi treba provesti 20-30 minuta nakon početka CPAP-a i stabilizacije pacijentovog stanja. Ako hipoksemija traje uz zadovoljavajuću ventilaciju, tlak u dišnim putovima treba povećati za 2 cm H2O. Međutim, tlak iznad +8 cm H2O ne smije se rutinski koristiti, jer to obično ne rezultira primjetnim povećanjem paO2, ali može dovesti do značajnog pada CO.

Prihvatljivim tlakom smatra se onaj pri kojem se normaliziraju ritam i učestalost disanja, smanjuje se retrakcija podatne površine prsnog koša, a PaO2 se stabilizira u rasponu od 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) u odsutnosti respiratorne acidoze.

Kasnije, kako se stanje djeteta poboljšava, koncentracija kisika se postupno smanjuje (za 5%), dovodeći je do netoksične razine (40%). Zatim se, jednako polako (za 1-2 cm H2O), pod kontrolom sastava plinova u krvi, smanjuje tlak u dišnim putovima. Kada se tlak dovede do 3 cm H2O, CPAP se zaustavlja. Oksigenacija se nastavlja u šatoru, postavljajući koncentraciju kisika 10% veću nego kod CPAP-a.

Ako, unatoč primjeni CPAP-a pri tlaku od +8 cm H2O i koncentraciji kisika iznad 60%, hipoksemija perzistira (paO2 <50 mm Hg), hipoventilacija i acidoza se povećavaju (paCO2 >60 mm Hg i pH <7,25) ili se kardiovaskularno zatajenje pogorša, dijete se mora premjestiti na mehaničku ventilaciju.

Kontraindikacije za upotrebu CPAP-a

• kongenitalne malformacije (dijafragmalna hernija, traheoezofagealna fistula, atrezija koana),
• respiratorna acidoza (paCO2>60 mmHg i pH <7,25),
• teško kardiovaskularno zatajenje,
• napadi apneje praćeni bradikardijom i koji se ne mogu liječiti metilksantinima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Opasnosti i komplikacije

• Korištenje CPAP-a povećava rizik od razvoja i progresije sindroma plućnog propuštanja zraka (intersticijski emfizem, pneumotoraks). Osim toga, prekomjerne razine tlaka mogu uzrokovati hiperinflaciju pluća i smanjenu podložnost.
• Povećani intratorakalni tlak može rezultirati značajnim smanjenjem venskog povratka i CO. Ti su učinci najizraženiji kod pacijenata s hipovolemijom.
• Većina metoda primjene CPAP-a stvara uvjete za ulazak i nakupljanje zraka u želucu. Bez dekompresije moguće je ne samo povraćanje i aspiracija, već i ruptura šupljeg organa.
• Fluktuacije MC-a u novorođenčadi kao posljedica promjena hemodinamike i sastava plinova u krvi mogu stvoriti preduvjete za razvoj periventrikularnih krvarenja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fiziološki učinci visokog krvnog tlaka

• sprječava prerano ekspiratorno zatvaranje dišnih putova i potiče ispravljanje hipoventiliranih alveola, što dovodi do povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća,
• poboljšava odnose ventilacije i perfuzije, smanjuje intrapulmonalni vensko-arterijski šant i kao rezultat toga povećava raO2,
• povećanjem početno niskih plućnih volumena povećava elastičnost plućnog tkiva, stoga se uz pravilno odabran tlak u dišnim putovima smanjuje rad disanja,
• stimulira respiratorni centar putem baroreceptora pluća, zbog čega disanje postaje ritmičnije i dublje, a njegova učestalost se smanjuje.