Delirij - Dijagnoza

Dijagnoza delirija temelji se na podacima pregleda pacijenta tijekom određenog vremenskog razdoblja, dovoljnog za otkrivanje promjena u razini svijesti i kognitivnih oštećenja. Za brzu procjenu kognitivnih funkcija izravno uz pacijentov krevet koristi se Kratki test orijentacije-pamćenja-koncentracije kognitivnog oštećenja. Za procjenu orijentacije, pacijent se traži da navede svoje ime, lokaciju, datum i doba dana. Za procjenu kratkoročnog pamćenja, pacijent se traži da zapamti ime i adresu, koji se ponavljaju sve dok ih pacijent ne može imenovati. Koncentracija se provjerava provjerom odbrojavanja od 20 do 1, a zatim navođenjem mjeseci u godini obrnutim redoslijedom. Na kraju, pacijent se traži da ponovi ime i adresu koje je zapamtio. Procjena se temelji na broju pogrešaka. Test se može ponavljati u cijelosti ili djelomično nekoliko puta dnevno ili tijekom nekoliko dana kako bi se otkrile fluktuacije u njegovim performansama. Mini-Mental State Examination (MMSE) također se može koristiti za procjenu orijentacije, koncentracije, pamćenja i prisjećanja, prakse, imenovanja, ponavljanja i izvršavanja naredbi. Predloženi su različiti testovi probira za delirij, ali im nedostaje pouzdanosti, valjanosti i jednostavnosti korištenja. Mnogi se usredotočuju na kognitivne funkcije, zanemarujući nekognitivne manifestacije delirija.

Budući da pacijenti s delirijem ne mogu liječniku pružiti pouzdane informacije, liječnik bi trebao pokušati dobiti informacije o premorbidnom stanju i prethodnim simptomima od rodbine i prijatelja pacijenta, kao i od medicinskog osoblja. Medicinski kartoni mogu sadržavati korisne informacije o trajanju i kvaliteti sna, prisutnosti konfuzije i poremećajima percepcije.

Poremećaji spavanja, posebno poremećaji ciklusa spavanja i buđenja, česti su kod pacijenata s delirijem. Pacijenti se često uplaše nakon buđenja i često prijavljuju živopisne snove i noćne more. Sundowing, povećanje poremećaja u ponašanju noću, još je jedna česta manifestacija delirija. Iako prevalencija sundowinga kod hospitaliziranih pacijenata nije proučavana, zabilježeno je da se javlja kod jednog od osam pacijenata primljenih u ustanove za njegu.

Perceptivni poremećaji mogu se procijeniti postavljanjem otvorenih pitanja, poput toga kako je pacijent liječen u prošlosti i jesu li se dogodili neki neobični događaji. Nakon toga mogu uslijediti ciljanija pitanja o prisutnosti halucinacija, poput: „Ponekad se kod ovog poremećaja javlja posebno stanje svijesti u kojem osoba čuje glasove (ili vidi predmete) koje inače ne čuje (ili ne vidi). Je li vam se to ikada dogodilo?“ Pacijenti s halucinacijama ili deluzijama mogu se skrivati ispod pokrivača ili navlačiti plahte preko sebe. Ponekad razgovaraju sami sa sobom ili okreću glavu ili oči na stranu pod utjecajem nekih unutarnjih podražaja.

Afektivni poremećaji, posebno depresija, mogu se procijeniti pomoću Hamiltonove ljestvice za ocjenjivanje depresije ili Gerijatrijske ljestvice za ocjenjivanje depresije. Hamiltonova ljestvica za ocjenjivanje depresije temelji se na liječničkom bodovanju depresivnih simptoma. Gerijatrijska ljestvica za ocjenjivanje depresije zahtijeva od pacijenta da sam procijeni simptome. Međutim, ona ne procjenjuje simptome koji mogu biti povezani ne samo s depresijom već i sa somatskim ili neurološkim poremećajem, poput poremećaja spavanja ili apetita. Jungova ljestvica za ocjenjivanje manije može se koristiti za procjenu maničnih simptoma. Korištenje standardiziranih ljestvica tijekom pregleda pacijenta pruža pouzdanije i valjanije podatke od rutinskog kliničkog pregleda. Osim toga, ove ljestvice pružaju objektivniju kvantitativnu procjenu postojećih poremećaja. Kao dodatak kliničkom pregledu, ljestvice se mogu dinamički koristiti za procjenu učinkovitosti liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dijagnostički kriteriji za delirij

• A. Poremećaj svijesti (npr. nepotpuna svijest o okolini) s ograničenom sposobnošću fokusiranja, održavanja i preusmjeravanja pažnje
• B. Oštećena kognitivna funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili oštećena percepcija koja se ne može bolje objasniti prisutnošću prethodne, uspostavljene ili razvijajuće demencije
• B. Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dana) i imaju tendenciju fluktuacije tijekom dana.
• G. Podaci iz anamneze, fiskalnog pregleda ili dodatnih istraživačkih metoda potvrđuju da su poremećaji izravna fiziološka posljedica opće bolesti

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dijagnostički kriteriji za delirij intoksikacije

• A. Poremećaji svijesti (npr. nepotpuna svjesnost o okolini) s ograničenjima u sposobnosti fokusiranja, održavanja i preusmjeravanja pažnje
• B. Oštećena kognitivna funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili oštećena percepcija koja se ne može bolje objasniti prisutnošću prethodne, uspostavljene ili razvijajuće demencije
• B. Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dana) i imaju tendenciju fluktuacije tijekom dana.
• D. Anamneza, fizikalni pregled ili dodatno testiranje potvrđuje (1) ili (2):
  • simptomi navedeni u kriterijima A i B razvijaju se tijekom razdoblja opijenosti
  • poremećaji su etiološki povezani s uporabom lijekova

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostički kriteriji za delirij odvikavanja

• A. Poremećaji svijesti (npr. nepotpuna svjesnost o okolini) s ograničenjima u sposobnosti fokusiranja, održavanja i preusmjeravanja pažnje
• B. Oštećena kognitivna funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili oštećena percepcija koja se ne može bolje objasniti prisutnošću prethodne, uspostavljene ili razvijajuće demencije
• B. Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dana) i imaju tendenciju fluktuacije tijekom dana.
• D. Anamneza, fizikalni pregled ili dodatno testiranje potvrđuju da su se simptomi identificirani u kriterijima A i B razvili tijekom ili ubrzo nakon odvikavanja.

[ 15 ], [ 16 ]

Dijagnostički kriteriji za delirij višestruke etiologije

• A. Poremećaji svijesti (npr. nepotpuna svjesnost o okolini) s ograničenjima u sposobnosti fokusiranja, održavanja i preusmjeravanja pažnje
• B. Oštećena kognitivna funkcija (gubitak pamćenja, dezorijentacija, poremećaj govora) ili oštećena percepcija koja se ne može bolje objasniti prisutnošću prethodne, uspostavljene ili razvijajuće demencije
• B. Poremećaji se razvijaju tijekom kratkog vremenskog razdoblja (obično sati ili dana) i imaju tendenciju fluktuacije tijekom dana.
• D. Anamneza, fizikalni pregled ili dodatne pretrage potvrđuju da je delirij uzrokovan s više od jednog uzroka (na primjer, kombinacija nekoliko uobičajenih bolesti ili kombinacija jedne od bolesti s djelovanjem otrovne tvari ili nuspojavom lijeka)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dodatne metode istraživanja

Laboratorijski podaci korisni su u određivanju etiologije delirija. Nakon temeljite anamneze i fizikalnog pregleda, provodi se serumski test, uključujući kompletnu krvnu sliku, elektrolite (uključujući kalcij i magnezij), glukozu, folat, vitamin B12, testove bubrežne funkcije, testove jetrene funkcije, testove funkcije štitnjače, serološke testove za sifilis i HIV infekciju te SE. Preporučljivo je uključiti kompletnu analizu urina, testove toksičnosti urina, testove plinova u krvi, kao i rendgensku snimku prsnog koša i EKG. Osim toga, u nekim slučajevima mogu biti potrebni EEG, lumbalna punkcija, kulture tjelesnih tekućina i neuroimaging. Ne postoji standardni skup testova koji se rutinski koriste za utvrđivanje etiologije delirija. Što je test opsežniji, to pruža više informacija, ali je i skuplji. Liječnik opće prakse može uključiti konzultanta kako bi pomogao u određivanju potrebnog opsega testa i optimalnog liječenja.

• Klinički test krvi s određivanjem formule i ESR-a
• Elektroliti
• Funkcija bubrega
• Funkcija jetre
• Glukoza
• Funkcija štitnjače
• Serološki testovi za sifilis
• HIV test
• Kalcij
• Magnezij
• Folna kiselina
• Opća analiza urina
• Toksikološki test urina
• Plinovi arterijske krvi
• Rendgenska snimka prsnog koša
• EKG
• EEG
• Lumbalna punkcija
• Neurovizualizacija

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje delirija

Elektroencefalografija. EEG može biti koristan u dijagnozi delirija. Prije otprilike 50 godina, Romano je otkrio korelaciju između smanjene budnosti, pozadinske frekvencije i dezorganizacije EEG-a. Kasnije su skovali termin "akutna cerebralna insuficijencija" kako bi opisali stanje koje danas nazivamo delirij. Kvantitativni EEG može biti koristan u diferencijalnoj dijagnozi delirija i demencije kod starijih pacijenata s nejasnim dijagnozama. Povećana theta aktivnost povezana je s točnom dijagnozom delirija u 89% slučajeva i lažno negativnom dijagnozom demencije u samo 6%.

Neuroimaging

Kod pacijenata koji uzimaju antidepresive, a koji imaju veći rizik od razvoja delirija, magnetska rezonancija (MR) otkriva strukturne promjene u bazalnim ganglijima. Umjereno ili teško oštećenje bijele tvari povećava vjerojatnost razvoja delirija tijekom elektrokonvulzivne terapije. Kod pacijenata s delirijem, CT je češće otkrivao fokalne promjene u asocijativnim područjima desne hemisfere, kortikalnu atrofiju i povećanje ventrikula nego u kontrolnoj skupini.

Diferencijalna dijagnoza delirija

DSM-IV identificira varijante delirija ovisno o njegovoj etiologiji. Diferencijalna dijagnoza delirija podudara se s diferencijalnom dijagnozom psihotičnih poremećaja. Delirij može biti uzrokovan demencijom, shizofrenijom, afektivnim poremećajima s psihotičnim manifestacijama, općim bolestima, intoksikacijama i sindromima odvikavanja. Često je razvoj delirija uzrokovan nekoliko razloga.

Oštećenje pamćenja uobičajeno je i kod demencije i kod delirija. Međutim, pacijent s ranom demencijom obično zadržava jasnu svijest bez fluktuacija u razini budnosti. Budući da su pacijenti s demencijom predisponirani za razvoj delirija, treba uzeti u obzir da pogoršanje deficita pažnje i drugih kognitivnih oštećenja može biti povezano ne samo sa samom bolešću koja uzrokuje demenciju. U tom slučaju, stanje pacijenta s demencijom treba analizirati na mogući razvoj delirija. Često ovi pacijenti ne mogu prijaviti akutnu nelagodu koja može nastati zbog pogoršanja kronične somatske bolesti ili dodavanja infekcije. Kod pacijenta s demencijom, uzrok poremećaja u ponašanju može biti delirij. Ako se razvije delirij, pacijent treba proći fizikalni pregled, potrebno je provesti analizu krvnog seruma i urina, rendgensko snimanje prsnog koša, EKG, budući da njegov uzrok može biti teška interkurentna bolest. Osim toga, treba uzeti pažljivu anamnezu lijekova, jer lijekovi koje pacijent uzima za liječenje komorbiditeta ili poremećaja u ponašanju povezanih s demencijom mogu biti uzrok delirija.

U nekim slučajevima, delirij djeluje kao svojevrsni prethodnik demencije ili skreće pozornost na razvoj kognitivnih oštećenja koja su prije prolazila nezapaženo. Kratko razdoblje tijekom kojeg se delirij razvija razlikuje ga od demencije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Shizofrenija

Dobro prikupljena anamneza često pomaže u diferencijalnoj dijagnozi delirija sa shizofrenijom ili shizofreniformnim psihozama. Na primjer, oštećenje sposobnosti koncentracije i prebacivanja pažnje razlikuje delirij od shizofrenije. Osim toga, shizofreniju ne karakteriziraju poremećaji pamćenja i orijentacije. Ponekad se demencija razvije kod pacijenta sa shizofrenijom. U dijagnozi takvih situacija uzimaju se u obzir ranije spomenute točke. U diferencijalnoj dijagnozi između delirija i shizofrenije važno je uzeti u obzir odnos delirija s primjenom određenih lijekova, istodobnim bolestima, intoksikacijama ili sindromom odvikavanja. Delirij u deliriju obično nema tako bizarnu i sustavnu prirodu kao kod shizofrenije. Osim toga, shizofrenija i delirij nisu međusobno isključivi, budući da pacijent sa shizofrenijom može razviti delirij.

Neuroleptici koji se koriste za liječenje shizofrenije mogu uzrokovati delirij. Nuspojave neuroleptika povezane s delirijem uključuju neuroleptički maligni sindrom, hitno medicinsko stanje, i akatiziju, subjektivni osjećaj nemira obično praćen psihomotornom agitacijom. Znakovi neuroleptičkog malignog sindroma uključuju vrućicu, ukočenost, autonomnu hiperaktivnost, povišenu CPK i leukocitozu. Osim toga, mnogi neuroleptici imaju antikolinergičko djelovanje, što može doprinijeti razvoju delirija.

Afektivni poremećaji s psihotičnim manifestacijama

Afektivni poremećaji poput depresije ili manije praćene psihotičnim manifestacijama (afektivne psihoze) mogu se zamijeniti za delirij i obrnuto. Važno je ispravno razlikovati ova stanja, budući da su njihova prognoza i liječenje prilično različiti. Neprepoznata i neliječena depresija povezana je s povećanim morbiditetom, invaliditetom, povećanim troškovima zdravstvene skrbi i povećanom smrtnošću. Manija je također povezana s invaliditetom i povećanim morbiditetom. Promjene raspoloženja u deliriju nisu toliko izražene kao kod afektivnih poremećaja, iako pacijenti s delirijem mogu imati disforiju, ekspanzivno raspoloženje ili afektivnu labilnost. Pacijenti s anamnezom afektivnih poremećaja imaju veću vjerojatnost promjena raspoloženja. Sadržaj psihotičnih poremećaja u pacijenata s afektivnim poremećajima često je depresivne ili manične prirode, uključujući deluzije samooptuživanja, suicidalne i pogrdne ideje u depresiji ili deluzije veličine u maniji. Istodobno, delirij u deliriju ima fragmentiraniju prirodu. Trajne promjene raspoloženja tipičnije su za afektivne poremećaje nego za delirij. Otkrivanje deficita pažnje i drugih kognitivnih funkcija tijekom neuropsihološkog pregleda također pomaže u diferencijalnoj dijagnozi delirija i afektivnog poremećaja s psihotičnim manifestacijama. Depresija s psihotičnim poremećajima obično se dobro liječi antidepresivima i neurolepticima ili elektrokonvulzivnom terapijom. Kod pacijenata s bipolarnim poremećajem, manična faza s psihotičnim manifestacijama podložna je liječenju normotimičnim lijekovima, neurolepticima ili elektrokonvulzivnom terapijom. Istodobno, delirij, pogrešno dijagnosticiran kao afektivna psihoza, pogoršat će se primjenom ovih lijekova - zbog činjenice da mogu povećati konfuziju, a uzrok delirija, koji ostaje neprepoznat, ne ispravlja se u skladu s tim.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]