Depresivni poremećaj - liječenje

Uz odgovarajuće liječenje, simptomi depresivnog poremećaja često nestaju. Blaga depresija može se liječiti općom podrškom i psihoterapijom. Umjerena do teška depresija liječi se lijekovima, psihoterapijom ili kombinacijom oboje, a ponekad i elektrokonvulzivnom terapijom. Nekim pacijentima je potrebno više od jednog lijeka ili kombinacije lijekova. Poboljšanje može zahtijevati 1 do 4 tjedna uzimanja lijekova u preporučenoj dozi. Depresija, posebno kod pacijenata koji su imali više od jedne epizode, sklona je ponavljanju; stoga je u teškim slučajevima potrebna dugotrajna terapija lijekovima za održavanje depresivnog poremećaja.

Većina pacijenata s depresijom liječi se ambulantno. Pacijentima s teškim suicidalnim namjerama, posebno s nedovoljnom podrškom obitelji, potrebna je hospitalizacija; hospitalizacija je također potrebna ako su prisutni psihotični simptomi ili fizička iscrpljenost.

Kod pacijenata čiji su depresivni simptomi povezani s uporabom droga, simptomi se povlače unutar nekoliko mjeseci nakon prestanka uporabe droga. Ako je depresija uzrokovana somatskim poremećajem ili toksičnošću lijekova, liječenje treba prvenstveno usmjeriti na te poremećaje. Ako je dijagnoza upitna, ako simptomi oštećuju funkcioniranje ili ako su prisutne suicidalne tendencije ili osjećaji beznađa, pokušaj s antidepresivima ili stabilizatorima raspoloženja može biti koristan.

[ 1 ], [ 2 ]

Početna podrška

Liječnik bi trebao posjećivati pacijenta tjedno ili svaki drugi tjedan kako bi pružio podršku, informacije i praćenje promjena u pacijentovom stanju. Telefonski pozivi mogu nadopuniti posjete liječniku. Pacijent i njegova obitelj mogu biti zabrinuti zbog mogućnosti mentalnog poremećaja. Liječnik može pomoći objašnjavajući da je depresija ozbiljno medicinsko stanje uzrokovano biološkim poremećajima i koje zahtijeva specifično liječenje te da depresija najčešće prolazi sama od sebe i da je prognoza dobra uz liječenje. Pacijenta i njegovu obitelj treba uvjeriti da depresija nije karakterna mana (npr. lijenost). Objašnjenje pacijentu da put do oporavka neće biti lak pomoći će mu da se kasnije nosi s osjećajem beznađa i poboljšati suradnju s liječnikom.

Poticanje pacijenta na postupno povećanje dnevnih aktivnosti (npr. hodanje, redovita tjelovježba) i društvenih interakcija treba biti uravnoteženo s priznavanjem pacijentove želje da izbjegava tu aktivnost. Liječnik treba poticati pacijenta da izbjegava samooptuživanje i objasniti da su negativne misli dio bolesti i da će proći.

Psihoterapija

Individualna psihoterapija, često u obliku kognitivno-bihevioralne terapije (individualne ili grupne), često je sama po sebi učinkovita kod blage depresije. Kognitivno-bihevioralna terapija sve se više koristi za prevladavanje inercije i samooptuživanja kod depresivnih pacijenata. Međutim, kognitivno-bihevioralna terapija je najučinkovitija kada se koristi u kombinaciji s antidepresivima za liječenje umjerene do teške depresije. Kognitivno-bihevioralna terapija može poboljšati vještine suočavanja i pojačati koristi podrške i vodstva rješavanjem kognitivnih distorzija koje ometaju adaptivno djelovanje i poticanjem pacijenta da postupno ponovno uspostavi društvene i profesionalne uloge. Obiteljska terapija može pomoći u smanjenju nesklada i napetosti među supružnicima. Dugotrajna psihoterapija nije potrebna osim ako pacijent ima dugotrajan međuljudski sukob ili ne reagira na kratkotrajnu terapiju.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)

Ovi lijekovi blokiraju ponovni unos serotonina [5-hidroksitriptamin (5-HT)]. SSRI uključuju citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin i sertralin. Iako ovi lijekovi imaju slične mehanizme djelovanja, razlike u njihovim kliničkim svojstvima čine izbor važnim. SSRI imaju široke terapijske raspone; relativno ih je lako propisati i rijetko zahtijevaju prilagodbu doze (s izuzetkom fluvoksamina).

Blokiranjem presinaptičke ponovne pohrane 5-HT, SSRI-ji dovode do povećane 5-HT stimulacije postsinaptičkih serotoninskih receptora. SSRI-ji djeluju selektivno na 5-HT sustav, ali ne specifično na različite vrste serotoninskih receptora. Stoga, ne samo da stimuliraju 5-HT receptore, što je povezano s antidepresivnim i anksiolitičkim učincima, već stimuliraju i 5-HT, što često uzrokuje anksioznost, nesanicu, seksualnu disfunkciju, i 5-HT receptore, što obično dovodi do mučnine i glavobolje. Stoga, SSRI-ji mogu djelovati paradoksalno i uzrokovati anksioznost.

Neki pacijenti mogu se činiti uznemirenijima, depresivnijima i anksioznijima tijekom tjedna nakon početka liječenja SSRI-jem ili povećanja doze. Pacijente i njihove voljene treba upozoriti na ovu mogućnost i uputiti ih da nazovu svog liječnika ako se simptomi pogoršaju tijekom liječenja. Ovu situaciju treba pomno pratiti jer neki pacijenti, posebno djeca i adolescenti, mogu biti izloženi povećanom riziku od samoubojstva ako se agitacija, pogoršanje depresije i anksioznost ne prepoznaju i ne liječe odmah. Nedavne studije sugeriraju da se suicidalne ideje, postupci i pokušaji samoubojstva povećavaju kod djece i adolescenata tijekom prvih nekoliko mjeseci korištenja SSRI-ja (sličan oprez treba biti s modulatorima serotonina, inhibitorima ponovne pohrane serotonina i norepinefrina te inhibitorima ponovne pohrane dopamina i norepinefrina); liječnik mora uravnotežiti kliničku potrebu s rizikom.

Seksualna disfunkcija (osobito poteškoće u postizanju orgazma, smanjen libido i erektilna disfunkcija) javlja se u trećine ili više pacijenata. Neki SSRI uzrokuju debljanje. Drugi, posebno fluoksetin, uzrokuju gubitak apetita tijekom prvih nekoliko mjeseci. SSRI imaju male antikolinergičke, adrenolitičke i učinke na srčanu provodljivost. Sedacija je minimalna ili beznačajna, ali neki pacijenti osjećaju pospanost tijekom prvih tjedana liječenja. Kod nekih pacijenata javljaju se rijetka stolica i proljev.

Interakcije lijekova su relativno rijetke; međutim, fluoksetin, paroksetin i fluvoksamin mogu inhibirati izoenzime CYP450, što može dovesti do značajnih interakcija lijekova. Na primjer, fluoksetin i fluvoksamin mogu inhibirati metabolizam nekih beta-blokatora, uključujući propranolol i metoprolol, što može dovesti do hipotenzije i bradikardije.

Modulatori serotonina (blokatori 5-HT receptora)

Ovi lijekovi pretežno blokiraju 5-HT receptore i inhibiraju ponovni unos 5-HT i norepinefrina. Modulatori serotonina uključuju nefazodon, trazodon i mirtazapin. Modulatori serotonina imaju antidepresivne i anksiolitičke učinke i ne uzrokuju seksualnu disfunkciju. Za razliku od većine antidepresiva, nefazodon ne potiskuje REM san i potiče osjećaj odmora nakon spavanja. Nefazodon značajno ometa rad jetrenih enzima uključenih u metabolizam lijekova; njegova primjena povezana je sa zatajenjem jetre.

Trazodon je blisko povezan s nefazodonom, ali ne inhibira presinaptički povrat 5-HT. Za razliku od nefazodona, trazodon uzrokuje prijapizam (u 1 na 1000 slučajeva) i, kao blokator norepinefrina, može uzrokovati ortostatsku (posturalnu) hipotenziju. Ima izražena sedativna svojstva, pa je njegova primjena u antidepresivnim dozama (>200 mg/dan) ograničena. Najčešće se propisuje u dozama od 50-100 mg prije spavanja kod depresivnih bolesnika s nesanicom.

Mirtazapin inhibira ponovnu pohranu serotonina i blokira adrenergičke autoreceptore, kao i 5-HT i 5-HT receptore. Rezultat je učinkovitija serotonergička aktivnost i povećana noradrenergička aktivnost bez seksualne disfunkcije i mučnine. Nema srčanih nuspojava, minimalnu interakciju s jetrenim enzimima uključenim u metabolizam lijekova i općenito se dobro podnosi, s izuzetkom sedacije i debljanja posredovanog blokadom histaminskih H receptora.

Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina

Takvi lijekovi (npr. venlafaksin, duloksetin) imaju dvostruki mehanizam djelovanja na 5-HT i norepinefrin, slično tricikličkim antidepresivima. Međutim, njihova toksičnost približava se onoj SSRI-a; mučnina je najčešći problem tijekom prva dva tjedna. Venlafaksin ima neke potencijalne prednosti u odnosu na SSRI: može biti učinkovitiji kod nekih pacijenata s teškom ili refraktornom depresijom, a zbog niskog vezanja na proteine i praktički bez interakcije s jetrenim enzimima uključenim u metabolizam lijekova, ima nizak rizik od interakcija kada se primjenjuje istodobno s drugim lijekovima. Međutim, simptomi odvikavanja (razdražljivost, anksioznost, mučnina) česti su kada se lijek naglo prekine. Duloksetin je sličan venlafaksinu po svojoj učinkovitosti i nuspojavama.

Inhibitori ponovne pohrane dopamina i norepinefrina

Kroz mehanizme koji nisu u potpunosti razjašnjeni, ovi lijekovi pozitivno utječu na kateholaminergičke, dopaminergičke i noradrenergičke funkcije. Ovi lijekovi ne djeluju na 5-HT sustav.

Bupropion je trenutno jedini lijek u ovoj klasi. Učinkovit je kod depresivnih pacijenata s istodobnim poremećajem pažnje i hiperaktivnosti, ovisnošću o kokainu i kod onih koji pokušavaju prestati pušiti. Bupropion uzrokuje hipertenziju kod vrlo malog broja pacijenata i nema drugih kardiovaskularnih učinaka. Bupropion može izazvati napadaje kod 0,4% pacijenata koji uzimaju više od 150 mg 3 puta dnevno [ili 200 mg s produljenim oslobađanjem (SR) dva puta dnevno, ili

450 mg produljenog oslobađanja (XR) jednom dnevno]; rizik je povećan kod pacijenata s bulimijom. Bupropion nema seksualnih nuspojava i malo interakcija s lijekovima, iako inhibira enzim jetre CYP2D6. Agitacija, koja je prilično česta, smanjuje se korištenjem oblika s polaganim ili produljenim oslobađanjem. Bupropion može uzrokovati oštećenje kratkoročnog pamćenja ovisno o dozi, koje se oporavlja smanjenjem doze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Heterociklički antidepresivi

Ova skupina lijekova, koja je prije činila osnovu terapije, uključuje tricikličke (tercijarni amini amitriptilin i imipramin te sekundarni amini, njihovi metaboliti, nortriptilin i desipramin), modificirane tricikličke i heterocikličke antidepresive. Ovi lijekovi povećavaju dostupnost prvenstveno norepinefrina i, do određene mjere, 5-HT, blokirajući njihovu ponovnu pohranu u sinaptičkoj pukotini. Dugotrajno smanjenje aktivnosti alfa-adrenergičkih receptora postsinaptičke membrane vjerojatno je čest rezultat njihovog antidepresivnog djelovanja. Unatoč njihovoj neučinkovitosti, ovi se lijekovi sada rijetko koriste, jer su toksični u predoziranju i imaju mnoge nuspojave. Najčešće nuspojave heterocikličkih antidepresiva povezane su s njihovim muskarinskim blokiranjem, blokiranjem histamina i alfa-adrenolitičkim djelovanjem. Mnogi heterociklički antidepresivi imaju izražena antikolinergička svojstva i stoga nisu prikladni za primjenu kod starijih osoba, bolesnika s benignom hiperplazijom prostate, glaukomom ili kroničnom konstipacijom. Svi heterociklički antidepresivi, posebno maprotilin i klomipramin, snižavaju prag napadaja.

Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)

Ovi lijekovi inhibiraju oksidativnu deaminaciju 3 klase biogenih amina (norepinefrin, dopamin i serotonin) i drugih feniletilamina. MAOI imaju mali ili nikakav učinak na normalno raspoloženje. Njihova glavna vrijednost je učinkovitost kada su drugi antidepresivi neučinkoviti (npr. kod atipične depresije, kada SSRI-ji zakažu).

MAOI koji se u SAD-u prodaju kao antidepresivi (fenelzin, tranilcipromin, izokarboksazid) su ireverzibilni i neselektivni (inhibiraju MAO-A i MAO-B). Mogu uzrokovati hipertenzivne krize ako se istodobno uzimaju simpatomimetici ili hrana koja sadrži tiramin ili dopamin. Taj se učinak naziva reakcija sira, budući da zreli sir sadrži puno tiramina. MAOI se ne koriste široko zbog zabrinutosti oko ove reakcije. Selektivniji i reverzibilniji MAOI (poput moklobemida, befloksatona), koji blokiraju MAO-A, još nisu široko dostupni u SAD-u; ovi lijekovi rijetko uzrokuju takve interakcije. Kako bi se spriječile hipertenzivne i febrilne krize, pacijenti koji uzimaju MAOI trebaju izbjegavati simpatomimetike (npr. pseudoefedrin), dekstrometorfan, rezerpin, meperidin, sladno pivo, šampanjac, sherry, likere i određenu hranu koja sadrži tiramin ili dopamin (npr. banane, grah, ekstrakte kvasca, konzervirane smokve, grožđice, jogurt, sir, kiselo vrhnje, soja umak, slanu haringu, kavijar, jetru, jako marinirano meso). Pacijenti trebaju sa sobom nositi tablete klorpromazina od 25 mg i uzeti 1 ili 2 tablete čim se pojave znakovi hipertenzivne reakcije prije nego što dođu do najbliže hitne službe.

Uobičajene nuspojave uključuju erektilnu disfunkciju (rjeđe s granilciprominom), anksioznost, mučninu, vrtoglavicu, oticanje nogu i debljanje. MAOI se ne smiju koristiti s drugim klasičnim antidepresivima; između uzimanja lijekova dviju klasa treba proći najmanje 2 tjedna (5 tjedana za fluksetin, jer ima dugo vrijeme poluraspada). Primjena MAOI s antidepresivima koji utječu na serotoninski sustav (npr. SSRI, nefazodon) može uzrokovati neuroleptički maligni sindrom (maligna hipertermija, razgradnja mišića, zatajenje bubrega, napadaji, a u težim slučajevima i smrt). Pacijente koji uzimaju MAOI i kojima je potrebno antiastmatično, antialergijsko liječenje, lokalna ili opća anestezija trebaju liječiti psihijatar i internist, stomatolog ili anesteziolog s iskustvom u neuropsihofarmakologiji.

Odabir i propisivanje lijekova za liječenje depresije

Izbor lijeka može biti vođen prirodom odgovora na prethodno korišteni specifični antidepresiv. Drugim riječima, SSRI-ji su lijekovi prvog izbora. Iako su različiti SSRI-ji približno jednako učinkoviti u tipičnim slučajevima, svojstva određenog lijeka određuju njihovu veću ili manju prikladnost za određene pacijente.

Ako je jedan SSRI neučinkovit, može se koristiti drugi SSRI, ali druge klase antidepresiva imaju veću vjerojatnost da će biti učinkovite. Tranilcipromin u visokim dozama (20-30 mg oralno dva puta dnevno) često je učinkovit kod refraktorne depresije nakon uzastopne upotrebe drugih antidepresiva; trebao bi ga propisati liječnik s iskustvom u primjeni MAOI-a. Psihološka podrška pacijentu i njegovim voljenima posebno je važna u slučajevima refraktorne depresije.

Nesanica, česta nuspojava SSRI-a, liječi se smanjenjem doze ili dodavanjem male količine trazodona ili drugog sedativnog antidepresiva. Mučnina i rijetka stolica koje se javljaju na početku liječenja obično nestaju, dok se jaka glavobolja ne povlači uvijek, što zahtijeva drugu klasu lijekova. SSRI treba prekinuti ako se pojavi agitacija (najčešće fluoksetinom). Ako se kao posljedica SSRI-a pojave libido, impotencija ili anorgazmija, smanjenje doze ili druga klasa lijekova mogu pomoći.

Antidepresivi

Priprema	Početna doza	Doza održavanja	Mjere opreza
Heterociklički			Kontraindicirano kod pacijenata s koronarnom bolešću srca, nekim aritmijama, glaukomom zatvorenog kuta, benignom hiperplazijom prostate, ezofagealnom hernijom; može uzrokovati ortostatsku hipotenziju koja dovodi do padova i prijeloma; pojačati učinke alkohola; povećati razinu antipsihotika u krvi
Amitriptilin	25 mg 1 put	50 mg 2 puta	Uzrokuje debljanje
Amoksapin	25 mg 2 puta	200 mg 2 puta	Može izazvati ekstrapiramidne nuspojave
Klomipramin	25 mg 1 put	75 mg 3 puta	Smanjuje prag napadaja pri dozama >250 mg/dan
Desipramin	25 mg 1 put	300 mg 1 put	Nije za primjenu kod pacijenata mlađih od 12 godina.
Doksepin	25 mg 1 put	150 mg 2 puta	Uzrokuje debljanje
Imipramin	25 mg 1 put	200 mg 1 put	Može uzrokovati pretjerano znojenje i noćne more
Maprotilin	75 mg jednom dnevno	225 mg 1 put	-
Nortriptilin	25 mg 1 put	150 mg 1 put	Učinkovito u terapijskom prozoru
Protriptilin	5 mg 3 puta	20 mg 3 puta	Teško doziranje zbog složene farmakokinetike
Trimipramin	50 mg 1 put	300 mg 1 put	Uzrokuje debljanje
IMAO			Kada se uzima zajedno sa SSRI-ima ili nefazodonom, može se razviti serotoninski sindrom; hipertenzivne krize su moguće kada se uzimaju zajedno s drugim antidepresivima, simpatomimeticima ili drugim selektivnim lijekovima, određenom hranom i pićima.
Izokarboksazid	10 mg 2 puta	20 mg 3 puta	Uzroci ortostatske hipotenzije
Fenelzin	15 mg Zraze	30 mg 3 puta	Uzroci ortostatske hipotenzije
Tranilcipromin	10 mg 2 puta	30 mg 2 puta	Uzrokuje ortostatsku hipotenziju; ima stimulativne učinke slične amfetaminima, potencijal za zlouporabu
SSRI
Escitalopram	10 mg 1 put	20 mg 1 put	-
Fluoksetin	10 mg 1 put	60 mg 1 put	Ima vrlo dugo vrijeme poluraspada. Jedini antidepresiv s dokazanom učinkovitošću kod djece.
Fluvoksamin	50 mg 1 put	150 mg 2 puta	Može uzrokovati klinički značajno povećanje razine teofilina, varfarina, klozapina u krvi
Paroksetin	20 mg 1 put 25MrCR1 put	50 mg 1 put na 62,5 MrCR1 vrijeme	Ima veći potencijal za interakcije između aktivnih metabolita i TCA, karbamazepina, antipsihotika i antiaritmika tipa 1C nego drugi SSRI-ji; može uzrokovati značajnu supresiju ejakulacije
Sertralin	50 mg 1 put	200 mg 1 put	Među SSRI-ima, najveća je incidencija rijetke stolice
Citalopram	20 mg 1 put	40 mg 1 put dnevno	Smanjuje mogućnost interakcija lijekova zbog manjeg učinka na enzime CYP450

Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina

Duloksetin	20 mg 2 puta	30 mg 2 puta	Umjereno, o dozi ovisno povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka; može uzrokovati manje poremećaje mokrenja kod muškaraca
Venlafaksin	25 mg 3 puta 37,5 MrXR1 put	125 mg Zraza u 225MrXR1 puta	Umjereno, o dozi ovisno povećanje dijastoličkog krvnog tlaka Rijetko, porast sistoličkog krvnog tlaka (neovisno o dozi) Simptomi odvikavanja pri naglom prestanku

Modulatori serotonina (blokatori 5-HT receptora)

Mirtazapin	15 mg 1 put	45 mg 1 put	Uzrokuje debljanje i sedaciju
Nefazodon	100 mg 1 put	300 mg 2 puta	Može uzrokovati zatajenje jetre
Trazodon	50 mg 3 puta	100-200 mg 3 puta dnevno	Može uzrokovati prijapizam Može uzrokovati ortostatsku hipotenziju

Inhibitori ponovnog preuzimanja dopamina i norepinefrina

Bupropion	100 mg 2 puta	150 g. SR Zraza	Kontraindicirano kod pacijenata s bulimijom i sklonošću napadajima;
	150MrSR1 puta	450 mg XL 1 put	Može stupiti u interakciju s TCA-ima, povećavajući rizik od napadaja; može uzrokovati
	150 mg XL 1 put		Oštećenja nedavnog pamćenja ovisna o dozi

MAOI - inhibitori monoaminooksidaze, TCA - triciklički antidepresivi, CR - kontinuirano oslobađanje, XR - produljeno oslobađanje, 5-HT - 5-hidroksitriptamin (serotonin), SR - sporo oslobađanje, XL - produljeno oslobađanje.

SSRI-je, koji kod mnogih depresivnih pacijenata imaju tendenciju stimulacije, treba davati ujutro. Ako se puna doza heterocikličkog antidepresiva da prije spavanja, neće biti pojačane sedacije, nuspojave tijekom dana bit će minimizirane, a suradljivost će se poboljšati. MAOI-ji se obično daju ujutro ili prije ručka kako bi se izbjegla prekomjerna stimulacija.

Terapijski odgovor na većinu antidepresiva opaža se za 2-3 tjedna (ponekad od 4. do 8. tjedna). U prvoj epizodi blage ili umjerene depresije, antidepresive treba uzimati 6 mjeseci, a zatim postupno smanjivati tijekom 2 mjeseca. Ako je došlo do teške ili ponovljene depresivne epizode ili postoji izražen rizik od samoubojstva, tijekom održavanja treba uzimati dozu koja potiče potpunu remisiju. Kod psihotične depresije, maksimalne doze venlafaksina ili heterocikličkih antidepresiva (npr. nortriptilina) treba propisati tijekom 3-6 tjedana; Ako je potrebno, mogu se dodati antipsihotici (npr. risperidon, počevši s 0,5-1 mg oralno dva puta dnevno, postupno povećavajući na 4-8 mg jednom dnevno, olanzapin, počevši s 5 mg oralno jednom dnevno i postupno povećavajući na 10-20 mg jednom dnevno, kvetiapin, počevši s 25 mg oralno dva puta dnevno i postupno povećavajući na 200-375 mg oralno dva puta dnevno). Kako bi se spriječio razvoj tardivne diskinezije, antipsihotik treba propisati u minimalnoj učinkovitoj dozi i prekinuti njegovu primjenu što je prije moguće.

Održavajuća terapija antidepresivima tijekom 6 do 12 mjeseci (do 2 godine kod pacijenata starijih od 50 godina) obično je potrebna kako bi se spriječili recidivi. Većinu antidepresiva, posebno SSRI-je, treba postupno smanjivati (smanjenje doze za 25% tjedno), a ne naglo; nagli prekid primjene SSRI-ja može dovesti do serotoninskog sindroma (mučnina, zimica, bol u mišićima, vrtoglavica, tjeskoba, razdražljivost, nesanica, umor).

Neki pacijenti koriste biljne lijekove. Gospina trava može biti učinkovita kod blage depresije, iako su dokazi oprečni. Gospina trava može stupiti u interakciju s drugim antidepresivima.

Elektrokonvulzivna terapija u liječenju depresivnog poremećaja

Elektrokonvulzivna terapija se često koristi u liječenju teške depresije sa suicidalnim mislima, depresije s agitacijom ili psihomotornom retardacijom, depresije tijekom trudnoće i u slučajevima kada je prethodna terapija bila neučinkovita. Pacijentima koji odbijaju jesti potrebna je elektrokonvulzivna terapija kako bi se spriječila smrt. Elektrokonvulzivna terapija je također učinkovita kod psihotične depresije. Učinkovitost 6-10 sesija elektrokonvulzivne terapije je visoka, a ova metoda može spasiti život. Nakon elektrokonvulzivne terapije mogu se pojaviti egzacerbacije, stoga je nakon završetka elektrokonvulzivne terapije potrebna terapija lijekovima održavanja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fototerapija u liječenju depresivnog poremećaja

Fototerapija se može koristiti kod pacijenata sa sezonskom depresijom. Liječenje se može provoditi kod kuće korištenjem lampi od 2500-10 000 luksa na udaljenosti od 30-60 cm tijekom 30-60 minuta dnevno (dulje s manje intenzivnim izvorima svjetlosti). Za pacijente koji kasno idu spavati i kasno se bude ujutro, fototerapija je najučinkovitija ujutro, ponekad s dodatnom izloženošću od 5-10 minuta između 15 i 19 sati.