Dezmoid

U kliničkoj praksi, uz termin "desmoid", ravnopravno se koristi i termin "agresivna fibromatoza". Rjeđe se koriste sljedeći sinonimi: desmoidni tumor, juvenilna fibromatoza, duboka fibromatoza, desmoidni fibrom, invazivni fibrom, mišićno-aponeurotska fibromatoza.

Dezmoid (agresivna fibromatoza) je tumor vezivnog tkiva koji se razvija iz tetive i fascialno-aponeurotskih struktura.

Formalno, desmoid se ne smatra malignim tumorom. Kao što je poznato, klinički kriteriji za malignost tumora su infiltrativni rast i metastaze. Dezmoid ne metastazira, ali ima sposobnost lokalnog agresivnog infiltrativnog rasta s uništavanjem bazalnih membrana i fascijalnih ovojnica - to je njegovo zajedničko svojstvo s malignim tumorima. Istovremeno, potencijal za invazivni rast desmoida značajno premašuje potencijal mnogih istinski malignih tumora. Upravo izražena sposobnost invazije okolnih tkiva predodređuje visoku učestalost lokalnih recidiva ovog tumora nakon radikalnih operacija. Takav kompleks bioloških svojstava određuje položaj desmoida na granici benignosti i malignosti te uvodi ovaj tumor u sferu interesa dječjeg onkologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Zbog rijetkosti, učestalost desmoida nije utvrđena. Ova neoplazma se može naći kod pacijenata od neonatalnog razdoblja do starije dobi. Među pacijentima prevladavaju muškarci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histološka struktura i etiopatogeneza

Izvor rasta tumora u desmoidu je fibrocit. U njegovoj tumorskoj transformaciji u desmoidnu stanicu, ključnu ulogu igra prekomjerno stvaranje proteina B-katenina. Njegova povećana količina primjećuje se kod svih pacijenata. Ovaj protein je regulator proliferativne aktivnosti fibrocita. Povećanje količine B-katenina može imati dva nepovezana uzroka.

• Jedna od njih je somatska mutacija APC gena (gen adenomatoznog polipoznog kolija). Jedna od funkcija ovog gena je regulacija unutarstanične količine B-katenina. Klinički, somatska mutacija APC gena manifestira se kao Gardnerov sindrom - familijarna polipoza debelog crijeva, koja ima učestalost od 1:7000. Penetracija APC gena je 90%. Gardnerov sindrom je obvezni prekanceroz debelog crijeva. U 15% odraslih osoba s dijagnozom agresivne fibromatoze detektira se somatska mutacija APC gena, lokalizirana na 5q22-q23. Osim toga, pacijenti s Gardnerovim sindromom tipični su za višestruke osteome kostiju lica (frontalne, etmoidne, zigomatične, gornje i donje čeljusti), kao i epidermoidne ciste i fibrome kože.
• Okidačka točka alternativnog mehanizma transformacije tumorskih fibrocita je povećana ekspresija gena c-sic i povezana hiperprodukcija PDGF-a (faktora rasta izvedenog iz trombocita). Utvrđeno je da povećane razine PDGF-a dovode do povećanja razine B-katenina. Utvrđeno smanjenje ekspresije RM antionkogena u tumorskim stanicama također je važno za razumijevanje biologije desmoida. Od velikog je interesa indikacija prisutnosti estrogenskih receptora u stanicama agresivne fibromatoze. Opisani su slučajevi manifestacije desmoida tijekom trudnoće i njegove regresije na pozadini menopauze, kao i razvoj neoplazmi u pokusima na miševima na mjestima injekcija estrogena s naknadnim obrnutim razvojem nakon prestanka injekcija.

Kod nekih pacijenata desmoid se razvija na mjestima intramuskularnih injekcija, ozljeda i kirurških operacija.

Simptomi desmoida

Dezmoid se može razviti u svim dijelovima tijela gdje je prisutno vezivno tkivo. Kada su lokalizirani u ekstremitetima, neoplazme nastaju isključivo na fleksornim površinama (prednje površine ramena i podlaktice, stražnje površine potkoljenice, bedra, glutealne regije). Izvor rasta tumora uvijek je tkivo smješteno duboko u odnosu na površinsku fasciju. Ova važna značajka desmoida također služi kao diferencijalno-dijagnostički znak koji omogućuje razlikovanje ove neoplazme od drugih bolesti, poput palmarne fibromatoze (Dupuytrenova kontraktura). Stopa rasta tumora obično je spora, dok relaps desmoida obično doseže veličinu uklonjene neoplazme ili je premašuje unutar nekoliko mjeseci. Zabilježeni su slučajevi multifokalnog rasta tumora. U ovom slučaju, izolirana tumorska žarišta obično se otkrivaju unutar istog uda ili anatomske regije. Učestalost multifokalnih neoplazmi doseže 10%. Dezmoid glutealne regije i bedra može biti popraćen sličnim tumorom u zdjeličnoj šupljini.

Klinički, desmoid se pojavljuje kao gusti, neizmjenjivi ili blago pomični tumor smješten u debljini mišića ili usko povezan s mišićnom masom. U kliničkoj slici, odlučujući čimbenici su prisutnost neoplazmatske mase, bol i simptomi povezani s lokalizacijom tumora. S obzirom na sposobnost agresivne fibromatoze za lokalnu invaziju, lokalni simptomi mogu biti povezani ne samo s kompresijom organa određene anatomske regije, već i s rastom neoplazme u njih. Razlika u klinici između pojmova "abdominalni desmoid" (čini 5% slučajeva) i "ekstraabdominalni desmoid" nema morfološku osnovu. Takva razlika uzrokovana je uglavnom osobitostima kliničke slike ovog tumora s njegovom abdominalnom lokacijom (razvoj crijevne opstrukcije), složenošću kirurškog liječenja u slučaju invazije neoplazme u trbušne organe, kao i lošijim ishodima.

Dijagnoza desmoida

Dijagnostika agresivne fibromatoze usmjerena je na procjenu lokalnog statusa neoplazme, određivanje hormonske pozadine i bilježenje učinka liječenja. Određivanje granica tumora i njegovog odnosa s krvnim žilama važan je zadatak za planiranje naknadne operacije i teško je zbog agresivnog lokalnog infiltrativnog rasta. U tu svrhu treba koristiti ultrazvuk, Doppler dupleks angioskeniranje i magnetsku rezonancu (MRI). Ako se otkrije jedna formacija, potrebno je isključiti prisutnost dodatnih neoplazmi u istom anatomskom području ili udu. U slučaju desmoida mekih tkiva bedra i stražnjice, potrebno je provesti ultrazvuk zdjelice kako bi se isključio rast tumora kroz veliki išijadni foramen i prisutnost komponente neoplazme u zdjelici. Radiografija zahvaćenog područja omogućuje prepoznavanje sekundarnih promjena kostiju zbog kompresije kostiju tumorom.

Magnetska rezonancija (MR) se može koristiti za najpouzdanije određivanje granica desmoida (u 70-80% slučajeva). Visok informativni sadržaj MR-a također omogućuje otkrivanje dodatnih izoliranih tumorskih žarišta u anatomskom području koje se proučava u slučaju multicentrične agresivne fibromatoze (dijagnostičke mogućnosti ultrazvuka i CT-a su u tom pogledu znatno slabije). Izvođenje MR-a nakon operacije omogućuje procjenu njegovih rezultata u usporedbi s preoperativnom MR slikom. Međutim, treba uzeti u obzir da u ranom postoperativnom razdoblju MR može otežati razlikovanje recidiva neoplazme od postoperativnog ožiljnog procesa.

Mogućnost povezanosti desmoida s genom raka debelog crijeva čini nužnim provođenje kolonoskopije i denoskopije gastroezofagealnog trakta kod svih pacijenata starijih od 10 godina s desmoidnim tumorom kako bi se isključili polipi gastrointestinalnog trakta. Hormonska pozadina procjenjuje se proučavanjem dinamike serumskog estradiola i spolno povezanog globulina (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obavezni dijagnostički testovi

• Potpuni fizikalni pregled s procjenom lokalnog stanja
• Klinički test krvi
• Klinička analiza urina
• Biokemija krvi (elektroliti, ukupni proteini, testovi jetrene funkcije, kreatinin, urea, laktat hidrogenaza, alkalna fosfataza, metabolizam fosfora i kalcija)
• Kulogram
• Ultrazvuk retroperitonealnog prostora
• Rendgenska snimka zahvaćenog područja
• MRI zahvaćenog područja
• Ultrazvučno dvostrano skeniranje u boji zahvaćenog područja
• Serumski estradiol
• SHBQ (spolno povezani globulin) krvni serum
• FEGDS i OZH u bolesnika starijih od 10 godina
• EKG
• Angiografija
• Rendgenska snimka kostiju u zahvaćenom području
• Kada je lokaliziran u području prednjeg trbušnog zida i zdjelice:
  • ekskretorna urografija;
  • cistografija

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje desmoidnim tumorima

Liječenje desmoida samo kirurškom metodom pokazalo se neučinkovitim: 75% operiranih pacijenata imalo je više lokalnih recidiva neoplazme. Rizik od recidiva ne ovisi o spolu, lokalizaciji i broju prethodnih kirurških zahvata te je povezan s agresivnim infiltrativnim rastom desmoida. U sadašnjoj fazi, ograničavanje liječenja desmoida samo kirurškom operacijom smatra se pogreškom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konzervativno liječenje

Kod odraslih pacijenata postignuti su ohrabrujući rezultati pri provođenju radioterapije za desmoid (distančna y-terapija u dozi od 60 Gy ili više), te je moguće postići stabilizaciju, pa čak i regresiju neoplazme. Pokušaji provođenja radioterapije kod djece pokazali su se neuspješnima zbog rizika od deformacije kostura uslijed preranog zatvaranja zona rasta kostiju u ozračenim područjima.

Trenutno se najperspektivnijom metodom liječenja desmoida kod djece smatra kombinacija radikalne operacije s dugotrajnom (do 1,5-2 godine ili više) terapijom citostaticima (niske doze metotreksata i vinblastina) i antiestrogenim lijekovima (tamoksifen). Liječenje lijekovima provodi se prije i nakon operacije.

• Cilj preoperativnog liječenja je izolirati neoplazmu od okolnog tkiva, kompaktira je i smanji njezinu veličinu ili je stabilizirati.
• Cilj postoperativne terapije je spriječiti ponovni rast desmoida iz mikroskopskih ostataka u ležištu uklonjenog tumora.

Prilikom dijagnosticiranja relapsa desmoida u bolesnika koji prethodno nisu podvrgnuti konzervativnoj terapiji, čak i ako se tumor čini resektabilnim, liječenje treba započeti kemohormonskom terapijom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurško liječenje

Nužan uvjet za kirurško liječenje desmoida je radikalna priroda operacije. Kada je desmoid lokaliziran u mekim tkivima ekstremiteta, operacije uklanjanja organa (amputacije i disartikulacije) gotovo isključuju mogućnost lokalnog recidiva. Međutim, u kliničkoj praksi operacije uklanjanja organa izvode se samo u nedostatku strogih kontraindikacija za operacije očuvanja organa (uraštavanje glavnih krvnih žila i živaca, uraštanje u zglob, divovski demoid, kružno zahvaćanje uda). Kirurško liječenje očuvanjem organa sastoji se u eksciziji svih čvorova neoplazme unutar zdravih tkiva. Kada je desmoid lokaliziran u mekim tkivima bedra i glutealne regije, ozbiljan problem predstavlja išijatični živac, koji može biti djelomično ili potpuno zahvaćen desmoid; uklanjanje neoplazme povezano je s rizikom od postoperativne monopareze uda i moguće neradikalnosti zbog nemogućnosti potpunog oslobađanja išijadičnog živca od tumora bez njegovog rezanja. Slični problemi s živčanim stablima javljaju se kod desmoida u gornjem udu.

U pravilu, zbog značajnog volumena tumorskih čvorova, prisutnosti izraženog ožiljnog procesa i nedostatka intaktnog lokalnog tkiva nakon brojnih ponovljenih operacija, često izvođenih na pacijentima s desmoidima zbog ponovljenih recidiva, značajan problem predstavlja plastična kirurgija defekata nastalih nakon ekscizije neoplazme. Ovaj problem je posebno težak kada je desmoid lokaliziran u prsima i trbuhu. U potonjim slučajevima, za zatvaranje defekata može se preporučiti upotreba sintetičkih plastičnih materijala (na primjer, polipropilenske mrežice).

Kakva je prognoza za desmoidnu bolest?

Kod provođenja kombiniranog liječenja, uključujući dugotrajnu kemo-hormonsku terapiju i radikalnu operaciju, tijek bez recidiva opažen je kod 85-90% pacijenata. Tumori lokalizirani u tkivima stopala i stražnjeg dijela potkoljenice skloni su češćim recidivima. Najveća učestalost recidiva zabilježena je unutar 3 godine nakon radikalne operacije. Zbog nedostatka sposobnosti desmoida da metastazira, smrt nekih pacijenata nastupa s neoplazmama otpornim na konzervativnu terapiju, u slučaju njihove progresije s kompresijom ili invazijom vitalnih organa - uglavnom s lokalizacijama u glavi i vratu, prsima i s abdominalnom lokacijom tumora.