Dijagnoza kroničnog prostatitisa

Prije klasifikacije i liječenja, svaka bolest, uključujući kronični prostatitis, mora se dijagnosticirati, odnosno kliničke manifestacije i laboratorijske promjene kod određenog pacijenta moraju se prepoznati i ispravno interpretirati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anketa

Dakle, pri prvom susretu s pacijentom potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu, uključujući i epidemiološku. Klasik domaće medicine S. P. Botkin uvjeravao je da je ispravno prikupljena anamneza 90% dijagnoze. Nemoguće se ograničiti na kratko pitanje je li pacijent bolovao od spolnih bolesti, potrebno je detaljno razjasniti o svakoj bolesti, saznati prima li pacijentov seksualni partner trenutno neku terapiju za spolne bolesti. Naše vrijeme je epidemijski nepovoljno za tuberkulozu, stoga je nužno razjasniti je li pacijent, kao i njegovi rođaci, prijatelji, kolege itd., bolovao od ove bolesti.

Potrebno je utvrditi kada su se pojavili simptomi bolesti, jesu li se pojavili naglo ili im se intenzitet postupno povećavao, s čime pacijent povezuje njihovu pojavu, što uzrokuje pogoršanje, a što ublažava stanje. Liječnik treba utvrditi režim i intenzitet spolnog života, dopuštenost analnog seksa, posebno bez kondoma, broj seksualnih partnera i metode kontracepcije. Posljednje pitanje ne treba smatrati praznom znatiželjom - ponekad je odgovor na njega ključan. Na primjer, pacijent ima novog seksualnog partnera koji koristi vaginalnu kremu za kontracepciju, na koju je pacijent alergičan. Intenzivniji od uobičajenog seksualni život plus lokalni alergen mogu izazvati disuriju, bol u testisima i bol u glaviću penisa - tipične znakove prostatitisa, što u ovom slučaju nije prisutno.

No sada je anamneza prikupljena, poznati su svi otežavajući simptomi. U ovoj fazi pacijentima s adenomom prostate nudi se ispunjavanje posebnog upitnika - Međunarodne ljestvice simptoma prostate (IPSS). Pokušaji razvoja sličnih upitnika za pacijente s kroničnim prostatitisom naišli su na oduševljenje urološke zajednice, sve dok Klinička istraživačka mreža za kronični prostatitis NIH nije objavila ljestvicu indeksa simptoma kroničnog prostatitisa, koja opisuje glavne manifestacije ove bolesti: bol, disfunkciju urina, a uzima u obzir i kvalitetu života. Ova ljestvica je upitnik s devet pitanja na koja pacijent mora samostalno odgovoriti. Vrlo jednostavni izračuni pokazali su se korisnima i u praktičnom i u znanstvenom radu. IPCN je predložio korištenje ove ljestvice u svim znanstvenim studijama radi objektivne usporedbe i usporedivosti podataka.

Nakon prikupljanja anamneze i sistematizacije kliničkih manifestacija, prelazimo na pregled pacijenta. I ovdje nastaju mnogi sporovi i proturječnosti u vezi s potrebnim testovima i slijedom manipulacija.

Dijagnoza kroničnog prostatitisa: test s 4 čaše

Godine 1968. Meares i Stamey predložili su takozvani test s 4 čaše. Često se koristi njegova prilagođena modifikacija, koja, međutim, ne uklanja nijedan od nedostataka svojstvenih ovoj metodi. Dakle, shema provođenja testa je sljedeća. Pacijent se poziva na pregled kod urologa pod uvjetom da ispitanik ne mokri 3-5 sati uz uobičajenu količinu konzumirane tekućine. Prije provođenja testa, zamoli se da temeljito opere glavić penisa sapunom, otkrivajući kožicu (ostavlja se u tom stanju do kraja testa). Pacijenta se zamoli da ispusti mali (10-20 ml) dio urina u sterilnu epruvetu (ovo je prvi dio urina), zatim nastavi mokriti u zasebnu posudu - otprilike 100-150 ml (prosječni alikvot, koji ne podliježe analizi i ne uzima se u obzir) i napuni drugu sterilnu epruvetu (10 ml). Nakon prestanka mokrenja, liječnik masira pacijentovu prostatu. Dobiveni sekret je treći dio testa. Četvrti su neovisno oslobođeni ostaci urina nakon masaže. Meares i Stamey isključili su kontaminaciju uretre pregledom prvog dijela urina; prisutnost ili odsutnost upale u mjehuru i bubrezima određena je drugim dijelom. Treći dio je sekret prostate, a četvrti dio urina ispire ostatke sekreta sa sluznice uretre. Svaki dio treba mikroskopski i bakteriološki pregledati.

Dijagnoza bakterijskog kroničnog prostatitisa postavlja se samo ako je broj leukocita u sekretu prostate ili u urinu nakon masaže prostate najmanje 10 puta veći nego u urinu iz prve i druge porcije.

Iako je ova metoda detaljno opisana i prepoznata je kao "zlatni standard" dijagnostike te je postala, zapravo, urološka dogma, u stvarnosti stručnjaci ne koriste ovaj test. Navode se mnogi razlozi i objašnjenja, ali glavni argument je sljedeći: korištenje ovog složenog, skupog i dugotrajnog postupka ne igra značajnu ulogu u taktici i strategiji liječenja. Učinkovitost, osjetljivost i specifičnost testa s 4 čaše nikada nitko nije procijenio, no ipak se iz nekog razloga ovaj test smatra "zlatnim standardom" i koristi se, suprotno zdravom razumu, već dugi niz desetljeća. Ovo mišljenje dijele mnogi stručnjaci, a posebno priznati stručnjak za prostatologiju Nickel JS

Interpretacija rezultata testa s 4 stakla prema Mearesu i Stameyu

• Prvi dio je pozitivan, drugi i treći su negativni - Upala uretre - uretritis
• Prvi i drugi dio su negativni, treći je pozitivan - Upala prostate - prostatitis
• Sva tri uzorka urina su pozitivna - infekcija mokraćnog sustava (cistitis, pijelonefritis)
• Prvi i treći dio su pozitivni, drugi je negativan - Urethritis i prostatitis ili samo prostatitis

OB Laurent i sur. (2009.) napominju: „Meares-Stameyjev test lokalizacije s više čaša, koji se prije smatrao najvažnijom metodom za dijagnosticiranje kroničnog prostatitisa, ili njegova jednako informativna (u smislu jednako NEinformativna) pojednostavljena verzija s dva dijela, može imati dijagnostičku vrijednost kod najviše 10% pacijenata s infektivnim oblikom CP (NIH-I1).“

Kako se metoda Mearesa i Stameya ne bi odbacila bez ikakvih dokaza, potrebno je dati logično objašnjenje argumenata protiv nje. Prvo, test je teško izvesti. Iako je lako ispustiti malo urina u posebnu posudu i nastaviti mokriti u drugu posudu, ne može svaki muškarac zaustaviti mokrenje, ostavljajući dio urina u mjehuru. Osim toga, zaustavljanje mokrenja silom volje znači uvođenje turbulencije u laminarni tok i izazivanje refluksa urina u prostatične kanale, što je, kao što je poznato, prepuno razvoja kemijske opekline, upale i prostatolitijaze. Štoviše, pacijentu se ne upućuje na kontinuirano mokrenje, stoga prije druge porcije također kontrahira sfinkter, što može doprinijeti istiskivanju i leukocita i mikroflore u urin. Konačno, ovo je vrlo naporan postupak koji zahtijeva zasebnu prostoriju.

Strana literatura odražava pokušaje prilagodbe testa s 4 čaše, na primjer, predložen je test prije i poslije masaže (PPMT) s mikroskopijom i urinokulturom dobivenom prije i nakon masaže prostate. PPMT je predložen kao probirni postupak; klasični test s 4 čaše provodio se samo u slučaju otkrivanja uropatogene mikroflore ili povećanog broja leukocita, i to samo ako su postojale indikacije - kako bi se isključio uretritis.

[ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza kroničnog prostatitisa: test s 3 čaše

Međutim, u stvarnim uvjetima ovaj test ima samo manju, pomoćnu vrijednost. Test s 3 čaše je mnogo lakši za izvođenje i informativniji, kada se od pacijenta traži da mokri u približno jednakim obrocima u tri posude uzastopno, bez prekidanja protoka. Prvi dio odražava stanje uretre, drugi - bubrega i mjehura.

Prisutnost patoloških elemenata u trećem dijelu ukazuje na to da prostata nije u dobrom stanju, budući da je taj dio kontaminiran sadržajem prostate, koja se, budući da je vanjski sfinkter mokraćnog mjehura, kontrahira na kraju mokrenja. Vrlo je važno - test s 3 čašice mora se provesti prije digitalnog rektalnog pregleda kako bi se dobila neka predodžba o stanju gornjeg mokraćnog sustava. Neke smjernice preporučuju ograničavanje na test s 2 čašice, ali to očito nije dovoljno - ova tehnologija ne omogućuje procjenu stanja mokraćnog sustava: prvi dio će sadržavati ispirak uretre, a drugi će biti kontaminiran sekretom prostate.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostički algoritam za kronični prostatitis

Liječnik u klinici ili bolnici trebao bi se voditi sljedećim algoritmom za pregled pacijenta sa sumnjom na kronični prostatitis:

• prikupljanje anamneze;
• pregled i fizički pregled vanjskog spolovila;
• Test urina s 3 čaše;
• rektalni pregled s prikupljanjem sekreta, nakon čega slijedi bojenje po Gramu i pregled svjetlosnom mikroskopijom;
• opća analiza urina nakon masaže prostate;
• analiza ejakulata (prema indikacijama);
• bakteriološke studije (uključujući i za Mycobacterium tuberculosis) s određivanjem osjetljivosti identificirane mikroflore na antibakterijske lijekove;
• ultrazvučni pregled (ultrazvuk) bubrega;
• TRUS prostate s Doppler ultrazvukom;
• uroflowmetrija (prema indikacijama);
• DNK dijagnostika spolno prenosivih infekcija i Mycobacterium tuberculosis metodom lančane reakcije polimeraze (PCR) struganjem uretre i sekreta prostate;
• određivanje razine PSA u krvnoj plazmi muškaraca starijih od 45 godina;
• biopsija prostate (prema indikacijama) s patomorfološkim i bakteriološkim pregledom biopsija, kao i DNK dijagnostikom;
• U slučaju sklonosti kontinuirano ponavljajućem tipu tijeka, indicirana je ascendentna uretrografija.

Gore navedeni popis manipulacija dovoljan je za postavljanje dijagnoze kod velike većine pacijenata; ako je potrebno, može se nadopuniti kompjuteriziranom tomografijom, optimalno multispiralnom, kao i uretroskopijom, laserskom doplerovom flowmetrijom (LDF), ali su ove istraživačke metode u pravilu od znanstvenog interesa.

Osvrnimo se detaljnije na neke od nijansi gore navedenih dijagnostičkih manipulacija.

Važnost kontinuiranog mokrenja prilikom sakupljanja urina za test s 3 čaše mora se ponovno naglasiti (pacijentu se moraju dati jasne i nedvosmislene upute).

Pregled i palpacija vanjskog spolovila pacijenta često se zanemaruju, i to potpuno uzalud, budući da se upravo tijekom tih manipulacija mogu utvrditi hipospadija glansa, varikokela, skrotalna hernija, hidrocela testikularnih membrana, epididimitis ili orhiepididimitis, ageneza testisa, hipoplazija testisa, skrotalne i perinealne fistule, papilomi i kondilomi uretre, na koje sam pacijent nije obraćao pažnju, a upravo su ta stanja odredila kliničku sliku.

U posljednje vrijeme postoji tužna tendencija (ne samo u Rusiji, već i u inozemstvu) napuštanja digitalnog rektalnog pregleda, zamjenjujući ga TRUS-om i ograničavajući se na analizu ejakulata umjesto sekreta prostate. To je duboko pogrešna praksa. Prvo, informacije dobivene palpacijom prostate su nezamjenjive, TRUS ih samo nadopunjuje. Drugo, ejakulat sadrži sekret samo iz onih režnjeva prostate čiji su izvodni kanali slobodni, a iz najzahvaćenijih režnjeva sekret se mora iscijediti mehanički - i zbog atonije njihovih glatkih mišića i zbog gnojno-nekrotičnih čepova. Nije uvijek moguće dobiti sekret tijekom masaže - iz različitih razloga. To se može dogoditi kod fibroze ili skleroze prostate, nakon ejakulacije dan prije (stoga se ejakulat za pregled prikuplja nakon što je dobiven sekret), kod jake bolnosti žlijezde. U tom slučaju, pacijenta se odmah nakon digitalnog rektalnog pregleda zamoli da urinira malu količinu, a dobiveni bris se smatra analogom sekreta prostate.

Dobiveni sekret se stavlja na staklenu pločicu, pokrivajući kap pokrovnim staklom, nakon čega se pripravak šalje u laboratorij na svjetlosnu mikroskopiju. Druga kap se skuplja u sterilnu epruvetu i odmah šalje u bakteriološki laboratorij; kako bi se dobili pouzdani rezultati, između uzimanja materijala i sjetve ne smije proći više od sat vremena. Sljedeća, treća kap se pažljivo razmaže po staklu i ostavi da se osuši - ovaj pripravak će se naknadno obojiti po Gramu. Nakon toga se uzima struganje iz uretre za DNK dijagnostiku PCR metodom unutarstaničnih infekcija i spolno prenosivih virusa. Ovaj materijal se može zamrznuti, ali treba imati na umu da se nakon odmrzavanja mora hitno pokrenuti u dijagnostički proces, ponovljeno zamrzavanje je neprihvatljivo. Dakle, glavno je da ako sekret nije dobiven, za sve testove nakon toga se koristi ispiranje uretre.

Za usporedbu, možemo navesti pristup kineskih liječnika liječenju pacijenata s kroničnim prostatitisom. Anketirano je 627 urologa iz 291 bolnice u 141 gradu u Kini. Dobna skupina bila je od 21 do 72 godine, s prosjekom od 37 godina.

Samo nekoliko bolnica u Kini ima specijalizirane urološke odjele, pa većina liječnika radi u sveučilišnim klinikama. 75,2% ispitanika imalo je više od 5 godina iskustva. 64,6% specijalista smatra da je glavni uzrok kroničnog prostatitisa nebakterijska infekcija (upala); 51% priznaje da je infekcija etiotropni faktor, 40,8% smatra psihosomatske poremećaje važnima. Raspon dijagnostičkih manipulacija koje kineski urolozi koriste pri pregledu pacijenata s kroničnim prostatitisom prikazan je u nastavku:

• Mikroskopija sekreta prostate - 86,3%
• Kultura sekreta za mikrofloru - 57,4%
• Opći pregled, uključujući digitalni rektalni pregled - 56,9%
• Analiza urina - 39,8%
• Ultrazvuk - 33,7%
• Psihološko testiranje - 20,7%
• Krvni test uključujući PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Uroflowmetrija - 12,1%
• Biopsija prostate - 8,2%
• Rendgenske metode - 2,1%

Test s 4 čašice u svojoj praksi koristilo je samo 27,1% urologa, test s 2 čašice - 29,5%. U skladu s NIH klasifikacijom, 62,3% specijalista postavilo je dijagnozu, ali 37,7% podijelilo je pacijente na: bakterijski kronični prostatitis, nebakterijski kronični prostatitis i prostatodiniju.

Lavovski udio liječenja lijekovima otpada na antibiotike (74%), među kojima prevladavaju fluorokinoloni (79%). Makrolidi (45,7%) i cefalosporini (35,2%) koriste se u manje od polovice slučajeva, alfa-blokatore propisuje 60,3% urologa (od kojih 70,3% koristi alfa-blokatore samo za simptome opstrukcije, a 23% uvijek, bez obzira na kliničku sliku), biljne lijekove - 38,7%, tradicionalnu kinesku medicinu - 37,2% specijalista. Prilikom propisivanja antibiotika, 64,4% ispitanika oslanja se na podatke bakterioloških istraživanja, za 65,9% povećan broj leukocita u uzorcima gonada dovoljna je osnova, a 11,4% uvijek propisuje antimikrobne lijekove, bez obzira na rezultate laboratorijskih pretraga.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]