Depresija: lijekovi (antidepresivi)

Farmakološko liječenje depresije

Učinkovitost antidepresiva u velikoj depresiji je dokazana u brojnim placebom kontroliranim studijama koje su zajednički obuhvaćale desetke tisuća pacijenata. U prosjeku su antidepresivi učinkoviti u 55-65% pacijenata. Tijekom proteklog desetljeća, arsenal sredstava za liječenje depresije znatno se proširio. Značajan napredak postignut je u razvoju novih proizvoda s većom sigurnošću i podnošljivosti.

Čitajte također: 8 stvari koje trebate znati o antidepresivima

Početkom 20. Stoljeća glavna metoda liječenja velike depresije bila je "šok" terapija, koja je provedena primjenom inzulina, što je uzrokovalo hipoglikemiju ili konjski serum. U tridesetim godinama prošlog stoljeća koristi se ECT, što je bilo veliko postignuće na tom polju. ECT se smatra vrlo učinkovitom i sigurnom metodom liječenja velike depresije. Zajedno s drugim metodama, ova metoda se koristi za teške depresije, depresije s psihotičnim obilježjima, mješovitih epizoda bipolarnog poremećaja, kao iu slučaju neposredne opasnosti po život zbog samoubilačke namjere ili odbijanju prijema hrane i tekućine.

U 1940 i 1950 koji se koriste kao antidepresivi (npr psihostimulansi, D-amfetamina i metilfenidat), ali njihova upotreba je ograničena zbog sporednih učinaka. Psihostimulansi i dalje koriste kao pomoćna sredstva (kako bi se poboljšala učinak antidepresiva), a ponekad i kao monoterapija u starijih ili oslabljenih bolesnika somatski, iako je učinkovitost ove metode nije dokazano u kontroliranim studijama. Sredinom 1950-ih godina došlo je do značajnog pomaka u farmakoterapiji velike depresije, kada je slučajno otkriveno je da iproniazid - inhibitor monoamin oksidaze (MAO) koji se koristi za liječenje tuberkuloze, je u stanju podići raspoloženje. Ista svojstva su pronađena u imipraminu, koji je razvijen kao alternativa neuroleptici klorpromazina. Međutim, pokazalo se da lijek nema antipsihotička svojstva, ali se može koristiti kao antidepresiv. Za liječenje depresije, imipramin je počeo upotrebljavati u SAD-u 19S8. U sljedećih nekoliko godina, cijeli niz novih trmschiklicheskih antidepressaptov (TCA), ima slične farmakološke i kliničke učinke. TCA se odnosi na sekundarne amine (npr dezipramin koje je metabolit imipramin, nortriptilin ili - metabolit amitriptyline), pokazala se sigurniji od tercijarnih amina, ali su još uvijek u mogućnosti izazvati niz ozbiljnih nuspojava. Fluoksetin (Prozac) - U 1982 godu trazodon, koja je široko se primjenjuje dok god prvi lijek iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina nije pojavio u 1988, uveden u kliničku praksu. Fluoksetin je bio prvi lijek iz SSRI grupe koju je FDA odobrila za liječenje depresije. Međutim, pet godina ranije u Švicarskoj, počelo se koristiti drugi lijek iz SSRI grupe - fluvoxamin (luvox). SSRI su revoluciju u liječenju teške depresije, jer to uzrokuje znatno manje nuspojava i praktičniji za korištenje, ne zahtijeva tako dugo prilagodba doze kao TCA i MAOI.

Važnost SSRI-e razvila se u čisto medicinski okvir, postali su sastavni dio američke kulture i izazvali niz pitanja vezanih uz njihovu upotrebu. Zahvaljujući tim lijekovima, javno je mišljenje poboljšalo razumijevanje da teške duševne bolesti imaju biološke korijene, a psihijatrijska dijagnoza i potreba za psihijatrijskim liječenjem od strane mnogih prestala su se shvaćati kao stigma. Istovremeno, bilo je pitanja - nisu prečesto propisani antidepresivi i farmakoterapija sprječava druge učinkovite metode liječenja mentalnih poremećaja?

Godine 1993., četiri godine kasnije od fluoksetin, sertralin (Zoloft), a nakon njega i paroksetin (Paxil) su dobili odobrenje FDA, te su korišteni u liječenju teške depresije. Kasnije je FDA odobrila korištenje ovih dvaju lijekova za poremećaj panike i opsesivno-kompulzivni poremećaj (OCD). Fluvoxamin je odobren za upotrebu u SAD samo za liječenje OCD, ali u mnogim zemljama također se koristi za liječenje depresije. Malo kasnije, još jedan predstavnik grupe SSRI, citalopram (cipramil), bio je široko rasprostranjen.

Nedavno je klinička praksa uvedena takozvana atipična antidepresiva, koja se razlikuju u mehanizmu djelovanja od SSRI. Bupropion (wellbutrin) - monociklički aminoketon - prvi se put pojavio na farmaceutskom tržištu 1989. Godine. Ipak, mehanizam njegova djelovanja ostaje nejasan do sada. Venlafaksin (Effexor) - dvostruki inhibitor ponovne pohrane (serotonin i norepinefrin) - sličan mehanizam djelovanja za tricikličkih, ali za razliku od njih, lišena brojnim ozbiljnim nuspojavama, uključujući bez toksičnog učinka na srce. Nefazodon (serzon) - lijek, farmakološki vezane trazodon je slab inhibitor ponovnog prihvaćanja serotonina i norepinefrina i jaki antagonist za 5-HT2 receptorima. Posljednji nedavno odobren antidepresivima - mirtazapin (Meron D) - 5-HT2 antagonist - i 5-HT3 receptora i alfa 2 adrenoceptora. U mnogim zemljama (ali ne u SAD-u) se koriste, reverzibilne inhibitore monoaminooksidaze, kao što je moklobemid, koja je, za razliku od tradicionalnih ireverzibilnih inhibitora MAO, ne zahtijevaju dijeta ograničenja.

Odabir antidepresiva

U nešto više od polovice slučajeva nakon prve epizode velike depresije, bolest se ponavlja, ali je nemoguće predvidjeti daljnji tijek depresije depresije.

Pri odabiru lijeka koji se može propisati dugi niz godina, potrebno je uzeti u obzir njegovu učinkovitost, nuspojave, moguće interakcije s drugim lijekovima, trošak lijeka i mehanizam njenog djelovanja. Cilj liječenja je vratiti stanje potpune eutme, a ne samo ublažavanje simptoma, što se može smatrati djelomičnim terapeutskim učinkom. Učinak monoterapije s prvim odabranim lijekom možda neće biti dovoljan za postizanje dugoročnog cilja, ali prije nastavka kombinacijske terapije treba pokušati pronaći lijek čija bi monoterapija imala željeni učinak.

Moguće nuspojave antidepresiva su stalni izvor anksioznosti, kako za bolesnika tako i za liječnika. Mnogi od njih mogu se predvidjeti, znajući značajke interakcije lijekova s različitim vrstama receptora.

Međutim, ponekad nuspojave su od pozitivnog značaja. Na primjer, bolesnik koji boluje od velike depresije i popratnog sindrom iritabilnog crijeva, antidepresiva sposobnosti da blokiraju receptore M nekolinergik imati blagotvoran učinak, ali stariji pacijent sdementsiey holinoliticheskoe djelovanje lijeka se pogoršati kognitivnog oštećenja. Ortostatska hipotenzija je opasnija za starije žene s osteoporozom (budući da mogu lomiti bedro ako padnu) nego kod mlađih pacijenata. Jedan od glavnih problema povezanih s dugoročnim primanjem TCA je mogućnost povećanja tjelesne težine, što je ponekad značajno. U bolesnika s poteškoće sa spavanjem često primamljiva koristiti antidepresiv s jakim sedativni učinak, ali treba imati na umu da je ovo samo jedna od manifestacija depresije i tako vam je potrebno za liječenje bolesti kao cjelinu, a ne s pojedinim simptomima. Na primjer, bolesnik koji boluje od nesanice, prvi tretman može pomoći, ali onda, uz slabljenje depresije, postoje problemi vezani uz poteškoće jutarnje buđenje.

Između antidepresiva i lijekova iz drugih skupina moguće je interakcije s lijekovima. To se obično događa putem inhibicije enzima citokroma P450 koji metaboliziraju druge lijekove i zamjenjuju drugi lijek iz vezanja na proteine. Pitanja interakcije s lijekovima opisana su detaljnije u nastavku.

Troškovi liječenja važni su ne samo za pacijente već i za liječnike i zdravstveni sustav. Ne-vlasnički TCA (generički lijekovi) mnogo je jeftiniji (po piluli) od antidepresiva nove generacije. Međutim, napominje da je vrijednost pripremi je samo 4-6% troškova liječenja u ambulantno, te korištenje suvremenijih lijekova koje su sigurnije i omogućuju bolju usklađenost tretmana (usklađenost), u konačnici rezultira nižim troškovima liječenja.

Postoji nekoliko faza liječenja velike depresije. Prema Kupferu (1991) razlikuju se akutne, produžene i potporne faze liječenja. Akutna faza - početak liječenja u simptomatskoj fazi bolesti. To uključuje dijagnozu, propisivanje lijekova i titriranje njihove doze. Trajanje ove faze obično se izračunava u nekoliko tjedana. Čim se postigne značajno poboljšanje ili remisija, održava se produžena pozornica koja traje 4-9 mjeseci. Epizoda depresije koja se razvila u ovoj fazi smatra se recidivom i obično se smatra nastavkom iste epizode o kojoj je počelo liječenje akutne faze. Do kraja ove faze bolesnik je u stanju remisije nakon ove završene depresivne epizode. Potporna terapija se daje pacijentima koji trebaju nastaviti liječenje. Njeno trajanje nije ograničeno, cilj je spriječiti razvoj nove epizode. Potporna terapija je indicirana u ponavljajućem tijeku velike depresije, osobito u onim slučajevima kada je pacijent već trpio tri ili više depresivnih epizoda bilo koje ozbiljnosti ili najmanje dvije ozbiljne epizode. Ako u fazi terapije održavanja postoji povećanje simptoma, onda se vidi kao nova epizoda depresije, a ne recidiv stare.

Nomenklatura antidepresiva. Grupe antidepresiva nazivaju se svojim mehanizmom djelovanja (na primjer MAO inhibitori ili SSRIs) ili kemijskom strukturom (npr. TCA ili heterociklički antidepresivi). Učinak većine antidepresiva povezan je s izlaganjem noradrenergičkim, serotoninergičkim ili dopaminergičkim sustavima. Antidepresivi se razlikuju po intenzitetu inhibicije ponovnog unosa različitih monoamina.

Vrijednost utjecaj antidepresiva na ponovni unos serotonina (5-HT) i noradrenalina (NA), izražena u obliku logorifmicheskom (na podacima dobivenim in vitro). Što je dulji stupac, to više selektivno lijek utječe na hvatanje serotonina; Što je kraći stupac, to selektivnije lijek utječe na ponovni unos norepinefrina.

[1], [2], [3], [4], [5],

Triciklički pomoćni depresori

Tijekom proteklih trideset godina, učinkovitost tricikličkih antidepresiva opetovano je potvrđena u placebom kontroliranim pokusima. Prije nego su nova generacija antidepresiva, triciklički antidepresivi su lijekovi izbora, te lijekovi kao što su imipramin ili amitriptilin, još uvijek se smatraju u mnogim studijama „zlatni standard” tretman. Smatra se da je primarni mehanizam djelovanja od tricikličkih antidepresiva inhibicija mozga ponovnog preuzimanja noradrenalina presinaptički terminal, ali proizvodi iz ove skupine, te inhibiraju povrat serotonina. Iznimka je klomipramin (anafranin), koji je snažniji i selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina od ostalih tricikličkih antidepresiva. Klomipramin se koristi u SAD uglavnom za liječenje opsesivno-kompulzivnih poremećaja, ali u europskim državama već dugi niz godina također se koristi kao antidepresiv. Triciklički antidepresivi, povezani s sekundarnim aminima, selektivnije inhibiraju ponovni unos norepinefrina nego njihovi tercijalni prekursori. Pretpostavlja se da je inhibicija reapsorpcije norepinefrina uzrok aktivacije ponašanja i hipertenzije kod nekih bolesnika koji uzimaju tricikličke antidepresive.

Triciklički antidepresivi - jedina klasa antidepresiva, koju karakterizira odnos između razine lijeka u serumu i antidepresivne aktivnosti. Terapijska koncentracija imipramina u plazmi je veća od 200 ng / ml (uključujući imipramin i desipramin). Nasuprot tome, u nortriptilinu, terapeutski prozor je u rasponu od 50-150 ng / ml; ako je koncentracija veća ili niža od ovih vrijednosti, onda je njegov antidepresivni učinak oslabljen.

Nuspojave tricikličkih antidepresiva mogu ograničiti njihovu upotrebu kod nekih bolesnika. Neki od njih mogu se oslabiti ako počnemo s malom dozom liječenja, a zatim ga postepeno povećavamo. U pozadini dugotrajne upotrebe lijeka, sedacija obično prolazi, dok ortostatska hipotenzija obično se ne smanjuje s vremenom. Izbjegavajte naglo povlačenje TCA na rizik od povratni učinak uzrokovan prestanka holinoliticheskogo i pokazuju nesanica i proljev. Ozbiljniji problem je da, u usporedbi s mnogim antidepresivima nove generacije, triciklički antidepresivi imaju nizak terapeutski indeks i imaju negativan učinak na srce. Predoziranje s jednokratnim unosom doze lijeka od 7-10 dana može dovesti do kobnog ishoda. Kardiotoksičnost u slučaju predoziranja uzrokovana je blokiranjem brzih natrijevih kanala, što je tipično za antiaritmijske agense tipa la.

Liječenje obično počinje s 25-50 mg / dan amitriptilina, desipramina ili imipramina ili s 10-25 mg / dan nortriptilina. U prisustvu komorbidnog poremećaja panike treba se pridržavati donje granice naznačenog raspona doza, budući da su takvi pacijenti vrlo osjetljivi na nuspojave. Doza se postupno povećava u roku od 7 do 14 dana do niže terapijske doze. Nakon 2-3 tjedna moguće je daljnje povećanje doze. U djece i osoba starijih od 40 godina prije imenovanja tricikličkih antidepresiva, potrebna je EKG. Međutim, mnogi kliničari provode EKG za sve pacijente koji bi trebali propisati tricikličke antidepresive.

Znatna količina informacija prikupljena je s obzirom na pristupu TCA doziranju s terapijom održavanja i njihovu učinkovitost u rekurentnoj depresiji. Suprotno načinu primjene relativno visokih doza u akutnoj fazi liječenja i nižim dozama u fazi terapije održavanja, studije s TCA pokazuju da se doza koja je učinkovita u akutnoj fazi nakon toga treba održavati uz nastavak i održavanje terapije. Prikazana je učinkovitost dugotrajne terapije TCA s ponovljenom depresijom. U jednoj su studiji izabrani bolesnici, prosječni broj glavnih depresivnih epizoda u kojima je bilo 4.2, s dvije epizode koje su se pojavile u zadnjih 4 godine. Svi su ispitanici propisivali terapijske doze imipramina. Pacijenti s dobrim odgovorom na liječenje su randomizirani. U 80% bolesnika koji su nastavili uzimati imipramin u početnoj terapijskoj dozi nakon randomizacije, nije bilo pogoršanja unutar 3 godine. U istoj skupini u kojoj su nakon randomizacije pacijenti uzeli placebo, od kojih je 90% razvilo relaps ili nove depresivne epizode.

Iako su amoksapin i maprotilin povezani s tetracikličkim antidepresivima, oni su uglavnom slični TCA. Maprotilin je inhibitor ponovne pohrane noradrenalina. Amoksapin se metabolizira formiranjem neuroleptičnog loksapina, tako da može simultano djelovati na afektivne i psihotične poremećaje. No, budući da je neka vrsta kombinacije antidepresiv i antipsihotik s fiksnom omjeru njihovog djelovanja, to obično nije lijek izbora, budući da je nemoguće da se pojedinačno prilagoditi dozu metabolit koji antipsihotičko djelovanje. Osim toga, s produženim liječenjem amoksapinom postoji rizik od razvoja tardivne diskinezije.

Klomipramin je triciklički antidepresiv s jedinstvenim farmakološkim učinkom. Za razliku od drugih tricikličkih antidepresiva, klomipramin selektivnije inhibira ponovnu pohranu serotonina (otprilike 5 puta jači od norepinefrina). Mnogi ga smatraju "miješanim inhibitorom ponovnog unosa", što ima neke prednosti u liječenju najtežih slučajeva depresije. Međutim, svi ne dijele taj pogled. Znanstvena skupina za proučavanje antidepresiva sa Sveučilišta u Danskoj u dvije različite studije uspoređivala je učinkovitost klomipramina s učinkovitošću paroksetina ili citaloprama. Prema rezultatima ovih istraživanja, klomipramin, mješoviti inhibitor ponovne pohrane, nadmašio je oba SSRIs u učinkovitosti. U drugoj studiji koja je uspoređivala učinkovitost imipramina i paroksetina, nije bilo značajnih razlika, iako je možda prosječna doza imipramina (150 mg / dan) bila preniska. Usporedba učinkovitosti fluoksetina i imipramina u bolničkim uvjetima nije pokazala nikakve razlike.

Triciklički antidepresivi imaju neke prednosti nad antidepresivima nove generacije, uključujući, primjerice, uvjerljivo dokazanu učinkovitost, više od 35 godina iskustva, nižu cijenu po tableti, sposobnost uzimanja lijeka jednom dnevno. Međutim, oni znatno gube zbog nuspojava i relativno niske sigurnosti. Triciklički antidepresivi i dalje igraju važnu ulogu u liječenju velike depresije, iako oni više nisu prvi lijekovi.

Inhibitori monoamin oksidaze

U Sjedinjenim Državama trenutno uglavnom nepravilni neselektivni MAO inhibitori koriste taj blok istodobno MAO-A i MAO-B. U drugim zemljama se koriste reverzibilni i selektivniji lijekovi, poput moklobemida. Zbog činjenice da ti lijekovi selektivno djeluju samo na jednoj izoformi enzima, njihov unos ne zahtijeva prehrambene ograničenja potrebna pri korištenju ranijih pripravaka ove skupine. Na američkom farmaceutskom tržištu, MAO inhibitori su trenutno zastupljeni s tri lijekova: fenelzin (nardil), tranilcipromin (parnat) i izokarboksazid (marplane). Svi oni inhibiraju MAO-A, metaboliziranje norepinefrina, serotonina i adrenalina i MAO-B, metaboliziranje feniletilamin, feniletanolamiin, tiramina i benzilamin. Dopamin je supstrat za oba izoforma enzima, ali u središnjem živčanom sustavu metabolizira ga pretežno MAO-B.

Terapeutski učinak MAO inhibitora proporcionalan je njihovoj sposobnosti inhibiranja aktivnosti MAO trombocita. Terapijska doza fenelzina je obično 45-90 mg / sug, tranznipromina - 10-30 mg / sug, izokarboksazid - 30-50 mg / sug. Liječenje fenelzinom često započinje s dozom od 15 mg / sug tijekom 2-4 dana, a zatim se poveća na 30 mg / sug, a zatim svaki tjedan dodano još 15 mg. Liječenje s tranilciprominom obično počinje s doza od 10 mg / sug tijekom 2-4 dana, nakon čega se povećava do 20 mg / dan, a nakon 7 dana može se povećati dodatna doza. Inicijalna doza izokarboksazida, u pravilu, iznosi 10 mg / dan, zatim se poveća na 30-50 mg / dan.

Nuspojave MAO inhibitora uključuju ortostatsku hipotenziju, pospanost, nesanicu, oticanje, tahikardiju, lupanje srca, seksualnu disfunkciju, povećanje težine. Povećanje težine i otekline su izraženije kada se koristi fenelzin, MAO inhibitor iz hidrazin grupe, nego kada se uzme tranilcip romin. Za korekciju ortostatske hipotenzije preporuča se povećati unos vode i soli, nositi elastične čarape, propisati fludrohidrokortizon (florinef) ili male doze kofeina.

Zbog opasnosti od neželjenih interakcija sa proizvodima koji sadrže tiramin i nekih prehrambenih lijekova, MAO inhibitori nisu lijekovi izbora u depresiji. Kod liječenja MAO inhibitorima treba izbjegavati jesti obrok bogat u tiraminu. Stoga kontraindiciran proizvode koji stalno održava i proći fermentacija (npr, mnogi sirevi, meso, marinade, kvasci, mnogo vina i pivo), većina lijekova se uzimaju kao prehlade, dekstrametorfan, kodeina i adrenalina često koristi zajedno s lokalnim anestetikom. Neki pacijenti uspjeli razbiti dijeta bez ozbiljnih posljedica, ali treba podsjetiti da je sadržaj tiramin od čak jednog komada sira može uvelike varirati, a moguće posljedice uključuju povećani rizik od moždanog udara i infarkta miokarda. Mnogi liječnici prethodno ispražnjen pacijentima, nifedipin (10 mg) ili klorpromazin (100 mg), koje pacijent mora uzeti izgled jake glavobolje, a zatim odmah potražiti liječničku pomoć.

MAO inhibitori su djelotvorni antidepresivi. Njihova je učinkovitost dokazana u slučaju velike depresije, depresije s atipičnim simptomima, depresije u bipolarnom poremećaju, kao i sa dva poremećaja anksioznosti - poremećajem panike i društvenom fobijom.

Trazodone. Trazodon se odnosi na triazolopiridine i razlikuje se od ostalih antidepresiva u kemijskim svojstvima i mehanizmu djelovanja. Za razliku od TCA, trazodon nema gotovo kololinolitička i antiaritmijska svojstva što ga čini atraktivnim za liječenje depresije. Za liječenje depresije obično se traže doze od 400-600 mg / dan, ali kod davanja ove doze mnogi pacijenti imaju izraženu ortostatsku hipotenziju i sedaciju, što ograničava upotrebu lijeka. Liječenje obično počinje s dozom od 50-150 mg / dan, zatim se povećava na 400-600 mg / dan (dnevna doza se dijeli na nekoliko doza).

Rijetka, ali ozbiljna nuspojava je priapizam, koji se u prosjeku razvija u 1 od 6000 muškaraca. S bilo kojom manifestacijom erektilne disfunkcije, na primjer, s prekomjernom produženom erekcijom ili pojavom u neprikladnoj situaciji, pacijentu treba odmah ispitati. Trenutno, s obzirom na sedativne svojstva, trazodon se često koristi u kombinaciji sa SSRI-ima s upornom nesanicom. Da biste to učinili, obično je propisano 25-100 mg trazodona 30-60 minuta prije odlaska na spavanje.

Bupropion. Bupropion - spoj iz skupine aminoketona slab je inhibitor ponovnog unosa dopamina i norepinefrina, ali ne utječe na ponovni unos serotonina. Obično se uzima tri puta dnevno, kada se koristi novo nastali oblik s odgođenim otpuštanjem - dva puta dnevno. Za razliku od drugih antidepresiva, posebno SSRI, bupropion ne utječe na seksualnu funkciju, što je njegova velika prednost. Osim toga, bupropion nema antikolinergijsko djelovanje, a povećanje tjelesne težine u odnosu na pozadinu njegove primjene vrlo je rijetko. Postoje dokazi da bupropion rjeđe izaziva prijelaz od depresije do manije kod bolesnika s bipolarnim poremećajem.

Ulazak bupropiona u američko farmaceutsko tržište obustavljen je nakon nekoliko slučajeva epileptičkih napadaja kod bolesnika s bulimijom koji su uzimali lijek. Kada prima standardni oblik bupropiona u dozi koja ne prelazi 450 mg / dan, vjerojatnost napada je 0,33-0,44% (za usporedbu: kada prima 100 mg / dan TCA je 0,1%, a kod primanja 200 mg / dan TCA - 0,6-0,9%). Liječenje standardnim oblikom bupropiona počinje s dozom od 75-100 mg / dan, zatim se povećava na 150-450 mg / dan. Kako bi se smanjio rizik od napadaja upotrebom standardnog oblika bupropiona, preporučuje se više od 150 mg, a interval između doza mora biti najmanje 4 sata. Oblik s produljenim otpuštanjem obično se daje 150 mg dvaput dnevno. Rizik epileptičkih napadaja kod uzimanja ovog oblika je niži - možda zbog niže koncentracije lijeka. Nedavno je FDA odobrila bupropion za liječenje ovisnosti o nikotinu i sada se prodaje pod trgovačkim nazivom "ziban".

Selektivni inhibitori ponovnog unosa

Trenutno se koriste pet lijekova iz SSRI grupe: fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin i citalopram. Svi su učinkoviti u liječenju velike depresije. Osim toga, učinkovitost nekih od njih pokazali distimije, depresivnu epizodu, bipolarnih poremećaja, poremećaja disforičnog kasne lutealne faze (predmenstrualnog sindroma), panični poremećaj, posttraumatski stresni poremećaj, opsesivno kompulzivni poremećaj i socijalna fobija. Pretpostavlja se da svi članovi ove klase djeluju inhibicijom ponovnog unosa serotonina presinaptičkim završetkom. Iako su svi SSRI imaju više sličnosti nego razlika, i, po svemu sudeći, isti mehanizam djelovanja, postoje razlike u spektru nuspojava između njih, stupanj interakcije s drugim lijekovima, farmakokinetika. Odsutnost učinka jednog od antidepresiva ove skupine ne isključuje djelotvornost drugog. Ipak, u mnogim smjernicama preporučujemo u slučaju neuspjelog prebacivanja na antidepresiv iz druge farmakološke skupine.

Fluoksetin. Do danas, fluoksetin je jedan od najčešće korištenih antidepresiva. Njegov nastup 1988. Doveo je do značajnih promjena u praksi terapije depresije. Trenutno je fluoksetin odobren za uporabu u slučajevima velike depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja i bulimije. Osim toga, prema kontroliranim studijama, djelotvorno je u brojnim drugim afektivnim i anksioznim poremećajima, uključujući disforički poremećaj kasne lutealne faze (predmenstrualni sindrom) i poremećaj panike.

Za razliku od TCA, u kojima je krivulja doza-odgovor prilično strma u depresiji, fluoksetin je ravna u rasponu doze od 5 do 80 mg / dan. Određene poteškoće pri tumačenju ove ovisnosti povezane su s dugim poluživotom fluoksetina i njegovog primarnog metabolita, norfluoksetina, koji je također sposoban inhibirati ponovnu pohranu serotonina. U fluoksetinu je 1-3 dana (na početku liječenja) i 4-6 dana (s dugoročnom primjenom). Polu-eliminacijsko razdoblje norfluoksetina, bez obzira na trajanje primanja, je 4-16 dana.

Kontrolirana placebom i komparativne studije s drugim antidepresivima, koji su uključeni tisuće pacijenata s depresijom dosljedno pokazuju prednosti fluoksetin. Fluoksetin ne uzrokuje nuspojave iz kardiovaskularnog sustava, pa je sigurniji od TCA. Fluoksetin nema klinički značajan utjecaj na M-kolinergičkih receptora, histaminskog H1 receptora, alfa-1 adrenoreceptora i nosača serotonina 5-NT1- i 5-HT2 receptorima, što objašnjava povoljniji spektar nuspojava u usporedbi s tricikličkim. Najčešće nuspojave fluoksetina uključuju glavobolju, razdražljivost, nesanicu, pospanost, anksioznost i podrhtavanje. Povremeno postoje akatizija (osjećaj unutarnjeg nemira, smanjuje s motoričkom aktivnosti) i distonije, koji se često javljaju prilikom uzimanja neuroleptika. Često postoje nuspojave od probavnog trakta: mučnina, proljev, suha usta, anoreksija, dispepsija. Nakon uvođenja lijeka u praksu, pokazalo se da često ne uzrokuje mučninu, kao što je navedeno u studijama registracije. Osim toga, mučnina se može svesti na najmanju mjeru uzimanjem lijeka tijekom ili nakon obroka i snižavanjem početne doze u posebno osjetljivim pacijentima. U pravilu, mučnina je prolazna.

Naprotiv, učestalost seksualnih disfunkcija u registracijskim studijama bila je niža nego što se pokazalo u praksi. Možda je to zbog činjenice da u ranijim istraživanjima pacijenti nisu postavljali pitanja o takvim kršenjima. SSRI može uzrokovati odgođeni početak orgazma ili anorgazije, smanjenje libida. Za korekciju ove nuspojave su predložene različite mjere: smanjenu dozu, droga odmor (za formulacije s relativno kratko poluvrijeme eliminacije) i dopunske zadatak buspiron, yohimbine, amantadin, ciproheptadin ili bupropion.

Preporučena početna doza fluoksetina je 20 mg / dan, iako bolesnici s povećanom osjetljivošću na nuspojave mogu započeti pri nižoj dozi. U mnogih pacijenata s depresijom ili distimijom, dozu od 20 mg / dan vraća stanje eutimije, ali drugi pacijenti trebaju veće doze. Titriranje doza mora biti vrlo sporo, budući da se nakon 40-80 dana stanje ravnoteže nakon sljedećeg povećanja doze utvrdi. Ako je antidepresivni učinak smanjen na pozadini produžene terapije s SSRI, onda je često moguće povećati povećanjem ili smanjenjem doze. Za liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja često su potrebne veće doze fluoksetina nego za liječenje velike depresije.

Sertralin. To je bio drugi SSRI, koji je korišten u SAD-u za liječenje depresije. Također je odobren za liječenje opsesivno-kompulzivnih i panike. S metabolizmom sertralina ne nastaju aktivni spojevi koji imaju terapeutski učinak.

Učinkovitost sertralina u velikoj depresiji je dokazana u brojnim kliničkim ispitivanjima. U maloj studiji, zabilježeno je da sertralin učinkovitije sprječava ponovljene epizode depresije od fluvoksamina. Veći studija pokazala je da se u liječenju distimija sertralina pri srednja doza 139,6 ± 58,5 mg / dan ekvivalent u učinak imipramin vdoze 198,8 ± 91,2 mg / dan.

Najčešće nuspojave sertralina su gastrointestinalni poremećaji, kao što su mučnina, proljev i dispepsija. Osim toga, često izaziva tremor, vrtoglavicu, nesanicu, pospanost, znojenje, suha usta, seksualna disfunkcija.

Liječenje se preporučuje za početak doze od 50 mg / dan. No, mnogi pacijenti bolje podnose shemu s nižom početnom dozom: 25 mg / dan za 4 dana, zatim 50 mg / dan za 5 dana i daljnjih 100 mg / dan. U kontroliranoj slijepoj studiji s fleksibilnim doziranjem u bolesnika s depresijom, prosječna efektivna doza premašila je 100 mg / dan, dok su mnogi pacijenti zatražili dozu u rasponu od 100 do 200 mg / dan.

Paroksetin. Koristi se u SAD-u za liječenje depresije od 1993. Kasnije su mu zabilježene i druge indikacije: opsesivno-kompulzivni poremećaj i panika. Djelotvornost paroksetina za glavnu depresiju uvjerljivo je dokazana u nizu dvostruko slijepih, placebo kontroliranih studija. Usporedba učinkovitosti različitih doza s velikom depresijom pokazala je da paroksetin ima krivulju ravne doze u rasponu od 20 do 50 mg / dan. Ipak, kod nekih pacijenata povećanje doze dovodi do povećanog učinka. Usporedne studije u ambulantima pokazale su da paroksetin nije niži od imipramina, klomipramina, nefazodona i fluoksetina u učinkovitosti. Dvije usporedne studije provedene u bolnici pokazale su da paroksetin nije inferioran u učinkovitosti imipramina i amitriptilina. Međutim, u drugoj komparativnoj studiji provedenoj u bolnici, paroksetin je odustao od klomipramina u učinkovitosti. U svim usporednim ispitivanjima paroksetin je uzrokovalo manje nuspojava od TCA. U 12-mjesečnom istraživanju stabilan učinak na pri korištenju paroksetina bila je usporediva s onom imipramin, međutim, kada se koristi TCA broj odustajanja zbog nepodnošljivih nuspojava bila dva puta veća nego za paroksetina.

Najčešće nuspojave paroksetina su mučnina, suha usta, glavobolja, astenija, zatvor, vrtoglavica, nesanica, proljev, seksualna disfunkcija. Valja napomenuti da je glavobolja bila vrlo česta kod pacijenata koji su uzimali placebo. Kao i kod ostalih SSRI, mučnina u paroksetinu može se smanjiti uzimanjem lijeka tijekom ili nakon obroka. U većini bolesnika mučnina je prolazna. Preporučena početna doza paroksetina je 20 mg / dan. U bolesnika koji su posebno osjetljivi na nuspojave, liječenje treba započeti s nižom dozom od 10 mg / dan, a nakon 4 dana može se povećati na 20 mg dnevno. Kontrolirane kliničke studije pokazuju da je minimalna učinkovita doza od 20 mg / dan. Ako je potrebna veća doza, povećava se u intervalima od 1 tjedna.

Fluvoksamin. U SAD-u se koristi za liječenje opsesivno-kompulzivnih poremećaja. Ali, kao i ostali SSRI, fluvoksamin je učinkovit čak iu slučaju velike depresije. Terapijska doza obično varira od 100 do 250 mg / dan.

Venlafaksin. Inhibira ponovni unos i serotonina i norepinefrina. Prema nekim izvješćima, disfunkcija i noradrenergičkih i serotonergičkih sustava je važna u patogenezi depresije. Venlafaksin djeluje na oba ova sustava, ali nema nikakvih nuspojava svojstvenih TCA i ne zahtijeva ograničenja o unosu drugih lijekova i prehrane, kao MAO inhibitori. S tim u vezi, venlafaksin ima niz jedinstvenih svojstava koja ga razlikuju od drugih antidepresiva. Za razliku od SSRI, pri liječenju depresije s venlafaksinom krivulja doza-odgovor je linearna u prirodi, kao u TCA.

Kako su ambulantni pokusi pokazali, venlafaksin nije niži u učinkovitosti imipramina i trazodona. Jedna je klinička studija u bolnici pokazalo je da djelotvornost venlafaksina (prosječna doza 200 mg / d) veća od fluoksetin (srednja doza 40 mg / dan), nakon 4 i 6 tjedana terapije. U jednoj studiji, pokazalo se da venlafaksin može biti koristan u depresiji otpornih na liječenje. U ovoj studiji, depresija se smatra neprikladnom za terapiju:

1. tri različita antidepresiva, čiji je učinak pojačana pomoćnim sredstvima, ili
2. ECT i dva različita antidepresiva s pomoćnim sredstvima. U 12 tjedana terapije s venlafaksinom oko 20% bolesnika imalo ili potpuni učinak (rezultat na depresije skali Hamilton <9 bodova) ili djelomičnog odgovora (smanjenje na Hamilton Depression Rating Scale procjena ne manje od 50%).

Raspon nuspojave venlafaksina je slična onoj od SSRI, najčešće astenija, znojenje, mučnina, zatvor, anoreksija, povraćanje, pospanost, suha usta, vrtoglavica, razdražljivost, tjeskoba, tremor, poremećaja smještaja, ejakulacija poremećaj / orgazma i smanjene moć u ljudima. Kliničko iskustvo lijeka pokazuje da seksualna disfunkcija može doći kod žena. Mnogi od ovih nuspojava, osobito mučnina, mogu se svesti na minimum ako započinje s manjom dozom nego što je preporučeno u uputama za lijekove. Mnogi pacijenti podnose dobro venlafaksin ako je početna doza 18,75 mg (pola tablete 37,5 mg) dva puta dnevno. Nakon 6 dana, doza se povećava na 37,5 mg dva puta dnevno. Učinkovita doza venlafaksina kreće se od 75 do 375 mg / dan.

Trenutno dostupni oblik doziranja s produljenim otpuštanjem venlafaksin formulacije (Effexor XR®) u obliku kapsula koje sadrže 37,5 mg, 75 mg i 150 mg aktivne tvari. Liječenje ovim lijekom počinje s dozom od 37,5 mg / dan, tjedan dana kasnije je povećana na 75 mg / dan. Raspon učinkovitih doza u tom slučaju vjerojatno je isti kao u prihvat uobičajenog oblika venlafaksina, ali klinički pokusi venlafaksin XR je testiran u dozama ne većim od 225 mg / dan. Oblik s odgođenim otpuštanjem rjeđe uzrokuje nuspojave od uobičajenog oblika venlafaksina.

Nefazodon (serzon) je antidepresiv koji je u neposrednoj blizini trazodona u svojoj kemijskoj strukturi. Nefazodon je slab inhibitor ponovnog prihvaćanja serotonina i norepinefrina i serotonina, 5-HT 2 receptore. Pored toga, nefazodon blokira alfa-adrenergičke receptore, uzrokujući tako ortostatsku hipotenziju. Očito, nefazodon klinički značajnog učinka na alfa 1 i beta-adrenergičkih receptora, M-kolinergičkih receptora, 5-HT1A receptora, dopaminskih receptora i GABA receptora. Metabolizam nefazodon formira niz aktivnih spojeva, uključujući gidroksinefazodon (slične u svojim farmakološkim svojstvima, na polazni spoj) metahlorfenilpiperazin (mCPP), koji je agonist 5-HT, po - i 5-NT1S receptore i 5-HT 2 antagonist - i 5-HT3 receptora, kao i triazolidion metabolit, čija su svojstva slabo poznata. Koncentracija u plazmi dostiže ravnotežu nefazodon za 4-5 dana, uz nefazodon i gidroksinefazodon akumulirati u koncentraciji koja je 2-4 puta veća od koncentracije nakon jedne doze. Primanje nefazodona tijekom obroka usporava njegovu apsorpciju, zbog čega se vršna koncentracija lijeka u plazmi može smanjiti za 20%.

U SAD-u je FDA odobrila nefazodon kao lijek za liječenje velike depresije. Njezina učinkovitost u velikoj depresiji dokazana je u placebo kontroliranim studijama. Prosječna terapijska doza u liječenju velike depresije je 400-600 mg / dan, podijeljena je u dvije doze. Preporuča se ambulantno liječenje počevši od doze od 50 mg 2 puta dnevno, pa se povećava svaka 4-7 dana.

Najčešće nuspojave nefazodona su: pospanost, suha usta, mučnina, vrtoglavica, zatvor, astenija, zbunjenost, kršenje smještaja.

Nefazadon inhibira aktivnost citokroma P450 3A i može komunicirati s lijekovima koji su supstrat ovog enzima. Pored toga, ona djeluje zajedno s onima koji se vežu na proteine plazme. Stoga proizvođači ne preporučuju kombiniranje nefazodona s terfenadinom (seldanom), astemizolom (gismanalom), cisapridom (propulzijom). Uz istovremeni pristup digoksinu kod mladih muškaraca, nefazadon povećava svoje maksimalne i minimalne koncentracije za 29 i 27%, dok područje ispod krivulje koncentracije-vremena povećava za 15%. Oprez treba kombinirati s nefazadonom triazolom (haltsion) i alprazolamom (ksanaks), jer inhibira metabolizam benzodiazepina. Kod nefazadonom nemoguće je kombinirati MAO inhibitore. Pri prebacivanju s MAO inhibitora u nefazadon (ili obrnuto) potrebno je dovoljno dugo razdoblje pranja. Nefazodon je dostupan u tabletama od 100 mg, 150 mg, 200 mg i 250 mg.

Mirtazapin (remeron) je tetraciklički antidepresiv koji ima piperazino-azepin strukturu. Terapijski učinak mirtazapina objašnjen je povećanjem noradrenergičkog i serotonergičkog prijenosa u središnjem živčanom sustavu. U eksperimentu je pokazano da mirtazapin blokira alfa 1-adrenergičke receptore, što dovodi do povećanja otpuštanja norepinefrina i serotonina iz živčanih završetaka. Pored toga, mirtazapin je antagonist 5-HT2 i 5-HT3 receptora, ali ne utječe na 5-HT1A i 5-HT1B receptore. Blokada histaminskih receptora Hj vjerojatno je uzrok naglašenog sedativnog učinka koji se javlja kada se daju manje doze. Ortostatska hipotenzija je relativno rijetka i može biti posljedica umjerenog učinka adrenoblokirajućeg lijeka na periferiji.

Maksimalna koncentracija mirtazapina u plazmi postiže se 2-4 sata nakon primjene. Polu-eliminacija je 20-40 sati. Metabolizam mirtazapina nastaje demetiliranjem i hidroksiliranjem, nakon čega slijedi konjugacija glukuronidom. Hidroksiliranje provodi izoenzima 1A2 i P450 2D6 sustav, a za izozima katalizira nastajanje N-desmetilovy i N-oksid metabolita. U rasponu doze od 15 do 80 mg / dan postoji linearni odnos između doze i koncentracije lijeka u plazmi. Prosječno razdoblje polu-eliminacije mirtazepina je dulje kod žena (37 sati) nego kod muškaraca (26 sati), iako klinički značaj ove razlike nije određen.

Učinkovitost mirtazapina u velikoj depresiji pokazana je u četiri placebo-kontrolirane studije provedene u odraslim ambulantima. Prosječne učinkovite doze u ovim istraživanjima kretale su se od 21 do 32 mg / dan. Najčešće nuspojave mirtazapina su: pospanost, povećani apetit, debljanje, vrtoglavica. U 15% bolesnika koji uzimaju mirtazepin, porast razine kolesterola nakon jela je više od 20% (u usporedbi s normom). U studijama o registraciji dvije od 2.796 bolesnika imale su agranulocitozu, a treći bolesnik imao neutropenu. Marzzatapin se ne može kombinirati s inhibitorima MAO, a pri prebacivanju iz MAO inhibitora (ili obrnuto) potrebno je dovoljno dugo razdoblje pranja. Iako nema podataka o klinički značajnoj interakciji mirtazapina s citokromom P450 sustavom, ovo pitanje nije adekvatno proučeno.

Mirtazapin je dostupan u tabletama od 15 mg i 30 mg. Početna doza je obično 15 mg / dan, nakon toga se povećava svakih 7-14 dana. Ako u dozi od 7,5-15 mg / dan postoji pospanost, često prolazi poslije povećanja doze do 30-45 mg / dan. U starijih osoba, kao i kod bolesti jetre i bubrega, doza mirtazapina treba smanjiti.

Farmakokinetika i interakcija lijekova

Antidepresivi nove generacije značajno se razlikuju u trajanju polu-eliminacije (varira od nekoliko sati do nekoliko dana) i stupanj vezanja na proteine plazme.

Mogućnost interakcije lijekova između antidepresiva nove generacije i drugih lijekova privlači sve veću pažnju. Međutim, još uvijek nema dovoljno podataka o kliničkoj važnosti i učestalosti interakcije tih sredstava. Kod upotrebe antidepresiva posebno su česte dvije vrste interakcija s lijekovima: premještanje drugih lijekova iz spojeva s proteinima u plazmi i inhibiranje citokroma P450. Indukcija enzima citokroma P450 pod utjecajem antidepresiva opaža se rjeđe. U plazmi su lijekovi nespecifično povezani primarno s albuminom ili kiselim alfa-1-glikoproteinima. Kada se tvar pomakne iz veze s proteinima, koncentracija aktivnog lijeka je povećana, što može dovesti do poboljšanog učinka pri istoj dozi. Još više podataka o interakcijama lijekova zbog inhibicije enzima citokroma P450.

Prisutnost interakcija s lijekovima treba uzeti u obzir kada se liječenje ili nuspojave javljaju pri nižoj dozi nego inače. Neke interakcije s lijekovima ne pojavljuju se klinički i ostaju nezapažene dok ne dovode do ozbiljnih komplikacija. Konačno, farmakokinetičke interakcije dovode do farmakodinamičkih rezultata.

Klinički značaj inhibicije citokroma P450 ovisi o brojnim čimbenicima. Čimbenici rizika za interakcije lijekova su primanje velikog broja različitih lijekova, kršenje bubrega i funkcije jetre, te dob. Čimbenici rizika su također unos aktivnih inhibitora citokroma P450, poput kinidina i ketokonazola. Svijest o mogućim interakcijama lijekova i njihov pažljiv nadzor je najbolja taktika za povećanje učinkovitosti liječenja i smanjenje vjerojatnosti nuspojava.