Dijagnoza aortne stenoze

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Ako postoje indikacije za kirurško liječenje, preporučuje se konzultacija s kardiokirurgom.

Fizička dijagnoza aortne stenoze

Pretpostavljena dijagnoza teške aortne stenoze može se postaviti na temelju:

• sistolički ejekcioni šum;
• usporavanje i smanjenje pulsa u karotidnim arterijama;
• difuzni apikalni impuls;
• smanjenje intenziteta aortne komponente u formiranju drugog srčanog tona s mogućim paradoksalnim cijepanjem.

Auskultacija

Sistolički šum kod aortne stenoze je grub, pojavljuje se ubrzo nakon prvog tona, pojačava se u intenzitetu i doseže vrhunac do sredine perioda izbacivanja, nakon čega se postupno smanjuje i nestaje prije zatvaranja aortnog zaliska. Šum se najbolje čuje na bazi srca, dobro se provodi do krvnih žila vrata. Kod CAS-a, za razliku od reumatske i bikuspidalne aortne stenoze, povećanje težine defekta popraćeno je sljedećim promjenama sistoličkog šuma:

• smanjenje njegovog intenziteta;
• promjena boje glasa od grubog do mekog;
• pomak auskultatornog maksimuma prema vrhu srca (Galaverdinov simptom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrokardiografija kod aortne stenoze

Glavni elektrokardiografski pokazatelji aortne stenoze su znakovi hipertrofije miokarda lijeve klijetke, a istovremeno njihova odsutnost ne isključuje prisutnost čak i kritične aortne stenoze, posebno kod starijih osoba. Često se primjećuje inverzija E vala i depresija ST segmenta u odvodima s kortikalnim položajem ventrikularnog kompleksa. Često se utvrđuje depresija ST segmenta za više od 0,2 mV, što je neizravni znak istodobne hipertrofije lijeve klijetke. Rijetko se mogu primijetiti "infarktne" EKG promjene, koje se sastoje u smanjenju amplitude R vala u desnim torakalnim odvodima.

Atrijalna fibrilacija u bolesnika s nekritičnom aortnom stenozom ukazuje na zahvaćenost mitralne valvule. Širenje kalcifikacija iz aortne valvule u sustav provođenja srčanih impulsa rezultira različitim vrstama atrioventrikularnog i intraventrikularnog bloka, što se obično vidi u bolesnika s istodobnom kalcifikacijom mitralne valvule.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rendgenska snimka prsnog koša

Obično se dijagnosticira kalcifikacija aortnog zaliska i poststenotska dilatacija aorte. U kasnijim fazama primjećuje se dilatacija lijeve ventrikularne šupljine i znakovi zagušenja u plućima. Uz istodobno oštećenje mitralnog zaliska određuje se dilatacija lijevog atrija.

Ehokardiografija

Preporučuje se pacijentima s aortnom stenozom u sljedeće svrhe (klasa I).

• Dijagnoza i procjena težine aortne stenoze (razina dokaza B).
• Procjena težine hipertrofije lijeve klijetke, veličine komore i funkcije lijeve klijetke (razina dokaza B).
• Dinamički pregled pacijenata s utvrđenom aortnom stenozom kada se promijeni težina kliničkih znakova ili simptoma (razina dokaza B).
• Procjena težine defekta i funkcije lijeve klijetke u pacijentica s utvrđenom aortnom stenozom tijekom trudnoće (razina dokaza B).
• Dinamičko praćenje asimptomatskih pacijenata; godišnje kod teške aortne stenoze; svake 1-2 godine kod umjerene i svake 3-5 godina kod blage aortne stenoze (razina dokaza B).

Težina aortne stenoze procjenjuje se prema sljedećim kriterijima.

Težina aortne stenoze prema 2D ehokardiografskoj studiji

Indikator;		Stupanj
	Ja	Drugi	III.
Površina aortnog otvora, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Prosječni gradijent tlaka na aortnom zalisku (normalno <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Maksimalna brzina protoka krvi na atrijskom zalisku (normalno 1,0-1,7) m/s	<3,0	3,0-4,0	>4,0
Indeks otvaranja ventila, cm2 / m2	-	-	<0,6

U nekim slučajevima postoje značajne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi između reumatske i kalcificirajuće aortne stenoze, čiji su dodatni znakovi navedeni u tablici.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komparativne karakteristike reumatske i kalcificirajuće aortne stenoze

Znakovi	Kalcificirajuća aortna stenoza	Reumatska aortna stenoza
Dob	20-50 godina	Preko 60 godina
Kat	Pretežno muškarci	Pretežno žene
Anamneza	Povijest ARF-a	Nema povijesti ARF-a
Dinamika simptoma bolesti	Postupni razvoj Robertsove trijade (angina, sinkopa, dispneja)	Simptomi su nejasni, bolest počinje pojavom znakova kongestivnog zatajenja srca (76-85%)
Značajke sistoličke buke	Grub zvuk, lokaliziran iznad aorte i šireći se prema žilama vrata	Tihi, često glazbeni šum ("krik galeba") iznad aorte s pretežnom provodljivošću do vrha srca, gdje često doseže svoj maksimum (Gailave-dinov simptom)
II ton	Oslabljen	Normalno ili pojačano
IV ton	Rijetko	Često
Promjene u listićima aortne valvule	Marginalne priraslice, kalcifikacija. Imobilizacija zalistaka s naknadnom kalcifikacijom fibroznog prstena aortnog zaliska.	Širenje, kalcifikacija fibroznog prstena s naknadnim smanjenjem područja otvora i širenjem kalcifikacije na kvržice. Zbijanje i zadebljanje kvržica (aortna skleroza) uz dugotrajno očuvanu pokretljivost.
Poststenotska dilatacija aorte	Vrlo rijetko (<10%)	Često (45-50%)
Oštećenje drugih ventila	Često	Rijetko
Istodobne bolesti (arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca)	Rijetko (<20%)	Često (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Stres test za aortnu stenozu

Može se provesti kod asimptomatskih pacijenata s aortnom stenozom kako bi se otkrili simptomi ili abnormalne promjene krvnog tlaka (sniženje ili porast sistoličkog krvnog tlaka za manje od 20 mmHg) izazvane tjelesnom aktivnošću (razina dokaza B). Test opterećenja nije indiciran u prisutnosti simptoma aortne stenoze (razina dokaza B).

Koronarna angiografija

Indiciran je kod pacijenata s aortnom stenozom radi provjere istodobne koronarne bolesti arterija, kao i prije zamjene aortnog zaliska (AVR) radi određivanja opsega kirurške intervencije.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]