Metode dijagnosticiranja bolova u leđima

Kako razumjeti sve uzroke bolova u leđima i dati pacijentu ispravan savjet? U dijagnosticiranju bolova u leđima pomažu: anamneza; prepoznavanje ozbiljnih uzroka bolova u leđima; prepoznavanje radikulopatije; određivanje rizika od dugotrajne boli i invaliditeta.

Da bi se to postiglo, pacijentima s problemima s leđima potrebno je postaviti sljedeća pitanja:

• Recite nam o svojim problemima u donjem dijelu leđa (lumbalnoj regiji).
• Koji su vaši simptomi?
• Jeste li osjetili slabost, utrnulost ili iznenadnu oštru bol?
• Širi li se bol/utrnulost bilo gdje?
• Jeste li primijetili ikakve promjene u stolici i mokrenju?
• Kako problemi s leđima utječu na vaš posao/školu/kućanstvo?
• Kako vaši problemi s leđima utječu na vaše aktivnosti u slobodno vrijeme/zabavi?
• Kakav ti je život općenito?
• Imate li kakvih problema na poslu ili kod kuće?
• Recite nam što znate o problemima s leđima; jeste li prije imali bolove u leđima, imate li rođaka ili prijatelja s problemima s leđima?
• Koje vas brige brinu u vezi s ovim problemom?
• Koje testove očekujete da ćete provesti?
• Na koji tretman računate?
• Koje promjene možete napraviti na poslu/kod kuće/u školi kako biste smanjili privremenu nelagodu?

Osim toga, potrebno je obratiti pozornost na sljedeće znakove:

1. Dob. Što je pacijent stariji, veća je vjerojatnost da će razviti najčešće bolesti kralježnice: osteohondrozu i osteoartrozu. Međutim, ne treba zaboraviti da se uz ove "bolesti povezane sa starenjem" kod starijih osoba povećava rizik od malignih neoplazmi. Kod mladih pacijenata najčešći uzrok bolova u leđima su lakše ozljede tijekom sporta. Od bolesti kralježnice najčešći uzrok su spondiloartropatije. Osim bolova u leđima, ovi pacijenti nužno imaju i druge manifestacije bolesti (psorijaza, uveitis, uretritis, proljev itd.). Kod djece mlađe od 10 godina, kada se pojavi bol u donjem dijelu leđa, prvo se isključuju bolesti bubrega i organske bolesti kralježnice (tumor, osteomijelitis, tuberkuloza).
2. Povezanost boli s prethodnom ozljedom, tjelesnom aktivnošću. Takva je veza prisutna tijekom razvoja ozljeda ili manifestacija osteohondroze.
3. Strana boli. Jednostrana bol tipična je za osteohondrozu, dvostrana bol tipična je za osteohondropatiju.
4. Priroda boli. Iznenadna pojava jake boli koja ne prolazi tradicionalnim analgeticima i popraćena je kolapsom, parezom sa smanjenom osjetljivošću, ukazuje na prisutnost rupture abdominalne aorte ili krvarenja u retroperitonealno tkivo - situacije koje zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć.
5. Promjene boli tijekom kretanja, u mirovanju, u različitim položajima. Kod osteohondroze bol se pojačava s kretanjem i u sjedećem položaju, a nestaje u ležećem položaju. Spondiloartropatije karakterizira izravno suprotan stav prema motoričkoj aktivnosti: bol se pojačava u mirovanju i nestaje s kretanjem.
6. Cirkadijalni ritam boli. Većina bolesti kralježnice ima cirkadijalni ritam boli. Iznimke su maligne neoplazme, osteomijelitis i tuberkuloza kralježnice, kada je bol konstantna tijekom cijelog dana.

Testiranje impingementa lumbalnog živca

1. Zamolite pacijenta da legne na leđa i što više se uspravi na kauču.	4. Pazite na bilo kakav pokret zdjelice prije nego što se pojave tegobe. Prava išijasična napetost trebala bi uzrokovati tegobe prije nego što se tetive koljena dovoljno istegnu da pomiču zdjelicu.
2. Stavite jednu ruku iznad koljena noge koja se testira, primijenite dovoljan pritisak na koljeno da se koljeno što više ispravi. Zamolite pacijenta da se opusti.	5. Odredite razinu podizanja noge na kojoj se pojavljuju pacijentove tegobe. Zatim odredite najudaljenije mjesto nelagode koje osjeća: leđa, kuk, koljeno, ispod koljena.
3. Dlanom jedne ruke uhvatite petu, polako podignite ispravljeni ud. Recite pacijentu: „Ako vas ovo smeta, javite mi, prestat ću.“	6. Držeći nogu ispruženu i podignutu, povucite gležanj prema naprijed. Provjerite uzrokuje li to bol. Rotacija uda prema unutra također može povećati pritisak na završetke išijadičnog živca.

Fizikalni pregled - opći pregled, pregled leđa: testiranje na priklještene živčane završetke; senzorno testiranje (bol, utrnulost) i motoričko testiranje.

Želio bih naglasiti da uzroci bolova u leđima mogu biti vrlo različiti, bol u leđima često služi kao signal ozbiljnih bolesti unutarnjih organa, stoga, kada se pojavi akutna bol u leđima, treba izbjegavati samoliječenje i provesti niz studija kako bi se postavila ispravna dijagnoza.

Dodatni testovi i diferencijalna dijagnostika pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.

Testiranje impingementa lumbalnog živca

Testiranje	Živčani završetak
	L4	L5	S1
Slabost motorike	Istezanje kvadricepsa	Dorzalna fleksija palca i stopala	Fleksija stopala i palca
Pregled-probir	Čučnite i ustanite	Hodajte na petama	Hodati na prstima
Refleksi	Smanjen refleks trzaja koljena	Ne postoji pouzdana metoda	Smanjen refleks gležnja

Istraživanje za dijagnozu sindroma boli u leđima

Uzrok sindroma boli	Istraživanje
Neradikularna bol: - bez povijesti traume ili faktora rizika - sumnja na latentnu infekciju ili neoplastični proces - spondilolisteza koja se ne može liječiti konzervativno ili je praćena teškim neurološkim simptomima	Radiografija u anteroposteriornoj i lateralnoj projekciji. Osteoscintigrafija, magnetska rezonancija RTG u fleksijsko-ekstenzijskim položajima, CT, MRI, scintigrafija kostiju
Radikularna bol: - uporni simptomi išijasa s očitim oštećenjem korijena živca - išijas s nedefiniranim stupnjem oštećenja korijena živaca	Magnetska rezonancija EMG, CT, magnetska rezonancija
Ozljeda: - oštećenje motornog živčanog stabla s minimalnom traumom kod pacijenta s mogućim strukturnim promjenama koštanog tkiva	Radiografija nakon utvrđivanja mehanizma ozljede
Sumnja na osteomijelitis - iznad kralješka identificira se točka koja je bolna na palpaciju	Magnetska rezonancija
Anamneza neoplastičnih procesa, kliničke manifestacije u skladu s metastatskim lezijama	Osteoscintigrafija, magnetska rezonancija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Osobitosti intervjua s pacijentom

Poznato je da je najčešći razlog posjeta ortopedu bol u leđima. Prilikom prikupljanja anamneze posebnu pozornost treba posvetiti razjašnjavanju strukture boli: njezine prirode, što je pojačava, što je ublažava i zašto je nastala. Također je važno razjasniti postoje li ikakvi poremećaji crijeva ili mjehura. Kod boli u donjem dijelu leđa, bol se često širi niz nogu (išijas): takva bol može biti popraćena radikularnim simptomima (vidi dolje).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pregled pacijenta koji se žali na bolove u leđima

Pacijent može ostati u hlačama s tregerima - to ne ometa pregled i palpaciju leđa, određivanje temperature kože i otkrivanje lokalne boli. Liječnik procjenjuje sljedeće pokrete: fleksiju (pacijent se saginje naprijed i dodiruje vrhove prstiju s ispravljenim zglobovima koljena; važno je primijetiti koji dio ovog pokreta nastaje zbog leđa, a koji dio - zbog fleksije u kukovima: kada su leđa savijena, imaju glatko zaobljenu konturu), ekstenziju (lučno otklon kralježnice unatrag), lateralnu fleksiju (pacijent se saginje u stranu, a ruka se pomiče niz odgovarajuće bedro) i rotaciju (stopala su fiksirana, a ramena izvode kružne pokrete naizmjenično u svakom smjeru). Pokreti u kostovertebralnim zglobovima procjenjuju se razlikom volumena prsnog koša u trenutku maksimalnog udaha i maksimalnog izdaha (normalno 5 cm). Za procjenu stanja sakroilijakalnih zglobova, liječnik stavlja ruke na ilijakalne grebene (pacijent leži na leđima) i pritišće ih kako bi pomaknuo kosti u tim zglobovima. Ako nešto nije u redu, osjetit će bol. Zapamtite: kada je trup potpuno savijen prema naprijed, linija koja spaja točke smještene 10 cm iznad i 5 cm ispod L1 trebala bi se produžiti za najmanje 5 cm. Ako je produljenje manje, to pouzdano ukazuje na ograničenje fleksije. Zatim se uspoređuju mišići na obje noge (potrebno je izmjeriti opseg kukova), procjenjuje se mišićna snaga, gubitak osjetljivosti i jačina refleksa (refleks koljena ovisi uglavnom o L4, a Ahilov refleks o S1; pri ispitivanju plantarnog refleksa stopalo bi trebalo spustiti).

Podizanje ravnih nogu

U slučaju pritužbi na išijas, liječnik treba zamoliti pacijenta da legne na kauč i podigne ispravljenu nogu (maksimalna ekstenzija u koljenskom zglobu). U tom slučaju, išijatični živac je istegnut i na području mehaničkog oštećenja javlja se radikularna bol karakteristične prostreljujuće prirode, koja se širi u skladu s dermatomom i pojačava se kašljanjem i kihanjem. Potrebno je zabilježiti kut pod kojim se ispravljena noga može podići prije nego što se pojavi bol. Ako je manji od 45°, tada govore o pozitivnom Lasegueovom simptomu.

Drugi dijelovi tijela koji se mogu pregledati

To su ilijakalne jame (što je bilo posebno važno u vrijeme kada je tuberkulozni psoas apsces bio čest), trbuh, zdjelica, rektum i velike arterije. Treba imati na umu da tumori iz mliječne žlijezde, bronha, bubrega, štitnjače i prostate obično metastaziraju u kosti. Stoga su to organi koje treba pregledati.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika bolova u leđima

Prije svega, određuje se razina hemoglobina, ESR (ako je značajno povišen, treba razmotriti mogućnost mijelomske bolesti), aktivnost serumske alkalne fosfataze (u pravilu je oštro povišena kod tumora kostiju i Pagetove bolesti) i sadržaj kalcija u krvi. Rendgenske snimke leđa snimaju se u anteroposteriornoj, lateralnoj i kosoj projekciji (zdjelica, lumbalna kralježnica). Zatim se izvode mijelografije i magnetska nuklearna tomografija, koje su sposobne vizualizirati konjski rep. U tom slučaju treba isključiti protruziju intervertebralnog diska, tumor i stenozu spinalnog kanala. Treba odrediti sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini dobivenoj tijekom mijelografije (povišen je u cerebrospinalnoj tekućini uzetoj ispod razine lokalizacije tumora leđne moždine). Spinalni kanal se dobro vizualizira ultrazvukom i CT-om (kompjuterizirana tomografija). Radioizotopsko skeniranje može otkriti "žarišta" tumora ili piogene infekcije. Elektromiografija (EMG) koristi se za potvrdu poremećaja inervacije duž lumbalnih ili sakralnih živaca.

Sljedeća faza dijagnostike usmjerena je na prepoznavanje znakova kompresije korijena živaca (hernija diska, stenoza spinalnog kanala). Temeljit neurološki pregled je od temeljne važnosti (prepoznavanje simptoma poremećaja osjetljivosti u odgovarajućim dermatomima, refleksa itd.). Dodatne metode pregleda za bolove u leđima uključuju radiografiju, CT i MRI.

• Radiološke manifestacije degenerativno-distrofičnih promjena u lumbosakralnoj regiji:
  • smanjenje visine diska;
  • subhondralna skleroza;
  • stvaranje osteofita;
  • kalcifikacija nucleus pulposusa ili annulusa fibrosusa;
  • artroza fasetnih zglobova;
  • kosa tijela kralježaka;
  • pomak kralježaka.
• Znakovi degenerativno-distrofičnih promjena u lumbosakralnoj kralježnici prema CT podacima:
  • protruzija, kalcifikacija diska;
  • fenomen vakuuma;
  • prednji, stražnji, lateralni osteofiti;
  • centralna i lateralna stenoza spinalnog kanala.
• Znakovi degenerativno-distrofičnih promjena u lumbosakralnoj kralježnici prema MRI podacima:
  • ispupčen intervertebralni disk;
  • smanjenje intenziteta signala s intervertebralnog diska;
  • savijanje vlaknastog prstena, promjena signala s krajnjih ploča;
  • fenomen vakuuma;
  • kalcifikacija, spinalna stenoza.

Treba još jednom naglasiti da ne postoji izravna veza između težine degenerativnih promjena i težine sindroma boli. Neki znakovi degenerativno-distrofičnih promjena u lumbosakralnoj kralježnici (uključujući herniju intervertebralnih diskova) nalaze se kod gotovo svih zrelih, posebno starijih osoba, uključujući i one koje nikada nisu patile od bolova u leđima. Posljedično, samo otkrivanje promjena na rendgenskim snimkama, CT-u ili magnetskoj rezonanciji ne može biti osnova za bilo kakve zaključke o etiologiji sindroma boli.