Osteoartritis koljena: deformirajući oblik, liječenje

Osteoartritis koljena najčešći je oblik degenerativne bolesti zglobova, što dovodi do boli, ograničene pokretljivosti i smanjene kvalitete života. Bolest se razvija polako, tijekom godina, i zahvaća sva zglobna tkiva: hrskavicu, subhondralnu kost, meniskus, ligamente i sinovijalnu membranu. To nije "prirodno trošenje", već aktivni patološki proces koji se može liječiti. [1]

Globalni teret osteoartritisa koljena raste zbog starenja stanovništva, prekomjerne tjelesne težine i tjelesne neaktivnosti. Bolest je jedan od glavnih uzroka ograničenja u svakodnevnoj aktivnosti kod osoba starijih od 50 godina i značajnih ekonomskih gubitaka za zdravstvene sustave. [2]

Ključ za kontrolu simptoma i usporavanje progresije je rana dijagnoza, gubitak težine ako je prekomjerna težina, redovita tjelovježba, korekcija faktora rizika i odgovarajuća kombinirana terapija, od nelijekovanih metoda do injekcija i kirurških intervencija kada je to strogo indicirano. [3]

Trenutne smjernice naglašavaju individualizirano liječenje, uzimajući u obzir dob, komorbiditete, fenotip boli, mehanički položaj uda, stanje meniskusa i ciljeve pacijenta. To omogućuje sigurnu kombinaciju edukacije, tjelesne aktivnosti, lokalnih lijekova, kratkih ciklusa injekcija kada je to potrebno i, samo ako konzervativni pristupi nisu učinkoviti, operacije. [4]

Šifra prema MKB 10 i MKB 11

Kodiranje osteoartritisa koljenskog zgloba prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija, provodi se u bloku M17, uz navođenje primarne, posttraumatske ili sekundarne prirode i lateralizacije. Primjeri: M17.0 - bilateralna primarna, M17.11 - jednostrana primarna desnog koljena, M17.32 - jednostrana posttrauma lijevog koljena. [5]

Međunarodna klasifikacija bolesti, 11. revizija, koristi blok FA01 "Osteoartritis koljena" s detaljnim varijantama: FA01.0 - primarni, FA01.1 - posttraumatski, FA01.2 - ostali sekundarni, FA01.Z - nespecificirano. Ovo kodiranje bolje odražava etiologiju i pomaže u točnijem planiranju liječenja i prevencije. [6]

Tablica 1. Šifra prema MKB 10 i MKB 11

Sustav	Poglavlje	Primjer koda	Prijepis
MKB 10	M17	M17.0	Bilateralna primarna osteoartritis koljenskog zgloba
MKB 10	M17	M17.11	Jednostrana primarna osteoartritis desnog koljenskog zgloba
MKB 10	M17	M17.32	Jednostrana posttraumatska osteoartritis lijevog koljenskog zgloba
MKB 11	FA01	FA01.0	Primarni osteoartritis koljena
MKB 11	FA01	FA01.1	Posttraumatski osteoartritis koljena
[7]

Epidemiologija

Meta-analiza iz 2020. godine, koja je uključivala procjene za populaciju stariju od 40 godina, otkrila je da osteoartritis koljena pogađa stotine milijuna ljudi diljem svijeta; simptomatski oblici čine otprilike 10% osoba starijih od 40 godina, dok radiografski oblici čine otprilike 19%. Prevalencija je veća kod žena i povećava se s godinama. [8]

Globalne studije o opterećenju bolestima zabilježile su stalan porast incidencije i invaliditeta povezanih s osteoartritisom tijekom posljednjih desetljeća. Glavni uzroci su starenje, pretilost i tjelesna neaktivnost, posebno u zemljama s urbanizacijom i pristupom visokokaloričnim dijetama. [9]

Na razini populacije, rizik od razvoja bolesti značajno se povećava s prekomjernom tjelesnom težinom, prethodnim ozljedama koljena i velikim opterećenjima koljena na radu. Kod pretilih osoba, relativni rizik od razvoja osteoartritisa koljena povećava se nekoliko puta u usporedbi s onima normalne tjelesne težine. [10]

S obzirom na starenje stanovništva, predviđa se da će se broj slučajeva i operacija koje zahtijevaju zamjenu zglobova nastaviti povećavati osim ako se u velikoj mjeri ne provedu mjere za potporu gubitku težine, sigurnoj tjelesnoj aktivnosti i sprječavanju ozljeda. [11]

Tablica 2. Primjeri procjena prevalencije

Indikator	Razred	Skupina
Simptomatska osteoartritis koljena	≈10%	Dob ≥40 godina
Radiografski osteoartritis koljena	≈19%	Dob ≥40 godina
Trend	Rast tijekom proteklih desetljeća	Globalno
[12]

Razlozi

Osteoartritis koljena je multifaktorijalna bolest koja nastaje kada postoji neravnoteža između uništavanja i obnove zglobnog tkiva. Čimbenici koji izazivaju bolest uključuju mehaničko preopterećenje i biološku upalu niskog stupnja, što pokreće niz promjena u hrskavici, kosti i sinovijalnoj membrani. [13]

Primarni osteoartritis povezan je s dobi, nasljednim utjecajima i sistemskim čimbenicima rizika. Sekundarni osteoartritis razvija se nakon ozljeda koljena, ruptura križnih ligamenata, resekcija ili ruptura meniskusa, kao i s deformacijama osi udova i metaboličkim poremećajima. [14]

Pretilost djeluje na dva načina: povećava aksijalno opterećenje i pojačava upalu putem adipokina, što ubrzava razgradnju hrskavice i subhondralno preoblikovanje kosti. Čak i gubitak težine od 5-10% povezan je sa smanjenjem simptoma i rizika od progresije. [15]

Čimbenici rizika povezani s radom i sportom uključuju česte čučnjeve, klečanje, dizanje teških tereta i rad s vibracijama. Dugotrajnom izloženošću relativni rizici značajno se povećavaju, što zahtijeva preventivne mjere i ergonomske modifikacije. [16]

Tablica 3. Etiološke varijante

Opcija	Bit	Primjeri
Primarni	Kombinacija dobi, nasljednosti i sistemskih čimbenika	Starija dob, ženski spol, pretilost
Posttraumatski	Posljedice ozljede koljena	Rupture ligamenata i meniskusa, intraartikularne frakture
Sekundarni mehanički	Kršenje poravnanja i opterećenja	Varusna ili valgusna deformacija, displazija
Sekundarni metabolizam	Biokemijski utjecaji	Metabolički sindrom
[17]

Faktori rizika

Ireverzibilni čimbenici rizika uključuju dob i ženski spol u postmenopauzi, koji su povezani s promjenama u metabolizmu koštano-hrskavičnog sustava i senzibilizacijom na bol. Genetske varijante koje utječu na hrskavičnu matricu i upalne putove također povećavaju osjetljivost. [18]

Promjenjivi čimbenici uključuju pretilost, tjelesnu neaktivnost, slabu snagu kukova, štetna profesionalna opterećenja i nesigurne sportske tehnike. Ispravljanje ovih čimbenika najviše doprinosi sprječavanju i usporavanju progresije. [19]

Ozljede koljena, posebno one koje zahvaćaju prednji križni ligament i meniskus, uvelike povećavaju rizik od ranog posttraumatskog osteoartritisa. Izbor liječenja za rupture meniskusa utječe na dugoročne ishode. [20]

Profesionalni čimbenici uključuju dugotrajno klečanje, čučanje i dizanje teških tereta. Preventivne mjere na radnom mjestu smanjuju stres na koljenske zglobove i rizik od bolesti. [21]

Tablica 4. Čimbenici rizika i snaga povezanosti

Faktor	Priroda utjecaja	Komentar
Pretilost	Jaka veza	Mehanički stres i upalni adipokini
Ozljeda koljena	Jaka veza	Pogotovo u slučaju rupture ligamenata i meniskusa
Težak rad na koljenima	Umjerena veza	Kumulativni učinak iskustva
Nedostatak snage kvadricepsa	Umjerena veza	Može se obučiti
Dob i ženski spol	Neopozivo	Zahtijeva proaktivnu prevenciju
[22]

Patogeneza

Uništavanje hijaline hrskavice prati subhondralno preoblikovanje kosti, stvaranje osteofita i promjene u izvanstaničnom matriksu. Ove promjene narušavaju raspodjelu opterećenja i ubrzavaju degradaciju. [23]

Sinovijalna membrana rano biva zahvaćena: makrofagi i fibroblasti održavaju blagu upalu, što povećava bol i uništavanje tkiva. Blagotvorni sinovitis opažen je kod više od polovice pacijenata u ranoj i kasnoj fazi. [24]

Meniskus i ligamentni aparat podložni su degeneraciji i oštećenju, što povećava kontaktna opterećenja na hrskavicu. Posttraumatske promjene nakon resekcije meniskusa ubrzavaju razvoj osteoartritisa. [25]

Epigenetska regulacija, neurotrofični faktori boli i međustanična signalizacija oblikuju fenotip simptoma. To otvara mogućnosti za ciljanu terapiju i biomarkere, ali kliničke metode su još uvijek ograničene. [26]

Simptomi

Tipične tegobe uključuju mehaničku bol tijekom i nakon vježbanja, početnu ukočenost koja traje manje od 30 minuta, škripanje i ograničen raspon pokreta. Bol se često pogoršava pri silaženju niz stepenice i nakon duljeg sjedenja. [27]

Oticanje i umjerena toplina zgloba povezani su sa sinovitisom. Bol je često miješana: periferna nocicepcija kombinirana je s centralnom senzibilizacijom, što objašnjava nesklad između radiografskih stadija i intenziteta boli. [28]

Noćna bol i jaka jutarnja ukočenost zahtijevaju isključivanje upalnog artritisa. Blokiranje ili klimanje mogu ukazivati na ozljedu ili nestabilnost meniskusa. [29]

Dugotrajna progresija dovodi do ograničene aktivnosti, smanjene izdržljivosti i pogoršanja psihoemocionalnog stanja, što pojačava osjećaj boli i zahtijeva multidisciplinarni pristup. [30]

Klasifikacija, oblici i faze

Primarne, posttraumatske i sekundarne varijante razlikuju se na temelju uzroka i na temelju kliničkih fenotipova - mehanički dominantni, upalno dominantni, metabolički i posttraumatski. Ova podjela pomaže u odabiru liječenja. [31]

Kellgren-Lawrenceova ljestvica, koja se ocjenjuje od 0 do 4 na temelju osteofita, suženja prostora i skleroze, široko se koristi za određivanje stupnja težine na temelju radiografije. Ova ljestvica opisuje strukturne promjene, ali ne zamjenjuje kliničku procjenu. [32]

Klinički kriteriji Američkog reumatološkog udruženja, temeljeni na kombinaciji boli, fizičkih znakova i laboratorijskih podataka, koriste se u istraživanjima, ali u rutinskoj praksi dijagnoza se češće postavlja klinički, uzimajući u obzir tegobe i pregled. [33]

Slaganje između kliničkih kriterija i radiografskog stadija je ograničeno, stoga se odluke o liječenju temelje na pacijentovim simptomima, funkcionalnim ograničenjima i ciljevima, a ne samo na slikovnim metodama.[34]

Tablica 5. Kellgren-Lawrenceova skala

Stupanj	Opis
0	Norma
1	Sumnjivi osteofiti, minimalne promjene
2	Očiti osteofiti, moguće sužavanje zglobnog prostora
3	Multipli osteofiti, umjereno sužavanje prostora, subhondralna skleroza
4	Veliki osteofiti, izraženo sužavanje praznine, deformacija kosti
[35]

Komplikacije i posljedice

Bez korekcije faktora rizika, bol, pokretljivost i izdržljivost se pogoršavaju, ograničavajući brigu o sebi i radnu sposobnost. To dovodi do socijalne izolacije i povećanih ekonomskih troškova. [36]

Sistemske posljedice uključuju smanjenu tjelesnu aktivnost, debljanje, pogoršanje kardiometaboličkog profila i povećan rizik od padova zbog mišićne slabosti i oštećene propriocepcije.[37]

Strukturna progresija povezana je s deformacijom osi uda, rastom osteofita i subhondralnih cista, što komplicira konzervativno liječenje i povećava vjerojatnost operacije. [38]

Dugotrajna bol doprinosi anksioznosti i depresiji, povećavajući percepciju simptoma, stoga je uključivanje psihološke podrške i edukacije važan dio programa liječenja. [39]

Kada posjetiti liječnika

Trebali biste se obratiti liječniku ako imate bolove u koljenu dulje od 6 tjedana, ograničenu aktivnost, oticanje, noćne bolove ili ponavljajuće epizode slabosti koljena. Rana intervencija poboljšava kontrolu simptoma i smanjuje rizike. [40]

Hitna konzultacija je potrebna ako se pojavi iznenadna, jaka oteklina, vrućica, nemogućnost podnošenja težine ili ozljeda - ovi znakovi mogu ukazivati na infekciju, akutnu ozljedu meniskusa ili prijelom.[41]

Nakon što se dijagnosticira, pacijenti s prekomjernom težinom, istodobnim dijabetesom melitusom ili kardiovaskularnim bolestima zahtijevaju intenzivniju prevenciju i praćenje. [42]

Ponovna procjena je indicirana ako osnovni program nije dovoljno učinkovit nakon 6-12 tjedana, a prije razmatranja injekcija ili operacije. [43]

Dijagnostika

Prvi korak je klinička dijagnoza na temelju karakteristične mehaničke boli, kratkotrajne jutarnje ukočenosti, krepitusa i smanjene funkcije. Rutinske rendgenske snimke nisu potrebne za sve ako je dijagnoza klinički jasna. [44]

Ako postoji dijagnostička nesigurnost ili se planiraju invazivni zahvati, izvode se standardne stojeće rendgenske snimke za procjenu zglobnog prostora i osteofita. Magnetska rezonancija je neophodna ako se sumnja na alternativne patologije ili složena rješenja, ali često ne mijenja plan liječenja. [45]

Laboratorijski testovi se koriste za isključivanje drugih oblika artritisa: kompletna krvna slika, sedimentacija eritrocita, C-reaktivni protein, reumatoidni faktor i antitijela na anticiklički citrulinirani peptid, ako je potrebno. Punkcija zgloba s analizom sinovijalne tekućine indicirana je ako se sumnja na infekciju ili kristalnu artropatiju. [46]

Ultrazvučni pregled pomaže u identificiranju izljeva, sinovitisa i vodilica za injekcije, kao i u procjeni tetivno-ligamentnog aparata. Odluka o korištenju slikovnih metoda uvijek se temelji na ciljevima liječenja. [47]

Tablica 6. Korak-po-korak dijagnostički algoritam

Korak	Akcijski	Cilj
1	Klinička procjena boli, ukočenosti, funkcije	Preliminarna dijagnoza
2	Uklanjanje "crvenih zastavica"	Identifikacija izvanrednih stanja
3	Osnovni testovi prema indicijama	Isključenje upalnog artritisa
4	RTG po potrebi	Priprema i planiranje
5	Punkcija ako se sumnja na infekciju ili kristale	Provjera alternativnog uzroka
6	Ultrazvuk za navođenje injekcije i procjenu mekog tkiva	Preciznost intervencija
[48]

Diferencijalna dijagnoza

Upalni artritis, uključujući reumatoidni artritis, često se prezentira produljenom jutarnjom ukočenošću, sistemskim manifestacijama i povišenim upalnim markerima. Prisutnost erozija i teškog sinovitisa podržava alternativnu dijagnozu. [49]

Kristalne artropatije manifestiraju se akutnim napadima teške upale i potvrđuju se mikroskopskim pregledom kristala u sinovijalnoj tekućini. Između napadaja, simptomi mogu nalikovati osteoartritisu. [50]

Puknuća meniskusa i patelarna patologija uzrokuju bol pri čučnju i spuštanju niz stepenice, epizode blokiranja i lokaliziranu osjetljivost u zglobnom prostoru. Liječenje ovisi o dobi, istodobnom osteoartritisu i funkcionalnim ciljevima. [51]

Septički artritis treba uzeti u obzir kod pacijenata s vrućicom i teškom upalom zglobova, posebno kod starijih osoba i imunokompromitiranih pacijenata. Hitna procjena i liječenje su neophodni. [52]

Liječenje

Osnova terapije je edukacija, samoupravljanje i redovita tjelovježba. Preporučuju se aerobni treninzi i treninzi snage, kao i vježbe neuromuskularne kontrole s naglaskom na kvadriceps i glutealne mišiće. Gubitak težine od 5-10% značajno smanjuje bol i poboljšava funkciju. [53]

Fizioterapijski pristupi uključuju individualno prilagođene programe vježbanja, hidrokineziterapiju, a ponekad i tai chi. Kod odabranih pacijenata mogu se razmotriti ortoze i štapovi za rasterećenje, ali se lateralni klinasti ulošci ne preporučuju zbog nedostatka koristi. [54]

Lokalni lijekovi su preferirani tretman prve linije. Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) imaju povoljan sigurnosni profil i učinkoviti su kod bolova u koljenu. Oralni NSAID-i se koriste u kratkim tretmanima kod pažljivo odabranih pacijenata, uzimajući u obzir gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike. [55]

Paracetamol ima ograničen analgetski učinak i može se koristiti kod nekih pacijenata ako su drugi lijekovi neučinkoviti. Topikalni kapsaicin je prihvatljiv kao adjuvant. Duloksetin može smanjiti bol u prisutnosti centralne senzibilizacije, ali podnošljivost i interakcije zahtijevaju procjenu. [56]

Intraartikularni glukokortikosteroidi se razmatraju kada topikalni i sistemski lijekovi nisu dovoljno učinkoviti ili se ne podnose. Pacijenti se unaprijed obavještavaju da je olakšanje obično kratkotrajno, traje otprilike 2-10 tjedana, i ne utječe na strukturu zgloba. [57]

Intraartikularna hijaluronska kiselina se ne preporučuje u mnogim trenutnim smjernicama zbog nedosljednih podataka i nedostatka klinički značajnog poboljšanja. Neke studije mogu pokazati mali srednjoročni učinak, ali omjer koristi i troškova često je nejasan. [58]

Plazma bogata trombocitima može smanjiti bol i poboljšati funkciju kod nekih pacijenata, ali snaga preporuke je ograničena varijabilnosti među metodama i dokazima. Prilikom razmatranja ove metode važno je raspraviti o očekivanjima i nedostatku standardizirane formulacije. [59]

Pokazalo se da minimalno invazivne tehnike ublažavanja boli, poput radiofrekventne ablacije genikularnih živaca, smanjuju bol kod mnogih pacijenata, ali baza dokaza je umjerena, a standardi i protokoli odabira se i dalje usavršavaju. Ovaj pristup smatra se adjuvansom za refraktornu bol. [60]

Artroskopski debridement i irigacija se ne preporučuju za početnu dijagnozu osteoartritisa, jer ne poboljšavaju ishode u usporedbi s konzervativnom terapijom. Iznimka su rijetki slučajevi s jasnim mehaničkim simptomima i istodobnom intraartikularnom patologijom izvan tipičnog osteoartritisa. [61]

Kirurške mogućnosti uključuju osteotomiju za izoliranu medijalnu zahvaćenost i varusnu deformaciju kod aktivnih pacijenata, artroplastiku jednog odjeljka za zahvaćenost jednog odjeljka i totalnu artroplastiku kuka za opsežnu zahvaćenost i teške simptome. Izbor tehnike ovisi o kliničkoj slici, poravnanju i ciljevima pacijenta. [62]

Tablica 7. Farmakoterapija i metode injekcije

Pristup	Primjeri	Ključne točke
Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi	Diklofenak gel	Prvi izbor za bolove u koljenu
Oralni nesteroidni protuupalni lijekovi	Ibuprofen, naproksen	Kratki tečajevi, procjena rizika
Paracetamol	Paracetamol	Ograničena učinkovitost
Duloksetin	Duloksetin	U centralnoj senzibilizaciji
Intraartikularni glukokortikosteroidi	Triamcinolon	Kratkotrajni učinak 2-10 tjedana
Hijaluronska kiselina	Različiti oblici	Ne preporučuju mnogi vodiči
Plazma bogata trombocitima	Mogućnosti kuhanja	Moguće koristi, malo standarda
[63]

Tablica 8. Kirurške mogućnosti i indikacije

Metoda	Glavne indikacije	Komentar
Visoka tibijalna osteotomija	Medijalni odjeljak, varus, aktivni pacijent	Očuvanje zglobova, korekcija osi
Jednokomponentna endoprotetika	Izolirana lezija odjeljka	Brz oporavak uz pravilan odabir
Totalna artroplastika kuka	Zahvaćenost više odjeljaka, jaka bol i ograničenje funkcije	Visoko zadovoljstvo pridržavanjem indikacija
[64]

Prevencija

Održavanje normalne tjelesne težine najučinkovitija je mjera za sprječavanje i usporavanje progresije. Čak i umjeren gubitak težine smanjuje stres na koljeno i upalnu aktivnost. [65]

Redovita tjelesna aktivnost s naglaskom na trening snage za mišiće kuka i gluteusa, aerobne vježbe i vježbe ravnoteže smanjuje rizik od razvoja simptoma i poboljšava funkciju. [66]

Prevencija ozljeda u sportu i na radu uključuje obuku u tehnikama kretanja, odgovarajuću opremu, pauze i ergonomske radne procese. Rana rehabilitacija nakon ozljeda smanjuje vjerojatnost posttraumatskog osteoartritisa. [67]

U slučaju deformiteta osi udova i slabosti mišića, rano uključivanje kineziterapije, ortopedskih uložaka i korekcije načina života može odgoditi progresiju i potrebu za operacijom. [68]

Tablica 9. Preventivne mjere i očekivani učinak

Mjera	Učinak
Gubitak težine	Smanjenje boli i rizika od progresije
Redovita tjelovježba	Poboljšana snaga i izdržljivost, smanjena bol
Sprečavanje ozljeda	Smanjenje rizika od posttraumatske osteoartritisa
Erdogonomija rada	Manje štetnog stresa na koljena
[69]

Prognoza

Prognoza varira: kod nekih ljudi simptomi ostaju blagi godinama, dok kod drugih napreduju, što zahtijeva operaciju. Ključni prediktori nepovoljnog ishoda uključuju pretilost, posttraumatsku prirodu, varusnu deformaciju i tešku mišićnu slabost. [70]

Kombinirani programi s edukacijom, vježbanjem i kontrolom tjelesne težine pokazuju najbolje dugoročne rezultate, smanjujući potrebu za lijekovima i injekcijama. [71]

Kratkotrajne injekcije pomažu u kontroli pogoršanja, ali ne mijenjaju prirodni tijek. Odluka o operaciji donosi se u slučaju uporne boli i značajnog ograničenja funkcije nakon što je konzervativno liječenje iscrpljeno. [72]

Strogo pridržavanje trenutnih smjernica i individualizacija ciljeva poboljšavaju zadovoljstvo liječenjem i kvalitetu života. [73]

Često postavljana pitanja

Je li moguće potpuno izliječiti osteoartritis koljena?
Trenutno ne postoji strukturni "lijek", ali kombinacija gubitka težine, redovite tjelovježbe, lokalnih lijekova i ciljanih intervencija može značajno smanjiti bol, poboljšati funkciju i usporiti progresiju. [74]

Pomažu li dodaci prehrani s hondroitinom i glukozaminom?
Trenutne smjernice ne smatraju ove dodatke prehrani esencijalnima, a njihove kliničke koristi su nepredvidive. Ako ih želite isprobati, važno je da o njima razgovarate sa svojim liječnikom i ne odgađate isprobavanje učinkovitih tretmana. [75]

Ima li hijaluronska kiselina smisla?
Mnoge smjernice obeshrabruju takve injekcije zbog njihove slabe i nedosljedne učinkovitosti. Individualna razmatranja su opravdana, ali tjelovježba i gubitak težine ostaju tretmani prve linije. [76]

Kada je vrijeme za razmatranje operacije?
Ako jaka bol i značajno ograničenje aktivnosti potraju nakon 3 mjeseca sveobuhvatne konzervativne terapije, a opsežno oštećenje potvrdi radiografija, liječnik će raspraviti o indikacijama za osteotomiju, djelomičnu ili potpunu zamjenu zgloba. [77]