Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti kod djece

Na temelju kombinacije kliničke slike i endoskopskih znakova razlikuju se sljedeći oblici gastroezofagealne refluksne bolesti u djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tipičan oblik gastroezofagealne refluksne bolesti kod djece

Dijagnoza se može postaviti ako pacijent ima ezofagealne tegobe u kombinaciji s endoskopski i histološki potvrđenim ezofagitisom. U tom slučaju moguća je, ali nije nužna, prisutnost klizne hernije ezofagealnog otvora dijafragme i ekstraezofagealnih simptoma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopski negativni oblik

U pedijatrijskoj praksi susreće se relativno rijetko. Dijagnoza se postavlja s dva glavna znaka: ezofagealnim tegobama i ekstraezofagealnim simptomima. Endoskopski pregled ne pokazuje sliku ezofagitisa, ali dnevna pH-metrija može utvrditi patološki gastroezofagealni refluks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asimptomatski oblik

Odsutnost specifičnih ezofagealnih simptoma kombinirana je s endoskopskim znakovima ezofagitisa. Često su ovi znakovi slučajni nalaz tijekom fibroezofagogastroduodenoskopije zbog sindroma boli u trbuhu. Dnevna pH-metrija potvrđuje patološki gastroezofagealni refluks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastični oblik gastroezofagealne refluksne bolesti u djece

U ovom obliku, histološki pregled otkriva gastričnu metaplaziju. Klinički simptomi ezofagitisa, klizne hernije ezofagealnog otvora dijafragme, ekstraezofagealni znakovi bolesti su mogući, ali nisu obvezni. Metaplastični oblik treba razlikovati od Barrettovog ezofagusa, koji se smatra komplikacijom gastroezofagealne refluksne bolesti. Kardinalni znak je otkrivanje područja crijevne metaplazije s mogućom displazijom na pozadini upale sluznice.

Rendgen

Nakon pregledne snimke prsnog koša i trbušne šupljine, jednjak i želudac se pregledavaju stojeći s barijem u direktnoj i lateralnoj projekciji, u Trendelenburgovom položaju s laganom kompresijom trbušne šupljine. Procjenjuje se prohodnost i promjer jednjaka, reljef sluznice i priroda peristaltike. Gastroezofagealna refluksna bolest karakterizira se obrnutim tokom kontrasta iz želuca u jednjak.

Endoskopija

Endoskopija omogućuje procjenu stanja sluznice jednjaka, kao i stupnja motoričkih poremećaja u donjem ezofagealnom sfinkteru. Za objektivnu procjenu prikladno je koristiti endoskopske kriterije G. Titgata (1990.) u modifikaciji.

Endoskopski kriteriji za gastroezofagealnu refluksnu bolest u djece (prema G. Titgatu, modificirano od strane V. F. Privorotskog)

• Morfološke promjene:
  • Stupanj I - umjereni fokalni eritem i/ili drobljenost sluznice abdominalnog jednjaka;
  • II stupanj - potpuna hiperemija abdominalnog jednjaka s fokalnim fibrinoznim plakom, pojedinačnim površinskim erozijama, pretežno linearnog oblika, na vrhovima nabora sluznice;
  • Stadij III - širenje upale na torakalni jednjak. Višestruke (spajajuće) erozije, smještene nekružno. Moguća je povećana kontaktna ranjivost sluznice;
  • IV stupanj - ulkus jednjaka. Barrettov sindrom. Stenoza jednjaka.
• Motorički poremećaji:
  • umjereni motorički poremećaji u području donjeg ezofagealnog sfinktera (elevacija Z-linije do 1 cm), kratkotrajno izazvani subtotalni (duž jedne od stijenki) prolaps do visine od 1-2 cm, smanjen tonus donjeg ezofagealnog sfinktera;
  • jasni endoskopski znakovi srčane insuficijencije, totalni ili subtotalni prolaps izazvan do visine veće od 3 cm s mogućom djelomičnom fiksacijom u jednjaku;
  • izražen spontani ili izazvani prolaps iznad crure dijafragme s mogućom djelomičnom fiksacijom.

[ 27 ], [ 28 ]

Histološki pregled

Histološka slika refluksnog ezofagitisa karakterizirana je epitelnom hiperplazijom u obliku zadebljanja bazalnog staničnog sloja i izduživanja papila. Također se otkriva infiltracija limfocita i plazma stanica te vaskularna kongestija submukoznog sloja. Distrofične promjene se utvrđuju rjeđe, a metaplastične promjene i epitelna displazija znatno rjeđe.

Vitroezofagealna pH-metrija (dnevna pH-ionizacija)

Ova metoda je "zlatni standard" za određivanje patološkog gastroezofagealnog refluksa, omogućujući ne samo otkrivanje refluksa, već i razjašnjavanje stupnja njegove težine, utvrđivanje utjecaja različitih provocirajućih čimbenika na njegovu pojavu, odabir adekvatnog liječenja. Gastroezofagealni refluks kod odraslih i djece starije od 12 godina treba smatrati patološkim ako je vrijeme tijekom kojeg pH dosegne 4,0 i niže 4,2% ukupnog vremena snimanja, a ukupan broj refluksa prelazi 50. Karakteristično je povećanje De indeksa.Meester, obično ne prelazi 14,5.

Intraezofagealna impedancijametrija

Metoda se temelji na promjeni intraezofagealnog otpora kao posljedice gastroezofagealnog refluksa i vraćanja početne razine kako se jednjak prazni. Metoda se može koristiti za dijagnosticiranje gastroezofagealnog refluksa, proučavanje ezofagealnog klirensa, određivanje prosječnog volumena refluksata, dijagnosticiranje klizne hernije ezofagealnog otvora dijafragme, ezofagealne diskinezije i insuficijencije kardije. Studija također procjenjuje kiselost želučanog soka u bazalnoj fazi sekrecije.

Manometrija jednjaka

Ezofagealna manometrija jedna je od najtočnijih metoda za proučavanje funkcije donjeg ezofagealnog sfinktera. Tehnika ne omogućuje izravnu dijagnozu refluksa, ali se može koristiti za proučavanje granica donjeg ezofagealnog sfinktera, procjenu njegove konzistencije i sposobnosti opuštanja pri gutanju. Gastroezofagealna refluksna bolest karakterizira se smanjenjem tonusa ovog sfinktera.

Ultrazvučni pregled

Ultrazvuk se ne smatra visoko osjetljivom dijagnostičkom metodom za gastroezofagealnu refluksnu bolest, ali je moguće posumnjati na bolest. Promjer donje trećine jednjaka veći od 11 mm (tijekom gutanja - 13 mm) može ukazivati na tešku insuficijenciju kardije i moguće stvaranje klizne hernije ezofagealnog otvora dijafragme (normalan promjer jednjaka kod djece je 7-10 mm).

Radioizotopska scintigrafija

Radioizotopska scintigrafija s Tc omogućuje procjenu ezofagealnog klirensa i želučane evakuacije; osjetljivost metode kreće se od 10 do 80%.

Diferencijalna dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti u djece

U male djece, klinička slika gastroezofagealne refluksne bolesti s upornom regurgitacijom i povraćanjem, koja se ne ublažava tradicionalnom dijetoterapijom, zahtijeva isključivanje malformacija gastrointestinalnog trakta (ahalazija kardije, kongenitalna stenoza jednjaka, kongenitalni kratki jednjak, hernija ezofagealnog otvora dijafragme, pilorična stenoza), miopatija, alergijskih i infektivno-upalnih bolesti gastrointestinalnog trakta. U starije djece gastroezofagealnu refluksnu bolest treba razlikovati od ahalazije, hernije ezofagealnog otvora dijafragme. Podaci endoskopskih i radioloških metoda pregleda posebno su vrijedni; otkrivanje znakova ezofagitisa tijekom ezofagoskopije ne isključuje drugu etiologiju stanja. Među ezofagitisom se razlikuje nekoliko oblika.

• Kemijski ezofagitis posljedica je gutanja tekućina koje sadrže kiseline ili lužine i uzrokuju kemijsku opeklinu jednjaka. Najčešće bolest izaziva slučajna upotreba kućanskih kemikalija kod male djece. Bolest se razvija akutno, praćena jakom boli, slinjenjem. Tijekom endoskopskog pregleda u prvim satima može se vidjeti izražen edem, znakovi nekroze sluznice obično su izraženiji u gornjoj i srednjoj trećini jednjaka. Daljnji tijek ovisi o dubini opekline.
• Alergijski (eozinofilni) ezofagitis posljedica je specifičnog imunološkog odgovora na alergene u hrani (protein kravljeg mlijeka, kokošje jaje itd.). Bolest može imati kliničku sliku sličnu gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti; endoskopski pregled otkriva znakove ezofagitisa (obično I. stupnja). Za razliku od gastroezofagealne refluksne bolesti, dnevna pH-metrija ne otkriva znakove patološkog gastroezofagealnog refluksa, a histološki pregled otkriva miješanu infiltraciju sa značajnim brojem eozinofila (>20 u vidnom polju).
• Infektivni ezofagitis jedan je od simptoma infekcija uzrokovanih virusom herpes simpleksa, citomegalovirusom, kriptosporidijama i gljivicama Candida. Kandidijaza jednjaka karakterizira se bijelim fokalnim plakovima na sluznici jednjaka, koje je teško ukloniti i sadrže gljivični micelij. Ezofagitis povezan s herpes ili citomegalovirusnom infekcijom nema specifičnu kliničku sliku niti endoskopske znakove. Dijagnoza se može postaviti samo imunohistokemijskim pregledom. Uz upalne promjene u jednjaku, mogući su i poremećaji motiliteta, pa je diferencijalna dijagnostika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću teška. Većina djece ima kombinaciju infektivnih i refluksnih mehanizama ezofagitisa.
• Traumatski ezofagitis posljedica je mehaničke traume (tijekom dugotrajnog hranjenja kroz sondu, gutanja oštrih predmeta). Pažljivo prikupljena anamneza, podaci rendgenskog i endoskopskog pregleda pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.
• Specifični ezofagitis koji se javlja kod Crohnove bolesti i nekih sistemskih bolesti obično je popraćen drugim znakovima bolesti koji pomažu u ispravnom tumačenju otkrivenih endoskopskih promjena.

U razvoju ezofagitisa kod jednog pacijenta može biti uključeno nekoliko razloga, stoga svaki od njih treba uzeti u obzir, propisujući liječenje uzimajući u obzir individualne karakteristike etiologije bolesti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]