Doniranje krvi

Dugo vremena, konzervirana krv darivatelja smatrala se najučinkovitijim i najuniverzalnijim tretmanom za hemoragijsku anemiju, hipovolemijska stanja, poremećaje metabolizma proteina različitih etiologija itd. Krv darivatelja široko se koristila tijekom Velikog domovinskog rata kao jedini učinkovit tretman za vojnu traumu u to vrijeme - akutni gubitak krvi. S vremenom, kako su stvoreni i uvedeni u kliničku praksu visoko učinkoviti lijekovi s hemodinamskim, reološkim, antianemijskim i hemostatskim djelovanjem, kao i sredstva koja učinkovito ispravljaju metabolizam proteina i vode i soli, područja primjene krvi darivatelja značajno su ograničena. Trenutno se transfuzije krvi moraju provoditi u skladu s općim načelima komponentne hemoterapije: transfuzije krvi provode se strogo prema indikacijama i s onim krvnim komponentama koje nedostaju pacijentovom tijelu.

Krv darivatelja: mjesto u terapiji

Unatoč opravdanom promicanju komponentne hemoterapije, primjena pune krvi ima svoje, iako ograničene, indikacije: kod masivnog gubitka krvi s izraženim hipovolemijskim šokom i anemičnom hipoksijom, smanjenim BCC (eritrociti i plazma), masivnim izmjenskim transfuzijama (hemolitička bolest novorođenčeta, akutna hemoliza, toksikoza, kronično zatajenje bubrega), posebno u vojno-terenskim uvjetima, katastrofama, kada nema mogućnosti odmah dobiti dovoljnu količinu krvnih komponenti. U mirnodopsko vrijeme, posebno kod planiranih operacija, kada postoje indikacije za hemotransfuziju, potrebno je strogo se pridržavati koncepta komponentne hemoterapije - transfuzirati samo potrebne komponente krvi darivatelja.

Trajanje nadomjesnog učinka transfuzije krvi uvelike ovisi o početnom stanju organizma. Smanjuje se u febrilnim stanjima, visokoj razini katabolizma kod opeklina, opsežnih kirurških zahvata, sepse, hemolize i poremećaja zgrušavanja krvi. Tijekom transfuzije i sljedeća 2-3 dana nakon nje, krv darivatelja uzrokuje volemijski učinak samo ako volumen transfuzirane krvi ne prelazi 20-30% BCC-a i ako nema mikrocirkulacijskih promjena. Transfuzija krvi koja prelazi 30-50% BCC-a dovodi do pogoršanja cirkulacije krvi, poremećaja hemodinamske stabilnosti i patološkog taloženja krvi.

Metoda autotransfuzije preporučljiva je u svim slučajevima gdje je indicirana transfuzija krvnih komponenti radi nadoknade gubitka krvi, a ne postoje kontraindikacije za eksfuziju krvi kod određenog pacijenta.

Izraženiji učinak autotransfuzija u usporedbi s korištenjem homologne krvi može se svesti na sljedeće točke:

• veći nadomjesni (antianemijski) učinak;
• brži postoperativni oporavak krvi zbog stimulacije hematopoeze ponovljenim preoperativnim davanjem krvi;
• odsutnost imunosupresivnog učinka transfuzije;
• ekonomski učinak - očuvane su rezerve homologne krvi donora.

Preporučuje se pridržavanje dvaju osnovnih pravila prilikom odlučivanja o transfuziji krvi za pacijente koji su primili autolognu krv:

• Bolje je ne koristiti preoperativnu autolognu krv (ili njezine komponente) nego je transfuzirati pacijentu bez indikacija;
• Ako je potrebno transfuzirati velike doze krvnih sastojaka, prvo se mora transfuzirati autologna krv.

Posljednje darivanje krvi treba obaviti najmanje 3-4 dana prije operacije.

Pacijentu se može preporučiti autologna donacija ako su ispunjena dva glavna uvjeta: kompenzirane funkcije organa (kardiovaskularne, plućne, metaboličke, hematopoetske) i isključenje akutne generalizirane infekcije, posebno bakterijemije/sepse.

Autokrv se konzervira i filtrira. Ako je potrebna transfuzija krvi ili autoeritrocitne mase unutar 2-3 dana nakon sakupljanja, preporučuje se filtriranje krvi kroz leukocitne filtere. Uklanjanje leukocita preventivna je mjera protiv izosenzibilizacije na leukocitne antigene, hemotransmisivnih virusnih infekcija (citomegalovirusi - CMV), anafilaktičkih, alergijskih reakcija uzrokovanih leukoreaginima. Za leukofiltraciju najoptimalnija metoda je korištenje sustava za sakupljanje krvi darivatelja koji se sastoje od nekoliko međusobno povezanih spremnika s ugrađenim filterom (zatvoreni sustavi).

Preoperativna hemodilucija - dio BCC-a nakon eksfuzije pacijentove krvi nadomješta se krvnim nadomjescima do razine hematokrita od 32-35%. Prikupljena krv darivatelja koristi se za kompenzaciju perioperativnog krvarenja.

Intraoperativna hemodilucija je izbacivanje krvi izravno u operacijskoj sali nakon indukcije anestezije uz nadomještanje nadomjescima plazme do razine hematokrita od najmanje 30% (u iznimnim slučajevima do 21-22%).

Autokrv, konzervirana u šupljini, filtrirana za reinfuziju (intraoperativna autotransfuzija, reinfuzija autokrvi) najučinkovitija je tamo gdje predviđeni gubitak krvi može biti veći od 20% BCC-a. Ako gubitak krvi prelazi 25-30% BCC-a, reinfuziju treba kombinirati s drugim metodama autohemotransfuzije.

Postoperativna autotransfuzija je vraćanje krvi pacijentu, ispuštene kroz drenažne cijevi u neposrednom postoperativnom razdoblju. Hemoliza koja ne prelazi 2,5 g/l (250 mg/%) slobodnog hemoglobina sigurna je za reinfuziju krvi (bez ispiranja eritrocita). Na temelju razine slobodnog hemoglobina (ne smije prelaziti 2,5 g/l) određuje se broj postupaka ispiranja - 1, 2 ili 3 puta, dok se ne dobije bezbojni supernatant. U Cell Saver uređajima pranje se provodi u rotoru u obliku zvona automatski fiziološkom otopinom.

Istovremeno, vrijedi imati na umu da je u bolničkim uvjetima, uz ispravnu organizaciju transfuzijske skrbi u svim navedenim indikacijama za korištenje krvi darivatelja i autologne krvi, prikladnije i opravdanije s medicinskog i racionalnije s ekonomskog gledišta koristiti krvne komponente. Transfuzije cijele konzervirane krvi u multidisciplinarnoj bolnici, posebno za pacijente koji se podvrgavaju elektivnom kirurškom zahvatu, moraju se smatrati posljedicom nezadovoljavajućeg rada transfuzijskog odjela i službe za transfuziju.

[ 1 ]

Fiziološka svojstva krvi darivatelja

Konzervirana donorska krv je heterogena polidisperzna tekućina sa suspendiranim formiranim elementima. Jedna jedinica konzervirane donorske krvi (ukupnog volumena 510 ml) obično sadrži 63 ml konzervansa i oko 450 ml donorske krvi. Gustoća krvi je 1,056-1,064 za muškarce i 1,051-1,060 za žene. Hematokrit konzervirane pune krvi trebao bi biti 0,36-0,44 l/l (36-44%). Za stabilizaciju krvi najčešće se koristi hemokonzervans koji se koristi u pripremi donorske krvi ili heparin u fiziološkoj otopini brzinom od 5 ml na 1 l.

U odraslih bolesnika, jedan volumen od 450-500 ml pune krvi povećava hemoglobin na približno 10 g/l ili hematokrit na približno 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Nažalost, nijedan od poznatih hemokonzervansa ne omogućuje potpuno očuvanje svih svojstava i funkcija krvi: transport kisika, hemostatiku, zaštitno-imunološku, dostavu hranjivih tvari, sudjelovanje u izmjeni vode i elektrolita te kiselinsko-bazne izmjene, uklanjanje metaboličkih produkata itd. Na primjer, crvene krvne stanice mogu zadržati sposobnost transporta kisika 5-35 dana (ovisno o korištenom konzervansu). Tijekom transfuzija krvi do 24 sata skladištenja, gotovo sve crvene krvne stanice odmah počinju raditi, opskrbljujući tkiva tijela kisikom, a kod transfuzije konzervirane krvi s dugim razdobljima skladištenja (10 dana ili više), ova funkcija crvenih krvnih stanica in vivo obnavlja se tek nakon 16-18 sati. U konzerviranoj krvi 70-80% crvenih krvnih stanica ostaje održivo do posljednjeg dana skladištenja. Kao rezultat kombiniranih promjena, do 25% staničnih elemenata konzervirane krvi nakon transfuzije taloži se i sekvestrira u mikrocirkulacijskom koritu, što čini njegovu upotrebu kod akutnog gubitka krvi i anemije neprikladnom. Brojni najvažniji biološki aktivni čimbenici krvne plazme koji osiguravaju regulaciju hemostaze: VII, VIII, IX itd., gube svoju aktivnost u konzerviranoj krvi nakon nekoliko sati. Neki trombociti i leukociti umiru i raspadaju se. Trenutno se krv darivatelja prerađuje u komponente unutar 6 sati - eritrocite, plazmu, trombocite i leukocite te se čuva pod uvjetima strogo definiranim za svaku komponentu: plazma - na -30 °C, eritrociti - na 4-8 °C, trombociti - na 22 °C uz stalno miješanje, preporučuje se da se leukociti odmah koriste (za više detalja pogledajte odgovarajući odjeljak poglavlja).

Farmakokinetika

Eritrociti donora jedne skupine funkcioniraju u tijelu primatelja od nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon transfuzije krvi, što je uvelike određeno uvjetima skladištenja eritrocita i odgovarajućim konzervansom. Autoeritrociti se ne talože i cirkuliraju u krvnom žilama 1,5-2 puta dulje od krvnih stanica donora.

Kontraindikacije

Glavna kontraindikacija za transfuziju krvi darivatelja i njezinih komponenti (osim u posebnim situacijama, kao što su vitalne indikacije) je prisutnost dekompenzirane patologije glavnih organa i sustava tijela kod pacijenta:

• akutni i subakutni infektivni endokarditis s cirkulatornom dekompenzacijom;
• srčane mane, miokarditis u fazi cirkulatorne dekompenzacije;
• plućni edem;
• hipertenzija trećeg stadija s teškom aterosklerozom moždanih žila;
• milijarna i diseminirana tuberkuloza;
• plućna embolija;
• teška disfunkcija jetre;
• hepatargija;
• progresivni difuzni glomerulonefritis;
• bubrežna amiloidoza;
• nefroskleroza;
• moždano krvarenje;
• teški poremećaji cerebralne cirkulacije.

Prilikom određivanja kontraindikacija za transfuziju konzervirane krvi potrebno je polaziti od činjenice da pacijent ne smije umrijeti od nenadoknađenog gubitka krvi, bez obzira na patologiju koju ima.

Apsolutne kontraindikacije za reinfuziju autologne krvi su:

• kontakt prolivene krvi sa sadržajem gnojnih šupljina;
• oštećenje šupljih organa trbušne šupljine kontaminacijom krvi crijevnim ili želučanim sadržajem, sadržajem cista itd.;
• Autologna krv ostaje izvan krvnog žila dulje od 6-12 sati.

Kontraindikacije za preoperativno uzimanje autologne krvi od pacijenata:

• anemija (hemoglobin ispod 100 g/l, hematokrit <0,3-0,34 l/l);
• leukopenija i trombocitopenija (leukociti < 4 x 109/l, trombociti < 150 x 109/l);
• hipoproteinemija (ukupni proteini ispod 60 g/l, albumini ispod 35 g/l);
• hipotenzija (krvni tlak ispod 100/60 mm Hg);
• kardiovaskularna dekompenzacija, nestabilna angina, nedavni infarkt miokarda, ventrikularna aritmija, AV blok;
• sepsa, bakterijemija, virusne bolesti, akutne upalne bolesti;
• teška iscrpljenost i slabost pacijenta, adinamija;
• hemoliza bilo koje geneze;
• trudnoća;
• menstruacija i prvih 5 dana nakon nje;
• teško oštećenje bubrega s azotemijom;
• oštećenje jetre s hiperbilirubinemijom;
• teška ateroskleroza koronarnih i cerebralnih žila;
• pacijenti su mlađi od 8 i stariji od 75 godina;
• hemofilija;
• epilepsija;
• nasljedne bolesti krvi (hemoglobinopatije i enzimopatije);
• metastatski rak;
• tromboza, tromboflebitis;
• antikoagulantna terapija;
• teški oblik bronhijalne astme;
• teško oštećenje funkcije jetre i bubrega;
• izražene manifestacije (simptomi) ili komplikacije bolesti na dan darivanja krvi.

Kontraindikacije za intraoperativnu hemodiluciju uglavnom odgovaraju kontraindikacijama za preoperativno uzimanje autokrvi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Podnošljivost i nuspojave

Nedostaci transfuzije krvi uključuju, prije svega, stvarnu opasnost od virusnih, bakterijskih i parazitskih infekcija, mogućnost infekcije serumskim hepatitisom, sifilisom, AIDS-om i drugim infekcijama koje se prenose krvlju.

Tijekom dugotrajnog skladištenja, konzervirana krv darivatelja gubi niz vrijednih svojstava i dobiva nove kvalitete koje su nepoželjne za pacijenta: povećava se sadržaj kalija, povećava se acidoza, smanjuje se pH, a povećava se stvaranje i broj mikrougrušaka. Jedna od teških i opasnih komplikacija masovnih transfuzija krvi darivatelja je kompleks patoloških poremećaja koji se naziva sindrom homologne krvi. Komplikacije se mogu pojaviti i u postoperativnom razdoblju. To uključuje odgođene anafilaktičke reakcije, sindrom plućne patnje, zatajenje bubrega i jetre itd.

Transfuziju krvi treba tretirati kao transplantacijsku operaciju sa svim posljedicama koje iz nje proizlaze - mogućim odbacivanjem staničnih i plazma elemenata krvi darivatelja. Kod pacijenata s imunosupresijom, transfuzija pune krvi prepuna je razvoja opasne reakcije "graft versus host".

Kod autodonacije je potrebno svaki put odvagnuti rizik davanja krvi, čak i kod teško bolesnih pacijenata, u odnosu na rizike alogene transfuzije. Autodonaciju može pratiti blaga glavobolja, kratkotrajno sniženje krvnog tlaka koje ne zahtijeva liječenje; 0,3% darivatelja doživljava nesvjesticu s kratkotrajnim gubitkom svijesti, a 0,03% doživljava konvulzije, bradikardiju, pa čak i srčani zastoj (poput sinkope).

Interakcija

Autologna krv ili krv darivatelja kompatibilna je s drugim krvnim komponentama i drugim lijekovima.

Mjere opreza

Neopravdane transfuzije pune krvi nisu samo neučinkovite, već često predstavljaju i određenu opasnost. U procesu skladištenja u stanicama i plazmi konzervirane krvi odvijaju se složeni biokemijski metabolički procesi koji u konačnici smanjuju kvalitetu krvi i održivost pojedinih stanica. U eritrocitima se smanjuje pH, sadržaj 2,3-DPG-a, ATP-a, povećava se afinitet hemoglobina prema kisiku, uništavaju se trombociti i leukociti, povećava se hemoliza, povećava se koncentracija kalijevih i amonijevih iona, stvaraju se mikroagregati staničnih elemenata, oslobađaju se aktivni tromboplastin i serotonin. Promjene u enzimskim sustavima u stanicama i plazmi dovode do inaktivacije ili izobličenja nekih faktora koagulacije. U konačnici se smanjuje terapijska učinkovitost konzervirane krvi.

Budući da se s vremenom u pohranjenoj krvi nakupljaju otpadni produkti i dolazi do raspadanja stanica, krv darivatelja s dugim rokom trajanja (< 7-14) ne preporučuje se za upotrebu kod djece, u aparatima za umjetnu cirkulaciju krvi ili u vaskularnoj kirurgiji.

Razdoblja skladištenja određena su otopinama konzervansa i uvjetima pripreme. Krv darivatelja pripremljena u plastičnim vrećicama korištenjem sterilnog zatvorenog sustava i konzervansa CPD (citrat-fosfat-dekstroza) čuva se na temperaturi od +2-6°C tijekom 21 dana, a pri korištenju konzervansa CPDA-1 (citrat-fosfat-dekstroza-adenin) - 35 dana. Narušavanje zatvorenog kruga sustava ili sastavljanja sustava prije pripreme krvi i njegovih komponenti ograničava razdoblja skladištenja krvi na 24 sata na temperaturi od +2-6°C. Korištenje leukofiltera ugrađenih u zatvoreni sustav spremnika ne mijenja utvrđena razdoblja skladištenja krvi darivatelja i njegovih komponenti. Korištenje leukofiltera koji nisu ugrađeni u sustav sa spremnicima dovodi do narušavanja integriteta zatvorenog kruga, te se u skladu s uputama rok trajanja takvog medija smanjuje na 24 sata.

Transfuzija velikih volumena pune krvi radi postizanja terapijskog učinka može rezultirati hipervolemijom, kardiovaskularnim preopterećenjem, izosenzibilizacijom i mogućim promjenama u imunološkom sustavu.

Konzervirana krv darivatelja mora ispunjavati sljedeće zahtjeve: integritet i nepropusnost pakiranja; prisutnost dizajnirane naljepnice s naznačenim rokom trajanja te krvnom grupom i Rh faktorom; kada se ostavi stajati, mora imati jasno definiranu granicu koja odvaja plazmu i staničnu masu; plazma mora biti prozirna, bez zamućenja, pahuljica, fibrinskih niti ili izražene hemolize; globularni (stanični) sloj krvi mora biti ujednačen, bez nepravilnosti na površini ili vidljivih ugrušaka.