Delirij: dijagnoza

Dijagnoza delirija temelji se na pacijentovim ispitnim podacima za određeno vremensko razdoblje, dovoljno za otkrivanje promjena u razini svijesti i kognitivnih poremećaja. Za brzu procjenu kognitivnih funkcija, kratki orijentacijski test-koncentracija koncentracije (kratki orijentacijski-memorija-koncentracijski test kognitivnog oštećenja) primjenjuje se izravno na pacijentovu krevet. Za procjenu orijentacije pacijenta se traži da navedu svoje ime, mjesto, datum, doba dana. Da biste procijenili kratkotrajnu memoriju pacijenta, zapamtite ime i adresu koja se ponavlja sve dok ih pacijent ne može imenovati. Koncentracija se provjerava provjeravanjem odbrojavanja od 20 do 1, a zatim prebacivanjem obrnutim redoslijedom u mjesecima godine. Konačno, pacijentu se traži da ponovi ime i adresu koju sjećaju. Procjena se temelji na broju pogrešaka. Test se može u cijelosti ili djelomično ponoviti nekoliko puta dnevno ili nekoliko dana kako bi se detektirale fluktuacije u njegovoj izvedbi. Kratka studija o mentalnom statusu (Mini mentalno ispitivanje stanja - MMSE) također se može koristiti za procjenu orijentacije, koncentracije, pamćenja i reprodukcije, prakse, sposobnosti imenovanja, ponavljanja i izvršavanja naredbi. Za dijagnostiku delirija, predložene su razne tehnike, ali nisu pouzdane, valjane i jednostavne za upotrebu. Mnogi od njih se usredotočuju na stanje kognitivnih funkcija, dok se neindikativne manifestacije delirija zanemaruju.

Budući da bolesnici s delirijem ne mogu pružiti liječniku pouzdane informacije, trebaju pokušati dobiti potrebne informacije o pretorbidnom stanju i prethodnim simptomima rodbine i prijatelja pacijenta, kao i medicinskog osoblja. Medicinski zapisi mogu sadržavati korisne informacije o trajanju i kvaliteti spavanja, poremećajima konfuzije i percepciji.

U bolesnika s delirima, poremećaji spavanja su česti, prvenstveno poremećaji u ciklusu sna i budi. Pacijenti su često uplašeni na buđenje i često izvještavaju o svijetlim snovima i noćnim morama. Twilight sindrom (sundowing) - porast poremećaja u ponašanju tijekom noći je još jedna česta manifestacija delirija. Iako prevalencija sindroma sumraka nije bila proučavana u hospitaliziranih pacijenata, zabilježeno je da je otkriven u svakih osam pacijenata smještenih u ustanove za njegu.

Perceptualni poremećaji mogu se procijeniti postavljanjem otvorenih pitanja pacijentu, na primjer, o tome kako je ranije tretiran i da li su se dogodili neki neobični događaji. Nakon toga, možete pitati više ciljana pitanja o prisutnosti halucinacija, na primjer: „Ponekad se u ovoj bolesti javlja poseban stanje uma kada se čuje glas (ili vidi stvari) da je on obično ne čuje (ili vidi). Je li vam se ovo dogodilo? ". Pacijenti s halucinacijama ili iluzijama mogu se sakriti ispod pokrivača ili povući na listu. Ponekad razgovaraju sa sobom ili okreću glavu ili oči na stranu pod utjecajem nekih unutarnjih podražaja.

Bolnički poremećaji, osobito depresija, mogu se procijeniti pomoću Hamilton Depression Scale ili Geriatric Depression Scale. Ljestvica depresije Hamiltona temelji se na ocjeni simptoma depresije od strane liječnika. Geriatrijska depresija mjeri samu pacijentu za procjenu simptoma. Međutim, ona ne procjenjuje simptome, koji mogu biti povezani ne samo sa depresijom, već i sa somatskom ili neurološkom bolešću, poput sna ili poremećaja apetita. Za procjenu maničnih simptoma, može se koristiti Young Mania Scale. Korištenje standardiziranih mjerila u ispitnom procesu omogućuje dobivanje pouzdanijih i pouzdanijih podataka od rutinskih kliničkih pregleda. Osim toga, ove ljestvice pružaju objektivnije kvantificiranje postojećih poremećaja. Kao dodatak kliničkom pregledu, ljestvice se mogu koristiti u dinamici za procjenu učinkovitosti liječenja.

[1], [2], [3], [4]

Kriteriji za dijagnozu delirija

• A. Poremećaj svijesti (npr. Nepotpuna svijest o okolišu) s ograničenom sposobnošću da se usredotoče, održi i skrene pozornost
• B. Kršenje kognitivnih funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili poremećaj percepcije koji se ne može bolje objasniti prisustvom prethodne, uspostavljene ili razvijene demencije
• Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dani) i skloni su fluktuacijama tijekom dana
• D. Podaci anamneze, fiskalnog pregleda ili dodatnih metoda istraživanja potvrđuju da su poremećaji izravna fiziološka posljedica opće bolesti

[5], [6], [7], [8], [9]

Kriteriji za dijagnozu opijenosti delirija

• A. Poremećaji svijesti (npr. Nepotpuna svijest o okolišu) s ograničenom sposobnošću da se usredotoče, održi i skrene pozornost
• B. Kršenje kognitivnih funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili poremećaj percepcije koji se ne može bolje objasniti prisustvom prethodne, uspostavljene ili razvijene demencije
• Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dani) i skloni su fluktuacijama tijekom dana
• D. Anamnezu, fizikalni pregled ili dodatne metode istraživanja podržavaju: (1) ili (2):
  • Simptomi naznačeni u kriterijima A i B razvijaju se tijekom intoksikacije
  • Kršenje je etiološki povezano s upotrebom lijekova

[10], [11], [12], [13], [14],

Kriteriji za dijagnozu simptoma povlačenja

• A. Poremećaji svijesti (npr. Nepotpuna svijest o okolišu) s ograničenom sposobnošću da se usredotoče, održi i skrene pozornost
• B. Kršenje kognitivnih funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili poremećaj percepcije koji se ne može bolje objasniti prisustvom prethodne, uspostavljene ili razvijene demencije
• Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dani) i skloni su fluktuacijama tijekom dana
• D. Anamneza, fizikalni pregled ili dodatne metode istraživanja potvrđuju da su simptomi utvrđeni u kriterijima A i B razvili tijekom ili neposredno nakon sindroma povlačenja

[15], [16],

Kriteriji za dijagnozu delirija višestruke etiologije

• A. Poremećaji svijesti (npr. Nepotpuna svijest o okolišu) s ograničenom sposobnošću da se usredotoče, održi i skrene pozornost
• B. Kršenje kognitivnih funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili poremećaj percepcije, koji se ne može bolje objasniti prisutnošću prethodne, uspostavljene ili razvijene demencije
• Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dani) i skloni su fluktuacijama tijekom dana
• D. Povijest, fizički pregled ili dodatne metode istraživanja potvrđuju da se delirij razvija pod utjecajem više od jednog uzroka (na primjer, kombinacijom nekoliko uobičajenih bolesti ili kombinacijom jedne od bolesti s djelovanjem toksične tvari ili nuspojava lijeka)

[17], [18], [19]

Dodatne metode istraživanja

Laboratorijski podaci pomažu u određivanju etiologije delirija. Nakon pažljivog povijesti i fizički pregled provedena studija uključuje serum kompletne krvne slike, određivanje razine elektrolita (uključujući kalcij i magnezij), glukoza, folna kiselina, vitamin B12, ispitivanja na funkciju bubrega, jetre, štitnjače, za serološke testove sifilis i HIV infekcija, ESR. Istraživanje je kompleks potrebi uključiti urina, ispitivanja štetnih tvari u urinu, određivanje plinova u krvi i rendgenogramu prsnog koša i EKG. Nadalje, u nekim slučajevima može biti potrebno EEG, lumbalna punkcija, usjevi tjelesne tekućine, neuroimaging. Ne postoji standardni skup testova koji će se kontinuirano koristiti za utvrđivanje etiologije delirija. Šire istraživanje, više informacija koje daje, ali istodobno zahtijeva značajnije troškove. Liječnik opće prakse može zaposliti savjetnika koji će vam pomoći u određivanju potrebne količine testiranja i optimalnog liječenja.

• Klinički krvni test s određivanjem formule i ESR
• elektroliti
• Funkcija bubrega
• Funkcija jetre
• glukoza
• Funkcija štitnjače
• Serološki testovi sifilisa
• HIV test
• kalcijum
• magnezij
• Folna kiselina
• Opća analiza urina
• Toksikološki pregled mokraće
• Plinovi arterijske krvi
• X-zrake na prsima
• EKG
• EEG
• Lembalina pumpa
• Neyrovieualizatsiya

[20], [21], [22], [23],

Instrumentalne metode dijagnoze delirija

Elektroentsefalotsshfiya. EEG može biti koristan u dijagnosticiranju delirija. Prije otprilike 50 godina, Romano korelira između smanjenja razine budnosti, frekvencije pozadine i neorganizacije EEG-a. Kasnije su predložili izraz "akutna cerebralna insuficijencija" kako bi se utvrdilo stanje, koje sada nazivamo delirijem. EEG s kvantitativnom analizom može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi delirija i demencije kod starijih bolesnika s nejasnom dijagnozom. Povećanje zastupljenosti theta aktivnosti u 89% slučajeva omogućuje ispravno dijagnosticiranje delirija, a samo 6% daje lažni negativni rezultat, koji se sastoji u pogrešnoj dijagnozi demencije.

Neuroimaging

U bolesnika koji uzimaju antidepresive, koji imaju veći rizik od delirije, MRI otkriva strukturne promjene u bazalnim ganglijima. Umjerena ili teška oštećenja bijele tvari povećavaju vjerojatnost razvoja delirija tijekom elektrokonvulzivne terapije. U bolesnika koji su podvrgnuti deliriju, CT je otkrio češće žarišne promjene u asocijativnim zonama desne hemisfere, kortikalnoj atrofiji, ekspanziji ventrikula nego u kontrolnoj skupini.

Diferencijalna dijagnoza delirija

DSM-IV razlikuje varijante delirija ovisno o svojoj etiologiji. Diferencijalna dijagnoza delirija podudara se s diferencijalnom dijagnozom psihotičnih poremećaja. Uzrok delirije može biti demencija, shizofrenija, afektivni poremećaji s psihotičnim manifestacijama, uobičajene bolesti, opijenosti i simptome povlačenja. Često razvoj delirija uzrokuje nekoliko razloga.

Poremećaji pamćenja često se primjećuju u demenciji i deliriju. Međutim, bolesnik s početnom fazom demencije obično zadržava jasnu svijest bez fluktuacija u razini budnosti. Budući da su pacijenti s demencijom predisponirani za razvoj delirija, treba imati na umu da se pogoršanje oštećene pažnje i drugih kognitivnih poremećaja mogu povezati ne samo sa samom bolesti koja uzrokuje demenciju. U ovom slučaju, stanje bolesnika s demencijom treba analizirati za mogući razvoj delirija. Često, ovi bolesnici ne mogu izvijestiti o akutnom razvoju nelagode, koji mogu nastati uslijed pogoršanja kroničnog zdravstvenog stanja ili infekcije. U bolesnika s demencijom, uzrok poremećaja u ponašanju može biti delirij. S razvojem delirija pacijent treba podvrgnuti fizikalnom pregledu, potrebno je provesti ispitivanje krvnog seruma i urina, rendgenskog prsnog koša, EKG, jer može biti uzrokovan teškom međukursnom bolesti. Osim toga, potrebno je pažljivo prikupiti medicinsku povijest, budući da lijekovi koje pacijent poduzima u liječenju ko-morbiditeta ili poremećaja u ponašanju povezanima s demencijom, mogu uzrokovati deliriju.

U nekim slučajevima, delirij djeluje kao neka vrsta preteča demencije ili privlači pažnju na razvoj kognitivnih poremećaja koji su prethodno ostali nezapaženi. Kratkoročno razdoblje, tijekom kojeg se delirium razvija, razlikuje ga od demencije.

[24], [25], [26], [27], [28]

Shizofrenija

Dobro prikupljena medicinska povijest često pomaže u diferencijalnoj dijagnozi delirija sa shizofrenijom ili shizofrenijskom psihozom. Na primjer, kršenje sposobnosti koncentracije i skreće pozornost razlikuje delirij od shizofrenije. Osim toga, shizofrenija nije karakterizirana poremećajima pamćenja i orijentacije. Ponekad se razvija demencija kod bolesnika s shizofrenijom. U dijagnostici takvih situacija uzeti su u obzir prethodno navedene točke. U diferencijalnoj dijagnozi između delirija i shizofrenije, važno je razmotriti odnos delirija na unos određenih lijekova, popratnih bolesti, opijenosti ili simptoma povlačenja. Delirionske iluzije obično nemaju tako bizarnog i sustavnog karaktera kao u shizofreniji. Osim toga, shizofrenija i delirij ne isključuju jedni druge, budući da bolesnik s shizofrenijom može razviti delirij.

Neuroleptici koji se koriste za liječenje shizofrenije mogu uzrokovati deliriju. Nuspojave neuroleptika povezanih s delirima uključuju maligni neuroleptički sindrom, koji je hitan i akatizija, subjektivna anksioznost, obično praćena psihomotornom agitacijom. Znakovi malignih neuroleptičkih sindroma su groznica, rigidnost, hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava, podizanje razine CK, leukocitoza. Osim toga, mnogi antipsihotici imaju antikolinergičku aktivnost koja može pridonijeti razvoju delirija.

Emocionalni poremećaji s psihotičnim manifestacijama

Affektni poremećaji, kao što su depresija ili manija, praćeni psihotičnim manifestacijama (afektivnim psihozama), mogu se zamijeniti za delirij i obrnuto. Ta su stanja važna za ispravno razlikovanje, jer njihova prognoza i liječenje su vrlo različiti. Neprepoznata i neobrađena depresija povezana je s povećanim morbiditetom, invaliditetom, povećanim zdravstvenim troškovima, povećanom smrtnošću. Manija je također povezana s invaliditetom i povećanom pobolom. Promjena pozadine raspoloženje u bunilu nije tako izražen kao u afektivnih poremećaja, iako bolesnici s delirij može doživjeti tjeskoba, prostran raspoloženja ili afektivnog labilnost. U bolesnika s afektivnim poremećajima češća je povijest promjene raspoloženja. Sadržaj psihotičnih poremećaja u bolesnika s poremećajima raspoloženja često imaju depresivne ili manične karakter, uključujući obmane samo-optuživanja, suicidalnih ideja i pogrdno depresije ili obmana raskoš manija. Istodobno, delirijski delirij ima više fragmentiranog karaktera. Trajno uporni promjene raspoloženja karakteristični su za afektivne poremećaje nego na delirij. Otkrivanje neuropsiholoških ispitivanja oštećenja pažnje i drugih kognitivnih funkcija također pomaže u diferencijalnoj dijagnozi delirija i afektivnog poremećaja s psihotičnim manifestacijama. Depresija sa psihotičnim poremećajima obično se dobro liječi antidepresivima i neurolepticima ili elektrokonvulzivnom terapijom. U bolesnika s bipolarnim poremećajem, manična faza s psihotičnim manifestacijama može se liječiti normotimicima, neurolepticima ili elektrokonvulzivnoj terapiji. U isto vrijeme, delirij, pogrešno dijagnosticira kao afektivna psihoza, će se pogoršati tijekom liječenja ovim lijekovima - Zbog činjenice da su u mogućnosti kako bi se poboljšala zbunjenost, i uzrok delirij, ostaje neprepoznata, nije na odgovarajući način ispraviti.

[29], [30], [31], [32], [33]