kriptorhizam

Kriptorhizam je stanje u kojem jedan ili oba testisa nisu spuštena u skrotum. Kriptorhizam je često uzrok hormonalne i reproduktivne disfunkcije testisa. Uz normalan fiziološki razvoj, trebali bi biti u skrotumu pri rođenju ili do kraja prve godine života. To je nužan uvjet za njihovo normalno funkcioniranje.

[ 1 ]

Epidemiologija

Kriptorhizam je čest oblik poremećaja spolnog razvoja u djetinjstvu. Prema literaturi, javlja se kod 2-4% novorođenčadi i 15-30% prijevremeno rođene djece. S godinama se njegova učestalost smanjuje i kod djece mlađe od 14 godina iznosi od 0,3 do 3%. Prema Shakhbazyanu, desnostrani kriptorhizam javlja se kod 50,8%, lijevostrani kriptorhizam kod 35,3%, a bilateralni kriptorhizam kod 13,9% pacijenata.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci kriptorhizam

Čimbenici koji uzrokuju kriptorhizam mogu se podijeliti u 3 skupine.

1. Mehanički čimbenici: uskost ingvinalnog kanala, nerazvijenost vaginalnog nastavka peritoneuma i skrotuma, skraćivanje i nerazvijenost spermatične vrpce i njezinih krvnih žila, odsutnost vodećeg ligamenta i njegovih intraabdominalnih priraslica, hipoplazija spermatične arterije, nedovoljna opskrba testisa krvlju, hernija.
2. Hormonski nedostatak, ovisno o mnogim razlozima. Poremećaj procesa spuštanja testisa ovisi o nedovoljnoj stimulaciji Leydigovih stanica majčinim korionskim gonadotropinom. Promjene u gonadotropnoj funkciji hipotalamičko-hipofiznog sustava dovode do nedostatka diferencirajućih hormona i gonadalne disgeneze. Kasnije, tijekom razdoblja postnatalnog razvoja, napreduju displastično-distrofične pojave u nespuštenom testisu. Dodatni čimbenici u ovom slučaju su kršenje temperaturnog režima i perverzija enzimskih procesa u tkivu testisa. Stalna traumatizacija dovodi do nakupljanja antitijela u krvi i razvoja autoagresije. Autoimuni sukob pogoršava oštećenje parenhima testisa.
3. Endogeni poremećaji razvoja testisa, smanjena osjetljivost na hormone. Proces spuštanja testisa ovisi ne samo o stimulaciji, već i o osjetljivosti embrionalnih Leydigovih stanica na majčin gonadotropin, kao što je, na primjer, kod sindroma nepotpune maskulinizacije ili o nedovoljnoj osjetljivosti ciljnih organa na androgene (kod sindroma feminizacije testisa), kao i o stanju drugih receptivnih organa (vodilice, sjemenovod itd.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Eksperimentalno je dokazano da je spuštanje testisa u skrotum regulirano hormonima: majčin korionski gonadotropin stimulira lučenje androgena u embrionalnim testisima, a androgeni koje luče embrionalne Leydigove stanice uzrokuju rast sjemenovoda i sjemenih tubula epididimisa, testisa i vodećeg ligamenta. Dakle, cijeli normalan proces formiranja i spuštanja testisa u skrotum, počevši od pravilnog polaganja spola, određen je skupom kromosoma, hormonima fetalnih spolnih žlijezda, majčinim korionskim gonadotropinom i luteinizirajućim hormonom fetusa. Cijeli proces je završen u razdoblju od 6 mjeseci intrauterinog života do 6. tjedna postnatalnog života.

Kako se kliničko iskustvo akumulira, pojavljuje se sve više podataka koji ukazuju na mogućnost kombinacije različitih bolesti s kriptorhizmom. Trenutno je poznato više od 36 sindroma (poput Kallmanovog sindroma) i bolesti koje prati kriptorhizam. Samo u slučajevima kada je on (ili ektopija testisa) jedini razvojni defekt, dijagnoza kriptorhizma kao neovisne bolesti valjana je.

Brojna izvješća koja su se pojavila posljednjih godina ukazuju na to da bolest nije karakterizirana samo abnormalnim položajem testisa, već se izražava i značajnim poremećajima u funkciji hipofizno-gonadnog kompleksa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi kriptorhizam

Kriptorhizam se dijeli na kongenitalni i stečeni, jednostrani i obostrani; prema položaju testisa - na abdominalni i ingvinalni oblik. Pravi kriptorhizam uvijek prati nerazvijenost jedne polovice ili cijelog skrotuma. Ovaj simptom opisao je 1937. Hamilton. Testis se zaglavi na putu prema dolje i može se nalaziti u trbušnoj šupljini (abdominalni kriptorhizam) ili, što je češće, u ingvinalnom kanalu (ingvinalni kriptorhizam). Monorhizam i anorhizam javljaju se kod 1-3% svih oboljelih od kriptorhizma.

Kod jednostranog kriptorhizma, reproduktivne i hormonske funkcije obavlja jedan testis, koji je spušten u skrotum.

Inguinalni oblik pravog kriptorhizma treba razlikovati od pseudokriptorhizma (migrirajući testis), kod kojeg normalno spušteni testis može periodično biti izvan skrotuma pod utjecajem snažne kontrakcije mišića koji ga podiže (jak kremasterični refleks). Prilikom palpacije, takav testis se lako spušta u skrotum. Stanje blisko kriptorhizmu je ektopija testisa. Ako njegova nepotpuna migracija dovodi do kriptorhizma, tada odstupanje od puta spuštanja dovodi do ektopije, tj. njegovog neobičnog položaja. Prošavši kroz ingvinalni kanal, testis se ne spušta u skrotum, već se nalazi ispod kože u jednom od susjednih područja.

Ovu patologiju olakšavaju kongenitalni defekti vodećeg ligamenta. Razlikuje se prefascijalna (testis refluxus) i površinska ingvinalna ektopija. U ovom slučaju, vrpca ima normalnu duljinu, ali testis je pomaknut u područje ispred ingvinalnog kanala. Diferencijalna dijagnostika kriptorhizma od ektopije važna je pri odabiru taktike liječenja. Ako se za prvu koristi hormonsko liječenje, tada je za drugu potrebno samo kirurško liječenje. Često je, bez kirurškog oslobađanja testisa, nemoguće dijagnosticirati i razlikovati ektopiju od pravog kriptorhizma. Intermedijarna, femoralna i ukrštena ektopija su rijetke. Također je neuobičajeno da se oba testisa nalaze u jednoj polovici skrotuma.

I kod kongenitalnog i kod eksperimentalnog kriptorhizma dobiveni su rezultati koji ukazuju na to da se kod distopijskih testisa javljaju degenerativni procesi spermatogenog epitela sa smanjenjem promjera tubula, broja spermatogonija i mase testisa. Promjene su uočene u svim stanicama spermatogenetske serije. Najveći defekti bili su u zametnim stanicama u višim fazama diferencijacije. Histomorfometrijskom analizom bilo je moguće dokazati da se kod kriptorhizma ne javljaju razvojni poremećaji u testisima do kraja 2. godine djetetovog života. Međutim, od ove točke nadalje može se uočiti jasna promjena u broju spermatogonija, kao i sužavanje sjemenskih tubula u usporedbi s normalnim veličinama. Dakle, kod kriptorhizma i ektopije, oštećenje testisa pojavljuje se nakon 2 godine djetetovog života.

Normalna spermatogeneza događa se samo na određenoj temperaturi, koja je kod muškaraca u skrotumu 1,5-2 °C niža od tjelesne temperature. Germinativni epitel je na nju vrlo osjetljiv. Povećanje temperature testisa može dovesti do prestanka spermatogeneze i neplodnosti. Njihovo pomicanje u trbuh ili ingvinalni kanal, vruće kupke, febrilne bolesti ili vrlo visoke temperature okoline mogu uzrokovati degenerativne promjene u germinativnom epitelu kod muškaraca. Održavanje optimalne temperature testisa zajamčeno je samo njihovim smještajem u skrotumu, koji obavlja termoregulacijsku funkciju. Stupanj degenerativnih promjena u germinativnom epitelu povećava se s trajanjem pregrijavanja.

U skladu s navedenim, predloženo je započeti liječenje kriptorhizma prije kraja 2. godine života. Dobra prognoza zabilježena je čak i u slučajevima kada kriptorhizam postoji do 7. godine života. Mehanizmi koji dovode do smanjenja ili nestanka sposobnosti reprodukcije germinativnog epitela još uvijek nisu jasni. Postoji pretpostavka da, uz štetan učinak pregrijavanja na mitotičku sposobnost spermatogonija da se dijele u testisima kod kriptorhizma, autoimunološki procesi dovode do degenerativnog oštećenja epitela.

Studije A. Attanasija i suradnika bile su posvećene proučavanju poremećaja hormonske regulacije spermatogeneze. Proučavana je hormonska funkcija testisa u prepubertetu pod utjecajem hCG-a (humanog korionskog gonadotropina). Uspoređivana je sekrecija T u normalnim testisima i kod kriptorhizma. Otkrivena je mogućnost stimuliranja sekrecije T testisima kod kriptorhizma pod utjecajem hCG-a. Normalna endokrina funkcija testisa uvjet je za njihovo normalno spuštanje. Kada je patologija eliminirana liječenjem hCG-om, testisi su imali bolju sposobnost oplodnje u usporedbi s testisima čiji je kriptorhizam eliminiran kirurški. Do danas nije definitivno utvrđeno koliko dugo može trajati abnormalni položaj jednog ili oba testisa dok se u njima ne pojave nepovratni poremećaji.

Kod kriptorhizma postoji rizik od razvoja niza komplikacija koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju: strangulacija hernije koja prati kriptorhizam; torzija nespuštenog testisa. Dugotrajna distopija testisa doprinosi ne samo poremećaju njegovih funkcija, već i pojavi maligne degeneracije. Kriptorhizam je često popraćen nerazvijenošću sekundarnih spolnih karakteristika.

Simptomi kriptorhizma su odsutnost jednog ili dva testisa u skrotumu. Otkriva se njihova hipoplazija (ili polovica), odsutnost kremasteričnog refleksa. U adolescenata i muškaraca mogu se uočiti simptomi hipogonadizma, poremećaji spermatogeneze i neplodnost.

[ 20 ], [ 21 ]

Obrasci

Ovisno o stupnju promjena na testisima, postoje 4 vrste nespuštenih testisa kod prepubertetskih dječaka:

• I - s minimalnim promjenama; promjer tubula odgovara dobi, sadrži normalan broj spermatogonija; broj Sertolijevih stanica, njihova morfologija i ultrastruktura su nepromijenjeni, rijetko se opaža blaga hipoplazija tubula; nakon puberteta dolazi do normalne spermatogeneze i spermiogeneze;
• Tip II - karakteriziran smanjenjem broja spermatogonija, blagom ili umjerenom tubularnom hipoplazijom s normalnim indeksom Sertolijevih stanica (broj Sertolijevih stanica po tubularnom presjeku); nakon puberteta opaža se kašnjenje spermatogeneze u fazi spermatocita prvog i drugog reda;
• Tip III - izražena hipoplazija tubula: smanjenje njihovog promjera na 140-200 µm, smanjenje broja spermatogonija i indeksa Sertolijevih stanica; nakon puberteta u tubulima se nalaze samo zrele Sertolijeve stanice;
• Tip IV - karakteriziran difuznom hiperplazijom Sertolijevih stanica, normalnim promjerom tubula i malim brojem zametnih stanica; nakon puberteta, zametne stanice se ne razvijaju, a Sertolijeve stanice ostaju nediferencirane; bazalna membrana i tunica propria se zadebljaju.

Kod unilateralnog kriptorhizma, struktura suprotnog testisa ostaje normalna u 75% pacijenata. U ostalim slučajevima, promjene su iste kao i kod nespuštenog testisa. Njihova priroda ovisi o položaju testisa: što se testis nalazi niže i bliže skrotumu, to je njegova struktura bliža normalnoj i obrnuto. Najizraženije promjene nalaze se u testisima koji se nalaze na uobičajenom mjestu.

Broj Leydigovih stanica obično je povećan kod osoba pubertetskog i adolescentnog doba. Postoje 4 vrste stanica:

• Tip I - normalan;
• Tip II - s okruglim jezgrama, velikom količinom citoplazmatskih lipida i smanjenim GER-om; čine do 20-40% ukupnog broja Leydigovih stanica u testisu;
• Tip III - patološki diferencirane stanice s parakristalnim inkluzijama i
• Tip IV - nezrele stanice. Obično prevladavaju Leydigove stanice tipa I.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje kriptorhizam

Liječenje kriptorhizma gonadotropinima, provedeno prije puberteta, učinkovito je 50%. Prognoza reproduktivne funkcije ovisi o dobi u kojoj je liječenje započelo.

Na konferenciji o kriptorhizmu koju je sazvala WHO 1973. godine, dana je preporuka za rano liječenje distopijskih testisa. Treba ga završiti do kraja djetetove druge godine života. Optimalno razdoblje liječenja je od 6. do 24. mjeseca.

Tijekom prve godine života, djeca primaju 250 IU hCG-a dva puta tjedno tijekom 5 tjedana. Tijekom druge godine, primjenjuje se 500 IU lijeka dva puta tjedno tijekom 5 tjedana. Ako se propusti vrijeme za rano liječenje, terapija se nastavlja istim dozama do 6. godine života. Počevši od 7. godine života, hCG se primjenjuje u dozi od 1000 IU dva puta tjedno tijekom 5 tjedana. Liječenje lijekom je kontraindicirano ako se pojave sekundarne spolne karakteristike. Ponovljeni ciklus liječenja hCG-om preporučljiv je samo ako se nakon prvog ciklusa uoči očit, ali nedovoljan uspjeh. Provodi se 8 tjedana nakon završetka prvog ciklusa. Odrasli muškarci primaju 1500 IU hCG-a dva puta tjedno u mjesečnim ciklusima s mjesečnim pauzama.

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indicirano je kirurško liječenje. Najpovoljnije vrijeme za to je 18.-24. mjesec djetetova života.

Operacija je neophodna u slučajevima kada postoji ektopija testisa, s istodobnom hernijom ili kriptorhizmom nakon herniotomije. Treba uzeti u obzir da je mogućnost maligne degeneracije distopičnog testisa 35 puta veća nego kod njegovog normalnog položaja.

U posljednjem desetljeću postalo je moguće liječiti kriptorhizam u ranoj dobi kriptokurom. Aktivni princip kriptokura je gonadorelin (gonadotropin-oslobađajući hormon). To je fiziološki oslobađajući hormon (uzrokuje lučenje oba hipofizna gonadotropina - LH i FSH). Potiče ne samo stvaranje LH i FSH u hipofizi, već i njihovo lučenje. Dnevni višestruki unos kriptokura oponaša njegovo fiziološko lučenje hipotalamusom, dolazi do reguliranog ciklusa: hipotalamus - hipofiza - gonade, specifičan u odnosu na dob i spol, a ravnotežu reguliraju suprahipotalamički centri.

Koncentracija T u krvi ostaje unutar normalnog raspona tipičnog za dječju dob. Liječenje kriptokurom treba započeti što je ranije moguće, po mogućnosti između 12. i 24. mjeseca života. Terapija se može provoditi i kod starije djece. Za to nema kontraindikacija. Lijek se koristi intranazalno: ubrizgava se u svaku nosnicu 3 puta dnevno tijekom 4 tjedna. Nakon 3 mjeseca, tijek liječenja može se ponoviti. Curenje iz nosa nije prepreka za primjenu kriptokura.

1 bočica Cryptocurea sadrži 20 mg sintetskog gonadorelina kao aktivne tvari u 10 g vodene otopine. Sadržaj bočice odgovara približno 100 doza aerosola (1 doza sadrži 0,2 mg gonadorelina). Ponekad se tijekom liječenja kod djece povećava razdražljivost. Gonadorelin i gonadotropini ili androgeni ne smiju se koristiti istodobno.