Umjetna ventilacija

Tradicionalna umjetna ventilacija pluća

Kontrolirana ventilacija se provodi kada pacijent nema spontano disanje ili je ono nepoželjno u datoj kliničkoj situaciji.

U novorođenčadi se kontrolirana i potpomognuta umjetna ventilacija pluća provodi isključivo tlačno orijentiranim ventilatorima, koji se uključuju na vrijeme, s kontinuiranim protokom plina u dišnom krugu. Ovi uređaji omogućuju jednostavnu kompenzaciju propuštanja plina u dišnom krugu, koja se obično javljaju tijekom ventilacije kod male djece. Visoke brzine protoka plina u krugu takvih respiratora osiguravaju brzu isporuku potrebnih volumena plina kada se pojave spontani udisaji, što minimizira rad disanja. Osim toga, usporavanje inspiratornog protoka osigurava bolju distribuciju plina u plućima, posebno kada postoje područja s neujednačenim mehaničkim svojstvima.

Indikacije za umjetnu ventilaciju

Indikacije za umjetnu ventilaciju treba odrediti individualno za svako novorođenče. Potrebno je uzeti u obzir težinu stanja i prirodu bolesti, gestacijsku i postnatalnu dob djeteta, kliničke manifestacije respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja, rendgenske podatke, acidobaznu ravnotežu i sastav plinova u krvi.

Glavne kliničke indikacije za mehaničku ventilaciju kod novorođenčadi:

• apneja s bradikadijom i cijanozom,
• refraktorna hipoksemija,
• pretjerani napor pri disanju,
• akutno kardiovaskularno zatajenje.

Dodatni kriteriji mogu uključivati acidobaznu ravnotežu i pokazatelje sastava plinova u krvi:

• paO2 <50 mm rt. Art. pri FiO2 >0,6,
• rАО2 <50 mm Hg s CPAP-om >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg i pH <7,25

Pri analizi podataka laboratorijskih ispitivanja uzimaju se u obzir i apsolutne vrijednosti i dinamika pokazatelja. Sastav plinova u krvi može ostati unutar prihvatljivih granica određeno vrijeme zbog naprezanja kompenzacijskih mehanizama. S obzirom na to da je funkcionalna rezerva respiratornog i kardiovaskularnog sustava u novorođenčadi znatno niža nego u odraslih, potrebno je odlučiti o prijelazu na umjetnu ventilaciju prije nego što se pojave znakovi dekompenzacije.

Cilj umjetne ventilacije je održavanje paO2 na razini od najmanje 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Načini umjetne ventilacije

Normalni način rada

Početni parametri:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• učestalost ventilacije (VR) - 40-60 u 1 min,
• trajanje udisaja (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vode. st,
• PEEP - 4-5 cm vode. Art.

Nakon što ste dijete spojili na respirator, prvo obratite pozornost na ekskurziju prsnog koša. Ako je nedovoljna, onda svakih nekoliko udisaja povećavajte PIP za 1-2 cm H2O dok ne postane zadovoljavajući i VT ne dosegne 6-8 ml/kg.

Djetetu se osigurava ugodno stanje uklanjanjem vanjskih podražaja (prekid manipulacija, gašenje jakih svjetala, održavanje neutralnog temperaturnog režima).

Propisuju se trankvilizatori i/ili narkotički analgetici: midazolam - saturacijska doza 150 mcg/kg, doza održavanja 50-200 mcg/(kg h), diazepam - saturacijska doza 0,5 mg/kg, trimeperidin - saturacijska doza 0,5 mg/kg, doza održavanja 20-80 mcg/(kg h), fentanil - 1-5 mcg/(kg h).

Nakon 10-15 minuta od početka umjetne ventilacije potrebno je pratiti sastav plinova u krvi i prilagoditi parametre ventilacije. Hipoksemija se eliminira povećanjem prosječnog tlaka u dišnim putovima, a hipoventilacija povećanjem respiratornog volumena.

Način rada "Dozvoljena hiperkapnija"

Režim „dopuštene hiperkapnije“ uspostavlja se ako postoji visok rizik od razvoja ili progresije baro- i volutraume.

Približni tečajevi plina:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hiperkapnija je kontraindicirana kod intraventrikularnog krvarenja, kardiovaskularne nestabilnosti i plućne hipertenzije.

Odvikavanje od umjetne ventilacije počinje kada se stanje izmjene plinova poboljša i hemodinamika stabilizira.

Postupno smanjivati FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Nakon toga, dijete se ekstubira i prebacuje na CPAP putem nosne kanile.

Korištenje okidačkih načina rada (B1MU, A/S, RBU) tijekom razdoblja odvikavanja od ventilatora omogućuje niz prednosti, prvenstveno vezanih uz smanjenje učestalosti baro- i volumetrotraume.

Visokofrekventna oscilatorna umjetna ventilacija pluća

Visokofrekventna oscilatorna ventilacija (HFOV) karakterizirana je frekvencijom (300-900 u 1 min), niskim respiratornim volumenom unutar mrtvog prostora i prisutnošću aktivnog udisaja i izdisaja. Izmjena plinova tijekom HFOV-a provodi se i izravnom alveolarnom ventilacijom i kao rezultat disperzije i molekularne difuzije.

Oscilatorna umjetna ventilacija pluća stalno održava pluća u ispravljenom stanju, što doprinosi ne samo stabilizaciji funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća, već i mobilizaciji hipoventiliranih alveola. Istovremeno, učinkovitost ventilacije praktički je neovisna o regionalnim razlikama u mehaničkim svojstvima dišnog sustava i ista je kod visoke i niske usklađenosti. Osim toga, pri visokim frekvencijama smanjuje se količina propuštanja zraka iz pluća, budući da je inercija fistula uvijek veća od inercije dišnih putova.

Najčešće indikacije za HFOV kod novorođenčadi:

• neprihvatljivo strogi parametri tradicionalne mehaničke ventilacije (MAP>8-10 cm H2O),
• prisutnost sindroma curenja zraka iz pluća (pneumotoraks, intersticijski emfizem).

Parametri HFV-a

• MAP (srednji tlak u dišnim putovima) izravno utječe na razinu oksigenacije. Postavljen je 2-5 cm H2O više nego kod tradicionalne mehaničke ventilacije.
• Frekvencija oscilacija (OF) obično se postavlja u rasponu od 8-12 Hz. Smanjenje frekvencije ventilacije dovodi do povećanja respiratornog volumena i poboljšava eliminaciju ugljičnog dioksida.
• AP (amplituda oscilacije) se obično odabire tako da pacijent ima vidljivu vibraciju prsnog koša. Što je veća amplituda, to je veći respiratorni volumen.
• BYu2 (frakcijska koncentracija kisika). Postavlja se isto kao i kod tradicionalne umjetne ventilacije.

Korekcija parametara HF mehaničke ventilacije treba se izvršiti u skladu s pokazateljima sastava plinova u krvi:

• kod hipoksemije (paO2 <50 mm Hg),
• povećati MAP za 1-2 cm vodenog stupca, do 25 cm vodenog stupca,
• povećati B102 za 10%,
• primijeniti tehniku ispravljanja pluća,
• kod hiperoksemije (paO2>90 mm Hg),
• smanjiti BYu2 na 0,4-0,3,
• kod hipokapnije (paCO2 <35 mm Hg),
• smanjiti AR za 10-20%,
• povećati frekvenciju (za 1-2 Hz),
• kod hiperkapnije (paCO2>60 mm Hg),
• povećati AP za 10-20%,
• smanjiti frekvenciju oscilacija (za 1-2 Hz),
• povećati MAR.

Prekid visokofrekventne mehaničke ventilacije

Kako se stanje pacijenta poboljšava, SO2 se postupno (u koracima od 0,05-0,1) povećava, dovodeći ga do 0,4-0,3. MAP se također postupno (u koracima od 1-2 cm H2O) smanjuje na 9-7 cm H2O. Nakon toga, dijete se prebacuje ili na jedan od pomoćnih načina konvencionalne ventilacije ili na CPAP putem nosnih kanila.