Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba

Rastući distrofični proces praćen promjenama u kostima koljena, oštećenjem hrskavice i degeneracijom kostiju i tetiva deformira osteoartritis koljenskog zgloba. Patologiju karakterizira bol, poremećaji funkcije koljena i njegova očita zakrivljenost. Liječenje bolesti je složeno i komplicirano, ponekad kirurško, uključujući endoprotezu zgloba. Među najčešćim komplikacijama su ankiloza i progresivna nestabilnost koljenskog zgloba. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba dijagnosticira se kod svake desete osobe u dobi od 55 i više godina. Istovremeno, svaka četvrta od onih koji obole od bolesti naknadno postaje invalid.

Oko 80% pacijenata navodi smanjenje kvalitete života u većoj ili manjoj mjeri.

Trajanje normalne funkcije modernih tipova endoproteza desetljeće nakon kirurške intervencije iznosi do 99%, nakon petnaest godina - do 95%, nakon dvadeset godina - do 90%.

Prema nekim izvješćima, deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba češće pogađa žene, iako ta informacija nije službeno potvrđena. [ 3 ]

Uzroci osteoartritisa koljena

Primarni oblik deformirajućeg osteoartritisa povezan je s trošenjem hrskavičnog tkiva kao dijelom prirodnih promjena povezanih sa starenjem. Dodatni provocirajući čimbenici mogu biti:

• Prekomjerna tjelesna težina;
• Traume, prijelomi.

Sekundarni oblik bolesti uzrokovan je:

• Prekomjerne sportske aktivnosti na području koljena;
• Opća pretjerana tjelesna aktivnost;
• Traumatske ozljede hrskavičnog i ligamentnog aparata, prijelomi kostiju;
• Kronični infektivno-upalni procesi koji negativno utječu na hemostazu;
• Metabolički poremećaji;
• Endokrini poremećaji;
• Hipodinamija, trofički deficiti;
• Pretilost;
• Nasljedna predispozicija (kongenitalna slabost zglobnih struktura);
• Varikoza, druge vaskularne patologije donjih ekstremiteta;
• Oštećenje meniskusa;
• Autoimune bolesti;
• Patologije koje negativno utječu na inervaciju donjih ekstremiteta (ozljede glave ili leđne moždine);
• Nasljedne bolesti vezivnog tkiva.

Sekundarni deformirajući osteoartritis često se dijagnosticira kod profesionalnih sportaša - posebno trkača, skijaša, klizača i biciklista. [ 4 ]

Faktori rizika

• U mnogih pacijenata, deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba razvija se nakon traume (osobito ponovljene traume). Izazivajuće traumatske ozljede su ozljede meniskusa, krvarenja, pukotine i frakture, iščašenja koljena.
• Sličan i prilično čest provocirajući faktor su ponovljene mikrotraume koljena, na primjer, tijekom sportskog treninga, stalnog "stojećeg" rada itd.
• Prekomjerna težina dovodi do povećanog aksijalnog opterećenja i postupnog uništavanja koljenskog zgloba.
• Upalne patologije poput gihta i reumatoidnog artritisa, psorijaze i spondiloartritisa često uzrokuju razvoj degenerativno-distrofičnih intraartikularnih poremećaja.
• Još jedan nerijetki "krivac" za razvoj deformirajućeg osteoartritisa su endokrini poremećaji, oštre ili izražene fluktuacije hormonske ravnoteže, metabolički poremećaji. Takvi kvarovi negativno utječu na tijek procesa popravka u koljenskom zglobu i pogoršavaju patološke promjene.

Patogeneza

Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba česta je patologija koju prati neuspjeh regenerativnih procesa u zglobnim strukturama. To zauzvrat podrazumijeva rani početak starenja hrskavičnog tkiva, njegovo slabljenje i stanjivanje. Otkrivaju se znakovi osteoskleroze subhondralne kosti, stvaraju se ciste i osteofitski izraslini.

Primarni deformirajući osteoartritis koljena u početku zahvaća normalno hrskavično tkivo koje ima urođenu sklonost smanjenoj funkcionalnoj prilagodbi.

Sekundarni deformirajući osteoartritis nastaje kao posljedica već prisutnih abnormalnosti hrskavice. Primarni uzrok ovog razvoja mogu biti trauma, upalne promjene u koštanom i zglobnom tkivu, aseptični nekrotični procesi kostiju, metabolički poremećaji i hormonska neravnoteža.

Razvoj deformirajućeg osteoartritisa započinje na pozadini promjena u hrskavici koljena, koja omogućuje klizanje koštanih i zglobnih površina. Trofički poremećaj i gubitak elastičnosti povlače za sobom distrofične promjene u hrskavičnom tkivu, njegovo stanjivanje i resorpciju. Kao rezultat toga, dolazi do postupnog otkrivanja koštanog i zglobnog tkiva, klizanje je oštećeno, zglobne pukotine se sužavaju, a normalna biomehanika zgloba je narušena. Sinovijalnoj ovojnici nedostaje potrebna prehrana i izložena je stalnoj iritaciji, razvija se kompenzacijski sinovitis. Kako se zglobna pukotina sužava, zglob se smanjuje u volumenu, stražnja stijenka zglobne burze se izbočuje zbog nakupljanja tekućine u njoj, formira se tzv. Beckerova cista. Nadalje, dolazi do zamjene osjetljivog sinovijalnog tkiva grubim vezivnim tkivom, a sam zglob se zakrivljuje. Dolazi do prekomjernog rasta periartikularnih koštanih struktura, stvaranja rubnih izraslina, oštećene cirkulacije krvi u zglobu, nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih produkata. Kao rezultat toga, pati periferni senzorni sustav, javlja se uporna i intenzivna bol. Zbog sve veće deformacije, funkcija zahvaćene muskulature je poremećena, javljaju se grčevi i hipotrofični poremećaji, javlja se hromost. Koljenski zglob doživljava motorička ograničenja, sve do ukočenosti i ankiloze (potpune nepokretnosti koljena).

Simptomi osteoartritisa koljena

Apsolutno bilo koja vrsta deformirajućeg osteoartritisa karakterizira se pojavom boli u koljenskom zglobu. Sindrom boli javlja se opterećenjem zgloba, a značajno se ublažava bez njega (na primjer, tijekom noćnog odmora). Bol je uzrokovana stvaranjem mikropukotina u trabekularnoj kosti, venskom stazom, povećanim intraartikularnim tlakom, štetnim i nadražujućim učinkom rubnih izraslina na obližnje strukture te grčem mišića koljena.

Prvi znakovi u obliku boli u početku su kratkotrajni. Povezani su s oticanjem tkiva, nakupljanjem tekućine u zglobnoj šupljini, razvojem upalne reakcije u sinovijalnoj membrani. Takvi kratkotrajni osjećaji boli javljaju se periodično, u vrijeme motoričke aktivnosti, i odvijaju se po tipu "zaglavljivanja" u trenutku stezanja elementa oštećene hrskavice između površina zgloba.

Karakteristični znak deformirajućeg osteoartritisa smatra se pojava klikanja u koljenskom zglobu tijekom njegovog kretanja. Među ostalim simptomima:

• Ograničenje pokretljivosti, nemogućnost izvođenja pokreta fleksije i ekstenzije;
• Povećana bol s duljim hodanjem i penjanjem stepenicama;
• Škripanje i pucketanje u koljenskom zglobu;
• Ukočenost pokreta;
• Smanjen zglobni prostor;
• Pojava i rast osteofitnih izraslina;
• Spazam periartikularnih mišića;
• Trajna distorzija zglobova zbog degenerativnih procesa u subhondralnim strukturama.

Osim koljena, bolest može zahvatiti zglobove kuka, kralježnice i prstiju. Deformirajući osteoartritis koljena može se kombinirati s drugim vrstama patologije. U tom slučaju govorimo o generaliziranom poliosteoartritisu, kod kojeg postoje brojne promjene, uključujući osteohondrozu, spondilozu, periartritis, tendovaginitis itd. [ 5 ]

Obrasci

Ovisno o kliničkoj i radiološkoj slici, bolest se dijeli na sljedeće vrste:

• Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba 1. stupnja karakterizira umjereno smanjenje motoričke sposobnosti, blago implicitno sužavanje zglobnog razmaka, pojava rudimentarnih rubnih izraslina. Pacijent se može žaliti na nelagodu i "težinu" unutar koljena, koji nastaju ili se pogoršavaju nakon vježbanja.
• Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba 2. stupnja prati ograničenje pokretljivosti, pojava krckanja zgloba tijekom motoričke aktivnosti, blaga atrofija muskulature, očito sužavanje zglobne pukotine, značajne formacije osteofita i koštane subhondralne osteosklerotske promjene. Bol je prilično izražena, ali u mirovanju ima tendenciju popuštanja.
• Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba 3. stupnja očituje se izraženom deformacijom zgloba, teškim motoričkim ograničenjem, nestankom zglobne pukotine, intenzivnom zakrivljenošću kostiju, pojavom masivnih marginalnih izraslina, subhondralnih cističnih formacija i fragmenata tkiva. Bol je gotovo uvijek prisutna, uključujući i u mirnom stanju.

Neki autori također razlikuju "nulti" stupanj osteoartritisa, koji je karakteriziran odsutnošću rendgenskih znakova patologije.

Komplikacije i posljedice

Dugotrajna i progresivna deformirajuća osteoartritis koljenskog zgloba često je komplicirana takvim patologijama:

• Sekundarni reaktivni sinovitis - upala sinovijalne membrane, koja je popraćena nakupljanjem zglobne tekućine;
• Spontana hemartroza - krvarenje u šupljinu koljenskog zgloba;
• Ankiloza - nepokretnost koljena zbog srastanja kostiju, hrskavice ili vlakana;
• Osteonekroza - fokalna nekroza kostiju;
• Vanjska subluksacija patele (hondromalacija i nestabilnost patele).

Pacijenti bi trebali shvatiti da deformirajući osteoartritis nije samo bol u koljenu. Zapravo, bolest je složena i s vremenom može dovesti do invaliditeta. Većina pacijenata će u nedostatku liječenja primijetiti:

• Zakrivljenost zahvaćene noge, skraćivanje;
• Gubitak sposobnosti izvođenja pokreta fleksije i ekstenzije;
• Širenje patološkog procesa na druge dijelove mišićno-koštanog sustava (zglobovi kuka i gležnja, kralježnica);
• Invaliditet;
• Stalna bol u području koljena (i danju i noću).

Kako bi se izbjeglo pogoršanje problema, potrebno je na vrijeme posjetiti liječnika i pridržavati se svih njegovih propisa. U početnom razdoblju patologije, u većini slučajeva, proces se može staviti pod kontrolu.

Dijagnostika osteoartritisa koljena

U dijagnostiku i liječenje deformirajućeg osteoartritisa uključeni su i obiteljski liječnici i ortopedski traumatolozi. Tijekom pregleda i ispitivanja, specijalist utvrđuje tipične simptome degenerativno-distrofičnog procesa: palpatornu bol, motoričko ograničenje, krepitacije, distorziju, prisutnost intraartikularnog izljeva.

Instrumentalna dijagnoza obično se sastoji od radiološkog pregleda koljenskog zgloba. Najčešći rendgenski znakovi deformirajućeg osteoartritisa su suženi zglobni procjep, prisutnost marginalnih izraslina i subhondralna skleroza. Kompjuterizirana tomografija može se preporučiti kada je indicirana.

Ultrazvučna dijagnostika pomaže u otkrivanju stanjivanja hrskavice, poremećaja ligamentozno-mišićnog aparata, periartikularnih tkiva i meniskusa, upalne intraartikularne tekućine.

Magnetska rezonancija je posebno vrijedna u dijagnostičkom smislu, pomažući u otkrivanju promjena hrskavice, meniskusa, sinovijalne i ligamentozno-koštane membrane, te u razlikovanju deformirajućeg osteoartritisa od artritisa, tumora i traume koljena.

Često je potrebna dijagnostička punkcija i artroskopija koljenskog zgloba.

Testovi uključuju opće i biokemijske krvne pretrage te analizu sinovijalne tekućine dobivene tijekom punkcije.

Preporučena laboratorijska dijagnostika:

• Opća klinička analiza krvi (leukotična formula, brzina sedimentacije eritrocita, s mikroskopijom krvnog razmaza);
• C-reaktivni protein (pokazatelj upalnog, nekrotičnog ili traumatskog oštećenja tkiva);
• Sinovijalna tekućina na prisutnost kristala u razmazu;
• Klamidija, gonokok u sinovijalnoj tekućini.

Diferencijalna dijagnoza

Sve slučajeve deformirajućeg osteoartritisa koljenskog zgloba treba razlikovati s drugim bolestima koje imaju sličnu kliničku sliku. Stoga je obavezno provesti klinički i biokemijski test krvi, odrediti indeks C-reaktivnog proteina.

Osim toga, liječnik može uputiti pacijenta na testiranje sinovijalne tekućine - kako bi se otkrili kristali i infekcija.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s takvim bolestima:

• Reumatoidni artritis;
• Giht;
• Klamidijski artritis, gonorejski artritis, psorijatični artritis;
• Spondiloartropatija (reaktivni artritis, Behterevljeva bolest itd.).

Liječenje osteoartritisa koljena

Liječenje deformirajućeg osteoartritisa provodi se korak po korak, na sveobuhvatan način. Prije svega, potrebno je ublažiti bol. Za to se pacijentu propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi i analgetici. Izbor određenog lijeka ovisi i o intenzitetu sindroma boli i o prisutnosti istodobnih patologija.

Nakon što se bol ukloni, liječnik prelazi na mogući oporavak zahvaćenog koljenskog zgloba lijekovima i fizikalnom terapijom. [ 6 ]

Fizikalna terapija može uključivati tehnike kao što su:

• TR-terapija - ciljana kontaktna dijatermija - sastoji se u transportu radiofrekventne energije u željenu zonu tkiva pomoću posebnog aplikatora. Postupak se može provoditi u različitim načinima, ovisno o dubini lokalizacije zahvaćenih tkiva. Zahvaljujući ovoj metodi, uklanja se oteklina, potiče se limfna cirkulacija, normalizira se temperatura u patološkom fokusu, poboljšava se trofika, smanjuje se grč mišića, što doprinosi ubrzanom oporavku.
• Električna stimulacija tkiva - pomaže u obnavljanju cirkulacije krvi, usporava uništavanje hrskavice. Postupak je posebno učinkovit u 1-2 stadiju osteoartritisa.
• Kinezioterapija - uključuje korištenje posebnih simulatora koji pomažu u uklanjanju grčeva mišića, poboljšanju metabolizma i pokretljivosti zglobova, vraćanju elastičnosti tetiva i mikrocirkulacije. Tijekom kinezioterapije važno je izbjegavati preopterećenje zahvaćenog koljena, isključiti dugotrajno hodanje, podizanje teških predmeta, skakanje i trčanje.

Druge popularne metode uključuju:

• Terapija laserom visokog intenziteta;
• Magnetoterapija;
• Ultrafonoforeza (ultrazvučni tretman);
• Elektroforeza lijekova (s analgeticima, glukokortikoidima);
• Fonoforeza (s kortikosteroidima);
• Terapeutske kupke;
• Terapija udarnim valovima;
• Akupunktura; [ 7 ]
• Krioterapija.

Kirurška intervencija može se propisati bez obzira na stadij bolesti, ako sveobuhvatni konzervativni pristup ne donese očekivani učinak.

Lijekovi

Bol i upalna reakcija liječe se nesteroidnim protuupalnim lijekovima poput diklofenaka, indometacina, nimesila. Kod jake boli indicirane su intraartikularne injekcije kortikosteroida. Moguća je upotreba meloksikama, lornoksikama, kao i lokalna primjena masti i gelova s protuupalnim učinkom.

Kod deformirajućeg osteoartritisa početnog stupnja razvoja, prikladno je uzimati hondroprotektore, koji uključuju hondroitin sulfat, glukozamin hidroklorid, metilsulfonilmetan, hijaluronsku kiselinu ili kolagen tipa 2. Gore navedene komponente inhibiraju destruktivne procese u hrskavičnom tkivu i potiču njegovu regeneraciju. Liječenje hondroprotektorima je dugotrajno, od nekoliko mjeseci i više.

Diklofenak	Protuupalno, analgetsko, antiagregacijsko i antipiretik. Obično se propisuje 1 ampula dnevno intramuskularno ili u tabletama (dnevna doza - 100-150 mg). Moguće nuspojave: glavobolja, vrtoglavica, dispepsija, povišena razina transaminaza, kožni osip. Uz dulju upotrebu mogu se javiti tromboembolijske komplikacije.
Indometacin	Nesteroidni protuupalni lijek, derivat indoliloctene kiseline. Uzima se oralno nakon obroka, bez žvakanja, s vodom. Doziranje za odrasle je 25 mg do tri puta dnevno. Dopušteno je povećati dnevnu dozu do 100 mg. Primjenu lijeka mogu pratiti mučnina, bolovi u trbuhu, probavni poremećaji, žutica.
Nimesil (Nimesulid)	Koristi se za uklanjanje akutne boli po 1 vrećici (100 mg nimesulida) dva puta dnevno nakon obroka. Tijek primjene treba biti što kraći kako bi se izbjegao razvoj komplikacija iz gastrointestinalnog trakta i jetre.
Meloksikam	Nesteroidni protuupalni, analgetski i antipiretički lijek. Tablete se uzimaju oralno nakon obroka, na temelju dnevne doze od 7,5-15 mg. Prosječni tijek liječenja je 5-7 dana. U prvim danima moguće su i intramuskularne injekcije meloksikama, ovisno o intenzitetu boli i težini upalnog odgovora. Među mogućim nuspojavama: mučnina, bol u trbuhu, nadutost, proljev.
Artradol	Pripravak natrijevog hondroitin sulfata. Primjenjuje se intramuskularno, kura od 25-35 injekcija, u dozi od 100-200 mg (s postupnim povećanjem doze). Kura se može ponoviti nakon 6-mjesečne pauze. Nuspojave su ograničene na lokalne manifestacije u području primjene lijeka.
Teraflex	Pripravak glukozamina i hondroitina, stimulans popravka tkiva. Uzimati 1 kapsulu tri puta dnevno. Tijek liječenja traje 3-6 mjeseci. Teraflex se obično dobro podnosi, probavne smetnje se rijetko primjećuju.

Kirurško liječenje

Najčešća kirurška metoda koja se koristi za deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba je endoproteza, koja uključuje zamjenu zahvaćenog zgloba metalnom protezom - konstruktivno-anatomskim analogom. Operacija se izvodi u takvim slučajevima:

• Ako nema grube distorzije zglobova;
• Ne postoje formirane "lažne" artikulacije;
• Nema kontraktura niti mišićne atrofije.

Pacijentima s teškim procesima osteoporoze ne radi se endoprotetska intervencija, jer krhka koštana struktura možda neće moći izdržati uvođenje metalnih igli, što rezultira višestrukim patološkim prijelomima.

Kako bi se izbjegle komplikacije, potrebu za protezom treba odlučiti što je ranije moguće. Operaciju treba izvesti prije nego što se pojave kontraindikacije. Endoprotetika je najučinkovitija kada se izvodi na pacijentima u dobi od 45-65 godina i težine manje od 70 kg.

Među rjeđim, ali organočuvajućim operacijama, najčešće se spominju korektivna osteotomija i artromedularni bypass.

Tijekom artromedularnog bypassa, femoralni medularni kanal spojen je sa šupljinom koljenskog zgloba pomoću posebnog šanta - šuplje cijevi izrađene od metala. Kao rezultat intervencije, medularna masna tvar iz donje trećine femura prenosi se u koljenski zglob, što osigurava dodatnu prehranu i podmazivanje.

Ako je os donjih udova pacijenta promijenjena, a motorički volumeni nisu ozbiljno ograničeni, izvodi se korektivna osteotomija. Operacija se sastoji od križanja tibije, ispravljanja njezine osi s daljnjom fiksacijom u potrebnom položaju uz pomoć posebnih ploča i vijaka. Kao rezultat intervencije, biomehanički procesi se normaliziraju, poboljšava se cirkulacija krvi i metabolizam u zglobu.

Prevencija

Pridržavanje određenih preporuka smanjit će opterećenje koljenskog zgloba i spriječiti razvoj deformirajućeg osteoartritisa:

• Koristite potporu (štap), posebne zavoje i druge uređaje koje je odobrio vaš liječnik za ozljede koljena;
• Ako je potrebno, koristite ortozu za ortopedsku fiksaciju;
• Nosite udobne cipele, ako je potrebno, koristite ortopedske uloške, umetke, supinatore itd.;
• Održavajte normalnu težinu i izbjegavajte pretilost;
• Bavite se umjerenom tjelesnom aktivnošću, izbjegavajući ekstreme poput hipodinamije ili pretjeranog vježbanja;
• Izbjegavajte ozljede, koristite zaštitnu opremu (posebno štitnike za koljena);
• Pravovremeno se obratite liječnicima, nemojte se samoliječiti;
• Pridržavajte se režima rada i odmora, osigurajte svom tijelu zdrav san.

Čak i mala, ali redovito uznemirujuća nelagoda u području koljena razlog je za konzultaciju s liječnikom (ortopedom, traumatologom, kirurgom). Ako je osobi već dijagnosticirana deformirajuća osteoartritis, važno je učiniti sve što je moguće kako bi se zaustavilo napredovanje patološkog procesa.

Prognoza

Prognozu određuje stadij i zanemarivanje patološkog procesa, kao i dob i opće zdravstveno stanje pacijenta.

S produljenim napredovanjem bolesti mogu se razviti sekundarni reaktivni sinovitis, spontana hemartroza, osteonekroza femoralnog kondila, ankiloza i vanjska subluksacija patele.

Deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba može ozbiljno narušiti funkcionalnost zahvaćenog uda, što dovodi do invaliditeta i invaliditeta. Liječenjem je često moguće "obuzdati" sindrom boli i poboljšati funkciju koljena. Ali, nažalost, nije moguće u potpunosti obnoviti oštećeno hrskavično tkivo kod odraslih pacijenata. U nekim slučajevima liječnik može preporučiti endoprotezu.