Dijagnoza bilijarnih diskinezija

Dijagnoza bilijarne diskinezije kod djece je teška; potreban je sveobuhvatan pregled.

Za dijagnosticiranje bilijarne diskinezije koriste se sljedeće metode.

• Klinički.
• Laboratorija.
• Instrumental:
  • ultrazvučna kolegografija;
  • radiokontrastna kolegrafija;
  • duodenalna intubacija;
  • radioizotop, uključujući hepatobilijarnu scintigrafiju.

Ultrazvučne metode su najznačajnije u dijagnosticiranju bilijarne diskinezije u djece. Omogućuju procjenu oblika, veličine žučnog mjehura, trajanja njegove kontrakcije, učinkovitosti lučenja žuči i stanja Oddijevog sfinktera pri uvođenju stimulansa lučenja žuči. Tijekom kolecistografije (i ultrazvuka i radiokontrasta), oblik, položaj i pražnjenje žučnog mjehura mijenjaju se ovisno o vrsti diskinezije.

U hipertenzivnom obliku detektira se dobro kontrastiran smanjeni mjehur, njegovo pražnjenje je ubrzano. U hipotoničnom obliku žučni mjehur je povećan, pražnjenje je sporo čak i nakon ponovljene primjene stimulansa. Rezultati ultrazvučnih i rendgenskih studija potvrđuju prisutnost funkcionalnih promjena u bilijarnom sustavu, omogućuju isključivanje razvojnih anomalija, kolelitijaze i upalnog procesa. Za procjenu tonusa i motoričke funkcije bilijarnog sustava, duodenalno sondiranje je manje informativno, budući da je uvođenje metalne olive u duodenum samo po sebi snažan nadražujući faktor i ne može odražavati pravo funkcionalno stanje bilijarnog trakta. Međutim, laboratorijska studija dijelova dobivenog sadržaja je korisna, posebno ako se sumnja na upalni proces.

[ 1 ]

Ultrazvučni pregled

Prednosti:

• neinvazivno;
• sigurnost;
• visoka specifičnost (99%);
• nije potrebna posebna priprema subjekta;
• brzi rezultati.

Indikacije za studiju:

• abdominalni sindrom;
• žutica;
• palpabilna masa u gornjem dijelu trbuha;
• hepatosplenomegalija.

Ultrazvučni znaci bolesti bilijarnog sustava

Ehografski znak	Tumačenje
Povećani žučni mjehur	Hipomotorna diskinezija, "stagnirajući" žučni mjehur
Smanjenje žučnog mjehura	Kontrahirani žučni mjehur, hipoplazija
Zadebljanje stijenki žučnog mjehura (slojavanje, zbijanje)	Akutni kolecistitis, aktivni kronični kolecistitis
Deformacija stijenki žučnog mjehura	Kongenitalna anomalija, perikolecistitis
Fokalne lezije povezane sa stijenkom žučnog mjehura	Tumor, kolestaza
Mobilne fokalne formacije žučnog mjehura	Kamenci u žučnom mjehuru
Fokalne fiksne formacije žučnog mjehura s ultrazvučnim tragom	"Udareni" beton
Dilatacija zajedničkog žučnog kanala	Diskinezija žučnih kanala, druge bolesti
Bilijarni sediment u šupljini žučnog mjehura	"Kongestivni" žučni mjehur, hipomotorna diskinezija, empijem žučnog mjehura
Dijagnostički testovi sa sorbitolom, magnezijevim sulfatom, ksilitolom i žumanjcima za procjenu pokretljivosti žučnog mjehura	Intenzivnija kontrakcija ukazuje na hipermotilitet, slaba kontrakcija na hipomotilitet (normalno se volumen žučnog mjehura trebao smanjiti za 50% nakon 45 minuta).

Rendgenski pregledi

To su vodeće studije u dijagnostici bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova.

U pedijatrijskoj praksi široko se koriste dvije metode:

1. ekskretorna intravenska kolecisto- i kolecistoholangiografija;
2. ekskretorna oralna kolecisto- i kolecistoholangiografija.

Metode se temelje na sposobnosti jetre da luči određene radiopakne tvari unesene u tijelo i koncentrira ih u žučnom mjehuru. Radiopakne tvari mogu se ubrizgati u venu ili uzeti oralno. Kada se uzima oralno, kontrast se apsorbira u crijevu, zatim kroz sustav portalne vene ulazi u jetru, hepatociti ga izlučuju u žuč i ulazi u žučni mjehur. Intravenskom kolegrafijom kontrast izravno ulazi u krvotok, dospijeva do stanica jetre i izlučuje se žuči.

Prednosti rendgenskih metoda

Oralna kolerografija:

• metoda je fiziološka;
• omogućuje proučavanje morfologije i funkcija bilijarnog sustava (motoričke i koncentracijske funkcije, rastezljivost žučnog mjehura).

Intravenska kolegrafija:

• jednostavan za izvođenje i ne zahtijeva posebnu obuku;
• smanjuje vrijeme dijagnosticiranja;
• pruža kontrastniju sliku bilijarnog sustava.

Kontraindikacije za kolegrafiju:

• parenhimske bolesti jetre; hipertireoza;
• srčane mane u fazi dekompenzacije;
• nefritis;
• preosjetljivost na jod;
• akutni kolangitis; žutica.

Transhepatična kolangiografija se koristi za mehaničku žuticu. Izvodi se transabdominalna punkcija proširenog intrahepatičnog kanala, uvodi se vodotopiva kontrastna suspenzija pod kontrolom ultrazvuka ili fluoroskopije te se provodi serijska radiografija. Metoda se može koristiti u terapijske svrhe za rasterećenje bilijarnog sustava.

Retrogradna endoskopska kolangiopankreatografija je najpouzdanija metoda za pregled gušterače i žučnih vodova kombiniranjem duodenoskopije i rendgenskog kontrastnog pregleda. Metoda se također može koristiti u terapijske svrhe za izvođenje sfinkterotomije s ekstrakcijom i spontanim izlaskom kamenaca (rijetko se koristi kod djece).

Kompjuterizirana tomografija je visoko informativna napredna rendgenska metoda koja omogućuje dobivanje velikog broja presjeka organa koji se pregledava te procjenu njegove veličine, oblika i strukture.

Radionuklidna kolescintigrafija je dijagnostička metoda koja se temelji na slabljenju scintigrafske slike žučnog mjehura kao rezultat apsorpcije radioaktivne tvari stanicama jetre. Kinetika radiofarmaceutika (RP) omogućuje rješavanje sljedećih dijagnostičkih zadataka:

• procjena anatomskog i funkcionalnog stanja jetre i portalnog krvotoka;
• procjena anatomskog i funkcionalnog stanja bilijarnog sustava;
• procjena stanja retikuloendotelnog sustava jetre.

Kod djece se ova metoda koristi za sindrom boli u trbuhu i hepatomegaliju, kada se intravenska kolegrafija ne može izvesti zbog netolerancije na lijekove koji sadrže jod.

Termovizijsko snimanje temelji se na snimanju infracrvenog zračenja s površine tijela pacijenta u crno-bijelim ili kolornim slikama pomoću elektronsko-optičkog skeniranja. Metoda je bezopasna, neinvazivna, nema kontraindikacija i jednostavna je za korištenje.

Laparoskopska dijagnostika se koristi u slučajevima kada je potrebno dobiti informacije o stanju žučnog mjehura i njegovoj vaskularizaciji, identificirati izljev u trbušnoj šupljini, znakove perikolecistitisa i oštećenje parenhima jetre.

Kolangiografija magnetskom rezonancijom (MRI kolangiografija) omogućuje nam procjenu stanja žučnog mjehura i žučnih vodova.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duodenalna intubacija

Duodenalna sonda je posljednjih godina kritizirana zbog utjecaja na emocionalnu sferu djeteta. Međutim, mikroskopski, bakteriološki i biokemijski pregled žuči omogućuje točnije određivanje prirode promjena u bilijarnom sustavu i procjenu predispozicije za kolelitijazu. Duodenalnom sondom moguće je procijeniti i pokretljivost bilijarnog trakta. Studija se provodi ujutro natašte. Nakon umetanja sonde, pacijent leži na lijevoj strani, a želučani sadržaj se aspirira. Zatim, kako se sonda uvodi naprijed, pacijent se postavlja na desnu stranu. Sondiranje se izvodi frakcijski.

• Prva faza je faza glavnog žučnog voda. Porcija žuči dobiva se od trenutka umetanja sonde do uvođenja stimulatora (dio A). Za 10-20 minuta izlučuje se 15-20 ml žute žuči. To je mješavina duodenalnog sadržaja i gušteračnog sekreta.
• Druga faza je faza zatvorenog Oddijevog sfinktera. To je vremenski period od trenutka uvođenja koleretičkog stimulansa do pojave sljedeće porcije žuči. Kao stimulans koristi se 25-30 ml 33%-tne otopine magnezijevog sulfata (0,5-1,0 ml/kg). Trajanje faze je 3~6 min.
• Treća faza je faza cističnog kanala. Za 3-5 minuta dobije se 3-5 ml iscjetka.
• Četvrta faza je faza žučnog mjehura. U roku od 15-25 minuta iz žučnog mjehura (dio B) se oslobađa žuč u količini od 30-50 ml.
• Peta faza je jetrena. Žuč se izlučuje iz jetrenih kanala (dio C) svijetložute boje.

Rezultati sakupljanja žuči zatim se analiziraju: određuje se dinamika lučenja žuči i brzina protoka žuči u svakoj fazi sondiranja. Mikroskopskim pregledom određuje se količina kristala kolesterola, kalcijevog bilirubinata, prisutnost leukocita, epitela i parazita. Porcije žuči siju se na posebne podloge. U slučaju rasta mikrobne flore određuje se njezina osjetljivost na antimikrobne lijekove. U porcijama žuči B i C, biokemijskim pregledom određuje se koncentracija ukupnog kolesterola, slobodnih žučnih kiselina i njihovih konjugata, bilirubina, sijalinskih kiselina, C-reaktivnog proteina, ukupnih proteina, lizozima, lipida i aktivnosti enzima (laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, kreatin kinaza itd.). Promjene u ovim pokazateljima imaju veliku dijagnostičku važnost. Povećanje koncentracije ukupnog bilirubina i kolesterola ukazuje na kolestazu; povećanje kolesterola uz istodobno smanjenje žučnih kiselina - na kršenje koloidne stabilnosti žuči. Kada je narušen koncentracijski kapacitet žučnog mjehura, lipoproteinski kompleks žuči se smanjuje. Povećanje koncentracije ukupnih proteina u žuči ukazuje na upalni proces u bilijarnom sustavu. Kristalografska metoda temelji se na sposobnosti niza tvari da poremete centre kristalizacije u upalnim uvjetima s pojavom razgranatih kristala (procjena se provodi u dijelovima žuči B i C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritam za određivanje prirode poremećaja motiliteta žučnih puteva

Opcija 1.

Tijekom duodenalne intubacije procjenjuje se sljedeće:

1. priroda motoričkih sposobnosti;
2. tonus sfinktera.

Ako rezultati duodenalnog sondiranja ne daju jasan odgovor o prirodi motiliteta, provodi se ultrazvuk žučnog mjehura s funkcionalnim testom. •

Opcija 2.

1. Ultrazvuk, oralna kolecistografija:
2. procijeniti pokretljivost žučnog mjehura;
3. Stanje tonusa sfinktera ostaje nepoznato.

Ako stimulaciju žučnog mjehura i njegovu hipermotilnost prati pojava boli, koju ublažavaju antispazmodici, može se pretpostaviti hipertenzija sfinktera.

Može doći do sporog pražnjenja žučnog mjehura:

1. s hipokinezijom u kombinaciji s normalnim ili smanjenim tonusom sfinktera;
2. s normalnom pokretljivošću ili hiperkinezijom u kombinaciji s povećanim tonusom sfinktera (što se manifestira bolom koju ublažava antispazmodik).

Ubrzano pražnjenje žučnog mjehura je moguće:

1. s hiperkinezijom u kombinaciji s normalnim ili smanjenim tonusom sfinktera;
2. s hiperkinezijom u kombinaciji s povećanim tonusom sfinktera (što se manifestira bolom koju ublažava antispazmodik).

U slučaju disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta, nema promjena u općim i biokemijskim testovima krvi.

Sekundarne disfunkcije žučnog mjehura opažaju se u sljedećim stanjima:

1. somatostatinom i terapija somatostatinom;
2. stroga dugotrajna dijeta za bolesti želuca i dvanaesnika (gastritis, peptički ulkus), što dovodi do razvoja „lijenog“ žučnog mjehura;
3. distrofija ili atrofija sluznice duodenuma (atrofični duodenitis), što dovodi do smanjenja sinteze kolecistokinina;
4. sjedilački način života, pretilost, neredoviti obroci, dugi intervali između obroka;
5. sistemske bolesti - dijabetes, ciroza jetre, celijakija, miotonija, distrofija;
6. upalne bolesti žučnog mjehura i kamenci u njegovoj šupljini;
7. visoka koncentracija estrogena u krvnom serumu (u drugoj fazi menstrualnog ciklusa);
8. postoperativnih stanja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]