Depresija - Liječenje

Algoritmi liječenja depresije

Postoji nekoliko pristupa liječenju pacijenta s depresijom. Treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike: prisutnost ili odsutnost epizoda velike depresije u anamnezi, težinu trenutne epizode, stupanj podrške pacijentu od obitelji i prijatelja, komorbidne mentalne ili somatske poremećaje, prisutnost suicidalnih namjera.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Početak liječenja depresije

Ključ učinkovitog liječenja je točna dijagnoza velike depresivne epizode, uz isključivanje drugih stanja koja se mogu manifestirati na sličan način, posebno bipolarnog poremećaja. Korisno je kvantificirati početno stanje pomoću ljestvica za procjenu. To su Beckov inventar depresije, Carrollov inventar depresije, Zungova ljestvica samoprocjene depresije, koji su upitnici koje ispunjavaju pacijenti, kao i kliničke ljestvice za procjenu koje liječnik koristi za procjenu pacijentovog stanja: Hamiltonov inventar depresije, Montgomery-Asbergov inventar depresije. Korištenje ovih ljestvica omogućuje kvantitativnu procjenu učinkovitosti terapije i pomaže u određivanju stanja potpune eutimije, krajnjeg cilja liječenja.

Pročitajte i: 8 stvari koje trebate znati o antidepresivima

Farmakoterapija je glavna metoda liječenja depresije, ali se može kombinirati s psihoterapijom. Antidepresivi su indicirani za tešku ili umjerenu depresiju. Trenutno postoji širok raspon lijekova koji su prilično sigurni i jednostavni za korištenje. Preporučuje se započeti liječenje lijekovima nove generacije, dok se MAO inhibitori i TCA ostavljaju u rezervi - u slučaju neučinkovitosti lijekova prve linije.

Prije propisivanja određenog lijeka potrebno je potvrditi dijagnozu, isključiti moguće somatske ili neurološke uzroke depresije, razgovarati o dijagnozi i mogućnostima liječenja s pacijentom, njegovom obitelji ili bliskim osobama. Svaki pacijent s afektivnim poremećajem treba biti pregledan na suicidalne ideje. Za to se, na primjer, pacijentu može postaviti pitanje: "Ide li vam ikada stvari toliko loše da imate želju za samoubojstvom ili samoozljeđivanjem?" Učestalost ponovnih pregleda pacijenta ovisi o težini depresivne epizode i učinkovitosti liječenja.

Sljedeći čimbenici utječu na izbor antidepresiva.

1. Povijest učinkovitosti prethodne terapije kod pacijenta ili njegovih/njezinih rođaka. Ako je bilo koji lijek ili klasa lijekova bio učinkovit, tada liječenje treba započeti s njima. Odluka o terapiji održavanja treba se donijeti ovisno o broju i težini prethodnih epizoda.
2. Sigurnost lijekova. Iako su moderni antidepresivi mnogo sigurniji, uključujući i u slučaju predoziranja, od TCA i MAO inhibitora, pri odabiru antidepresiva treba uzeti u obzir mogućnost interakcija lijekova, kao i prisutnost istodobnih bolesti koje mogu povećati rizik od nuspojava.
3. Spektar nuspojava. Većina lijekova nove generacije ima najpovoljniji omjer rizika i učinkovitosti. Važno je informirati pacijenta o mogućim nuspojavama i dostupnim terapijskim mogućnostima.
4. Usklađenost. Gotovo svi antidepresivi nove generacije uzimaju se ne više od dva puta dnevno, a većina - jednom dnevno. Zbog jednostavnosti upotrebe i dobre podnošljivosti, usklađenost s liječenjem modernim antidepresivima znatno je veća nego s tradicionalnim lijekovima.
5. Troškovi lijekova. Iako se troškovi terapije mogu činiti visokima (često od 60 do 90 američkih dolara mjesečno - ovisno o dozi), ipak su manji od troškova koji su neizbježni u nedostatku liječenja ili u slučaju niske suradljivosti pacijenata pri korištenju generičkih TCA, koji su jeftiniji, ali češće uzrokuju nuspojave.
6. Mogućnost i potreba praćenja koncentracije lijeka u krvi. To se odnosi samo na neke TCA starije generacije, budući da terapijska koncentracija lijeka u plazmi za antidepresive nove generacije još nije utvrđena.
7. Mehanizam djelovanja. Farmakološki učinak antidepresiva važno je uzeti u obzir pri odabiru ne samo početnog lijeka, već i sljedećeg lijeka ako je prvi neučinkovit.

Kod mnogih pacijenata, posebno onih s istodobnim anksioznim poremećajima i kod starijih osoba, podnošljivost lijeka može se poboljšati započinjanjem liječenja nižom dozom od preporučene u uputi o lijeku. Podnošljivost inhibitora ponovne pohrane serotonina na početku liječenja može se poboljšati uzimanjem lijeka s hranom.

Za početak liječenja prikladno je koristiti takozvane "početne" pakete, koji su uzorci i daju se besplatno. To pacijentima štedi kupnju lijeka koji im možda nije prikladan zbog nepodnošljivih nuspojava. Ako lijek ima samo djelomičan učinak, tada se, u nedostatku ozbiljnih nuspojava, njegova doza može povećati do gornje granice terapijskog raspona.

U pravilu, kod ambulantnog liječenja, u većini slučajeva dovoljno je 4-6 tjedana liječenja za procjenu učinkovitosti lijeka. Individualni odgovor pacijenta na antidepresive uvelike varira i, nažalost, nemoguće je unaprijed odrediti hoće li učinak biti brz ili sporiji. Znanstvenici su proveli meta-analizu rezultata registracijskih studija lijekova za liječenje velike depresije kako bi utvrdili: ako pacijent nije reagirao na liječenje tijekom prvog tjedna, koja je vjerojatnost poboljšanja u 6. tjednu terapije (6 tjedana je standardno trajanje liječenja u kliničkim ispitivanjima antidepresiva). U ovoj skupini studija pokazalo se da ako nije bilo poboljšanja u 5. tjednu, tada vjerojatnost poboljšanja u 6. tjednu nije bila veća nego u kontrolnoj skupini koja je uzimala placebo.

Drugi istraživači su pronašli slične rezultate. Otvorena studija fluoksetina kod velike depresije nastojala je utvrditi može li odgovor u 2., 4. i 6. tjednu liječenja predvidjeti stupanj poboljšanja nakon 8. tjedna terapije.

Ako je antidepresiv neučinkovit unutar 6-8 tjedana, poželjnije su sljedeće taktike.

1. Pokušajte s drugim antidepresivom (ne MAO inhibitorom) koji ima drugačija farmakološka svojstva od prethodnog.
2. Dodajte litij ili hormon štitnjače izvornom antidepresivu.
3. Dodajte drugi antidepresiv.

Druge smjernice daju slične preporuke, koje također pretpostavljaju da nedostatak učinka zahtijeva promjenu terapije. Prema preporukama APA-e, ako je liječenje neuspješno, treba preći na drugi antidepresiv s drugačijim farmakološkim svojstvima ili dodati drugi antidepresiv izvornom. Odluka o intenziviranju terapije ili promjeni lijeka ovisi o karakteristikama pacijenta, učinkovitosti prethodne terapije i iskustvu liječnika.

[ 8 ]

Trajanje liječenja depresije

Nakon prve epizode velike depresije, liječenje antidepresivima općenito treba nastaviti 6 do 12 mjeseci, nakon čega se lijek polako ukida tijekom 4 do 12 tjedana ili više (ovisno o vrsti lijeka i korištenoj dozi). Tijekom faze kontinuiteta koristi se ista doza koja je bila učinkovita na početku liječenja. Nakon tri ili više epizoda velike depresije ili dvije teške epizode indicirana je dugotrajna terapija održavanja, koja također uključuje propisivanje učinkovite doze antidepresiva.

Ako nema učinka, prvi korak je osigurati da je liječenje adekvatno. Dijagnozu treba ponovno provjeriti, s posebnom pažnjom na mogućnost komorbidnih poremećaja (anksiozni poremećaji, zlouporaba droga), neprepoznatog bipolarnog poremećaja ili opće (somatske ili neurološke) bolesti. Kod starijih bolesnika s prvom epizodom velike depresije posebno je važno pažljivo isključiti somatsku bolest ili jatrogena stanja (npr. komplikaciju terapije lijekovima), koja mogu biti temeljni uzrok afektivnih simptoma. Neučinkovitost terapije može se objasniti i lošom suradnjom pacijenta, nepoštivanjem propisanog režima liječenja ili nepravilnom primjenom lijeka (niska doza ili prekratko trajanje liječenja).

Kao što je gore preporučeno, ako je početno odabrana metoda liječenja neučinkovita, ona se ili zamjenjuje novom metodom liječenja ili se pojačava dodavanjem dodatnih sredstava. U prvom slučaju, umjesto jednog antidepresiva propisuje se drugi, koji pripada istoj ili drugoj klasi, ili se provodi elektrokonvulzivna terapija (EKT). Pojačavanje učinka početno propisanog sredstva uključuje dodavanje lijeka s drugačijim mehanizmom djelovanja.

[ 9 ]

Promjena terapije depresije

Prilikom zamjene antidepresiva, prva odluka koju treba donijeti je hoće li se odabrati lijek iz iste klase ili obitelji ili ne. Zamjena jednog TCA drugim uspješna je u 10-30% slučajeva. Prilikom prelaska s TCA na heterociklički antidepresiv (obično visoke doze trazodona ili buspirona), poboljšanje se postiže u 20-50% slučajeva. Propisivanje MAO inhibitora nakon neuspješnog liječenja TCA uzrokuje poboljšanje kod 65% pacijenata. Prilikom zamjene MAO inhibitora inhibitorom ponovne pohrane serotonina (ili obrnuto), potrebno je odgovarajuće razdoblje ispiranja, čije trajanje ovisi o poluživotu lijeka. ECT kod pacijenata otpornih na TCA ili zamjena SSRI-ja za TCA dovodi do poboljšanja u 50-70% slučajeva. Placebom kontrolirane studije o učinkovitosti zamjene jednog SSRI-ja drugim nisu provedene, ali u otvorenim studijama učinak je postignut u 26-88% slučajeva.

Prilikom prestanka uzimanja inhibitora ponovne pohrane serotonina može se razviti specifičan „sindrom odvikavanja od serotonina“. Manifestira se kao malaksalost, gastrointestinalni poremećaji, anksioznost, razdražljivost, a ponekad i osjećaj struje koja prolazi kroz ruke i noge. Ovaj sindrom može se razviti pri naglom uzimanju lijeka ili kada se propusti jedna ili više doza (zbog nepažnje). Vjerojatnost razvoja sindroma obrnuto je proporcionalna razdoblju polueliminacije. Stoga se češće javlja pri liječenju lijekovima s kratkim razdobljem polueliminacije (npr. paroksetin ili venlafaksin) nego lijekovima s dugim razdobljem polueliminacije (npr. fluoksetin). Zamjena jednog SSRI-a drugim obično se provodi unutar 3-4 dana, ali ako se pojave znakovi „sindroma odvikavanja od serotonina“, to se radi sporije. Prilikom zamjene SSRI-a lijekom s drugačijim mehanizmom djelovanja, prijelaz uvijek treba biti postupan, budući da novi lijek ne sprječava razvoj „sindroma odvikavanja od serotonina“.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvansi za liječenje depresije

U slučaju otpornosti na liječenje ili nepotpunog učinka, terapija se može pojačati raznim sredstvima. Za pojačanje učinka antidepresiva mogu mu se dodati litijevi pripravci, hormon štitnjače (T3), buspiron, psihostimulansi, pindolol. Ako je učinak SSRI-a nedovoljan, dodaju se TCA. Dva najproučavanija pomoćna sredstva su litijevi i pripravci T3.

Dodavanje litija tricikličkim antidepresivima uspješno je u 40% do 60% slučajeva. Poboljšanje se može vidjeti unutar 2 do 42 dana, ali većina pacijenata pokazuje učinkovitost unutar 3 do 4 tjedna. Nedavna dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija procijenila je učinkovitost dodavanja litija kod 62 pacijenta čiji su se rezultati na Hamiltonovoj ljestvici za procjenu depresije smanjili za manje od 50% nakon 6 tjedana liječenja fluoksetinom (20 mg/dan) ili lofepraminom (70 do 210 mg/dan). Pacijentima je dan litij u dozi koja je održavala razinu litija u plazmi na 0,6 do 1,0 mEq/L. Nakon 10 tjedana, poboljšanje je uočeno kod 15 od 29 (52%) pacijenata koji su uzimali litij i antidepresive, u usporedbi s 8 od 32 (25%) pacijenata koji su uzimali placebo i antidepresive.

Kod starijih pacijenata, litij se čini manje učinkovitim kao adjuvantna terapija nego kod mlađih pacijenata. Zimmer i sur. (1991.) procijenili su učinkovitost litija kao adjuvansa kod 15 pacijenata u dobi od 59 do 89 godina koji nisu uspjeli (n = 14) ili su imali samo djelomičan učinak (n = 2) na 4-tjednoj terapiji nortriptilinom. U studiji je obnova eutimije uočena kod 20% pacijenata, a djelomično poboljšanje kod 47%.

Prediktori učinkovitosti adjuvantne terapije litijem uključuju bipolarni poremećaj, blažu depresiju, mlađu dob pacijenata i brzo poboljšanje nakon primjene litija. Pacijenti koji su reagirali na liječenje litijem imali su manju vjerojatnost ponovne epizode depresije od pacijenata koji su bili otporni na litij.

Terapija litijem obično započinje dozom od 300-600 mg/dan, a zatim se titrira kako bi se održala razina litija u plazmi na 0,6-1,0 mEq/L. Pripravci litija s postupnim oslobađanjem imaju manju vjerojatnost da će uzrokovati nuspojave. Laboratorijsko testiranje je potrebno prije propisivanja litija, kao što je kasnije objašnjeno u raspravi o bipolarnom poremećaju.

Potencijal hormona štitnjače posebno je dobro proučen kada se dodaju TCA-ima. Međutim, postoje izvješća da oni također mogu pojačati učinke SSRI-a i MAO inhibitora. Učinkovitost T3 kao dodatne terapije dokazana je u otvorenim i dvostruko slijepim kontroliranim studijama. Dodavanje T3 TCA-ima donosi poboljšanje u 50-60% slučajeva. Treba naglasiti da se T3, a ne T4, koristi kao dodatna terapija za veliku depresiju, budući da je T3 puno učinkovitiji. Uzimanje T4 za hipotireozu ne ometa upotrebu T3 za liječenje depresije. U jednoj studiji, pet od sedam pacijenata s depresijom koji nisu reagirali na liječenje antidepresivima tijekom 5 tjedana imali su smanjene rezultate na Hamiltonovoj ljestvici za procjenu depresije za više od 50% nakon dodavanja T3 u dozi od 15-50 mcg/dan. Dodatna terapija s T3 općenito se dobro podnosi. Liječenje s T3 obično počinje dozom od 12,5-25 mcg/dan, kod teške anksioznosti početna doza treba biti niža. Terapijska doza kreće se od 25 do 50 mcg/dan. Tijekom liječenja potrebno je pratiti funkciju štitnjače, dozu T3 treba odabrati tako da se ne suzbije lučenje hormona koji stimulira štitnjaču.

Brojni drugi lijekovi također se koriste kao adjuvantna terapija kod pacijenata otpornih na liječenje. Većina njih testirana je samo u malim, otvorenim studijama.

Buspiron, parcijalni agonist 5-HT1D receptora, koristi se kod generaliziranog anksioznog poremećaja. U jednoj studiji buspiron je korišten kao dodatno sredstvo kod 25 pacijenata s velikom depresijom koji nisu reagirali na 5 tjedana terapije SSRI-jem (fluvoksamin ili fluoksetin) i dva ili više prethodna ciklusa liječenja antidepresivima. Dodavanje buspirona u dozi od 20-50 mg/dan režimu liječenja rezultiralo je potpunim ili djelomičnim oporavkom (prema ljestvici kliničkog globalnog dojma) kod 32% odnosno 36% pacijenata.

Pindolol je antagonist beta-adrenergičkih receptora koji se koristi za liječenje hipertenzije. Također učinkovito blokira 5-HT1A receptore. Istraživači su davali pindolol 2,5 mg tri puta dnevno osam pacijenata koji nisu reagirali na liječenje antidepresivima tijekom 6 tjedana. Pet od osam pacijenata pokazalo je brzo poboljšanje unutar 1 tjedna, a njihovi rezultati na Hamiltonovoj ljestvici depresije pali su ispod 7. Međutim, treba napomenuti da lijekovi različitih tvrtki mogu imati različite potencije, jer se razlikuju u omjeru racemata u smjesi.

Drugi lijekovi koji se koriste kao adjuvantno liječenje uključuju psihostimulanse (poput metilfenidata, amfetamina, deksedrina), koji se koriste u kombinaciji sa SSRI-ima, TCA-ima i MAO inhibitorima. Međutim, potreban je oprez pri dodavanju psihostimulansa MAO inhibitoru zbog rizika od povišenja krvnog tlaka. Prilikom dodavanja TCA-a SSRI-u, treba uzeti u obzir mogućnost interakcije između TCA-a, s jedne strane, i paroksetina, sertralina ili fluoksetina, s druge strane. Kod takve kombinacije moguće je značajno povećanje koncentracije TCA-a u krvi. Također postoje podaci o upotrebi bupropiona za pojačavanje učinka SSRI-a. Kod bipolarnog afektivnog poremećaja tipa II (BAD II), dodavanje normotimičnih sredstava učinkovito je tijekom epizode velike depresije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]