DIC kod odraslih

DIC sindrom (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije) je koagulopatija potrošnje koja se razvija sudjelovanjem reakcije antigen-antitijelo i prati je stvaranje tromba u kapilarama i malim žilama s iscrpljivanjem i poremećajem stvaranja svih faktora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci DIC kod odraslih

DIC sindrom se može razviti kod mnogih bolesti; u ovom slučaju, endotoksini, amnionska tekućina, stroma ili hemolizat eritrocita, kateholamini, razvoj hipovolemije, smanjen protok krvi, hipoksija itd. mogu biti odgovorni za pokretanje procesa. Osim krvarenja, DIC sindrom se može manifestirati kao vaskularna hipotenzija i zatajenje više organa.

DIC sindrom komplicira mnoga patološka stanja: sve oblike šoka, bolesti praćene razvojem sindroma intoksikacije (prvenstveno zbog oštećenja jetre, koja proizvodi gotovo sve faktore zgrušavanja krvi), zgušnjavanje krvi, usporavanje protoka krvi, s masovnom transfuzijom proteinskih pripravaka, posebno krvi i njezinih komponenti. Sva ta stanja u svojoj patogenezi imaju faktore poremećaja hematopoeze, zgušnjavanja krvi, aktivacije retikuloendotelnog i imunološkog sustava. Istodobno, uz sudjelovanje reakcije antigen-antitijelo, dolazi do stvaranja tromba u kapilarama i malim žilama. U tom procesu troši se vrlo velik broj faktora zgrušavanja krvi koje ne proizvodi jetra, posebno s njezinom funkcionalnom insuficijencijom. Stoga se u velikim žilama, naprotiv, opaža hipokoagulacija i sklonost krvarenju zbog afibrinogenemije, budući da fibrinogen pati u većoj mjeri i služi kao diferencijalni kriterij u laboratorijskoj dijagnozi DIC sindroma prema koagulogramu. Ukupna količina fibrinogena se smanjuje (smanjuju se i drugi faktori, uključujući protrombin), opaža se povećanje parcijalnog trombina, trombinskog vremena, protrombinskog vremena i produkata raspada fibrinogena.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Očuvanje agregatnog stanja krvi osiguravaju 3 funkcionalno različita sustava koji čine biološki sustav koagulacije krvi:

1. koagulirajući - stvarajući trombus;
2. antikoagulant (antikoagulant) - sprječava stvaranje krvnog ugruška;
3. fibrinolitički - otapanje već nastalog tromba.

Svi ovi faktori su u stanju dinamičke ravnoteže.

Postoje dva glavna mehanizma hemokoagulacije: primarna, vaskularno-trombocitna (VPH) i sekundarna, enzimsko-koagulacijska (EKG) hemostaza.

STH se provodi na razini mikrocirkulacije i igra važnu ulogu u sustavu hemostaze. Njegove glavne faze su:

• adhezija (lijepljenje na oštećeni vaskularni endotel) trombocita;
• agregacija trombocita (sljepljivanje);
• oslobađanje biološki aktivnih tvari (BAS; uglavnom serotonina i tromboksana), koje uzrokuju stvaranje primarnog hemostatskog tromba.

Aktivaciju STH potiču vazokonstrikcija, acidoza, usporavanje protoka krvi, povećana viskoznost krvi, kateholamini, trombin, ADP itd., a inhibiraju ga produkti razgradnje fibrinogena, salicilna kiselina, butadion, kurantil, papaverin, eufilin, dekstrani niske molekularne težine.

FCG se provodi uglavnom u venama i arterijama interakcijom faktora koagulacije krvi iz plazme (označenih rimskim brojevima) i trombocita (označenih arapskim brojevima).

Proces zgrušavanja krvi uključuje 3 faze: stvaranje tromboplastina, trombina i fibrina. Proces zgrušavanja krvi započinje oštećenjem vaskularnog endotela, vazokonstrikcijom, aktivacijom Hagemanovog faktora. Dolazi do stimulacije STH, stvaranja primarnog hemostatskog tromba i stvaranja tkivnog tromboplastina (faza 1, traje 5-8 minuta). Druge dvije faze odvijaju se brzo (za nekoliko sekundi). Trombin, nastao na kraju faze 2, pretvara fibrinogen u fibrin. Otprilike 20 minuta nakon stvaranja labavog fibrinskog ugruška počinje njegova retrakcija (zbijanje), koja se potpuno završava za 2,5-3 sata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulacijski sustav

Primarni antikoagulansi uključuju AT III, heparin, proteine C i B. AT III osigurava 80% antikoagulantne aktivnosti krvne plazme. Drugi najvažniji je heparin (nastaje u mastocitima jetre, vaskularnom endotelu, RES stanicama) koji, aktivirajući AT III, blokira stvaranje trombina, remeti sintezu krvnog tromboplastina, istovremeno sprječava oslobađanje serotonina iz trombocita i inhibira pretvorbu fibrinogena u fibrin. U malim dozama aktivira fibrinolizu, a u velikim dozama je inhibira. Niskomolekularna frakcija heparina je najaktivnija. Proteini C i B također se sintetiziraju u jetri uz sudjelovanje vitamina K, inhibitori su f. V i VIII te, zajedno s AT III, sprječavaju stvaranje trombina.

Sekundarni antikoagulansi nastaju tijekom procesa zgrušavanja krvi. Ta svojstva posjeduju produkti razgradnje fibrina (FDP; aktiviraju fibrinolizu), AT I, metafaktor V itd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolitički sustav

Fibrinolizin (plazmin) je aktivni proteolitički enzim koji lizira organizirani fibrin i fibrinogen. Nastaje iz profibrinolizina (plazminogena) pod djelovanjem staničnih i plazma aktivatora. Inhibitori fibrinolize uključuju antiplazmin, antitripsin I, α2-makroglobulin, kao i trombocite, albumin, pleuralni eksudat i spermije.

Antikoagulantni i fibrinolitički hemostatski sustavi se brzo iscrpljuju kod DIC sindroma.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi DIC kod odraslih

DIC sindrom nastaje zbog naglog smanjenja funkcionalno aktivnih kapilara u svim organima i tkivima zbog staze eritrocita, s razvojem hipoksičnog sindroma hemijskog tipa i stvaranjem dekompenzirane metaboličke acidoze. Kapilarni protok krvi u plućima pati u većoj mjeri s razvojem sindroma respiratornog distresa i bubrezima s razvojem Gasserovog sindroma (hemolitički uremijski). U tim organima otvaraju se arteriovenski šantovi, što u većoj mjeri remeti izmjenu plinova, a u bubrezima se razvija kortikalna nekroza. Čak i uz pravovremeno liječenje na intenzivnoj njezi, stopa smrtnosti je veća od 60%.

Simptomi DIC sindroma uzrokovani su agregacijom formiranih elemenata krvi, njezinom koagulacijom, trombozom krvnog i limfnog korita, kao i rezultirajućim ishemijskim i kongestivnim pojavama. Najveća opasnost je generalizirana difuzna tromboza na razini terminalne mikrocirkulacijske veze, koja osigurava transkapilarnu izmjenu: oksigenaciju, ulazak i uklanjanje metaboličkih produkata. Blokada mikrocirkulacije organa u slučajevima maksimalne težine očituje se ARF-om, ARF-om, ARF-om, cerebralnom insuficijencijom (komom), kataboličkim sindromom. Krvarenje u nadbubrežne žlijezde kod djece dovodi do akutne adrenalne insuficijencije s kliničkim simptomima neizlječivog kolapsa.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Faze

Postoje 4 stadija DIC sindroma:

• I - hiperkoagulacija;
• II - koagulopatija potrošnje, kod koje napreduje potrošnja trombocita i koagulacijskog materijala u trombima, a aktivira se fibrinoliza;
• III - teška hipokoagulacija, aktivna fibrinoliza, afibrinogenemija;
• IV - oporavak ili faza rezidualne tromboze i blokada.

Tijek DIC sindroma može biti akutan, subakutan i kroničan; neki razlikuju i fulminantni oblik.

U I. stadiju, početnoj fazi, opaža se centralizacija cirkulacije krvi. Koža je hiperemična ili blijeda, primjećuje se cijanoza noktiju i sluznica. U II. stadiju koža postaje blijeda, hladna, s mramornim uzorkom. Pojavljuje se purpura. Kod djevojčica se menstruacija javlja prerano.

U III. stadiju, gore navedene promjene postaju najizraženije. Koža postaje mramornija, hladna, blijedo cijanotična, s hipostazama. Dominiraju purpura i krvarenje iz crijeva, nosa i drugih organa. Opaža se arterijska hipotenzija, hipotermija, anurija i metabolička acidoza. Pojava simptoma poput "krvavih suza" i "krvavog znoja" kod pacijenata smatra se lošim prognostičkim znakom.

U IV stadiju, uz učinkovito liječenje, purpura postupno popušta. Obrambeni mehanizmi osiguravaju rekanalizaciju, topljenje tromba, eliminaciju fibrina. Vodeći u IV stadiju su astenični sindrom, vegetativno-vaskularna distonija, distrofija sa smanjenjem MT, polihipovitaminoza, kao i funkcionalne promjene u raznim "šok" organima - bubrezima, jetri, mozgu itd., maksimalno oštećenim trombozom, distrofijom, masnom infiltracijom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Obrasci

Munjeviti i akutni oblici DIC sindroma opažaju se kod sepse, opsežnih ozljeda, opeklina praćenih šokom. Prevladava klinička slika rastuće toksikoze, cerebralnog i plućnog edema, akutnog srčanog, kardiopulmonalnog, bubrežnog, hepatorenalnog zatajenja. Proces je uvijek popraćen sve većim krvarenjem tkiva, obilnim krvarenjem. Subakutno i kronično stvaranje tromba obično se javlja s prevlasti I. i II. stadija DIC sindroma, često se otkriva samo laboratorijskim dijagnostičkim metodama. Mogućnost hiperkoagulacije i prisutnost stvarnih uvjeta za stvaranje tromba mogu se neizravno ukazati eritrocitozom većom od 5 milijuna u 1 μl, razinom hemoglobina preko 160 g/l, oštro ubrzanom ESR-om, visokim vrijednostima hematokrita, prisutnošću hiperfibrinogenemije, značajnim promjenama acidobazne ravnoteže.

Dijagnostika DIC kod odraslih

Laboratorijska dijagnoza uznapredovalih manifestacija DIC sindroma trebala bi se temeljiti na nekoliko pozitivnih testova:

1. trombocitogenemija + produljeno vrijeme zgrušavanja krvi (BCT) + pozitivan test koagulacije (PCT) + hipofibrinogenemija + nedostatak AT III;
2. trombocitopenija + produljenje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT) + produljenje trombinskog testa + smanjenje razine AT III + povećanje razine produkata razgradnje fibrina (FDP). Odsutnost hipofibrinogenemije i smanjenje koncentracije drugih faktora zgrušavanja krvi ne isključuje DIC.

Ovisno o stadiju DIC sindroma, laboratorijski testovi variraju kako slijedi:

• Stadij I: skraćenje vremena krvarenja, ICS, APTT + hiperfibrinogenemija + hipertrombocitoza + spontana agregacija trombocita + porast FDP-a + pozitivan PCT.
• Stadij II: trombocitopenija + smanjena agregacija trombocita i PTI + produljenje trombinskog testa + daljnji porast PDF-a + izražen PCT + normalan fibrinogen + smanjene razine AT III i proteina C.
• Stadij III: naglo produljenje vremena zgrušavanja krvi + hipo- ili afibrinogenemija + teška trombocitopenija + smanjenje svih faktora zgrušavanja krvi + nedostatak AT III + negativni PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje DIC kod odraslih

Liječenje DIC sindroma obično se provodi na odjelu intenzivnog liječenja i usmjereno je na uklanjanje postojećih krvnih ugrušaka, sprječavanje stvaranja novih te obnavljanje cirkulacije krvi i hemostaze.

Aktivna antibakterijska i druga etiotropna terapija. Treba uzeti u obzir da neki antibiotici (ristomicin, aminoglikozidi) pojačavaju agregaciju trombocita, dok drugi (ampicilin, karbenicilin, cefalosporini) je slabe.

Brzo izvođenje pacijenata iz stanja šoka, uklanjanje drugih poremećaja cirkulacije, hipovolemije, korekcija metaboličkih i elektrolitskih poremećaja IT-om.

Propisivanje antitrombocitne, antikoagulantne, fibrinolitičke i nadomjesne terapije.

U stadiju I DIC-a, heparin ima terapijsku vrijednost. Primjenjuje se u dnevnoj dozi od 100-300 U/kg (4-6 injekcija ili ravnomjerno kap po kap brzinom od 15-20 U/kg na sat); moguća je intradermalna primjena. Budući da heparin srednje molekularne mase ne inhibira trombocitno-vaskularnu hemostazu, inhibirajući uglavnom trombogenezu, u slučaju oštećenja vaskularne stijenke (septički šok) bolje je koristiti niskomolekularne oblike - fraksiparin (0,1-0,3 ml 1-2 puta dnevno), kalciparin itd.

Preporučljivo je koristiti antitrombocitna sredstva (kurantil, trental, eufilin), slabe fibrinolitike (nikotinska kiselina, komplamin) i sredstva koja poboljšavaju reologiju krvi (reopoliglucin), obnavljajući BCC (albumin). Posljednjih godina utvrđena je disagregacijska aktivnost malih doza acetilsalicilne kiseline (1-3 mg/kg jednom dnevno). Trombolitici (streptaza, kabikinaza itd.) izuzetno se rijetko koriste u pedijatrijskoj praksi, iako je uz strogo kontroliranu trombogenu blokadu krvnih žila laboratorijskim i instrumentalnim metodama njihova primjena opravdana u prva 4 sata od trenutka tromboze i ishemije.

U II stadiju DIC sindroma potrebno je dinamičko praćenje koagulograma (brzina koagulacije treba biti unutar 10-20 min). Nedostatak faktora koagulacije plazme i AT III može se eliminirati transfuzijom njegovog koncentrata, FFP-a, krioprecipitata. Kako bi se smanjila aktivnost STH, koriste se dicinon, doksium, disagreganti (kurantil, angina, parmidin). Najveće poteškoće nastaju u III stadiju DIC sindroma. Prvo se FFP primjenjuje u velikim dozama (30 ml/kg dnevno ili više). Korisno je podijeliti krioprecipitat, zatim transfuzirati otopinu glukoze s vitaminima, otopinu sode. Posljednjih godina OPD se često provodi u volumenu do III OCP-a s ponovljenim postupkom nakon 12-24 sata. Prilikom izvođenja (LDZ kod male djece moguće je koristiti plazmu od jednog donora.

Masa eritrocita propisuje se u svrhu nadomještanja pri razinama hemoglobina < 80 g/l, eritrocita - < 2,5- 10 ¹² /l. Suspenzija trombocita koristi se ako njihova razina u krvi postane manja od 30 10 9/l (2-6 doza dnevno kapanjem). Indicirana je primjena GCS-a (10-30 mg/kg dnevno u smislu prednizolona, frakcionalno ili pulsnom terapijom - metipred).

U pravilu se takvi pacijenti odmah prebacuju na umjetnu ventilaciju. Preporučljivo je primijeniti inhibitore proteolize (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrupin - 5000-10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000-20 000 ATE/kg) intravenozno dripom 2-3 puta dnevno ili kontinuirano.

ACC se koristi samo lokalno (interno, intrapleuralno). Za lokalnu hemostazu koriste se zavoji s trombinom, dicinonom, androksonom, doksijem, kao i fibrinski film, hemostatska spužva.

U stadiju IV DIC sindroma, angioprotektori se dodaju antitrombocitnim sredstvima za vraćanje mikrocirkulacije - stugeron, prodektin, a također i komplamin (teonikol). Koriste se lijekovi serije Nootropil (aminalon, piracetam) itd.

Dakle, liječenje DIC sindroma obično se aktivno provodi samo u slučaju njegovih očitih kliničkih manifestacija (krvarenje i trombogeno zatajenje organa); u drugim slučajevima treba posvetiti pozornost liječenju osnovne bolesti, poboljšanju ventilacijske funkcije pluća i stanju centralne i periferne hemodinamike.